Desde la Epidemiología de los Trastornos Obsesivocompulsivos en

Desde la Epidemiología de los Trastornos Obsesivocompulsivos en la infancia y la adolescencia Dr. J. L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares (Madrid)

Factores en determinación del estado de salud Fuente: Lalonde (1974) Impacto de los factores (actualizado estudio español, 2003)

Clasificación de intervenciones médicas: • Medicina preventiva *Medicina curativa *Atención a discapacitados y convalecientes Judío: Moshé Ben Maimón Árabe: Abu Imram Musa ben Maimun Ibn Abdalá Cristianos Maimónides Alentó a sus alumnos a “observar y razonar de manera crític

Introducción histórica/1 ® Siglo XVII primeras descripciones acerca de la histeria en los niñ@s ® Landor (1873) primer estudio de conjunto sobre la histeria infantil ® Dupré (1887) describe la mitomanía en la infancia ® Freud (1895 -1900) describe histerismo y fobias en la infancia

Introducción histórica/2 ® Jaspers no cree que existan manifestaciones obsesivas hasta que se desarrolle un elevado nivel de conciencia acerca de su propia vida ® Augusto Vidal i Parera (1908) dedica por primera vez de forma sistematizada un capítulo al tema de las obsesiones en la infancia ® Kanner (1935) señala relación de compulsiones y tics y describe el aislamiento social e implicación familiar en los rituales

Introducción histórica/3 ® Despert (1955) realiza el primer estudio numeroso sobre el tema (65 casos de obsesiones en la infancia) ® Anna Freud (1965) diferencia entre las neurosis obsesivas de niñ@s (síntoma sólo o acompañando otro tipo de cuadros) y adultos (estructura la personalidad) ® Desde 1980 la serie DSM hace desaparecer la categoría neurosis, lo que dificulta sobremanera la comprensión psico(pato)lógica

La epidemiología de los trastornos mentales debe, al menos, tratar de responder a estas preguntas: • Qué es el trastorno del que se trate • Cuántos son los que están afectados de la població • Dónde se encuentran los afectados • Cómo se presenta clínicamente el trastorno • Y, eventualmente, porqué se presenta el trastorno Fuente: P. E. Muñoz (1981)

Qué es el trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia y adolescencia?

¿Es correcto “Espectro”? /1 ® Etimología: Spectrum ® Significados latinos: ® Figura ® Imagen ® Representación ® Imagen coloreada que produce la luz descompuesta por su paso a través de un prisma Fuente: Iñaki Sarasqueta (Diccionario etimológico de términos de uso común en Neurología, 2002)

¿Es correcto “Espectro”? /2 Fantasma: Imagen de una persona muerta ® Física: Distribución de la intensidad de una radiación en función de una magnitud característica (longitud de onda, energía, frecuencia, masa) ® Continuo: El que no presenta interrupción alguna en su distribución ® Luminoso: Banda matizada de los colores del iris, que resulta de la descomposición de la luz blanca a través de un prisma o de otro cuerpo refractor ® Solar: El producido por la dispersión de la luz del sol ® Visible: Parte de la radiación electromagnética comprendida entre 400 -700 nm. de longitud de onda ® Medicina: Conjunto de las especies microbianas frente a las que es activo un antibiótico ® Fuente: Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española (2001)

¿Es correcto “Espectro”? /3 Aparición, Fantasma, Visión: Figura irreal, generalmente horrible, que alguien ve en su imaginación, a veces como si fuera real. ® Aparecido: Difunto que se aparece a los vivos. ® Persona que ha llegado a un grado extremo de delgadez o decadencia física. ® Física: Serie de las frecuencias de una radicación dispersada, que resultan en orden creciente. ® Fuente: María Moliner (Diccionario de uso del español, 2001)

¿Es correcto “Espectro”? /4 Banda matizada de los colores del iris, que resulta de la descomposición de la luz blanca a través de un prisma o de otro cuerpo refractor ® Distribución de la intensidad de una radiación en función de una magnitud característica (longitud de onda, energía, frecuencia, masa). ® ® Opiniones, emociones, objetivos, etc. de rangos diferentes, especialmente cuando uno de los extremos del rango es considerado como opuesto a otro de los extremos. Fuente: Collins Cobuild (English Language Dictionary, 1987)

Multiaxialidad vs. Co-morbilidad ® Multiaxialidad: “Múltiples posibilidades para ver una cosa u objeto”(Mª. Moliner) ® En un proceso existen diversas posibilidades y múltiples facetas en su constitución y contenido ® Discrimina dimensiones en una categoría ® Aporta perspectiva ® ® Co-morbilidad: ® “Coopera o acompaña a una enfermedad” (Mª. Moliner) ® Asociación al azar de varios procesos ® Escasa capacidad discriminación ® Descripción, no causa -efecto ® Concepción operativa de modelo

Inteligibilidad científica/1 Jorge Wagensberg (2000) Cada nueva circunstancia, problema, o situación supone un chispazo entre teoría y experiencia, pueden ocurrir cuatro cosas: 1) La situación o problema encaja en una sola clase, la teoría vigente se confirma 2) La situación no encaja en ninguna clase (paradoja de incompletud), hay que ampliar la teoría vigente

Inteligibilidad científica/2 Jorge Wagensberg (2000) 3) Una circunstancia, problema, o situación encaja, con igual derecho, en dos clases diferentes (paradoja de contradicción), hay que corregir la teoría vigente 4) Una clase permanece vacía (situaciones, circunstancias o problemas verosímiles aún no han sido encontrados), equivale a una predicción de la teoría vigente

Categorial vs. Dimensional (? ) ® ® ® Categorial describe síntomas/criterios y lo dimensional describe relaciones y niveles de psicopatología y semiología Categorial, sería válido si se contemplara habitualmente los criterios de exclusión ® Peligro de discusiones estériles, de tipo profesional o de escuelas Criterios de exclusión generales: ® ® ® Cuando un Trs. Mental es debido a causa médica como responsable de alguno o todos los síntomas Cuando un Trs. Mental generalizado incluye en síntomas definitorios o asociados los de un Trs. parcial Disparidad, complejidad, dificultad o sutileza en los límites diagnósticos que debe primar la experiencia y juicio clínico sobre el criterio descriptivo de categoría (Manual DSM-IV, 1994, págs. Intr. 6 Manual DSM-IV-TR, 2002, pág. Uso 7)

Advertencia en el uso de evaluación categorial ® Los criterios son directrices y su utilización requiere un entrenamiento especial ® Es un consenso y no incluyen la totalidad de las situaciones clínicas posibles ® Los criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina Manual DSM-IV, 1994, págs. intr. XXII Manual DRM-IV-TR, 2002, intr. XXXI

TOC infancia y adolescencia: Rituales normales y patológicos ® TOC: ® ® ® Se acompaña de ansiedad Al interrumpirse: agresividad e irritabilidad Interfiere en organización vida cotidiana y en su desarrollo general Suele ser finalista: mitigar o suprimir fenómenos negativos El ritual se juzga por padres y maestros como perturbador ® RITUALES NORMALES: ® ® ® Se vive placentero, lúdico Su interrupción no produce alteraciones Carece de consecuencias negativas La finalidad es lúdica o práctica No es percibido como perturbador padres y maestros J. Toro (1995)

Criterios de Judd en TOC infancia y adolescencia ® Presencia de síntomas obsesivos y compulsivos bien definidos ® Los síntomas constituyen la clínica fundamental ® Los síntomas son lo suficientemente graves como para interferir el funcionamiento normal del niñ@

Concepto (casi definitivo) de TOC en infancia y adolescencia La existencia en la mente de alguna imagen que arraigue potentemente y arrastre en pos de sí toda una actividad psíquica, adquiriendo cierto grado de fijeza, motiva un estado obsesionante el cual provoca esfuerzos de la voluntad a fin de ofrecer resistencia, para llegar, como resultado, y según los casos, a un acto irresistible. ® Tales estados determinan la anulación de la forma volitiva dicha libertad, toda vez que hallándose el individuo bajo la presión de alguna obsesión impulsiva, se ve imperiosamente arrastrado a la ejecución de actos ante los cuales la voluntad es impotente ® Siendo el origen de las obsesiones verdaderamente la idea fija, pudiendo adquirir este carácter cualquiera de las innumerables que la inteligencia es capaz de albergar, de aquí que los temas de esta enfermedad sean variadísimos y difíciles, por no decir imposible, de enumerar ® Augusto Vidal Parera (1908)

Contenidos (casi definitivo) de TOC en infancia y adolescencia ® Dudas obsesionantes: metafísicas, escrupulosas, realistas, timoratas, contadoras, supersticiosas. . . ® Temores ® Impulsiones: Cleptomanía, piromanía, cubomanía onomatomanía (aritmomanía, manía blasfematoria, coprolalia, ecomatismo, ecokinesia, ecolalia), tics, erotomanía, dipsomanía Augusto Vidal Parera (1908)

Cuántos son los niñ@s y adolescentes que padecen TOC?

Factores metodológicos modificadores de las tasas ® Población del estudio: general o clínica (comunitaria u hospitalaria) ® Recogida datos: Monofásica, bifásicas simplificadas o en doble fase real ® Tipo de estudios: transversales o longitudinales (poblaciones clínicas o cohortes de población)

Aún no existen estudios suficientemente extensos y consistencia en la metodología epidemiológica para apoyar las tasas existentes como tasas basadas en pruebas Pero. . .

Estudios prevalencia TOC infancia y adolescencia en población general Autores/año Tasa Comentarios Rutter & cols. (1970) 0, 3 -0, 4 % UK Flament & cols. (1989) 0, 3 -0, 4% USA Zohar & cols. (1992) 3, 6% Adolescentes Israel Valleni-Basile & cols. (1994) TOC: 3% Subclínico: 19% Adolescentes Douglass & cols. (1995) 4% Valleni-Basile & cols. (1996) TOC: 0, 7% Subclínico: 8, 4% Adolescentes Apter & cols. (1996) TOC: 2, 3% Subclínico: 3, 9% Adolescentes Israel American Academy Child Adolescent 1, 5 -5% Psychiatry (AACAP, 1998) USA Almqvist (1999) Finlandia 0, 7%

Prevalencia TOC infancia y adolescencia población clínica Autores/Año Tasa Comentarios Berman (1942) 0, 2% USA Despert (1955) 16, 9% Judd (1965) 1, 2% Ingresados USA Toro & cols. (1971) 2% Naciò Catalana Hollingsworth & cols. (1980) 0, 2% USA Augspurger & Stewart (1981) 0, 1 -3% Mardomingo & cols. (1989) 2, 3% CAM Thomsen & Mikkelsen (1991) 1, 33% Dinamarca Toro & cols. (1992) 0, 9% Nació Catalana Johnson (1993) Global: 4, 6% Exigencia: 0, 7% UK

Resumen de datos epidemiológicos TOC infancia y adolescencia ® Tasa aceptada: 1, 5 -5% ® Relación chico/chica: 2/1 ® Mayor representación en hij@s únic@s ® No existen disposiciones especiales en función de nivel socio-económico, clase social o grupo étnico Fuente: AACAP, 1998

Prevalencia de comportamientos obsesivocompulsivos en infancia y adolescencia CBCL ítem 9: Obsesiones/Manías Población escolar general N = 2076 N = 291 Fuente: F. K. Verhulst (1985) Fuente: J. L. Pedreira & cols. (2002) Atención Primaria Pediátrica Salud Mental Infanto-juvenil N = 221 Fuente: J. L. Pedreira & E. Sardinero (1999) Fuente: J. L. Pedreira (1990)

Prevalencia de comportamientos obsesivocompulsivos en infancia y adolescencia CBCL ítem 99: Preocupación excesiva por la limpieza/pulcritud Población escolar general N = 2076 N = 291 Fuente: J. L. Pedreira & cols. (2002) Fuente: F. K. Verhulst (1985) Atención Primaria Pediátrica N = 221 Fuente: J. L. Pedreira & E. Sardinero (1999)

Prevalencia TOC infancia-adolescencia según niveles asistenciales • Estudios en doble fase % • CBCL a padres (ítem 9) (*) No utilizan CBCL, es diagnóstico clínico

Contenidos para reflexionar ® La proporción de “obsesiones/manías” es mucho más elevada que cuando se desciende a los contenidos concretos referidos en la clínica del TOC ® Se identifican mejor las compulsiones que las obsesiones, aunque a todo se le denomina “obsesiones” ® Existen diferencias culturales a la hora de informar y evaluar algunos comportamientos infanto-juveniles ® Aparecen más comportamientos TOC en atención primaria, que los detectados en población general y en servicios especializados

Cómo se presenta clínicamente el TOC en niñ@s y adolescente

Manifestaciones obsesivas en infancia y adolescencia/1 ® Primera infancia: ® Desde primer año, hacer caer objeto para ser recogido (“reacciones circulares” de Piaget) ® Segundo año: Ligados al aprendizaje de los esfínteres (p. e. sólo quiere su orinal, colocar sus objetos en el mismo lugar) ® A partir del tercer año: Ritos al acostarse, llamar varias veces a la madre, . . . ® Etapa edípica: Síntomas fobo-obsesivos, persistencia de rituales nocturnos R. Diatkine & S. Lebovici (1985), modificada

Manifestaciones obsesivas en infancia y adolescencia/2 ® Latencia: El funcionamiento del Yo es fundamentalmente obsesivo: ® Síntomas o manifestaciones normales (? ) ® Aparición tras alteraciones conductuales de ritos obsesivos ® Cuadro fobo-obsesivo, invalidante R. Diatkine & S. Lebovici (1985)

Manifestaciones obsesivas en infancia y adolescencia/3 ® Adolescencia: ® Preocupaciones “metafísicas”, escrúpulos, masturbación compulsiva y culpógena ® Neurosis obsesiva similar a edad adulta ® Manifestaciones extrañas, racionalizadas o con despersonalización (posible psicosis ? ) ® Conductas antisociales (p. e. cleptomanía, fugas, exhibicionismo) ® Rasgos de carácter obsesivo, excepcionales medidas de exactitud, exigencia, perfeccionismo R. Diatkine & S. Lebovici (1985)

Manifestaciones obsesivas en la clínica neurótica en la infancia y adolescencia ® Rasgos de carácter obsesivo: meticuloso, parsimonia, sentimiento de contrariedad interna, sufrimiento psíquico, dudas ® Síntomas obsesivos: aspecto compulsivo con angustia, sentimiento contrariedad, sentido realidad conservado, conciencia clara ® Cierto grado inhibición intelectual, se enmascara con éxito escolar ® Inhibición relaciones interpersonales, retraimiento social

Formas clínicas de presentación y/o comorbilidad del TOC en infancia y adolescencia/1 ® Los perfiles obsesivos en la psicosis infantil ® Las ideas obsesivas en los trastornos afectivos y del humor ® Los perfiles fobo-obsesivos en los trastornos neuróticos o de ansiedad ® Los síntomas obsesivos que acompañan a síndromes complejos

Formas clínicas y/o comorbilidad: TOC y psicosis en infancia y adolescencia/2 ® Perfil evolutivo de buen pronóstico ® Consecuencia de tratamiento precoz y eficaz ® La clínica obsesiva aparece como tentativa para adquirir cierto grado de seguridad, p. e. los rituales como forma de control mágico ® Como forma de expresión de clínica psicótica en la infancia: La evolución de pre-psicosis y autismos con buena evolución ® Neurosis de carácter de tipo obsesivo, como pseudo-self ®

Formas clínicas y/o comorbilidad: TOC y trastornos afectivos en infancia y adolescencia/3 ® Ideas recurrentes de contenido depresivo ® Baja autoestima y dudas constantes y crecientes sobre el valor de lo realizado ® Preguntas constantes sobre “sus” temas contenido de peligros y atentados acerca del vínculo, pérdida, muerte, . . . ® Realización de rituales que denotan la gran inseguridad, baja autoestima, . . .

Formas clínicas y/o comorbilidad: TOC y trastornos neuróticos o de ansiedad en infancia y adolescencia/4 ® En infancia es frecuente la clínica foboobsesiva, p. e. en ocasiones es difícil discernir entre ritual y evitación ® No es extraño que la ideación obsesiva aparezca en trastornos de estrés postraumático ® La forma de presentación de la ansiedad suele ser de tipo difusa y/o de separación ® No es extraño que aparezcan expresiones corporales, p. e. tics, somatizaciones, ideas hipocondriacas, . . .

Formas clínicas y/o comorbilidad: TOC y síndromes complejos en infancia y adolescencia/5 ® Síntomas de la serie obsesiva (ideación) y/o compulsiva (conductas) ® Suelen manifestarse de forma fobo-obsesiva ® Asociación con clínica psicosomática: Existe una cierta similitud entre anancastia en lo obsesivo y alexitimia en lo psicosomático ® Frecuente aparición en el curso evolutivo de los trastornos del comportamiento alimentario en la adolescencia ® El síndrome más complejo: Gilles de la Tourette

Jorge Wagensberg Es lo mismo, pero no es igual (2000) Encontrar la esencia oculta común entre dos cosas aparentemente diferentes equivale a comprender (Gravitación: caída de manzana y órbitas de planetas) Es la inteligibilidad: lo que ayuda a comprender incluso dos fenómenos aparentemente iguales resulta que, en esencia, no lo son (Reflexión lunar en la selva y difracción solar en el desierto)

Dónde se encuentran los niñ@s y jóvenes afectados por un TO

Las preguntas fundamentales ® ¿Cuál es el perfil de utilización de servicios asistenciales por parte de los TOC infanto-juveniles? ® ¿Continuidad versus discontinuidad del TOC de aparición en edades infanto-juveniles?

Localizar los TOC longitudinalmente Fuente: GHMM Ten Horn & JL Pedreira (1988)

RACP/1 ® Posibilita cruzar variables clínicas y sociales, en referencia con datos oficiales ® Ventajas: Territorialidad, temporalidad, mismos dispositivos asistenciales ® Inconvenientes: Costoso, complejo, debate ético sobre confidencialidad ® Importante: Los RACP no solucionan problemas, los detecta y pone en evidencia Fuente: J. L. Pedreira, 1991; J. L. Pedreira &. M. Eguiagaray, 1997

RACP/2 Criterios de longitudinalidad ® De los procesos: ® Evolución del proceso ® Eficacia y afectividad de tratamientos ® De los servicios: ® Evaluación del servicio ® Evolución de las técnicas terapéuticas utilizadas ® Adecuación al estado de los conocimientos científicos (MBE/MBP y PBE/PBP) Fuente: J. L. Pedreira, 1991; J. L. Pedreira &. M. Eguiagaray, 1997

Continuidad vs, discontinuidad del TOC infanto-juvenil/1 ® Meta-análisis de 22 trabajos, en 16 el periodo de seguimiento oscilaba 1 -15, 6 años ® Índices medios de persistencia del TOC diagnosticado en edad infanto-juvenil: 41% para TOC completo ® 60% para TOC completo o subclínico ® ® La mayoría de trabajos no hacen referencia al estado de función psicosocial, aunque se acepta el elevado grado de compromiso ® Confirma los factores predictores de mala evolución Fuente: S. E. Stewart & cols, (Act. Psychiatr. Scand. 2004, 110, 1, 4 -13)

Continuidad vs, discontinuidad del TOC infanto-juvenil/2 ® Seguimiento 23 casos, seguimiento semestral, superior a 3 años ® Diagnóstico TOC en infancia y adolescencia: ® 50% mantenían diagnóstico: Dos tercios con curso crónico y un tercio con curso episódico Seguimiento 47 casos, seguimiento semestral, promedio de 15 años ® Evolución clínica de diagnóstico TOC en infancia y adolescencia: ® ® ® Fuente: Thomsen & Mikkelsen(1994 y 1995) Remisión total: 27, 7% TOC subclínicos: 25, 5% TOC episódico (chicas): 21, 3% TOC crónico (incapacitante): 25, 5% Adaptación social en TOC en infancia y adolescencia: ® ® ® Adaptación pobre: 21, 2% Adaptación media: 40, 4% Adaptación satisfactoria: 38, 3%

Continuidad vs, discontinuidad del TOC infanto-juvenil/3 ® Seguimiento longitudinal superior a 11 años de 55 casos, edad media de inicio TOC 12 años ® 71% cumplía criterios en ejes I y/o II ® 36% persistía diagnóstico TOC ® 70% sufría otro trastorno (afectivos o ansiedad) ® Trastornos de personalidad diagnosticados: 25, 5% Obsesivo-compulsivo ® 21, 8% Evitación ® 12, 8% Paranoide ® Fuente: Wewetzer & cols, (1999)

Desarrollo y TOC en infancia y adolescencia ® 80% de TOC adultos se inician en infancia, aunque pasen desapercibidos ® Las regiones encefálicas más implicadas en los TOC son las que experimentan más cambios en neurodesarrollo en adolescencia (PET) Rosemberg & cols. (2000)

Evolución del TOC infanto-juvenil/1 ® El TOC es un trastorno que tiende a la cronicidad, evoluciona con oscilaciones y frecuencia de síntomas variables ® Factores de carácter predictor de mala evolución: Menor edad de inicio del cuadro clínico ® Persistencia de síntomas graves tras seis semanas de tratamiento farmacológico adecuado ® Antecedentes de tics ® Presencia de mayor número y variedad de síntomas ® Co-morbilidad, sobre todo con trastorno depresivo ® Figuras parentales con antecedentes psicopatológicos ®

Evolución del TOC infanto-juvenil/2 ® TOC en infancia y adolescencia presenta manifestaciones clínicas variadas que se modifican individualmente con el paso del tiempo ® A partir de los 13 -15 años se incrementa prevalencia de los TOC, tanto a nivel clínico como subclínico

Algunos cuadros “curiosos” ® Gilles de la Tourette: Trabajos contradictorios y polémica, acerca de su inclusión en TOC ® Chicas adolescentes: TCA y TOC, hoy podría considerarse como una patoplastia, al menos en determinadas circunstancias, lo que es algo más grave que la mera comorbilidad

Requisitos para saber dónde ® Requisitos ® Selección metodológicos: muestral de población general: Educación, muestra polietápica por conglomerados ® Al precisar muestra amplia: estudio multicéntrico ® Doble fase de verdad, sin simulaciones ® RACP

Y, eventualmente, porqué se presenta el TOC en infancia y adolescencia

Principales perspectivas ® Factores genéticos ® Factores traumáticos precoces ® Factores psicológicos: Psicoanalíticos ® Cognitivo-comportamentales ® Familiares ® ® Factores neuroquímicos: ® Neuroimagen ® Neurotransmisión ® Neuroinmunológicos

Factores genéticos/1 ® Elevada concordancia de TOC en gemelos univitelinos (superior al 75% en la obsesividad y el 33% en TOC puros), comparados con dizigóticos (en torno al 40% y 7%, respectivamente) ® Elevadas tasas en familiares de primer grado: heredabilidad del 44% para características obsesivas y del 47% para síntomas obsesivos

Factores genéticos/2 ® El TOC es un trastorno familiar: Las obsesiones son más específicas del factor familiar que las compulsiones ® La edad temprana de inicio clínico tiene una influencia familiar mayor ® (Nedstadt & cols. , 2000) ® El factor genético es básico, pero no suficiente para el TOC, pues presenta heredabilidad similar a otros trastornos psiquiátricos (Van Os, 1998; Nedstadt & cols. , 2000)

Factores traumáticos precoces ® Los factores traumáticos no son causa directa de TOC ® Es más razonable pensar: ® Factores desencadenantes ® Aportan temática o contenidos a las ideas obsesivas ® Desencadenantes de clínica depresiva que sustenta la temática obsesiva

Factores psicológicos: Psicoanálisis ® Escasos trabajos de evaluación desde la propia línea teórica, los datos más divulgados tienen escasa consistencia teórico-conceptual y se utilizan simplificaciones ® Más aplicación en el funcionamiento psíquico que en el etiológico: Fijación-regresión del desarrollo psicosexual: etapa anal ® Mecanismos de afrontamiento: formación reactiva ®

Factores psicológicos: Cognitivo-comportamental ® Su explicación acerca del aprendizaje en la adquisición de los síntomas tampoco se ha demostrado de forma satisfactoria ® Aporta explicaciones parciales acerca del mantenimiento y agravación de los síntomas ® A pesar de la falta de explicaciones causales, grupos de investigadores aseguran el efecto positivo de las terapias cognitivocomportamentales en la evolución del TOC

Factores psicológicos: Familiares La disfunción familiar, caso de existir, no es factor suficiente ni clínicamente necesario para explicar la génesis del TOC ® Tampoco existen interacciones familiares específicas ® Diferencias significativas débiles se han obtenido con la característica de sobreprotección familiar: ® ® ® En las chicas más cuidados maternos y en chicos menor cuidado paterno Referido a síntomas y no a cuadros clínicos Influencia de clínica parental en rigidez o reforzamiento Más que en la etiología influye en el mantenimiento o reforzamiento de los síntomas obsesivo-compulsivos, sea por sobreimplicación o por acomodación

Factores neurobiológicos: Neuroimagen/1 ® ® ® En los niños más pequeños con TOC mayor volumen talámico significativamente que controles, disminuye al iniciarse edad adulta A mayor tamaño talámico al inicio del TOC, mejor respuesta terapéutica La importancia depende del momento del desarrollo en que aparezca Afectación corteza ventral prefrontral y ganglios basales y caudado, de importancia en la regulación conductual (PET) Mayor concentración de glutamato y actividad de consumo glucosa que en controles (PET) Rosemberg & cols. (2000)

Factores neurobiológicos: Neuroimagen/2 Las regiones encefálicas más implicadas en TOC son las que experimentan a lo largo del desarrollo los cambios más llamativos en la adolescencia ® Las zonas con mayores anomalías en PET: ® ® ® Localización topográfica: Zonas orbitarias del lóbulo frontal, córtex cingular y ganglios de la base (núcleo caudado) Hallazgos: ® ® ® Hiperactivación, se normaliza tras tratamiento Mayor sustancia gris en gyrus cingulatus anterior, pero no en el frontal anterior y disminución de volumen del globus pallidum No tienen porqué corresponderse con alteraciones primarias, pudiendo ser mecanismos secundarios de tipo compesatorio Fuente: J. Vallejo (1995 y 1999); Rosemberg & cols. (2000); Payá , Arango & cols. (2003), Szezko & cols (2004)

Factores neurobiológicos: Neurotransmisión ® Glutamato y serotonina en relación inversa ® No existe ni lesión ni localización fundamentales para TOC en infancia ® El TOC entraña disfunción de redes neuronales o de regiones cerebrales moduladas por neuronas 5 -HT, lo que se corresponde con hallazgos de neuroimagen ® En general: resultados contradictorios Fuente: Rapoport & cols. (1992); Barr & cols. (1994); Hanna & cols. 1995); Sallee & cols. (1996); Delgado & Moeno (1998); Gilbert & cols. (2000)

Factores neurobiológicos: Neuroinmunología ® Estudios inmunológicos detectan depósitos de antígenos estreptocócicos en pacientes graves y resistentes al tratamiento de TOC en infancia (PANDAS) (Swedo & cols. , 1997; Pelmutter & cols. , 1998) ® Probabilidad: ® Los PANDAS actúan sobre chic@s con predisposición genética al trastorno ® La presencia de PANDAS predispone a padecer ciertos tipos clínicos en el “espectro” TOC (Lougee & cols. , 2000)

Repercusiones de las preguntas epidemiológicas ® Encontrar el tratamiento más efectivo, según metodología de PBP/PBE: Más efectivo: Psicofarmacología+Psicoterapia cognitiva ® Variable efectividad: Psicofarmacología ® Baja efectividad: Psicoterapia ® Escasa efectividad: placebo ® ® Psicofarmacología: ® Tricíclicos y en actualidad ISRS ® ISRS: Debate actual con problemas metodológicos y éticos que deben superarse

Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia y adolescencia/1 ® Cuadro clínico complejo, muy polimorfo y con severidad en el pronóstico ® Datos epidemiológicos: poco fiables por dificultad en definición de caso (prevalencia media estimada (fiable): 0. 7 -0. 9% en Europa y 1, 5 -5% según AACAP) ® Presenta una fenomenología fundamental: Ideas recurrentes de tipo obsesivo, que originan angustia clínica ® Actos repetitivos de forma compulsiva que, pretendiendo enjugar la angustia, no lo consiguen o incluso la incrementan ® Funcionamiento egodistónico ®

Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia y adolescencia/2 ® Evaluación ® Estrés correcta del contexto clínico: postraumático y/o AVE en un periodo no superior a los seis meses ® Tiempo “ocupado” en las obsesiones (ideas o actos) que va en incremento ® Ansiedad + grado de invalidez social para las actividades normales de su edad ® Vivencia/reacción familiar (refuerzo? )

Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia y adolescencia/3 ® Importancia de la historia clínica y observación, las escalas son secundarias y solamente confirmatorias ® Etapa del desarrollo: ® Madurez yóica suficiente (al menos fase resolución edípica/operaciones concretas) ® Organización defensiva: Rigidez y fragilidad de las defensas establecidas/utilizadas

Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia y adolescencia/4 ® No olvidar las nuevas aportaciones de la investigación: La importancia de aspectos del desarrollo neuropsicológico y el impacto de la inmunopsicología ® Preferencia terapias integradas: 1+2 Psicoterapia: dinámica (poco evaluada); cognitivoconductual (eficaz, por evaluada); Psicoterapia Interpersonal (fase de desarrollo) ® Psicofarmacología: ® ® Tricíclicos: superados, pero. . . ISRS: de elección, a pesar del alarmismo actual Neurolépticos atípicos: de forma particular

Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia y adolescencia/5 ® Para el tratamiento y la prevención hay que tener algunos principios básicos: ® Tender a la integración y a transmitir flexibilidad, pero también firmeza ® Actuar a tres niveles: Individual: terapias cognitivas e interpersonales ® Familia: patrones de relación afectiva y/o fijación ® Escuela: patrones de exigencia, aprendizaje y relación social ®

Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia y adolescencia/6 ® Desde la psicopatología del desarrollo en el caso de los TOC quedan cuatro preguntas por contestar de forma consistente y con inteligibilidad científica: ® ¿Cuándo los síntomas obsesivo-compulsivos son propios de la etapa del desarrollo, aunque sea exagerado? . . . O ® ¿Cuándo son síntomas de otros procesos psicopatológicos, sean como síntomas de inicio o como síntomas de recuperación? . . . O ® ¿Cuándo los síntomas representan rasgos de un trastorno de la personalidad sea anancástico, narcisista o borderline, cuando no del tipo paranoide o esquizoide? . . . O ® ¿Cuándo se corresponde con criterios de neurosis obsesiva (clásica)?