ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ Введение в специальность УГМА Кафедра кожных и

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ Введение в специальность УГМА Кафедра кожных и венерических болезней Доцент, к. м. н. М. А. Захаров

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ • Дерматовенерология – врачебная специальность и отрасль медицинской науки, изучающая этиологию, эпидемиологию, патогенез, клинические проявления, методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний кожи, а также заболеваний, передаваемых половым путем.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА • Заболевания кожи интересовали врачей с глубокой древности: • Китай – II-III тыс. лет до н. э. • Египет – X-III в. в. до н. э. • Индия – VIII-IV в. в. до н. э. • Гиппократ – 460 -370 г. г. до н. э. • Цельс – I в. н. э. • Есть описания болезней кожи и в Библии

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА Дерматология как наука о болезнях кожи начала зарождаться в XVI веке: 1572 г. – Первый учебник (Меркуриалис) 1776 г. – Учебник, классификация (Пленк) 1798 г. – Классификация (Уиллен) Венская школа – Ф. Гебра (1816 -1880) Французская школа – Алибер (1766 -1837)

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА • Российская, советская дерматологическая школа : • А. Г. Полотебнов (1839 -1907) • В. М. Тарновский (1837 -1907) • О. Н. Подвысоцкая (1884 -1958) • Т. П. Павлов (1860 -1932) • А. И. Поспелов (1846 -1919) • П. В. Никольский (1858 -1940) • П. С. Григорьев (1879 -1940)

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА В Свердловске кафедру кожных и венерических болезней основал • Профессор С. Я. Голосовкер (1932). • Возглавляли: • Профессор М. Б. Поташник (1940) • Профессор В. И. Сяно (1968) • Профессор В. С. Полканов (1984)

Кафедра кожных и венерических болезней УГМА • Состав кафедры: • Зав. кафедрой, проф. , д. м. н. заслуженный врач России Н. В. Кунгуров • Проф. , д. м. н. Л. К. Глазкова • Доц. , д. м. н. М. А. Уфимцева • Доц. , к. м. н. Ю. М. Бочкарев • Доц. , к. м. н. И. Ф. Вишневская • Доц. , к. м. н. М. А. Захаров • Доц. , к. м. н. Г. А. Ивашкевич • Ассистент Е. В. Ютяева

КОЖА • «Кожа – это зеркало, отражающее все болезни человека» (проф. Г. М. Новиков) • «Кожа – это книга о здоровье и болезнях» (проф. Н. П. Торопова) • «Кожа – это не только амбулаторная карта, но и паспорт больного» (к. м. н. М. Л. Рыбакова)

КОЖА • Кожа является органом, функция которого чрезвычайно разнообразна и находится в тесной связи с деятельностью всего организма. • площадь - 1, 5 – 2 м 2 • вес – около 3 кг • толщина - 0, 5 – 4 мм • содержание воды - 62% - 70% • за сутки с поверхности кожи испаряется 600 - 800 мл водяных паров • в течение суток кожей выделяется 8 -10 см 3 углекислоты и 3– 4 см 3 кислорода.

АНАТОМИЯ КОЖИ • Кожа состоит из трех слоев: эпидермиса, дермы, или собственно кожи, подкожно – жировой клетчатки.

АНАТОМИЯ КОЖИ

СТРОЕНИЕ ЭПИДЕРМИСА • Эпидермис происходит из эктодермы и представляет собой многослойный ороговевающий эпителий. • Ранее было принято деление эпидермиса на 5 слоев (базальный, шиповатый, зернистый, блестящий, роговой). Однако строение эпидермиса зависит от локализации: так в области ладоней и подошв отмечают 5 слоев, в других локализациях – 4 слоя.

СТРОЕНИЕ ЭПИДЕРМИСА

СТРОЕНИЕ ЭПИДЕРМИСА • На границе с дермой на базальной мембране находится однорядный базальный слой (stratum germinativum), в нем происходит деление клеток. Кератиноциты базального слоя формируют вышележащие структуры эпидермиса. Среди клеток базального слоя располагаются меланоциты, образующие пигмент меланин, клетки Лангерганса (антигенпрезентирующие) и осязательные клетки Меркеля. Кроме того, в эпидермисе встречаются лимфоциты и тучные клетки.

СТРОЕНИЕ ЭПИДЕРМИСА • Шиповатый слой (stratum spinosum ) состоит из 5 -6 рядов клеток, которые связаны между собой десмосомами. Базальный и шиповатый слои называют ростковым, или мальпигиевым слоем, за счет которого осуществляется регенерация эпидермиса. • Зернистый слой (stratum granulonosum) состоит из 1 -2 рядов клеток, в состав которых входят зерна кератогиалина и филлагрина.

СТРОЕНИЕ ЭПИДЕРМИСА • Блестящий, или элеидиновый слой (stratum lucidum), состоит из 1 -3 слоев клеток, содержит элеидин. • Роговой слой (stratum cornеum) состоит из 5 -6 рядов ороговевших безъядерных клеток (на локтях и подошвах 10 -15 рядов), содержит кератин, жир и полисахариды. Роговые чешуйки расположены друг над другом, а каждая сторона ее контактирует с соседней чешуйкой по типу «стеганого одеяла» .

СТРОЕНИЕ ЭПИДЕРМИСА

СТРОЕНИЕ ЭПИДЕРМИСА

СТРОЕНИЕ ЭПИДЕРМИСА

ДЕРМА • Дерма (собственно кожа) состоит из сосочкового (stratum рapilaris) и сетчатого, или ретикулярного слоев (stratum reticularis). Имеются гладкая и поперечно - полосатая мышечные ткани, кровеносная и лимфатическая сосудистые сети, сальные железы, нервные волокна и нервные окончания. В гистологическом строении характеризуется наличием трех структур.

ДЕРМА • Волокнистая структура представлена коллагеновыми, эластическими и ретикулярными волокнами. Коллагеновые волокна состоят из многочисленных тонких фибрилл, особенно значительных в сетчатом слое. Эластические волокна не образуют пучков, особенно много их в сетчатом слое, которые окружают волосяные фолликулы, сальные и потовые железы, проникают из дермы в подкожно - жировую клетчатку.

ДЕРМА • Клеточные элементы собственно кожи представляют собой клетки соединительной ткани: • фибробласты и фиброциты - основные компоненты дермы; • гистиоциты (макрофаги), тучные клетки, в них содержатся биологически активные вещества: гистамин, гепарин, серотонин, ДОФА, кинины, гиалуроновые кислоты; • плазматические, эндотелиальные клетки, лимфоциты, нейтрофилы и другие.

ДЕРМА • Основное вещество, или аморфная субстанция, заполняет пространство между клетками и волокнами соединительной ткани и состоит из мукополисахаридов – гиалуроновой, глюкуроновой кислот и других.

ДЕРМА

ГИПОДЕРМА • Подкожно - жировая клетчатка состоит из рыхлой соединительно-тканной сети коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон, в петлях которых находятся скопления жировой ткани в виде жировых долек. Подкожно-жировая клетчатка содержит большое количество питательных веществ. В верхнюю часть клетчатки могут проникать луковицы волос и клубочки потовых желез. Подкожно -жировая клетчатка отсутствует на веках, под ногтевыми пластинками, на крайней плоти, малых половых губах и мошонке. Она играет защитную роль от травм и переохлаждения.

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И ГУБ Строение слизистой оболочки: • Эпителий • Собственный слой (lamina propria mucosae) • Подслизистая основа

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И ГУБ • Слизистая оболочка - это многослойный плоский эпителий, имеющий два слоя: • Базальный • Шиповатый Соединительная ткань напоминает строение дермы. Подслизистая основа отсутствует в области десен и твердого неба

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И ГУБ • Эпителиальные клетки твердого неба, языка, частично десен подвергаются ороговению у здоровых людей

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И ГУБ • Кожа губ граничит со слизистой оболочкой и имеет переходную структуру - красную кайму: • Роговой, блестящий и зернистый слои отсутствуют. • Поверхностный слой эпителия «пропитан элеидином» (Скрипкин Ю. К. ) • Переходная зона – зона Клейна

ВОЛОСЫ И НОГТИ

ФИЗИОЛОГИЯ КОЖИ • 1. Барьерная функция, защита от: • микроорганизмов, за счет целостности кожного покрова, вводно -липидной оболочки, строения рогового слоя эпидермиса; водно -липидная оболочка с р. Н 4, 5 -5, 5 и низкомолекулярные жирные кислоты препятствует проникновению микроорганизмов и угнетают рост патогенной флоры; • механических повреждений (трение, давление), за счет рогового слоя, десмосом и тонофибрилл, базальной мембраны; • химических веществ, за счет строения рогового и блестящего слоев эпидермиса; • воздействия ультрафиолетовых лучей, за счет накопления в базальных кератиноцитах меланина.

ФИЗИОЛОГИЯ КОЖИ • 2. Терморегулирующая функция осуществляется за счет расширения или сужения кровеносных сосудов, действия потовых желез, состояния центральной и периферической нервной систем. • 3. Резорбционная (всасывательная функция кожи). Химические вещества (салициловая, борная кислоты, деготь и др. ), растворимые в жирах, хорошо всасываются кожей. • 4. Секреторная функция осуществляется потовыми и сальными железами.

ФИЗИОЛОГИЯ КОЖИ • 5. Обменная функция осуществляется в азотистом, углеводном, витаминном и других обменах. • 6. Дыхательная функция кожи способствует выделению водяных паров, участвует в газообмене. • 7. Иммунологическая функция осуществляется клетками Лангерганса, кератиноцитами, меланоцитами, тучными, плазматическими клетками, макрофагами, эозинофилами и другими. • 8. Функцию органа чувств кожа осуществляет за счет тактильной, болевой, температурной и других видов чувствительности.

ВИДЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ Нервные окончания Воспринмаемое чувство Свободные Боли и зуда Инкапсулированные Чувство тельца Фатер–Пачини, давления Локализация Эпидермис глубокого Дерма Тельца Мейснера Осязание Сосочки дермы, Тельца Руффини Чувство тепла Колбочки Краузе Чувство холода На границе дермы, и подкожной клетчатки Верхние слои дермы

ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ • Признаками воспаления в коже, как и в других тканях, являются экссудация, пролиферация (нарушение процессов ороговения), альтерация.

ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ • В роговом слое отмечаются следующие изменения: • Гиперкератоз – избыточное ороговение, ведущее к утолщению рогового слоя (ихтиоз, псориаз, красный плоский лишай). • Паракератоз – неполноценное ороговение, при котором в роговом слое появляются незрелые, ядросодержащие клетки (псориаз).

ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ • В зернистом слое: • Гипергранулез – диффузное или очаговое утолщение зернистого слоя (красный плоский лишай).

ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ • В шиповатом слое: • Акантоз – утолщение мальпигиевого слоя эпидермиса (простой - бородавки, межсосочковый – псориаз, инфильтрирующий – туберкулез). Акантолиз – расплавление межклеточных связей (десмосом) между клетками шиповатого слоя (супрабазально: вульгарная пузырчатка; субкорнеально: листовидная и себорейная пузырчатка).

ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ • Там же: • Спонгиоз, или межклеточный отек – диффузное или очаговое скопление экссудата между клетками шиповатого слоя (экзема). • Вакуольная дегенерация (внутриклеточный отек) – изменение клеток шиповидного слоя, при котором внутри клеток скапливается экссудат (вирусные дерматозы, укусы жалящих насекомых). • Баллонирующая дегенерация – образование многоячеястых полостей за счет разрыва клеток (герпесы, ветряная оспа).

ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ • В дерме: • Папилломатоз – разрастание сосочков дермы, в результате чего они удлиняются и доходят до рогового слоя (вегетации). • Папиллярные микроабсцессы – образование пустул за счет скопления нейтрофилов и эозинофилов в сосочках под базальной мембраной (герпетиформный дерматоз Дюринга). • Дезорганизация коллагеновых волокон: мукоидное набухание - фибриноидное набухание – фибриноидный некроз – гиалиноз (системные заболевания соединительной ткани.

Семиотика кожных болезней • Для правильной постановки диагноза необходимо тщательно собрать анамнез (психические и физические травмы, профессиональные факторы, условия быта, питания и т. д. ). • Обязательно необходимо обратить внимание на состояние внутренних органов, нервной системы. • Осмотр всего кожного покрова и видимых слизистых необходимо производить при хорошем естественном освещении.

Морфологические элементы сыпи • Диагностика кожных болезней, кроме жалоб, анамнеза жизни и болезни, основывается, главным образом, на высыпных морфологических элементах. • Морфологические элементы сыпи делятся на первичные, возникающие на неизменённой коже, и вторичные, образующиеся в процессе эволюции первичных элементов.

Первичные морфологические элементы: • Первичные морфологические элементы подразделяются на инфильтративные (пятно, папула, бугорок, узел) и экссудативные (пузырёк, пузырь, гнойничок, волдырь).

Первичные морфологические элементы: • Пятно (macula) характеризуется изменением окраски кожи. Различают следующие разновидности пятен: гиперемические, геморрагические, дисхромии, ливедо, телеангиэктазии и татуировки. • Гиперемические пятна вызваны расширением артериальных или венозных капилляров вследствие воспаления. При расширении артериальных сосудов кожа становится ярко розовой или красной, чему соответствуют островоспалительные пятна. К ним относятся розеолы и эритемы. Розеолы – мелкие, до 1 -1, 5 см в диаметре красные пятна (вторичный сифилис).

Первичные морфологические элементы: • Эритема – крупное, более 5 см в диметре красное пятно (дерматиты, экзема). При затяжном, длительном воспалении гиперемические пятна (не островоспалительные пятна) приобретают цианотичный оттенок, например рецидивная розеола (вторичный рецидивный сифилис). При надавливании гиперемические пятна исчезают. • Геморрагические пятна возникают при нарушениях целостности сосудистой стенки (кровоизлияния) – петехии, пурпура, экхимозы, вибицес (линейные кровоизлияния), гематома. Эти пятна при надавливании не исчезают, разрешаются бесследно. К сосудистым пятнам также относятся и сосудистые невусы (гемангиомы).

Первичные морфологические элементы: • Дисхромии – пятна, связанные с нарушениями пигментообразования. К таковым относят гиперпигментированные пятна (пигментные невусы, лентиго, хлоазма, меланодермия, пеллагра, болезнь Аддисона) и депигментированные пятна (витилиго, лейкодерма). • Телеангиэктазии – тонкие, линейные изменения на коже красного цвета по типу «сосудистых паучков» или «сосудистых звездочек» вызваны приближением сосудов крупного калибра к поверхности кожи, чаще за счет атрофии кожи или утолщения сосуда. • Ливедо – лилового цвета полосы и линии вдоль верхних или нижних конечностей (системная красная волчанка, системная склеродермия). • Искусственные пятна возникают при введении в кожу красящих веществ (татуировка).

Первичные морфологические элементы: • Папула (papula) или узелок возникает в результате скопления клеточного инфильтрата, или за счет разрастания тканей кожи. Различают эпидермальные (мозоль, бородавка), дермальные (сифилитическая папула), эпидермо-дермальные папулы (красный плоский лишай, псориаз, атопический дерматит). По величине бывают милиарные (просяное зерно) около 3 мм, лентикулярные (чечевица) – 5 мм, нумулярные (монета) – от 10 до 30 мм. Папулы большего размера называются бляшками. По форме различают полушаровидные (контагиозный моллюск, вторичный сифилис), конусовидные (лихеноидный туберкулез кожи) и плоские (красный плоский лишай). После разрешения папул рубцы не остаются.

Первичные морфологические элементы: • Бугорок (tuberculum) и узел (nodus) возникают в дерме за счет идентичных процессов. Эти элементы формируются на месте инфильтрата, опухоли, скопления инородных тел или инфекционной гранулемы (туберкулез кожи, третичный сифилис, лепра). Бугорок и узел представляют собой ограниченное продуктивное воспаление, элемент возвышается над уровнем кожи, плотной, тестоватой или мягкой консистенции, может некротизироваться или рассасываться, но после себя всегда оставляет рубцы или рубцовую атрофию. Бугорок и узел отличаются друг от друга по глубине залегания, размерам и количеству. Бугорок залегает в сетчатом слое дермы, мелкий, множественный элемент. Узел расположен на границе дермы и гиподермы, крупный, единичный.

Первичные морфологические элементы: • Волдырь (urtica) – островоспалительный, экссудативный, бесполостной элемент, располагающийся в сосочковом слое дермы, образуется за счет внутриклеточного отека шиповатого слоя эпидермиса (ожог крапивой, укус пчелы) или ограниченного отека сосочкового слоя (рецидивирующая крапивница, укус комара). Цвет от розово-красного до фиолетово-белого, размером от горошины до ладони, разрешается бесследно. • Везикула (vesicula) или пузырек образуется в результате спонгиоза размером до 2 мм в диаметре. При вскрытии образуется эрозия, которая покрывается коркой, исчезает бесследно (экзема).

Первичные морфологические элементы: • Пузырь (bulla) - размер больше 2 мм в диаметре, полушаровидной или плоской формы, содержимое может быть геморрагическим, мутным или серозным. Располагаются пузыри интраэпидермально (при вульгарной пузырчатке, синдроме Лайелла, эксфолиативном дерматите Риттера, простом герпесе) или субэпидермально (дерматит Дюринга). В механизме образования пузырей лежит явление акантолиза, вакуольная дистрофия, внутрисосочковые абсцессы. • Пустула (pustula) или гнойничок может располагаться во всех слоях кожи. При стафилококковом поражении кожи возникают фолликулярные пустулы, связанные с волосяным фолликулом (остиофолликулит, глубокий фолликулит, фурункул). При стрептококковом поражении пустулы не связаны с волосяным фолликулом и называются фликтены.

Вторичные морфологические элементы • Дисхромии (maculа) возникает на месте рассосавшихся папул, после пузырьков, пузырей, эпидермальных пустул. Гипер- или депигментация образуется после воспаления. • Чешуйки (squama) – отторгающаяся клетка рогового слоя, образуется чаще всего в результате паракератоза (псориаз). По величине чешуйки бывают муковидные, отрубевидные, мелко-, средне- и крупнопластинчатые, пластинчатые. • Корки (crusta) образуется при подсыхании экссудата на месте пузырьков, пустул, пузырей, а также отделяемого язв, эрозий, трещин, экскориаций, бугорков, узлов. Корки бывают серозные, гнойные, серозно-гнойные, геморрагические.

Вторичные морфологические элементы • Дефекты кожи: • Эрозия (erosio) – дефект кожи в пределах эпидермиса после вскрытия пузырьков, пузырей, поверхностной пустулы. После заживления рубцов не оставляет. • Язва (ulcus) – дефект кожи в пределах собственно кожи, подкожной клетчатки и глублежащих тканей. Возникает при распаде бугорков, узлов и всегда оставляет после себя рубец. • Ссадина (excoriatio) – повреждение кожи в результате расчеса (атопический дерматит, экзема). Поверхностные экскориации заживают бесследно, глубокие – оставляют рубцы. • Трещина (rhagades) образуется обычно в складках кожи в области паховых и подмышечных впадин, в углах рта, под грудными железами при воспалительной инфильтрации, сухости, гиперкератозах (опрелости, заеда). Поверхностные трещины заживают бесследно, глубокие – оставляют рубцы.

Вторичные морфологические элементы • Рубцы (ciatrix) – соединительно-тканное образование на месте глубокого дефекта кожи. Различают рубцы плоские, атрофические, гипертрофические или келлоидные и рубцовую атрофию (сифилис, туберкулез кожи, фурункул, карбункул, ветряная оспа, травма, красная волчанка). • Лихенификация (lichenificatio) – утолщение кожи с усилением ее рисунка и выраженными кожными бороздками и сухостью. Лихенификация развивается при хронических воспалениях, обычно сопровождается зудом (нейродермит, хроническая экзема). Корнем этого слова является латинское слово lichen (лихен), что означает шелушащуюся папулу или пятно. Пофранцузски это слово читается как ЛИШЕН, т. е. «ЛИШАЙ» . • Вегетация (vegetatio) – разрастание сосочков дермы и эпидермиса, ведущее к возникновению папилломатозных образований (вегетирующая пузырчатка, остроконечные кондиломы, при язвенных процессах ).

Семиотика кожных болезней • Для определения имеющихся на коже больного высыпаний и их харктеристики, целесообразно придерживаться схемы клинико-морфологического анализа кожных высыпаний.

Рекомендуемая литература • • Н. Г. Короткий. Кожные и венерические болезни детского возраста. Учебник/ М. - 2007. Е. В. Соколовский. Дерматовенерология. Учебник/М. - 2005. Ю. К. Скрипкин. Кожные и венерические болезни. Учебник/М. - 2007. О. Д. Мяделец, В. П. Адаскевич. Морфофункциональная дерматология/ М. – 2006.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !