ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ ЛЕКЦИЯ Проф Волкова Л В 2013

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ ЛЕКЦИЯ Проф. Волкова Л. В. 2013

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ • • • корь дифтерия скарлатина менингококковая инфекция энтеровирусные инфекции полиомиелит

КОРЬ ( «ДЕТСКАЯ ЧУМА» ) • острое контагиозное вирусное заболевание, характеризующееся кашлем, насморком, лихорадкой и сыпью (энантемой, экзантемой)

• • Возбудитель кори - РНКсодержащий миксовирус Поражает: органы дыхания, лимфатическую систему, кожу Тропизм: размножение в эпителии ДП, макрофагах, Т-и В-лимфоцитах Гигантоклеточная трансформация эпителия ДП, клеток лимфоидных органов гигантские клетки Уортина. Финкельдея

Патогенез кори 1. Репликация в эпителиоцитах дыхательных путей 2. Подслизистая оболочка, регионарные лимфоузлы , лимфатические образования : гигантские клетки Уортина. Финкельдея 3. Первичная вирусемия – инфицирование МК- вторичная вирусемия - поражение всей слизистой ДП 4. Коревая энантема, экзантема 5. Т- клеточный иммунитет 6. Иммунодепрессия, анергия - вторичные инфекции, туберкулез

ПЕРИОДЫ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОРИ: (инк. период: 9 -17 дней, продолжительность болезни 2 -3 нед. ) 1) катаральный период 3 - 4 дня конъюнктивит, зев, трахея, бронхи, конъюнктива – катаральное воспаление, в тяжелых случаях – некрозы; энантема - симптом Филатова-Коплика 2) период высыпаний 4 -5 дни экзантема - через 24 -48 часов после энантемы, продолжается 3 -4 дня, сыпь пятнисто-папуллезная с пигментацией на 5 -6 день болезни – метаплазия эпителия слизистых, гигантские клетки Уортина-Финкельдея поражение легких: гигантоклеточная межуточная пневмония, коревой продуктивный бронхит, гнойно-некротический панбронхит – «коревое легкое» коревой энцефалит 3) стадия пигментации 7 -9 дни васкулиты, гемосидерин, паракератоз, очаговое шелушение Вторичные бактериальные осложнения легочной и внелегочной локализации

КАТАРАЛЬНЫЙ ПЕРИОД КОРИ конъюнктивит, пятна Филатова-Коплика – энантема

КОРЬ: ПЕРИОД ВЫСЫПАНИЙ И СТАДИЯ ПИГМЕНТАЦИИ экзантема • крупно-пятнисто-папуллезная сыпь за ушами, на лице, шее, туловище, разгибательных поверхностях конечностей, затем очаговое шелушение, пигментация

КОРЬ: экзантема

КОРЬ. Пневмония. Гигантские клетки. Метаплазия.

КОРЬ: Межуточная пневмония. Гигантские клетки

Гнойно-некротический панбронхит. Коревое легкое. Нома.

ОСЛОЖНЕНИЯ КОРИ РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ • • • 1. ложный круп (острый ларингит, ларинготрахеит с отеком гортани) – асфиксия 2. бронхиолит, ранняя коревая пневмония 1. вторичная бронхолегочная инфекция: пневмонии, некротический панбронхит. бронхоэктазы, абсцессы, гнойный плеврит, пневмосклероз • • 2. вторичные инфекции внелегочной локализации: отиты, пиодермии, флегмоны, нома, пиелонефриты, энтериты, колиты, энцефалиты, менингиты • 3. обострение предсуществующих процессов – туберкулеза • 4. подострый склерозирующий панэнцефалит (менингоэнцефалит) – через 2 -7 лет

ДИФТЕРИЯ • острое инфекционное заболевание с преимущественн ым поражением зева, дыхательных путей с образованием фибринозных пленок и токсическим поражением других органов • • • Син: « смертельная язва глотки» , «удушающая болезнь» - до 20% летальности в раннем возрасте Возбудитель – дифтерийная палочка Грам+, экзотоксин, нейраминидаза, гиалуронидаза, гемолизин, некротизирующий и диффузный факторы • заражение - в основном, воздушно-капельным путем • Вакцинация – АКДС и др.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ДИФТЕРИИ 1. Дифтерия ротоглотки 2. Дифтерия нижних дыхательных путей 3. Редкие формы дифтерии – глаз, носа, кожи, половых органов 4. Комбинированные

• ПАТОГЕНЕЗ ДИФТЕРИИ 1. Адгезия с помощью корд-фактора - слизистая, кожа (зев, нос, гортань, трахея, глаза, половые органы, поврежденная кожа) • • • 2. Размножение на месте без диссеминации некроз, снижение болевой чувствительности (некротоксин) резкое повышение проницаемости сосудов ( гиалуронидаза) с последующим выходом фибриногена в ткани, образование фибринозных пленок ( тромбокиназа из некротизируемого эпителия) • 3. Токсинемия - блокада клеточного дыхания, ингибиция синтеза белка и гибель клеток • 4. Общие проявления в связи с токсинемией •

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ДИФТЕРИИ в месте входных ворот - катаральное при легком, фибринозное, геморрагическое воспаление - при более тяжелом течении

ФОРМЫ ДИФТЕРИИ РОТОГЛОТКИ 1. Локализованная 2. Распространенная ИТШ, токсический миокардит, некроз надпочечников, некронефроз, ранние и поздние параличи 3. Токсическая 4. Гипертоксическаямолниеносная, геморрагическая

ФОРМЫ ДИФТЕРИИ РОТОГЛОТКИ 1. Локализованная форма– налеты в пределах миндалин (островчатая и пленчатая формы) 2. Распространенная форма– обширные налеты на миндалинах, дужках, язычке, небе и задней стенке глотки + умеренный лимфаденит 3. Токсическая форма – обширные налеты, часто пропитаны кровью + увеличение миндалин, лимфаденит шейных узлов + отек подкожной клетчатки, отек шеи и верхней половины туловища, возможен токсический миокардит 1. Гипертоксическая или молниеносная форма – тяжелейшая интоксикация – ИТШ, судороги, токсический миокардит, некроз надпочечников, некронефроз, летальный исход на 2 -3 сутки 2. На фоне гипертоксической формы на 4 -5 день болезни может возникать геморрагическая форма- налеты пропитаны кровью, кровоизлияния на коже, кровотечения из носа, десен, ЖКТ, мест инъекций + ранний миокардит (4 -5 день), приводящий к летальному исходу

Локализованная форма: дифтерийный тонзиллит • Некроз слизистой оболочки, фибринозные наложения, лейкоциты (1), демаркационная линия (2) – гиперемия, лейкоциты

Распространенная форма дифтерии ротоглотки • • Толстые распространенные фибринозные пленки, Отёк, гиперемия

Токсическая форма дифтерии ротоглотки (чаще у невакцинированных детей) • I cтепени – отек до середины шеи • II cтепени – отек до ключиц • III cтепени - отек ниже ключиц, иногда до соска и ниже • Толстые распространенные пленки • Резкий сладковатоприторный запах • Высокая температура • Ранний токсический миокардит

Токсическая форма дифтерии ротоглотки. «Бычья шея» .

Токсический дифтерийный миокардит • • Сердце шаровидно Полости расширены Тромбы в полостях Жировая дистрофия

Ранние и поздние параличи при дифтерии 1. 1. 2. Параличи обратимы, функция пораженных нервов восстанавливается через 2 -3 мес. Дистрофия и некроз нейронов в симпатических и парасимпатических ганглиях + 2. Поражения блуждающего, диафрагмального, языкоглоточного нервов, шейного отдела симпатического ствола Паренхиматозный неврит - распад миелина в периферических нервах

Ранние и поздние параличи 1. 2 -ая нед. - Ранние парезы (чаще) и параличи вследствие поражения ч/м нервов: паралич мягкого неба, птоз век, косоглазие, нарушения аккомодации – трудности при чтении 2. 2 -3 нед. - Ранний паралич сердца - смерть от ССН, тромбоэмболии (пристеночный тромбоз) 1. 4 -7 нед. - Поздние параличи вследствие демиелинизации (нередко блуждающего нерва) - чаще всего вследствие паренхиматозного полиневрита: периферические параличи мышц рук и ног, туловища и шеи, паралич мягкого неба, мышц гортани, глотки, диафрагмы и межреберных мышцы (нарушения дыхания, глотания, пневмонии), сердцаопасны для жизни

ОСЛОЖНЕНИЯ Асфиксия , вторичные гнойные инфекции, гнойный перихондрит гортани, медиастинит, пролежни при интубации, пневмония ДИФТЕРИЯ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ локализованный дифтерийный круп – истинный круп (дифтерия гортани) дифтерийный круп распространенный – дифтерийный ларинготрахеит, ларинготрахеобронхит нисходящий круп

ТРАХЕИТ ПРИ ДИФТЕРИИ – серые фибринозные пленки, гиперемия осложнения: асфиксия

ОСЛОЖНЕНИЯ ДИФТЕРИИ • • инфекционно-токсический шок асфиксия поражения сердца (миокардит, миокардиодистрофия, ССН), тромбоэмболия ОПН, нефротический синдром ОНН поражение нервной системы (невриты и полиневриты) вторичные инфекции (перитонзиллярные абсцессы, пневмонии)

СКАРЛАТИНА пурпурная лихорадка, «железный ошейник» • одна из форм стрептококковой инфекции, характеризующаяся острым течением, интоксикацией, лихорадкой, мелкоточечной сыпью, острым тонзиллитом и регионарным лимфаденитом, склонностью к септическим и аллергическим осложнениям • • • в-гемолитический стрептококк группы А Источник - больной скарлатиной или любой другой формой стрептококковой инфекции Эпидемии , вспышки, дети 3 - 8 лет , дошкольного и раннего школьного возраста воздушно-капельное заражение инкубационный период -3 -4 дня антитоксический иммунитет продолжительность болезни – до 14 дней, лихорадка нормализуется к 3 -5 дню

Рис. 1. Зев и пищевод при токсической скарлатине. Смерть на 2 -й день болезни, ♂ 9 лет (прот. № 471 1914 г. ). «Нет скарлатины без ангины» . Острый тонзиллит. «Пылающий зев» .

Особенности в-гемолитического стрептококка группы А • Экзотоксин – эритрогенный токсин Дика или токсин сыпи: • пирогенный эффект • иммунодепрессивный • влияние на МЦР- яркая гиперемия • • • стрептолизин лейкоцидин энтеротоксин стрептокиназа гиалуронидаза

ПАТОГЕНЕЗ СКАРЛАТИНЫ 1. Входные ворота = первичный аффект - ангина – тонзиллит : слизистая небных миндалин, глотки, реже – раневая или ожоговая поверхность – катаральное, гнойное или некротическое воспаление 2. Всасывание токсина - интоксикация (токсические формы) + типичная скарлатинозная сыпь 3. Регионарный лимфаденит + первичный аффект = первичный скарлатинозный комплекс – преобладание некротических процессов над гнойными – септические формы (отиты, флегмона шеи и др. ) 4. Поздние аллергические осложнения (АТ+ЦИК)

СКАРЛАТИНА: тонзиллит от катарального до некротического • • • Некроз миндалины 1 - некроз 2 – инфильтрация ПЯЛ гиперемия кровоизлияния

Скарлатинозный язык, малиновый, земляничный язык • С 3 -4 дня болезни очищается от налета, красный с зернистой поверхностью, картина сохраняется 7 -10 дней

Сыпь при скарлатине

Экзантема и энантема при скарлатине • • Экзантема мелкоточечная сыпь , розовая на гиперемированном фоне кожи • • На лице кроме носогубного треугольника – симптом Филатова • в локтевых сгибах и паховой области сыпь более насыщена • при концентрации сыпи и геморрагического пропитывания ее – темно-красные полосы Возникает через несколько часов от начала болезни, одномоментно на лице, туловище и конечностях • держится 3 -7 дней, исчезает без пигментации, • шелушение пластинчатое на кистях и стопах • • Локализация сыпи : в складках кожи на боковых поверхностях туловища в подмышечных впадинах на сгибательной поверхности конечностей • Энантема

Сыпь при скарлатине - экзантема

Крупнопластинчатое шелушение на кистях. Кератинизация эпидермиса.

Скарлатина. Энантема. Некротический эзофагит.

Токсическая форма тяжелая интоксикация, гипертермия, рвота, нарушения сознания, вплоть до ИТШ, ССН ФОРМЫ СКАРЛАТИНЫ легкие среднетяжелые тяжелого течения ( до применения антибиотиков): токсическая, септическая, токсико-септическая Септическая форма гнойно-некротическая ангина, заглоточный абсцесс, отит, гнойный остеомиелит височной кости, гнойно-некротический лимфаденит, флегмона шеи, аррозия крупных сосудов, гнойный лептоменингит, абсцессы мозга, сепсис Токсико-септическая смешанные проявления

ПЕРИОДЫ СКАРЛАТИНЫ 1 -ЫЙ ПЕРИОД Местные изменения острый тонзиллит, «пылающий зев» , «малиновый язык» , ангина (от катаральной до некротической), регионарный лимфаденит Сыпь Экзантема - мелкоточечная на фоне выраженной гиперемии, на поверхности кожи конечностей, боковых поверхностях туловища, отсутствует в области носогубного треугольника «симптом Филатова» , в исходе – пластинчатое шелушение, на пальцах рук и ног Энантема – пищевод, желудок с поверхностными некрозами и изъязвлениями Общие изменения: дистрофия паренхиматозных органов, гиперплазия В-зон в лимфоидной ткани, акцидентальная инволюция тимуса 2 -ОЙ ПЕРИОД (3 -5 НЕДЕЛЯ БОЛЕЗНИ) аллергический синдром – гломерулонефрит, миокардит, синовит, ревматизм, кожные сыпи, васкулиты, бородавчатый эндокардит

ОСЛОЖНЕНИЯ СКАРЛАТИНЫ 1. ИТШ 2. Сепсис 3. Гнойный лимфаденит, заглоточные абсцессы, флегмона шеи, аррозия крупных сосудов шеи и смертельное кровотечение, некротические отиты, гнойный лептоменингит 1. Постстрептококковый ГН 2. Ревматизм 3. Эндокардиты 4. Васкулиты

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ острое инфекционное заболевание, передающееся воздушно -капельным путем, вызываемое менингококком с поражением носоглотки, развитием менингококкемии и менингита • Этиология - г/о менингококк • Тропизм к мозговым оболочкам • Эндотоксин - тромбозы, повреждения сосудов, геморрагические некрозы, ДВС, аллергизация • Механизм передачи – воздушно -капельный, аэрозольный • Болеют дети раннего возраста

• ПАТОГЕНЕЗ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ • 1. входные ворота – слизистая носоглотки, гортани и зева • 2. бактериемия • 3. эндотоксинемия - тромбозы, повреждения сосудов, геморрагические некрозы, ДВС, аллергизация • • 4. менингоэнцефалит незрелость гематоэнцефалического барьера, тропизм к мозговым оболочкам проникновение в мозговые оболочки (серозное, затем – гнойное воспаление) • 5. ТИШ – на любой стадии

ФОРМЫ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ Локализованная форма Генерализованные формы Редкие формы Типичная менингококкемия Бессимптомное Носительство Молниеносная менингококкемия эндокардит, артрит и др. Назофарингит Менингит и менингоэнцефалит

ПАТОМОРФОЛОГИЯ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ • Назофарингит – катаральное воспаление + регионарный лимфаденит • Молниеносная менингококкемия 1 -2 дня – ТИШ, синдром Уотерхауса. Фридериксена, мраморная сыпь + серозный менингит и миокардит • • Типичная менингококкемия - 2 -7 суток –ТИШ, звездчатая геморрагическая сыпь, гнойный артрит, поражение надпочечников синдром Уотерхауса-Фридериксена и почек - некронефроз, гнойный менингит • Менингит и менингоэнцефалит – «зеленый чепчик» , эпендимит, пиоцефалия, гидроцефалия • Редкие формы – эндокардит, артрит и др.

Молниеносная менингококкемия. Мраморная сыпь. Подкожное кровоизлияние. ДВС. Синдром Уотерхауса-Фридериксена

Типичная менингококкемия Сыпь при менингококкемии

Менингококковый менингит: вынужденная поза Менингококковый менингит: «зеленый чепчик» серозный (1 дн. ), гнойный (2 -3 дн. ), фибринозный (5 -6 дн. )

Гнойный менингит

Менингококковый васкулит. Кожа. Гидроцефалия

ОСЛОЖНЕНИЯ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ • ДВС • Отек мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие • Гнойный эпендимит • Менингоэнцефалит • Гидроцефалия и атрофия вещества мозга – общая церебральная кахексия ИТШ • • ОНН • ОПН

ПОЛИОМИЕЛИТ заболевание с поражением прежде всего ЦНС с различными клиническими формами (от стертых до паралитических) • • Синтез и созревание вируса в цитоплазме клетки Тропизм: макрофаги РЭС, печени, селезенки, костного мозга, легкие, сердце, бурый жир Мозговые оболочки, ЦНС – нейроциты, сердце • Рецепторы для полиовируса - на мотонейронах передних рогов спинного и продолговатого мозга, моста

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Чаще болеют дети до 5 лет, инкубационный период 10 -14 дней • Заражение: энтерально, возможно и аэрозольно, контактно-бытовое • 200: 1 – бессимптомное или абортивное течение болезни • Эпидемии, вспышки • Вакцинация, иммунитет в течение всей жизни

• • ПАТОГЕНЕЗ ПОЛИОМИЕЛИТА Входные ворота – слизистая глотки и кишечника, лимфоглоточное кольцо • 1) энтеральная фаза: размножение в слизистой кишечника • 2) лимфогенная фаза (1 -3 дня): гематогенная и лимфогенная диссеминация, размножение в лимфоузлах брыжейки • 3) вирусемия: размножение в РЭС, вторичная массивная вирусемия • 4) невральная: попадание в ЦНС: поражение нейронов двигательных рогов спинного мозга или ч/м нервов ствола мозга (размножение в нейронах), менингит; проникновение в сердце, мозговые оболочки - после 4 -го дня болезни – параличи

• ФОРМЫ ПОЛИОМИЕЛИТА • • • 1. Формы с поражением ЦНС : непаралитическая или менингеальная паралитическая (спинальная, бульбарная, понтинная и др. ) • • • 2. Формы без поражения ЦНС: инаппарантная – «здоровое носительство» абортивная формы

ПАТАНАТОМИЯ ПАРАЛИТИЧЕСКОЙ СПИНАЛЬНОЙ ФОРМЫ (у невакцинированных детей) • 1. препаралитический период 1 - 6 дней лихорадка, ринит, тонзиллит, трахеит, диспепсия • • • 2. паралитический 1 -2 недели ассиметричные парезы и параличи разрушение нейронов, нейронофагия, нейронофагические узелки, затем- мелкие кисты периваскулярные инфильтраты в ткани мозга и оболочках интерстициальный миокардит, гиперплазия клеток РЭС • • • 3. восстановительный до 1 года появление активных движений в менее пораженных мышцах 4. резидуальный после 1 -2 -х лет Стойкие вялые параличи, контрактуры, костные деформации, отставание в росте пораженных конечностей

СПИНАЛЬНАЯ ФОРМА : поражение мотонейронов передних рогов спинного мозга - смазанность рисунка спинного мозга, кровоизлияния, отек, вакуолизация вещества мозга, васкулиты, гиперемия оболочек

Поражения ЦНС: тигролиз, нейронофагические узелки, клетки-тени, воспалительные инфильтраты

• Отек, гиперемия, тигролиз, пикноз ядер, воспалительные инфильтраты (макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки), кариолизис, сморщивание нейронов, клетки-тени, нейронофагия

Ассиметричные вялые парезы и параличи

Параличи. Атрофия мышц

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОЛИОМИЕЛИТА 1. 2. 3. 4. нарушение регуляции органов дыхания – дыхательная недостаточность: паралич дыхательных мышц, ателектаз легких, аспирационная пневмония миокардит поражения ЖКТ (кровоизлияния, расширения желудка, параличи подвздошной кишки) резкая атрофия мышц, контрактуры, остеопороз, деформации костей