Детская хирургия есть хирургия новорожденных (Баиров Г. А. ) АНЕСТЕЗИЯ В НЕОНАТОЛОГИИ Шмаков Алексей Николаевич 2011 г
ТРАВМА гибель и деструкция клеток ХОЛОД КРОВОПОТЕРЯ дефицит АТФ БОЛЬ ФНО, цитокины, эйкосаноиды ШОК гистамин, брадикинин гиперальгезия глюконеогенез ПОЛ (П, У) воспаление гиповолемия катехоламины ПОН
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ АГРЕССИИ Хирургические мероприятия Анестезиологические мероприятия Операционная травма Превентивная атараксия и анальгезия. Адекватная интраоперационная анестезия и анальгезия. Лимитирование активности симпатической нервной системы. Оптимальный выбор объема вмешательства и операционного доступа. Совершенствование хирургической техники. Атравматичные инструменты и шовный материал. Замена доступа из разреза эндоскопической операцией. Технические условия операционной: отсутствие окон; температура > +26°С; обогрев стен; подогрев стола; направленное в рану инфракрасное излучение. Совершенствование хирургической техники (сокращение времени операции). Своевременное клипирование или блокирование источников кровотечения. Тщательный хирургический гемостаз. Холод Термоизоляция всей кожи, кроме операционной зоны (пленка с отражающим слоем); обогрев дыхательных газов; термо-влагосберегающий фильтр перед эндотрахеальной трубкой; нормовентиляция; согревание инфузионных и трансфузионных растворов до 37 -38°С. Гиповолемия Инфузионная предоперационная подготовка. Адекватное интраоперационное возмещение водных и электролитных потерь.
• • • ТЕМПЕРАТУРНЫЙ РЕЖИМ В ОПЕРАЦИОННОЙ температурный мониторинг (центральная температура – в прямой кишке или в нижней трети пищевода) повышенная температура в операционной > 260 согревающий матрац шапочка и носки термоизолирующая пленка хирургическое непромокаемое белье подогрев дыхательной смеси подогрев растворов для промывания полостей подогрев инфузионных сред транспортировка ребенка в инкубаторе В 15 центрах США рандомизированное исследование влияния лечебной гипотермии на новорожденных после тяжелой асфиксии. N=208. Группа 1 - 102. Гипотермия 72 часа (центральная t=33, 5°С). Выжило 77, умерло 25 (24%). Группа 2 - 106. Выжило 67, умерло 39 (37%). Из выживших инвалидность: в группе 1 - 35 (44%), в группе 2 - 44 (62%). [S. Shankaran, 2005]. NB! Различие по летальности статистически незначимо: χ²=3, 127; Р=0, 077. Различие по инвалидности значимое: χ²=5, 125; Р=0, 024. В среднем на 1 центр 13, 8 участников (по 6 в группе 1).
КОМПОНЕНТЫ ОБЩЕЙ РЕАКЦИИ НА БОЛЬ: ПЕРЦЕПТУАЛЬНЫЙ (сенсорно – дискриминативный): положение, величина, пространственно – временные характеристики болевого стимула. МОТИВАЦИОННЫЙ : эмоционально – аффективный (уход или агрессия); вегетативный; двигательный. КОГНИТИВНЫЙ (оценочный): внимание; тревога; опыт; память.
СИСТЕМЫ ДЕЙСТВИЯ ЦНС РЕЛЕ (нейрон II порядка) + - + интернейрон + ноцицептор ВХОДНАЯ ТЕОРИЯ БОЛИ - малые немиелинизированные большие миелинизированные + ноцицептор (по Yamada T. , Alpers D. H. e. a. , 1995)
стимул AMPA (alpha-amino-3 hydroxy-5 methyl-4 isoxazole- propionic acid) Повышение чувствительности ноцицепторов к повреждающим стимулам Сигнальная боль Первичная сенситизация релейных нейронов Вторичная сенситизация релейных нейронов NMDA (N-methyl-D-aspartate) Дезадаптирующая боль стимул
Гистамин Цитокины Простаноиды Лейкотриены Пурины КАТЕХОЛАМИНЫ ГЛЮТАМАТ АСПАРТАТ БРАДИКИНИН Мембранная фосфолипаза «С» Устранение вольтзависимого «Mg 2+» -блока + NMDA Цитоплазматический Са 2+ ГИПЕРАЛЬГЕЗИЯ Стресс родов и потребность в брадикинине для расправления альвеол легких снижают болевой порог и повышают риск гиперальгезии у новорожденных, особенно недоношенных, минимум до 3 суток внеутробной жизни.
Особенности функционирования системы восприятия боли у новорожденных детей • низкий порог боли • длительная реакция на боль • перехлест рецепторных полей • более широкие рецепторные поля • незрелая система нисходящего контроля боли
СОСТОЯНИЕ НАРКОЗА Седатики-гипнотики: барбитураты бензодиазепины пропофол этомидат стероиды Седация, амнезия Анальгезия, потеря болевой чувствительности Активация ГАМК-рецепторов, Cl-каналов, угнетение нейронов Угнетение глютамат-рецепторов Кетамин Анальгетики: опиоиды α 2 -агонисты Пресинаптическое угнетение Са-каналов, активация К-каналов УНИТАРНЫЙ МЕХАНИЗМ Ингаляционные анестетики Повреждение внутриклеточной регуляции Са 2+
КРИТЕРИИ ГОТОВНОСТИ ДЕТЕЙ К ОПЕРАЦИИ Клинические и функциональные Гематологические Белое пятно ≤ 3 с K+ (плазм. ) 3, 5 -7, 0 (3 -5, 5)ммоль/л Диурез ≥ 0, 5 мл/кг·ч Na+ (плазм. ) 140 -157 ммоль/л САД по возрасту (для новорожденных ≥ 40 мм. рт. ст. ) Ca 2+ 0, 8 -1, 5 ммоль/л Дофамин ≤ 10 мкг/кг·мин Гликемия (0 ч) не менее 2, 2 ммоль/л Адекватная инфузия Гликемия (72 ч) не менее 2, 8 ммоль/л (4 -8 ммоль/л) УЗИ: отсутствие гемодинамически значимых шунтов Гемоглобин: не менее 130 (90) и не более 220 (150)г/л
ОЦЕНКА ОПЕРАЦИОННОГО И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА (Балагин В. М. и др. , 1987) I. Основные факторы состояние балл возраст балл травматичность балл Удовлетв. 1 4 -15 л 1 Малая 1 Средней тяжести 2 1 -3 г 2 Умеренная 2 Тяжелое 3 3 -11 мес 3 Высокая 3 Крайне тяжелое 4 <3 мес 4 Особо высокая 4
ОЦЕНКА ОПЕРАЦИОННОГО И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА (Балагин В. М. и др. , 1987) II. Дополнительные факторы повышения риска на 1 балл (за каждый фактор) Экстренные показания к операции Наличие сопутствующих заболеваний Особые условия (малоприспособленные помещения и т. д. ) Операция, затрудняющая проведение анестезии (затруднен доступ к голове, редкие операционные положения, смена положений) III. ГРАДАЦИИ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА Незначительный Умеренный Средний Значительный Чрезвычайный 3 балла 4 -5 баллов 6 -7 баллов 8 -10 баллов > 10 баллов
СРОКИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ (по Михельсону В. А. , Жирковой Ю. В. ) заболевания длительность гастрошизис 1 -5 часов омфалоцеле 6 -48 часов высокая кишечная непроходимость 22 -72 часа низкая кишечная непроходимость 4 -30 часов диафрагмальная грыжа 20 -120 часов атрезия пищевода 10 -30 часов перитонит 2 -4 часа или больше расщелина губы и неба плановая операция уретеро/гидронефроз, мультикистоз почки 5 -14 дней экстрофия мочевого пузыря 24 -48 часов пилоростеноз 24 -96 часов
ПРИНЦИПЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ЦЕЛЬ: ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ АГРЕССИИ. ПРОФИЛАКТИКА РЕПЕРФУЗИОННОЙ ПАТОЛОГИИ Инфузия Регидратация, поддержание волемии, В Э Р Трансфузия Восстановление эритрона; дотация антитромбина III Фармакотерапия Поддержание сердечного выброса, седация Респираторная терапия Стабилизация вентиляции и оксигенации ПСИХОТЕРАПИЯ Атараксия; суггестия; отвлекающие процедуры
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ГОЛОДАНИЕ • ДЛИТЕЛЬНОЕ ГОЛОДАНИЕ НЕ ГАРАНТИРУЕТ ОПОРОЖНЕНИЕ ЖЕЛУДКА, НЕ СНИЖАЕТ РИСК АСПИРАЦИИ, ПЛОХО ПЕРЕНОСИТСЯ РЕБЕНКОМ • Приём прозрачных жидкостей имитирует приём пищи: повышается внутрижелудочный р. Н; снижается остаточный объём желудка кормление прекращают до операции прозрачные жидкости за 2 часа грудное молоко за 4 часа молочные смеси за 6 часов
КОМПОНЕНТЫ АНЕСТЕЗИИ (Михельсон В. А. , 2001) • • • ВЫКЛЮЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ АМНЕЗИЯ АНАЛЬГЕЗИЯ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНАЯ ЗАЩИТА МИОРЕЛАКСАЦИЯ ПОДДЕРЖАНИЕ АДЕКВАТНОГО ГАЗООБМЕНА ПОДДЕРЖАНИЕ АДЕКВАТНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПОДДЕРЖАНИЕ АДЕКВАТНОГО МЕТАБОЛИЗМА МОНИТОРИНГ ЖИЗНЕННО-ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ
ДЕЙСТВИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ НА ГЕМОДИНАМИКУ (Фидлер С. О. , 2007) Параметры Сердечный выброс ЧСС Артериальное давление Ударный объем Сократимость миокарда Общее сосудистое сопротивление Легочное сосудистое сопротивление Коронарный кровоток Мозговой кровоток Кровоток в мышцах Уровень катехоламинов Изофлюран 0 ++/0 --* -* -0 + + + 0 Севофлюран 0 0 --** -0 + + + 0 Галотан -* 0 -* -* ---* 0 0 0 +++ 0 N 2 O + + 0 -* 0 + 0 0 (* зависимость от дозы; ** зависимость от высоких доз; + повышение; - уменьшение; 0 отсутствие влияния). анестетик 0 -28 дней МАК-50 (%) 1 -6 мес. 6 -11 мес. 1 -2 года > 2 лет галотан 0, 87 1, 2 1, 98 0, 97 0, 87 изофлуран 1, 6 1, 87 1, 8 1, 6 1, 15 севофлюран 3, 1 3, 2 2, 8 2, 5 2, 49
ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕТИКОВ НА МЕТАБОЛИЗМ МОЗГА И ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ (по Серову В. Н. и соавт. , 2002) Препараты Метаболические потребности мозга Мозговой кровоток Внутричерепной объем крови ВЧД Галотан -- +++ ++ ++ Энфлюран -- ++ ++ ++ Изофлюран --- + ++ + Десфлюран --- + ? ++ Севофлюран --- + ? ++ Закись азота - + ± + Барбитураты ---- -- --- Этомидат --- -- Пропофол ---- -- -- Бензодиазепины -- ? - - Кетамин ± ++ ++ ++ Опиаты ± ± Лидокаин -- ? -- --
НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ • • • БАРБИТУРАТЫ. Доза насыщения 2 -5 мг/кг за 10 мин; поддерживающая инфузия 1, 52 мг/кг∙ч. Токсичность выше, а продолжительность дольше, чем в других возрастах: высокая проницаемость ГЭБ; замедленная печеночная элиминация. МИДАЗОЛАМ (0, 2 -0, 5 мг/кг). У новорожденных выводится гораздо медленнее, а у грудных быстрее, чем у взрослых (Т 1/2 : новорожденные 8 часов, грудные 90 минут) КЕТАМИН (1 -2 мг/кг в вену). У новорожденных элиминация кетамина замедленная вследствие незрелости процессов метаболизма в печени. ПРОПОФОЛ. Длительная инфузия не рекомендуется (сердечная недостаточность со ПРОПОФОЛ смертельным исходом, риск пневмонии). У грудных детей необходимы высокие дозы (3 -5 мг/кг). Младше 2 лет чаще возникает брадикардия и артериальная гипотония. В России разрешен с 3 лет жизни, в Великобритании – с 29 дней жизни ФЕНТАНИЛ. Болюсы насыщения 10 -15 мкг/кг (по некоторым источникам до ФЕНТАНИЛ 30 мкг/кг!). Поддерживающая инфузия 1 -4 мкг/кг∙ч. «Деревянная грудная клетка» реже, чем у взрослых. Кумуляция эффекта (недостаточная моноаминоксидазная активность печени новорожденных). РЕМИФЕНТАНИЛ. Для индукции 0, 5 -1, 0 мкг/кг∙мин за 30 -60 с; для поддержания 0, 1 РЕМИФЕНТАНИЛ 0, 5 мкг/кг∙мин. Действие короче и стабильнее, чем у фентанила. Не требует моноаминоксидазного окисления (разрушается эстеразами плазмы). Препарат выбора для новорожденных. В России не зарегистрирован.
Некоторые эффекты неингаляционных анестетиков (по В. А. Михельсону, Ю. В. Жирковой, 2007) препарат дыхание гемодинамика ЦНС дозозависимая депрессия слабое угнетение дозозависимое снижение ВЧД тиопентал депрессия угнетение ↓АД снижает ВЧД кетамин депрессия стимуляция ↑АД ↑ЧСС повышает ВЧД диазепам мидазолам дозозависимая депрессия слабое угнетение дозозависимое снижение ВЧД Пропофол дозозависимая депрессия угнетение ↓АД ↓ЧСС снижает ВЧД ГОМК
КАУДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ • оборудование: игла 23 G с углом заточки 45 -60 и длиной 2, 5 см (риск прокола 0 0 хрящевых структур крестца и проникновения в малый таз), шприц, стерильная пеленка и перчатки, раствор анестетика • максимально допустимая доза лидокаина 5 мг/кг, бупивакаина 2 мг/кг • объем местного анестетика у новорожденных 1 мл/кг, у детей младшего возраста 0, 5 мл/кг • адреналин не применяется до 2 лет жизни. • опиоидные аналгетики не рекомендуются из-за риска отсроченной депрессии дыхания. • катетер 22 -24 G т и постоянная инфузия анестетика (бупивакаин 0, 2 -0, 4 мг/кг/час) позволяет пролонгировать анестезию и послеоперационную аналгезию.
КАУДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ • • • положение лежа на левом боку с приведенными к груди коленями сакральный канал пунктируется через крестцово-копчиковую мембрану, закрывающую hiatus sacralis, на уровне рожков крестцовой кости сначала игла вводится перпендикулярно крестцовокопчиковой мембране, после прокола кожи и подкожно-жировой клетчатки меняют направление иглы на 300 -400 и продвигают в краниальном направлении ощущение «утраты сопротивления» после прокола крестцово-копчиковой мембраны – идентификация эпидурального пространства, далее иглу продвигают еще на 2 -3 мм, проводят аспирационную пробу. анестетик должен вводиться легко без сопротивления за 60 -90 секунд (0, 0230, 033 мл/сек) ребенок укладывается на спину с приподнятым головным концом
Операция под спинальной анестезией у новорожденного. Из доклада Л. Качко (25. 09. 2006, Москва). Детский медицинский центр «Шнайдер» , Тель-Авивский университет, Израиль.
РАСЧЕТ ВЕЛИЧИНЫ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ D(л)=ОЦК(Htn – Hta)/Htn или D(л)=ОЦК(Hbn – Hba)/Hbn Где: ОЦК – объем циркулирующей крови в норме; Htn – гематокрит в норме; Hta – гематокрит реальный; Hbn – гемоглобин в норме; Hba – гемоглобин реальный; D – величина кровопотери. ПЛАНИРУЕМАЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ КРОВОПОТЕРЯ: D(мл)=2 ОЦК(Hta – Htmin)/(Hta+Htmin), где D – объем допустимой кровопотери; Hta –реальный гематокрит перед операцией; Htmin – минимально допустимый гематокрит. Плановый темп инфузии 4 мл/кг∙ч с момента лишения пищи
ПРИНЦИПЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ • 1. Превентивная анальгезия • 2. Обязательная седация и анальгезия при манипуляциях (катетеризации, пункции) • 3. Профилактика вагусных рефлексов (Атропин 0, 02 мг/кг) • 4. При ТВА поддерживающая инфузия анестетика • 5. При ингаляционном наркозе поток свежего газа не менее 2 л/мин • 6. Базовая инфузия 4 мл/кг∙ч • 7. Заранее рассчитать допустимое снижение гематокрита • 8. Fi. O 2≤ 0, 6; Sp. O 2 92 -95% • 9. НЕ ДОПУСКАТЬ БРАДИКАРДИИ МЕНЕЕ 110 МИН-1 • 10. Не спешить экстубировать!
СТАНДАРТЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ 1. Обязательное подавление вагус-рефлексов (атропин, метацин) 2. Начало анестезии до подачи в операционную 3. При ТВА обязательная поддерживающая инфузия анестетика после вводного болюса УПОТРЕБИТЕЛЬНЫЕ СХЕМЫ • 1. Мононаркоз промедолом: (атропин 0, 01 -0, 02 мг/кг) - 0, 5 мг/кг – интубация – 1, 5 мг/кг – поддерживающая инфузия 1, 5 -2 мг/кг∙ч (30 мин) – 11, 5 мг/кг∙ч (30 мин) – затем 0, 7 -1 мг/кг∙ч. • 2. Кетаминовый наркоз: унитиол 5 мг/кг – дормикум 0, 5 мг/кг – кетамин 2 мг/кг в/в (7 -10 мг/кг в/м). • 3. ТВА: атропин 0, 01 -0, 02 мг/кг – дормикум 0, 3 -0, 5 мг/кг – интубация – фентанил 10 -20 мкг/кг – поддерживающая инфузия фентанила 4 -6 мкг/кг∙ч • 4. Севофлюран: быстрая индукция (8%); поддержание анестезии 2 -3% при потоке свежего газа 2 л/мин; фентанил 5 -8 мкг/кг (поддержка 2 -4 мкг/кг∙ч). • Адьюванты: даларгин (20 -30 мкг/кг∙ч); клофелин (2 мкг/кг перед индукцией). Стресс-протекция; снижение ОПС; потенцирование анальгезии (снижение расхода опиатов на 30 -40%).
НЮАНСЫ АНЕСТЕЗИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ Нет показаний к применению закиси азота! Нет коллатеральной вентиляции. Воздушные ловушки. Диффузия в закрытые полости. Пневмоторакс, пневмоперитонеум, пневматоз кишечника и т. д. Повышение ЛСС. Усиление легочной гипертензии; снижение преднагрузки; малый сердечный выброс. ЗАПРЕТНО ПРИМЕНЕНИЕ СУКЦИНИЛХОЛИНА. РЕЛАКСАНТ ВЫБОРА – РОКУРОНИЯ БРОМИД=ЭСМЕРОН) 0, 6 -0, 9 МГ/КГ, для быстрой релаксации 1 -1, 2 мг/кг
ВСЕМ ОПЕРИРУЕМЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ – МОНИТОРИНГ ДАВЛЕНИЯ В ЖЕЛУДКЕ! 5 -12 см. вод. ст. 1 см. вод. ст. =0, 735 мм. рт. ст. или 1 мм. рт. ст=1, 36 см. вод. ст. 1 см. вод. ст. ≈1 м. Бар
ГАСТРОШИЗИС (ЛАПАРОШИЗИС) Предоперационная подготовка: чем короче, тем лучше! 1. Интубация на спонтанном дыхании. Перевод на ИВЛ. Поддержание седации. 2. Надежный обогрев и увлажнение дефекта. 3. Сосудистый доступ (верхняя полая вена). Инфузия: вода + натрий + глюкоза. Примерный состав для ребенка массой 2, 5 кг: Глюкоза 40%-62, 5 мл (4 г/кг); Калия хлорид 7, 5%-8 мл (1 ммоль/5 г глюкозы); Магнезии сульфат 25%-1 мл; Кальция хлорид 10%-1, 3 мл Квинтасоль до объема: 4 мл х 2, 5 кг х 24 ч = 240 мл. Высокий риск инфекции, гипотермии, эксикоза Риск дыхательных нарушений после погружения кишечника/печени в брюшную полость (требуется коррекция ИВЛ, лучше – ручная ИВЛ!) Необходима хорошая миорелаксация Временная заплата на дефект брюшной стенки при давлении в желудке >20 мм. рт. ст. Сдавление нижней полой вены – отеки на ногах Мониторинг Sр. О 2 на верхней и нижней конечностях
ОМФАЛОЦЕЛЕ 1. При отсутствии непроходимости, заворота не требует интенсивной терапии и не нуждается в экстренной операции. 2. Консервативное ведение: орошение эмбриональных оболочек растворами Танина 1 -5% или Калия пермангамата 1 -5% с целью коагуляции оболочек. Постепенная адаптация размера брюшной полости к объему органов, подлежащих перемещению. 3. Особенности операции: -высокий риск кровопотери; -высокий риск спаек. Другие компоненты операции и тактики ведения такие же, как для лапарошизиса.
ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА Риск асфиктического ущемления. При экстренных операциях летальность 45 -55%. До операции положение Фаулера не менее +45°! Зонд для декомпрессии. Питание парентеральное. • • • Желательна отсрочка операции на 24 -48 часов до стабилизации гемодинамики, Sp. O 2, КОС, диуреза 1 -2 мл/кг∙ч Показаны: ВЧ ИВЛ, ингаляция оксида азота Транспортировка в операционную после адаптации к аппарату ИВЛ и пробы на перекладывание Высокий риск артериальной гипотензии и дыхательных нарушений во время операции (коррекция ИВЛ и дозы адреномиметиков) При внезапной гипоксемии, гиперкапнии наиболее вероятен пневмоторакс После операции часто требуется длительная ИВЛ
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Экстренные показания к операции при низкой непроходимости. Предоперационная подготовка с целью декомпрессии при высокой непроходимости Высокий риск аспирации: назогастральный зонд и эвакуация содержимого аспирации Большие потери жидкости секвестрацией при низкой кишечной непроходимости Большие интраоперационные потери жидкости Высокий риск кровотечения Высокий риск сепсиса и полиорганной недостаточности Интраоперационная интубация тощей кишки тонким зондом для питания При перитоните эпидуральная анестезия противопоказана
АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА Самая простая диагностика: зондирование желудка сразу после родов Нижний свищ – 80%; верхний – 13%; нет свища – 7%. • • • Трудности при интубации трахеи (риск интубации трахео-пищеводного свища) Индукция: ингаляционная или внутривенная, миорелаксант, интубация трахеи, от интубации в сознании отказались (? ). ИВЛ с невысоким давлением на вдохе и РЕЕР (сброс через свищ в желудок) Период от интубации до начала операции должен быть минимальным, после перевязки свища вентиляция нормализуется. Высокий риск гиповентиляции из-за компрессии вышерасположенного легкого (остановить операцию, ВЧО ИВЛ). Как правило после операции проводится продленная ИВЛ. (по В. А. Михельсону, Ю. В. Жирковой, 2007)
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ – ПРОБЛЕМА НЕ СТОЛЬКО МЕДИЦИНСКАЯ, СКОЛЬКО ЭТИЧЕСКАЯ • ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОПЕРАЦИЮ (ОТКАЗ ОТ ОПЕРАЦИИ): в первую неделю после родов поведение матери, как единственного законного представителя новорожденного, редко бывает адекватным! • ДОЛЖЕН ЛИ АНЕСТЕЗИОЛОГ ПОЛУЧАТЬ СОГЛАСИЕ НА ОПРЕДЕЛЕННЫЕ ВИДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ? • ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ОТКАЗ ОТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО С СОПУТСТВУЮЩИМ ПОРОКОМ РАЗВИТИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ЭВТАНАЗИЕЙ? !
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ ВОПРОСЫ?
Скачать презентацию Детская хирургия есть хирургия новорожденных Баиров Г А
нео-анестезия.pptx