Детские эквиваленты мигрени Периодические синдромы детского возраста Сергеев

Детские эквиваленты мигрени Периодические синдромы детского возраста Сергеев А. В. Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Российское общество по изучения головной боли Университетская клиника головной боли

Международная классификация головных болей (IIIb, 2013) 1. 1 Мигрень без ауры 1. 2 Мигрень с аурой 1. 3 Периодические синдромы детского возраста Циклические рвоты Абдоминальная мигрень Доброкачественное пароксизмальное головокружение Доброкачественный пароксизмальный тортиколис 1. 4 Осложнения мигрени 1. 5 Возможная мигрень The international classification of headache disorders, 3 nd Edition. // Cephalalgia. – 2013.

Периодические синдромы детского возраста Доброкачественное пароксизмальное головокружение Абдоминальная мигрень Циклические рвоты Доброкачественный пароксизмальный тортиколис Другие • возникающие при движении – укачивание в машине; • расстройства сна: ночные страхи, снохождение, сноговорение, периодически повторяющаяся не имеющая объяснения лихорадка (нервное возбуждение) The international classification of headache disorders, 3 nd Edition. // Cephalalgia. – 2013.

Доброкачественное пароксизмальное головокружение Повторяющиеся кратковременные приступы системного головокружения возникающие и проходящие внезапно, сопровождающиеся неустойчивостью, атаксией The international classification of headache disorders, 3 nd Edition. // Cephalalgia. – 2013.

Доброкачественное пароксизмальное головокружение • Дебют в возрасте от 3 месяцев до 8 лет • Мальчики / девочки 1: 1 • Продолжительность от минут до 2 суток • Частота от 1 раза в неделю до 1 раза в год • Острое начало • Вегетативное сопровождение (тошнота, бледность, рвота) • Атаксия / нистагм • ГБ нет • Обязательное обследование (МРТ, ЭЭГ, аудио/вестибометрия) Lewis DW. Neurol Clin. 2009

Доброкачественное пароксизмальное головокружение Межприступный период: • отсутствует резидуальная симптоматика • нет вестибулярных нарушений

Доброкачественное пароксизмальное головокружение А. Не менее 5 приступов, отвечающих критериям В-D. В. Многократные эпизоды системного головокружения, сопровождающиеся неустойчивостью, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, возникающие и проходящие внезапно С. В межприступном периоде - отсутствие неврологических изменений, включая вестибулярные и слуховые D. Отсутствие изменений по данным дополнительных методов обследования The international classification of headache disorders, 3 nd Edition. // Cephalalgia. – 2013.

Доброкачественное пароксизмальное головокружение Диагноз исключения Обязательно: • • • МРТ головного мозга ЭЭГ аудиометрия в межприступный период Рекомендовано: • вестибулометрия, электронистагмография или любое другое тестирование вестибулярных функций в межприступный период G. Russell, 2013

Доброкачественное пароксизмальное головокружение Терапия приступа • Приступ в большинстве случаев купируется сном • При редких (1 -2 в год) и коротких (< 15 мин) атаках – не требуется • Только при длительных атаках (≥ 15 мин) – требуется купирование приступа – НПВС (ибупрофен (Нурофен) 10 мг/кг веса - в начале атаки) Lewis DW. Neurol Clin. 2009

Доброкачественное пароксизмальное головокружение Терапия приступа • метоклопрамид (1 -2 мкг/кг, < 10 мг) • домперидон (0, 25 -0, 5 мг/кг) • гидроксизин (10 -25 мг однократно) Lewis DW. Neurol Clin. 2009

Доброкачественное пароксизмальное головокружение Профилактическое лечение • При редких и коротких атаках – не требуется. Обязателен здоровый образа жизни - регулярное и правильное питание, гигиена сна, аэробная спортивная оздоровительная нагрузка • § § § • При частых и длительных атаках – Ципрогептадин. Доза титруется 1 -2 недели до терапевтической: 6 мес- 2 года– 0, 4 мг/кг/сут; 2 года - 6 лет - 6 мг/сут 6 лет до 14 лет - до 12 мг/сут На этапе титрования терапия может быть малоэффективна Курс терапии 4 -8 недель. Пизотифен ( от 0, 25 -0, 5 мг), профилактическая терапия аналогичная мигрени Hershey AD. 2009

Доброкачественное пароксизмальное головокружение Разбор клинического случая • • • Девочка 3 года Периодические приступы (1 раз в 2 -4 недели) выраженного беспокойства с вегетативными проявлениями, длительностью 25 минут Обследование в неврологическом отделении (ЭЭГ видеомониторинг, МРТ головного мозга, лабораторная диагностика, кардиологическое обследование) Нистагм? ! ЛОР обследование У матери ребенка – мигрень с аурой Выраженное укачивание в транспорте Ципрогептадин – развитие НЛР Драмина – перед поездкой в транспорте С 6 лет нет приступов

Абдоминальная мигрень • Повторяющееся идиопатическое расстройство, встречающееся преимущественно в детском возрасте и проявляющееся приступами срединной боли в животе, продолжительностью 1 -72 часа; между приступами состояние пациентов не нарушено • 55, 4% детей с повторяющейся болью в животе к возрасту 6 лет имеют жалобы на головную боль (приступы мигрени) Ramchandani, 2005

Абдоминальная мигрень Функциональная боль в животе – наиболее частая причина повторяющихся болей в животе в детском возрасте (American Academy of Paediatrics Sc. Chronic Abdominal Pain 2005) • функциональная диспепсия • синдром раздраженного кишечника • синдром функциональной боли в животе • абдоминальная мигрень American Academy of Paediatrics Subcommittee on Chronic Abdominal Pain 2005

Абдоминальная мигрень • приступы срединной боли в животе • дети от 5 до 12 лет • мальчики / девочки 1: 1 • продолжительность от 1 до 72 часов • частота от 1 раза в неделю до 1 раза в год • тошнота, анорексия, рвота • вегетативное сопровождение • ГБ нет • мигрень через 10 лет у 72 % Dignan F, Abu-Arafeh I, Russell G. Arch Dis Child. 2001

Абдоминальная мигрень А. Не менее 5 приступов, отвечающих критериям B-D В. Приступы продолжительностью 1 -72 часов (без лечения или при неэффективном лечении) С. Абдоминальная боль сопровождается всеми из нижеперечисленных характеристик: - локализация по средней линии, вокруг пупка или труднолокализуемая - тупой характер - умеренная или выраженная интенсивность D. Приступ абдоминальной боли сопровождается, по меньшей мере, двумя из перечисленных симптомов: анорексия, тошнота, рвота, бледность. Е. Не связана с другими причинами (нарушениями) Анамнез и обследование не выявляют признаков желудочно-кишечного или почечного заболевания или такое заболевание исключено в ходе соответствующего обследования

Абдоминальная мигрень • Не существует диагностических подтверждающих диагноз АМ • Диагноз АМ основывается на тщательной оценке эпизодов болей в животе, их повторяемости, на данных педиатрического и неврологического осмотров • АМ диагностируется методом исключения других болезней тестов, однозначно

Абдоминальная мигрень Желудочно-кишечные расстройства (гастроэнтеролог) - Язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки - Дискинезия желчевыводящих путей, холецистит - Гастроэзофагальный рефлюкс - Кишечная непроходимость - Болезнь Крона - Синдром раздраженного кишечника - Прочее… Урогенитальные расстройства (нефролог, уролог) Заболевания ЦНС (невролог) - Опухоли ЗЧЯ, если тошнота и рвота являются преобладающими симптомами; - Эпилепсии, если боли в животе сопровождаются нарушением сознания.

Абдоминальная мигрень Через 7 -10 лет после диагностирования АМ: • Полный регресс болей в животе - у 61% пациентов • Наличие мигренозные головные боли – у 72% пациентов 8% - продолжались как и ранее 52% - появились за последующие 7 -10 лет. • В контрольной группе за прошедшие 7 -10 лет только у 20% детей появились мигренозные ГБ. • Катамнез показывает исходы АМ и поддерживают концепцию о том, что АМ является предшественником мигрени F. Dignan, 2001

Абдоминальная мигрень Терапия приступа: • Необходимо при любом варианте течения АМ (включая редкие атаки); • «Стандартные» препараты для лечения приступа мигрени эффективны в большинстве случаев; • Выбор препарата зависит от возраста ребенка и от сопутствующих симптомов; • НПВС, триптаны и противорвотные средства наиболее эффективны, если назначаются при первых симптомах приступа. Dignan F, Abu-Arafeh I, Russell G. Arch Dis Child. 2001

Абдоминальная мигрень Профилактическое лечение: • При редких и коротких атаках – не требуется. Обязательно соблюдение здорового образа жизни – регулярное и правильное питание, триггеры, гигиена сна, аэробная нагрузка, избегать провоцирующих факторов; • При частых и длительных атаках – лекарственная терапия. Используются те же препараты, что и для профилактического лечения мигрени. Dignan F, Abu-Arafeh I, Russell G. Arch Dis Child. 2001

Абдоминальная мигрень Разбор клинического случая • • Девочка 7 лет Периодические приступы боли в животе различной интенсивности в околопупочной области или ниже, затрудняющие повседневную активность (изменение поведения) Длительность 1 -4 часа Сопутствующие симптомы: снижением аппетита, тошнота, бледность, гипергидроз, фото- и фонофобия, редко слабая головная боль в перифронтальной зоне, рвота Соматическое (гастроэнтеролог, нефролог, кардиолог) и неврологическое обследование Семейный анамнез (по материнской линии) Ибупрофен 200 мг сироп + домперидон 10 мг суспензия Выявлены пищевые триггеры

Синдром циклической рвоты • Эпизодически повторяющиеся, обычно стереотипные для каждого пациента приступы рвоты и сильной тошноты. Приступы, как правило, сопровождаются бледностью кожных покровов и сонливостью. Между приступами состояние пациентов не нарушено • Сделанные в 1806 и 1882 гг. первые описания циклической рвоты как «пароксизмов рвоты со свободными от болезни интервалами» остаются актуальным и сегодня. Heberden W. 1806, Gee S. 1882, HIS 2013

Синдром циклической рвоты • тяжелые приступы тошноты / рвоты • дети от 5 до 13 лет • продолжительность от 1 часа до 48 часов • частота 1 раз в 2 -4 недели, (>4 раз в час) • периоды (продрома, приступ, восстановление) • вегетативное сопровождение, сонливость • ГБ может присутствовать • возможны осложнения (дегидратация, тромбоз) • мигрень – 42 % Fitzpatrick E, Bourke B, Drumm B, Rowland M. Am J Gastroenterol. 2008

Синдром циклической рвоты А. Не менее 5 приступов, отвечающих критериям B и С; В. Эпизодические обычно стереотипные для каждого пациента приступы сильной тошноты и рвоты, продолжительностью от 1 часа до 5 суток; С. Приступ рвоты возникает, по меньшей мере, 4 раза в час на протяжении как минимум одного часа; D. Между приступами ребенок здоров; Е. Не связана с другими причинами (нарушениями). Fitzpatrick E, Bourke B, Drumm B, Rowland M. Am J Gastroenterol. 2008

Синдром циклической рвоты • Многократная рвота - обязательно • Дегидратация - часто • Головная боль - возможна Дегидратация может быть настолько тяжелой, что требуется внутривенное введение жидкости и коррекция электролитного дисбаланса в условиях стационара. Описаны случаи венозных тромбозов с поражением ЦНС, которые наблюдались при тяжелой дегидратации особенно у детей раннего возраста. Fitzpatrick E, Bourke B, Drumm B, Rowland M. Am J Gastroenterol. 2008

Синдром циклической рвоты 1. Желудочно-кишечные расстройства – гастроэзофагальный рефлюкс – кишечная непроходимость 2. Новообразования ЦНС 3. Метаболические нарушения • • • гастроэнтерологическое обследование МРТ головного мозга анализ крови (уровень глюкозы натощак, печеночные и почечные тесты, уровень электролитов, метаболический профиль (аминокислоты), уровень азота и лактата) Fitzpatrick E, Bourke B, Drumm B, Rowland M. Am J Gastroenterol. 2008

Синдром циклической рвоты Межприступный период: • отсутствует резидуальная симптоматика • дети здоровы

Синдром циклической рвоты 10 лет наблюдения за 50 пациентами Средний возраст детей при повторном обследовании 12, 8 4, 8 лет • • • Средний возраст дебюта ЦР: 5, 8 3, 3 года; Средний возраст постановки диагноза ЦР: 8, 2 3, 5 лет; Полный регресс ЦР – у 61% пациентов Мигрени – у 42% пациентов Хронические боли в животе – у 37% пациентов Даже при регрессе ЦР у детей остаются другие симптомы, требующие врачебного наблюдения Fitzpatrick E, Bourke B, Drumm B, Rowland M. Am J Gastroenterol. 2008

Синдром циклической рвоты Продрома (первые симптомы - начало рвоты) Для купирования тошноты: Ондансетрон (0, 3 -0, 4 мг/кг на прием) Снятие тревоги: Лоразепам, Гидроксизин – противотревожное, противорвотное и снотворное действие. При сочетании СЦР с АМ (в начале продрома) Ибупрофен (Нурофен) в дозе 10 мг/кг. Триптаны - таблетки, назальный спрей и инъекции Fitzpatrick E, Bourke B, Drumm B, Rowland M. Am J Gastroenterol. 2008

Синдром циклической рвоты Тяжелый приступ • Госпитализация для неотложной инфузионной терапии - нормализация водно-электролитного, кислотнощелочного баланса и др. • Все препараты вводятся внутривенно через катетеры + В/в медленно: Lorazepam 0, 05 -0, 1 мг/кг (мах 3 мг) Ondansetron 0, 3 -0, 4 мг/кг q рвота не купируется или возвращается: седация и медикаментозный сон – единственный способ купирования приступа Fitzpatrick E, Bourke B, Drumm B, Rowland M. Am J Gastroenterol. 2008

Синдром циклической рвоты Межприступный период • Пациенты практически здоровы. Тошноты нет. • Профилактическое лечение, аналогичное при профилактике мигрени - только при частых и тяжелых приступах ЦР. 1 линия – ципрогептадин, пропранолол 2 линия – амитриптилин, пропранолол 3 линия – прокинетики • Терапия проводиться с учетом возраста ребенка и наличия коморбидных расстройств. • Формирование здорового образа жизни всей семьи - ключевой фактор профилактике ЦР у ребенка NASPGHAN 2008

Синдром циклической рвоты Разбор клинического случая • • Мальчик 14 лет Анамнез с 2 х лет Частота 2 -12 приступов в год Диагноз выставлен в 6 лет Лекарственная терапия… … эритромицин? ! Ондасетрон – абортивная терапия J-C. Cuvellier 2013

Доброкачественный пароксизмальный тортиколис Повторяющиеся эпизоды наклона головы в одну сторону, возможно с незначительным поворотом головы, со спонтанными ремиссиями. • Возникает на первом году жизни; • Катамнез: проходит бесследно; трансформируется в доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста или мигрень с аурой. The international classification of headache disorders, 3 nd Edition. // Cephalalgia. – 2013.

Доброкачественный пароксизмальный тортиколис А. Периодические приступы у детей раннего возраста, отвечающие критерию В и сопровождающиеся: • • • наклоном головы в одну сторону (возможно чередование сторон) с незначительным поворотом головы или без него; продолжительность эпизода от нескольких минут до нескольких суток течение со спонтанными ремиссиями и ежемесячным повторением эпизодов тортиколиса В. Приступы тортиколиса сопровождаются одним или несколькими из следующих симптомов и/или знаков: • • бледность, - повышенная раздражимость, - недомогание, - рвота, атаксия (в пределах указанной возрастной группы атаксия чаще возникает у детей более старшего возраста). С. Нормальный неврологический статус между приступами D. Приступы не связаны с другими причинами Комментарий: во время приступа голова ребёнка может быть возвращена в срединное положение; при этом может ощущаться некоторое сопротивление. The international classification of headache disorders, 3 nd Edition. // Cephalalgia. – 2013.

Доброкачественный пароксизмальный тортиколис • • Дифференциальный диагноз: Гастроэзофагальный рефлюкс; Идиопатическая торсионная дистония; Парциальные припадки; Патология ЗЧЯ и краниоцервикального перехода. Противомигренозные препараты назначаются при длительных и частых атаках. The international classification of headache disorders, 3 nd Edition. // Cephalalgia. – 2013.

Альтернирующая гемиплегия детского возраста Хроническое прогрессирующее заболевание с нарастающим неврологическим дефицитом Приступы гемиплегии у детей с чередованием сторон, сопровождающиеся прогрессирующей энцефалопатией, другими пароксизмальными феноменами и психическими нарушениями. Hershey AD. , 2010

Альтернирующая гемиплегия детского возраста А. Повторяющиеся приступы гемиплегии с чередованием сторон гемиплегии В. Начало заболевания в возрасте до 18 месяцев С. По меньшей мере, один из пароксизмальных феноменов, сочетающийся с приступом гемиплегии или возникающий независимо от него, например, приступы тонического напряжения, дистонические позы, хореоатетоидные движения, нистагм или другие глазодвигательные нарушения или вегетативные расстройства D. Очевидные признаки психического и/или неврологического дефицита Е. Не связан с другими причинами The international classification of headache disorders, 3 nd Edition. // Cephalalgia. – 2013.

Альтернирующая гемиплегия детского возраста Дифференциальный диагноз: • Гемиплегическая мигрень • Болезнь Моя-Моя • Болезнь Альперса • Митохондриальные болезни Лечение: • Препараты для профилактики мигрени малоэффективны • Имеются данные об эффективности Флунаризина Hershey AD. , 2010

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ