Детская гинекология Часть 2 Вторичная аменорея девочек

Детская гинекология Часть 2

Вторичная аменорея девочек • Вторичная аменорея (ВА) – отсутствие самостоятельных менструаций более 6 месяцев после периода нормального или нарушенного менструального цикла • ВА до 75% всех аменорей • ВА - симптом нарушения гормональной функции яичников, надпочечников, ЩЖ, гипофиза

этиология • Поражение ЦНС и гипофиза: - дефицит секреции гонадотропинов вследствие : а)потери или дефицита массы тела более 6%; б)стресса; в)перемены места жительства; г) хронической интоксикации; д) ЭГП (печень, почки); е) травмы головы (первые 6 месяцев) • - гиперпролактинемия

Поражение яичников • СПКЯ • Синдром Тернера • Первичная яичниковая недостаточность • Субтотальная резекция яичников (следствие перенесенных операций) • Синдром преждевременного истощения яичников

Поражение эндокринных органов • Врожденная дисфункция коры надпочечников • Дисфункция ЩЖ: а) аутоиммунный тиреоидит; б) эндемический эутиреоидный зоб; в) диффузный токсический зоб; • СД • Синдром или болезнь Иценко-Кушинга

Клинические симптомы • Анамнез: - стрессы, травмы, смена места жительства, диета либо голодание • Осмотр и гинекологическое обследование: - дефицит или избыточная масса тела; гиперпигментация локтевых сгибов, шеи, паховых складок; - гипоплазия матки; - сухость, истонченность слизистой вульвы и влагалища

обследование • Гормональное (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тестостерон, пролактин, гормоны ЩЖ) • Биохимический анализ крови • УЗИ м/т, ЭЭГ • Rg черепа и турецкого седла • МРТ гипофиза, надпочечников, УЗИ щ/ж

Принципы лечения ВА • Устранение установленных причин ВА • Восстановление физиологических • • гормональных соотношений Нормализация нервно-психического статуса Профилактика рецидивов нарушений ритма менструаций Нормализация массы тела ЗГТ при первично-яичниковой этиологии ВА

ЗГТ • Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/с нерпрерыв. • Эстрадиола валерат 2 мг 1 р/с непрер. до менстр. подобной реакции • Затем 2 -3 месяца Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/с нерпрерыв. • Эстрадиола валерат 2 мг 1 р/с непрер. • + прогестерон 100 мг 3 р/сут с 19 по 28 д индуцированного цикла

Дисменорея (альгоменорея) у подростков • Дисменорея (ДМ) – нарушение менструаций, выражающееся в резких схваткообразных или ноющих болях внизу живота, поясничной и крестцовых областях, сопровождающееся общим недомоганием • Частота ДМ от 43 до 90%

классификация • Первичная ДМ (эссенциальная, идиопатическая, функциональная) • Вторичная (приобретенная, органическая) • По прогрессированию процесса: компенсированная ДМ; декомпенсированная ДМ (нарастание интенсивности болей каждый год)

Этиология и патогенез • Функциональная ДМ (нет органической патологии гениталий) • Вторичная ДМ при: - наружный и внутренний генитальный эндометриоз; ВЗОМТ; - пороки развития матки и влагалища; - миома матки; - опухоли матки и придатков; - спаечный процесс в малом тазу

Клиника ДМ • Болезненные менструации • НМЦ • Предменструальный синдром • ЭГП: ВСД, ПМК, ДВЖП, миопия, сколиоз.

Стандарт обследования • Клинический минимум + электролиты (Mg) • Гинекологическое обследование с забором материала на микробиологию • Гормональное исследование • УЗИ органов м/т в 1 и 2 фазы м/ц • ЭЭГ, ЭКГ

Задачи лечения • Устранение выраженного болевого синдрома • Нормализация состояния ВНС и психоэмоционального статуса • Устранение или облегчение основных причин ДМ (эндометриоз и т. д. ) • Нормализация МЦ

Легкая форма ДМ • Диклофенак калия внутрь 0, 5 -2 мг/кг 1 - 3 р сут • Диклофенак натрия внутрь 0, 5 -2 мг/кг 1 -2 р сут. • + белладонна/фенобарбитал/эрготамин внутрь 1 т 3 р/сут • женьшень или элеутерококк, пирацетам

ДМ средней тяжести • Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р сут с 5 по 25 д. м. ц. 6 -9 мес. • Прогестерон во влагалище 200 мг/сут 69 мес

Тяжелая ДМ • Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1 по 21 д. м. ц. 6 -12 м • Или Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1 по 21 д. м. ц. 6 -12 м • + аскорбиновая кислота (1 г/сут с 16 дн. до след. цикла) + вит Е (400 мг/сут) + магния лактат

СПКЯ у подростков • СПКЯ – клинический симптомокомплекс, развивающийся на фоне эндокринных нарушений, характеризующийся особыми структурными изменениями яичников • Частота СПКЯ – 2, 2 -7, 5% в популяции

Классификация СПКЯ • Типичная форма (гиперандрогенемия надпочечникового генеза) • Центральная форма (нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе) • Смешанная форма (гиперандрогенемия надпочечникового и яичникового генеза)

Этиология • Первичная патология гипофиза или гипоталамуса с избытком ЛГ (пусковые моменты: - патология беременности и родов у матери); - инфекции, нейроинфекции, интоксикации; - ЧМТ; стрессы. • Избыточная секреция надпочечниками андрогенов • Нарушение стероидогенеза в яичниках

Диагноз и клиника • НМЦ – олигоменорея, ВА, • Осмотр: гирсутизм и вирилизация, увеличение ширины плеч, угревая сыпь • Гинекол. осмотр – двутороннее/одностороннее увеличение яичников, матка < N • Б/х анализ, гормональные тесты. • УЗИ органов м/т, Rg черепа и тур. седла

УЗИ признаки СПКЯ • Объем яичников > 9 см 3 • Гиперплазия стромы (> 25% объема) • > 10 атретичных фолликулов диаметром 5 -8 мл • Утолщенная капсула

Задачи лечения • Восстановление физиологического ритма менструаций • Нивелирование как гормональных, так и клинических симптомов гиперандрогенемии • Нормализация массо-ростовых соотношений • Оперативное лечение старше 16 лет

Лечение СПКЯ • Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1 по 21 д. м. ц. 6 -12 м • Или Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1 по 21 д. м. ц. 6 -12 м

Эндометриоз у подростков • Это патологический процесс, характеризующийся доброкачественным разрастанием ткани, морфологически и функционально подобной эндометрию, за пределами ее обычного расположения • Частота 22 -27% до 20 лет возраста

классификация • Генитальный эндометриоз: - наружный (яичники, трубы, связки, брюшина м/т); - внутренний (в стенках матки в интрамуральный отдел маточн. труб); • экстрагенитальный

Внутренний эндометриоз • Узловой • Диффузный: - I степень – прорастание слизистой на глубину 1 поля зрения • II степень – до середины стенки матки • III степень – вся мышца матки

клиника наружный эндометриоз • Дисменорея • Хронические тазовые боли циклического характера • Диспареуния • Первичное бесплодие

Внутренний эндометриоз • Длительные и/или обильные менструации, до анемии • Боли перед и во время месячных • Увеличение размеров матки больше во II фазу • Межменструальные водянистые выделения

Стандарт обследования • Клинические анализы • Бимануальное исследование • УЗИ органов м/т • МРТ • ГСГ • гистероскрпия

УЗИ признаки внутреннего эндометриоза • Аномальные кистозные полости в миометрии • Увеличение размеров матки, особенно переднезадний размер • Увеличение матки во 2 фазе м. ц.

Задачи лечения • Устранение выраженного болевого синдрома и предотвращение развития на его фоне тяжелых неврологических нарушений • Предотвращение распространения эндометриоза в соседние органы • Сохранение репродуктивной функции

Показания к хирургическому лечению • Эндометриоидныые кисты яичников • Наружный эндометриоз • Ретроцервикальный эндометриоз (иссечение очага) • Противопоказания к гормональной терапии

Гормональная терапия • Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут, с 1 -2 дня 6 мес. • Гозерелин п/к в брюшную стенку 3, 6 мг 1 р в 28 дней • Лейпрорелин в/м 3, 75 1 раз в 28 суток 6 мес • трипторелин в/м 3, 75 1 раз в 28 суток 6 мес • Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5 д

Функциональные кисты (ФК) яичников • Опухолевидные образования яичников • КЛАССИФИКАЦИЯ: - фолликулярная киста яичника; - киста желтого тела. • ФК развиваются из яичниковых везикулярных фолликулов под влиянием неадекватной гонадотропной стимуляции яичников или на фоне воспалительного процесса

Функциональная киста • Одностороннее, редко двустороннее образование от 2 до 8 см в d (гладкое, тонкостенное) • Внутренняя поверхность гладкая • Содержимое жидкое, прозрачное, содержит эстрогены • Кисты желтого тела менее 5 см в d, развиваются при повыш. продукции гонадотропных гормонов или воспален.

Стандарт обследования • Клинический минимум • СРП • Микробиология влагалищного содерж. • Гормональное обследование (ЛГ, ФСГ, прогестерон, тестостерон, эстрадиол) • Бимануальное ректоабдоминальное исследование • УЗИ органов м/т

Осложнения ФК • Разрыв кисты яичника • Перекрут ножки кисты яичника

Хирургическое лечение • Лапароскопия – при разрыве (апоплексии) ушивание разрыва, гемостаз; при перекруте ножки кисты – без некроза - органосохраняющая операция; - при некрозе – овариэктомия • Пункция кисты под контролем УЗИ

лечение • Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1 по 21 д. м. ц. 612 м (при гипоэстрогенемии) • прогестерон 100 мг 3 р/сут с 16 по 25 д не более 3 месяцев (при персистирующем фолликуле) • Противовоспалительная: диклофенак 0, 5 -2 мг/кг/сут в 2 приема, индометацин 1, 5 -2, 5 мг/кг/сут в 3 -4 приема

Циклическая витаминотерапия • Аскорбиновая кислота внутрь 0, 5 г 2 р/сут во 2 фазу 3 мес 2 -3 раза в год • + вит Е внутрь 200 -400 мг/сут 3 мес 23 раза в год • + магния лактат/пиридоксин внутрь 1 т2 р/сут во 2 фазу 3 мес 2 -3 раза в год • +Фолиевая кислота 1 мг 3 р/с 2 фаза 3 мес 3 мес 2 -3 раза в год

Спасибо за внимание