Детская краевая клиническая больница ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У

Детская краевая клиническая больница ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно- эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивноязвенных , катаральных и/или функциональных нарушений.

ЭТИОЛОГИЯ: n n n n n стресс работа, связанная с наклонным положением туловища Ожирение беременность курение грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Лекарственые средства (антагонисты кальция , антихолинергические препараты , β-блокаторы) , теофиллины , глюкокортикостероиды , нитраты , седативные препараты , снотворные ) Факторы питания (шоколад, кислые фруктовые соки , алкоголь , жир , острая пища ) ограничение экскурсии диафрагмы

Причины ГЭРБ n n n Недостаточность запирательного механизма кардии Ухудшение опорожнения желудка (повышение внутрижелудочного давления) Рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод Снижение пищеводного клиренса Уменьшение резистентности слизистой пищевода

Клиническая классификация ГЭРБ Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) n Эрозивный эзофагит (эрозивная ГЭРБ) n Пищевод Баррета n – 60 % – 37 % – 3% Всемирный конгрэсс гастроэнтерологов , Los-Angeles , USA , 2002

n Патологическим ГЭР считается рефлюкс с p. H в пищеводе менее 4, 0 или более 7. 0 продолжительностью больше 5 минут, более 50 эпизодов в течение суток, общей продолжительностью более 1 часа и существующий не менее 3 месяцев.

Клиника n Изжога n Регургитация (срыгивание) n отрыжка n Боли за грудиной n Дисфагия Изжога и регургитация (срыгивание) – 1 раз в неделю – высоко достоверные критерии диагностики ГЭРБ.

Классификация изжоги n I - степень (легкая) изжога возникает редко , 1 раз в 2 -3 недели n II степень (средней тяжести) изжога частая , возникает чаще 1 раза в неделю n III степень (тяжелая) изжога возникает ежедневно

К другим симптомам ГЭРБ можно отнести : n n n n n Ощущение кома в горле при глотании Одинофагия ( боль при глотании) Слюнотечение (в результате вагального рефлекса) Икота Чувство раннего насыщения Тяжесть в животе после еды Метеоризм Боль в нижней челюсти Жжение языка

Симптомы эзофагита у новорожденных Общие Характерные раздражительность Кровавая рвота , примесь крови в стуле , мелена чрезмерный плач Анемия отказ от пищи Синдром Сандифера (кривошея) недостаточная прибавка в весе Аспирация чрезмерное срыгивание Одышка рвота Апноэ , стридор Vandenplas Y. , Hegar B. , 2000

ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЭРБ Бронхо-легочные (ночной кашель , бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, фиброзирующий альвеолит, аспирационнные пневмонии пароксизмальные ночные апное, кровохарканье) n Некардиальная боль в грудной клетке n Отоларингологические осиплость голоса, ларингоспазм, полипы, язвы, гранулемы голосовых связок, стеноз гортани, злокачественные поражения гортани, ларингит, фарингит, чувство кома в горле, синусит, средний отит n Стоматологические кариес , эрозии эмали зубов , периодонтит n

Диагностические критерии ГЭРБ n Клинический наличие изжоги 2 раза в неделю и более можно рассматривать без других методов как ГЭРБ (Бельгия 2003 г) Суточный мониторинг р. Н чувствительность метода 88 -95 % n Эндоскопический позволяет оценить степень тяжести поражения пищевода n Рентгенологический n Позволяет выявить недостаточность кардии , грыжу пищеводного отверстия диафрагмы , наличия заброса контрастного вещества из желудка в просвет пищевода n Патоморфологический воспаления , эрозии , изменения цилиндрического эпителия

Классификация рефлюкс-эзофагита по Savery. Miller и модификации Carisson et ae Степень тяжести Характеристика изменений 0 Признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют I Одно (или более) линейное повреждение (эрозия) слизистой оболочки с эритемой , часто покрытое экссудатом , занимающие более 10% окружности дистального отдела пищевода II Сливные эрозивные повреждения слизистой оболочки , занимающие 10 -50 % окружности дистального отдела пищевода III Множественные эрозивные повреждения , занимающие практически всю окружность дистального отдела пищевода IV Осложненные формы рефлюкс-эзофагита : язва стриктура , пищевод Баррета

Осложнения ГЭРБ Пептические язвы пищевода n Стенозирование пищевода n Пищевод Баррета n (по данным США 10 -15 %) 2 -7 % 4 -20 % 3%

Пищевод Баррета - это приобретенное состояние, являющееся осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, проявляющееся замещением в пределах слизистой оболочки пищевода плоскоклеточного эпителия цилиндрическим в виде специализированной кишечной метаплазии.

Лечение ГЭРБ n Устранение симптомов заболевания n Борьба с рефлюксом n Лечение эзофагита n Предотвращение или устранение осложнения n Улучшение качества пищи

Лечение Консервативное лечение n n n Соблюдение определенного образа жизни Диета Медикаментозное лечение 1. антациды и альгинаты 2. прокинетики 3. антисекреторные препарты а) блокаторы H 2 рецепторов гистамина б) ингибиторы протонной помпы Хирургическое лечение

Рекомендации по режиму и диете Основные правила , которые должен соблюдать больной независимо от степени выраженности РЭ и стадии заболевания : n после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться n спать с приподнятым головным концом кровати на 15 -20 см n не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи, приводящие к повышению внутрибрюшного давления n избегать обильных приемов пищи, не есть на ночь и не употреблять слишком горячей еды n ограничить употребление продуктов вызывающих снижение давления НПС и обладающих раздражающим действием (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые) n отказ от курения и употребления алкоголя n снижение массы тела при ожирении n при возможности отказ от приема лекарств , вызывающих рефлюкс (антихолинергические , спазмолитики, седативные и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов β - блокаторы , теофиллин , простагландины , нитраты)

Антациды и альгинаты Цель применения : снижение кислотнопротеолитической агрессии желудочного сока Фосфалюгель Маалокс Магалфил Тальцид Назначаются по 1 пакету не менее 3 -х раз в день через 1. 5 -2 часа после еды и на ночь в зависимости от выраженности симптомов

Прокинетики n обладают антирефлюксным действием n усиливают высвобождение ацетилхолина в ЖКТ, стимулируя моторику желудка, тонкой кишки и пищевода n повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера n ускоряют эвакуацию из желудка n Оказывают положительное влияние на пищеводный клиренс и снижают гастроэзофагеальный рефлюкс

Прокинетики Метоклопрамид (церукал) 0, 1 мгкг за 20 -30 мин. до еды 34 раза в сутки Домперидон (мотилиум) 0, 25 мгкг за 15 -20 мин. до еды 3 раза в день (при необходимости перед сном) Цизаприд (координакс) 0, 2 мгкг в сутки 3 -4 раза в день – дети раннего возраста 15 -40 мг в сутки в 2 -4 приема подростки Прифиниум бромид (риабал) 0, 2 мгкг в сутки в готовом растворе в 3 приема за 20 мин. до кормления

Антисекреторные препараты Блокаторы H 2 рецепторов гистамина Ингибиторы протонной помпы Цель : уменьшение повреждающего действия кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода

Блокаторы H 2 рецепторов гистамина n I поколение II поколение n IV поколение n циметидин ранитидин фамотидин назатидин (аксид) роксатидин Фамотидин 20 мг – продолжительность действия 12 часов Фамотидин 40 мг – продолжительность действия 18 часов

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) n ИПП превосходят по суммарной эффективности при лечении ГЭРБ блокаторы H 2 рецепторов гистамина в 2 раза , а прокинетики в 3 раза. (публикации COCHRANE) n ИПП являются препаратами выбора в лечении различных форм ГЭРБ. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по обследованию и лечению больных ГЭРБ (2000 г. )

ИПП Омепразол (лосек , омез , ультоп , ромесек) n Лансопразол (ланзап) n Пантопразол n Рабепразол (париет) n Эзомепразол (нексиум) n

ЛЕЧЕНИЕ ИПП n Основной курс лечения n Поддерживающая терапия • не менее 4 -8 месяцев 12 суточной дозы препарата ежедневно в течение 6 -12 месяцев. n Терапия " по требованию". ( при возникновении изжоги 2 -3 раза в неделю). Для терапии "по требованию" используется эзомепразол в дозе 20 мг/сут - 2 таблетки в неделю.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ n ЦЕЛЬ: Восстановление нормальной функции кардии. Показания к оперативному лечению : n n n Безуспешность консервативного лечения в течение 6 мес. Осложнение ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения) Частые аспирационные пневмонии Пищевод Баррета Сочетание ГЭРБ с бронхиальной астмой, рефрактерной к адекватной антирефлюксной терапии Необходимость долгосрочной антирефлюксной терапии у молодых пациентов с ГЭРБ

НЕДОСТАТКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ n n n Результаты зависят от опыта хирурга имеется риск летального исхода в небольшой части случаев после операции остается необходимость в лекарственной терапии

Благодарю за ваше внимание ….