ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ ВХОДИТ В ГРУППУ

ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ ВХОДИТ В ГРУППУ ИППП (ряд заболеваний, которые могут иметь как половой, так и неполовой пути передачи) СПИД HIV Гепатит В Hepatitis B virus Цитомегалия Cytomegalovirus hominis Амебиаз Entamoeba hystolytica Лямблиоз Lamblia (Giardia) intestinalis

HIV TRANSMISSION: GLOBAL SUMMARY (BMJ 2001; 322: 1226 -1229) Type of exposure % of global total Blood transfusion 3 -5 Perinatal 5 -10 Sexual intercourse 70 -80 (vaginal) 60 -70 (anal) 5 -10 Injecting drug use (sharing needles, etc) 5 -10 Health care (needlestick injury, etc) <0. 01

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ В РОССИИ ПО ИЗВЕСТНЫМ ФАКТОРАМ РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ С 1987 ПО 2010 ГГ (ИСКЛЮЧАЯ ДЕТЕЙ С НЕУСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ) ПИН Гетеросексуальный контакт В. В. Покровский и соавт. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень № 35 // Москва – 2011.

КОЛИЧЕСТВО ЛЮДЕЙ, ЖИВУЩИХ С ВИЧ/СПИД В РФ НА 100 000 НАСЕЛЕНИЯ НА 31. 12. 2010 (ИСКЛЮЧАЯ ДЕТЕЙ С НЕУСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ) В. В. Покровский и соавт. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень № 35 // Москва – 2011.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО ВОЗРАСТУ НА МОМЕНТ ВЫЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В РФ 2000 -2010 ГГ В. В. Покровский и соавт. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень № 35 // Москва – 2011.

ПОРАЖЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ РФ В. В. Покровский и соавт. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень № 35 // Москва – 2011.

Большая часть пациентов – CD 4 200 -500 и >500

1993 REVISED CLASSIFICATION SYSTEM FOR HIV INFECTION AND EXPANDED SURVEILLANCE CASE DEFINITION FOR AIDS AMONG ADOLESCENTS AND ADULTS (MMWR DECEMBER 18, 1992 / 41(RR-17)) Категория А (более или равно 500 клеток/m. L) : Первичная ВИЧ инфекция, Асимптомная ВИЧ инфекция, Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия Категория B (200 -499 клеток/m. L): Бациллярный ангиоматоз, Кандидоз (орофарингеальный, вульвовагинит), Цервикальная дисплазия/рак in situ, Лихорадка 38. 5°С или диарея более 1 мес, Волосатая лейкоплакия СОПР, Опоясывающий лишай (2 эпизода или более 2 х дерматомов), Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, Листериоз, Воспалительные заболевания малого таза, Периферическая нейропатия Категория C (менее 200 клеток/m. L): Кандидоз (орофарингеальный, верхних дыхательных путей, легких), Рак шейки матки, Саркома Капоши, Кокцидиодомикоз, Криптококкоз, криптоспоридоз, Цитомегаловирусный ретинит, Цитомегаловирусная инфекция системная, Гистоплазмоз, Mycobacterium avium complex, Туберкулез, пневмоцистная пневмония, Лимфома (Burkitt, иммуноблпастная, головного мозга), Рецидивирующая пневмония, Рецидивирующая сальмонеллезная септицемия, Токсоплазмоз головного мозга, ВИЧ энцефалопатия

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ -- Встречается практически у всех (90%) пациентов (Fitzpatrick, 2007) -- Представляют собой ü- дерматозы, связанные с иммунодефицитом (оппортунистические) ü- высыпания, развивающиеся на фоне антиретровирусной терапии ü- Наряду с общими симптомами имеют диагностическое значение ü- Отражают степень иммуносупрессии Диагностика и лечение кожной патологии у пациентов с ВИЧ-инфекцией способствует ü - снижению заболеваемости дерматозами ü - предотвращению диссеминации инфекции, ü - ранней диагностике ВИЧ. ü

ОСОБЕННОСТИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВИЧ И ИММУННЫХ КЛЕТОК КОЖИ - 1. Мишени для ВИЧ в коже: Клетки Лангерганса в эпидермисе Дендритные клетки дермы. 2. Контакт АПК и наивных Т-лимфоцитов → массивная репликации ВИЧ-1 → поражение как дендритных клеток, так и лимфоцитов → элиминация сенсибилизированных к АГ лимфоцитов из кожи и лимфатических узлов. Следствия → развитие оппортунистической инфекции и неинфекционных заболеваний на ранних этапах до развития выраженного системного иммунодефицита, → подавление ГЗТ в фазе СПИДа.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ РОССИЙСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И БОРЬБЕ СО СПИДОМ (В. И. ПОКРОВСКИЙ, 2001) 1. Инкубационный период 2. Стадия первичных проявлений бессимптомная, острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний, острая инфекция с вторичными заболеваниями 3. Латентный период 4. Стадия вторичных заболеваний 4 А- потеря массы тела менее 10%, поверхностные бактериальные, вирусные, грибковые инфекции кожи, слизистых оболочек 4 Б- прогрессирующая потеря массы тела более 10%, диарея и лихорадка более 1 мес. , повторные и стойкие бактериальные, вирусные, грибковые инфекции кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, локализованная Саркомы Капоши 4 В- кахексия, генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС 5. Терминальная стадия (СПИД)

СТАДИЯ ПЕРВИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ Отсутствие антител Поражение СD 4+ -лимфоцитов ВИЧ Образуется до 100 млн. вирионов ежедневно Уровень РНК или ДНК ВИЧ в крови ("вирусная нагрузка") может достигать от 1000 до 100 000 копий Массированная атака вирионов организма Лабораторные показатели Лейкопения, тромбоцитопения (40 -45%)* • Изменения ферментов печени (21%)* • HIV-RNA в высоком титре (>50 000 копий/ml) !!!!Отсутствие симптомов, вирусная нагрузка <2000 copies/ml…. consider false positive result! ** • Необходимо серологическое и клиническое наблюдение! *N Engl J Med 1998; 339: 33 -9; **Ann Intern Med 1999; 130: 37 -9

СТАДИЯ ПЕРВИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ 2 А Бессимптомная – ответ на ВИЧ в виде выработки антител, другие проявления отсутствуют; - 2 Б острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний = 30 -50% лихорадка, высыпания на коже и слизистых, полиаденит, фарингит, иногда – диарея, спленомегалия, гепатомегалия 2 В острая инфекция с вторичными заболеваниями = 10 -15% вторичные заболевания различной этиологии - ангина, - бактериальная пневмония, - кандидоз, - герпес и другие.

2 Б ОСТРАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ БЕЗ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Развивается у 30 -50% инфицированных Длительность клинических проявлений от 5 дней до 1, 5 мес. 50% больных 1 - 3 недели СИМПТОМЫ: лимфаденопатия неврологические расстройства - 20% случаев гастроинтестинальные (диарея) - 32 -54% случаев общие (лихорадка, фарингит) - 94% случаев дерматологические (включая слизистые) - 70% случаев «острый фебрильный фарингит» «мононуклеозоподобный или краснухоподобный» синдром

ПРОЯВЛЕНИЯ НА КОЖЕ Высыпания: Локализация: Эритематозные Пятнистопапулёзные Везикулёзные 50 % 100 % 30 % Верхняя часть груди и шей 7 % Лицо 60 % Руки 40 % Бедра и ВЧГ 20 % Уртикарные 3 -5 % Пустулёзные 10 % Папулезные на ладонях и подошвах

Эрозии и язвы на слизистых полости рта и гениталий 20 -30%

Диагноз ВИЧ устанавливается в 15% пациентам в возрасте 50+ лет

2 В ОСТРАЯ ИНФЕКЦИЯ С ВТОРИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Кандидоз СОПР и пищевода

ОРОФАРИНГЕАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ - Наиболее часто встречающееся грибковой поражение СОПР у ВИЧ-инфицированных - в острой стадии, - в стадии вторичных заболеваний. Ранние работы: связь кандидозного эзофагита и орального кандидоза и СПИД Современные данные: 20% у ВИЧ позитивных в латентном периоде, рост частоты по мере снижения CD 4+ лимфоцитов Возбудители: Candida albicans C tropicalis, C glabrata, and C krusei

ОРОФАРИНГЕАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ Возбудители: Candida albicans C tropicalis, C glabrata, and C krusei Изменение свойств Candida ? ? ? - Возрастание адгезивных и инвазивных свойств возбудителя, - Инфекция штаммами высокой вирулентности, Изменение фенотипа возбудителя, Возможность заражения новыми штаммами в процессе заболевания

Псевдомембранозный кандидоз (молочница) наиболее распространенная форма Белые пятна, бляшки = смесь гиф гриба, клеток эпителия, воспалительных клеток Легко снимаются шпателем Локализация любая

КАНДИДОЗНЫЙ ЭЗОФАГИТ

Эритематозный (атрофический) кандидоз Встречается реже Эритематозные гладкие очаги Локализация - верхнее небо и спинка языка (язык гладкий) !!!!!! Маркером прогрессирования ВИЧ

Гиперпластический кандидоз • Бляшки и пятна белые, • Гомогенные, с малым количеством складок и трещин • Не снимаются шпателем

Кандидозный баланопостит, вульвовагинит • Бляшки и пятна белые, • Не снимаются шпателем

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

СТАДИЯ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Уменьшение количества СD 4+ лимфоцитов и сроков их жизни Манифестация заболеваний, вызываемых оппортунистическими возбудителями. О переходе бессимптомной ВИЧ-инфекции в симптоматическое заболевание свидетельствуют: - Лихорадка, сопровождающаяся ночной потливостью - Генерализованная лимфаденопатия - Хроническая диарея

СТАДИЯ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 4 А- потеря массы тела менее 10% Иммуносупрессия выраженная, CD 4+ < 500 до 200 клеток в 1 мкл. Рецидивирующая герпесвирусная инфекция Себорейный дерматит Волосая лейкоплакия Поверхностный стойкий кандидоз Кандидозный эзофагит Папиломавирусная инфекция и контагиозный моллюск Зуд кожи

СТАДИЯ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 4 Б - прогрессирующая потеря массы тела более 10%, диарея и лихорадка более 1 мес. , Ночная потливость и ознобы Повторные и стойкие : Бактериальные инфекции, Вирусные инфекции, Грибковые инфекции кожи, слизистых оболочек и внутренних органов Саркома Капоши

СТАДИЯ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 4 В- число лимфоцитов < 200 в 1 мкл Генерализованные заболевания: • бактериальные, • вирусные, • грибковые (кандидозные), • протозойные, • паразитарные заболевания, - пневмоцистная пневмония, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, - кахексия, - диссеминированная саркома Капоши, - лимфомы, - поражения ЦНС

Грибковые Бактериальные Кандидоз Гингивит и Периодонтит Краевая гингивальная эритема десен* Некротический язвенный гингивит/периодонтит Туберкулез – Псевдомембранозный – Эритематозный – Гиперпластический – Ангулярный стоматит Гистоплазмоз Криптококкоз Пенициллиноз Mycobacterium avium комплекс Аутоиммунные/идиопатические Рецидивирующий афтоз Вирусные Простой герпес первичный и рецидивирующий Диффузный инфильтративный лимфоцитоз слюнных желез* Иммунная тромбоцитопения Опоясывающий герпес ЦМВ изъязвления* Волосатая лейкоплакия* Саркома Капоши Бородавки Неходжкинская лимфома Новообразования * - не регистрировались в до СПИД-эру

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ - БАЦИЛЛЯРНЫЙ АНГИОМАТОЗ Э: Bartorella henselae и Bartorella quintana Резервуар Bartorella henselae – кошки Проникновение – через поврежденный эпидермис. ИП? Бессимптомная бактериемия у котят → фелиноз у человека Заражение от человека не описано. При гематогенной или лимфагенной диссеминации – пелиоз (множественные полости, выстланные эндотелием, в паренхиматозных органах, в первую очередь, в печени и селезенке). Ассоциировано со СПИДом. Бессимптомного течения не описано.

Папулы, напоминающие гемангиому. Эпидермис истончен, эрозируется. Узлы до 1 -2 см в диаметре. Болезненность Количество – от одиночных до сотен.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Эритромицин – 20 -500 мг 2 раза в день Доксициклин – 100 мг 2 раза в день 3 -4 недели Эффект Доксициклина 100 mg bid po/iv, 3 -4 weeks Результат через 4 недели

КРАЕВАЯ ГИНГИВАЛЬНАЯ ЭРИТЕМА ДЕСЕН (ВИЧ-ГИНГИВИТ) Болезненная ярко красная узкая полоса по краю десны. Патогенез? Предполагается, что не является следствием воспаления. Возможно следствие действия вазоактивных пептидов. Не всегда разрешается на фоне терапии.

НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ГИНГИВИТ/ПЕРИОДОНТИТ (ВИЧ-ПЕРИОДОНТИТ) Болезненность, спонтанные кровотечения из десен, быстрая и значительная разрушение тканей периодонта, костей с потерей зубов. Патогенез? – резкое снижение активности Т хелперов, которые определяют устойчивость слизистой к локальной микрофлоре. Частота крайне низкая у пациентов в латентном периоде и при вторичных заболеваниях до 6 -10% случаев. Факторы риска: курение

РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ АФТОЗ Редкое состояние при ВИЧ. Но характеризуются наиболее продолжительным и тяжелым течением. Патогенез? Появляются на участках слизистой, не подвергающейся ороговению – щеках, губах, боковой поверхности языка.

Легкая степень: язвы менее 1 см в диаметре, заживают самостоятельно за 10 -14 дней. Тяжелая степень: язвы более 1 см в диаметре, глубокие, заживают долго, болезненны, мешают принимать пищу и препараты.

ВИРУСНЫЕ - ВОЛОСАТАЯ ЛЕЙКОПЛАКИЯ Э: на фоне инфекции вирусом Эпштейна-Барр Может встречаться при других иммунодефицитных состояниях: у реципиентов трансплантатов органов или костного мозга, н а фоне длительной ГКК терапии. 1981 - впервые отмечено поражение языка 1984 - описано у гомосексуалистов Сан-Франциско При ВИЧ инфекции Появляется в среднем через 5 лет после инфицирования. У 20% пациентов единственное проявление ВИЧ. Неблагоприятный признак – предшествует быстрой прогрессии в СПИД – У 80% пациентов с диагностированной лейкоплакией развивается СПИД в сроки от 7 до 31 мес. На фоне антиретровирусной терапии разрешается.

ВИРУСНЫЕ - ВОЛОСАТАЯ ЛЕЙКОПЛАКИЯ Доброкачественная гиперплазия СОПР Излюбленная локализация – боковая, дорзальная поверхность языка. Паракератоз, акантоз, балонная дистрофия клеток (гематоксилин-эозин, x 40. )

• Очаги ороговения. • «гофрированные» , «лохматые» , • «волосатые» , • Шершавые. • Не удаляются шпателем.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Аппликация подофиллина (25% раствора в бензоине) с помощью ватного тампона на 5 мин. При лечения ацикловиром и его производными по поводу ГПИ волосатая лецйкоплакия некредко разрешается

ВИРУСНЫЕ - САРКОМА КАПОШИ 1872 Kaposi - множественная идиопатическая геморрагическая саркома Возбудитель ВГ 8 типа (ВГЧ-8) Формы: Идиопатическая Ятрогенная (Иммуносупрессивная) Эндемическая ( «африканская» - страны экваториальной Африки) Эпидемическая (СПИД-ассоциированная) !!!!!! Наиболее патогномоничный клиническое проявление ВИЧ-инфекции на коже.

Злокачественная опухоль мезенхимальной сосудистой ткани Б А В А - Расширенные капилляры, увеличенное колво сосудистых просветов, экстравазации. Б - В дерме большое кол-во клеток, вытянутых параллельно. В - Множественные сосудистые структуры, выстланные кубическими эндотелиальными клетками. (Гематоксилин-эозин)

Стадии: Пятнистая, Папулезная, Опухолевая

Идиопатическая саркома Капоши м>ж Возраст – старше 60 лет • Поражение кожи: Симметричное, Нижние конечности • Позднее поражение лимфатических узлов • и внутренних органов брюшной полости (не чаще 10%)

ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ САРКОМА КАПОШИ Половой/парентеральный путь передачи ВИЧ = 7: 1 Половой путь и наиболее активно при анилинктусе. При гомосексуальных контактах частота ВЫШЕ. Географически особенности - США, Канаде и странах Западной Европы - распространена Среди МСМ с впервые диагностиованным СПИДом - 21%. - Испания и Италия – частота заболевания ниже ? в первых странах преобладают гомосексуальные связи по сравнению с внутривенными

ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ САРКОМА КАПОШИ На ранних этапах эпидемии ВИЧ Часто У пациентов без выраженных проявлений иммуносупрессии У 50% МСМ Сейчас Поздние стадии ВИЧ и при СПИДе Отражает активность процесса. У 18 -20% МСМ ? ? ? Активация цитокинов интерлейкина-1, ФНО альфа, интерлейкина-6 в сочетании с подавлением иммунной функции ВИЧ может предрасполагать к Саркоме.

В 300 раз чаще по сравнению с ятрогенной иммуносупрессией Верхняя половина туловища. Большое количество высыпаний. Поражение слизистых у трети больных. Кончик носа. Внутренние органы.

Большое количество высыпаний. Тенденция к образованию крупных бляшек.

Быстрый рост опухоли -на фоне снижения CD 4 менее 200 клеток в 1 мкл, -На фоне оппортунистических инфекций (пневмоцистной пневмонии) -На фоне приема ГКК -10 -20% летальных исходов при поражении органов ЖКТ или легких.

Папилломатозные и веррукозные разрастания. Тенденция к изъязвлению.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ Лечение редко приводит к полному регрессу высыпаний. Локальные высыпания – радиотерапия (эффект в 70% случаев). Единичные элементы - Винбластин в высыпания, препараты альфа-интерферона, лазерная фотокоагуляция. Диссеминированными высыпаниями или поражением внутренних органов – химиотерапия или биопрепараты.

СТЕРИЛЬНЫЙ АКНЕИФОРМНЫЙ (ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ) ФОЛЛИКУЛИТ Хронический зудящий дерматоз Ассоциируется с низким уровнем CD 4 – менее 100 (125) мкл-1 Этиология? Локализация: туловище, голова, шея, проксимальные отделы конечностей. Субъективно: интенсивный зуд Часто появляется с началом высокоактивной антиретровирусной терапии.

Папулы, пронизанные в центре волосом, отечные, диаметром 3 -5 мм Пустулы В результате экскориаций - корки Количество - сотни

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Гистологическое исследование перифолликулярные и периваскулярные инфильтраты из эозинофилов. Спонгиоз, пустулы с эозинофилами. В крови – эозинофилия, абсолютная и относительная Основная задача лечения – устранение нестерпимого зуда. ГКК – наружно и системно (преднизолон с 70 мг 7 -10 дней) Антигистаминные препараты Изотретиноин 1 -2 мг/кг/сут Итраконазол 400 мг/сут УФ-В

ДИФФУЗНЫЙ ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ЛИМФОЦИТОЗ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ Увеличение размеров слюнных желез вследствие инфильтрации CD 8 лимфоцитами. В некоторых железах формируются кисты, болезненные при пальпации.

Этиопатогенез? Возможно является результатом компенсаторной активации CD 8 лимфоцитов, Симптомом диффузной лимфоидной инфильтрации, Может быть организована anti-HIV CD 8 клетками Отмечается у взрослых и детей с медленной прогрессией ВИЧ. Лечение – не разработано. Возможно хирургическое лечение цист Возможна радиотерапия для уменьшения отечности Некоторый эффект на фоне применения стимуляторов секреции слюнных желез (жевательная резинка)

ДЕРМАТОЗЫ - ОСОБЕННОСТИ Грибковые Вирусные Паразитарные Собственно болезни кожи

БЕЛЫЙ ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОНИХОМИКОЗ

РАЗНОЦВЕТНЫЙ (ОТРУБЕВИДНЫЙ) ЛИШАЙ Э: дрожжеподобный, липофильный, условно-патогенный гриб Pityrosporum orbiculare (seu Malassezia furfur) Атипичное, злокачественное течение.

СЕБОРЕЙНЫЙ ДЕРМАТИТ Э: Pityrosporum orbiculare (seu Malassezia furfur) • Хроническое эритемато-сквамозный дерматоз, Поражающий кожу себорейных зон Перхоть/себорейный дерматит - 50%/3 -5% населения 1. Себорея (себорейный статус) 2. Malassezia spp. 3. Индивидуальная чувствительность + 4. Иммунные и эндокринные нарушения 5. Органические и функциональные нарушения НС 6. Заболевания ЖКТ L. Naldi, A. Rebora Seborrheic Dermatitis // NEJM 360: 387 -396

СЕБОРЕЙНЫЙ ДЕРМАТИТ 10% в латентный период; 46 -83% в стадии СПИДа (может возникать за 1 -2 года до других клинических проявлений синдрома)

ЛЕЧЕНИЕ Амфотерицин в лепешках - 10 мг 4 раза в день, Клотримазол в формах для местного применения – 10 мг 5 раз в день. Флюконазол внутрь 100 мг в сутки.

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС = ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС = ГЕМОРРАГИЧЕСКИ-НЕКРОТИЧЕСКИЙ

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС Первичная инфекция у ВИЧ-инфицированных детей: Тяжелым течением Диссеминированным поражением Пневмонией Энцефалитом Панкреатитом Опоясывающий лишай у ВИЧ-инфицированных: Встречается у 8 -13% ВИЧ-инфицированных Может появиться на любой стадии ВИЧ – не коррелирует с выраженностью иммуносупрессиии Характерны повторные высыпания Развитие веррукозных и эктимоподобных высыпаний

Поражение тройничного нерва • монолатеральное поражение лица и слизистых, • светобоязнь, слезотечение, • боли по всей поверхности головы и шеи. • ! Постгерпетическая невралгия нехарактерна

Язвенно-некротический ОГ С поражением нескольких дерматомов

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ ОГ

ДИАГНОСТИКА ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ Цитологическое исследование – проба Тцанка «Золотой стандарт» - выделение и типирование вируса ПИФ Иммунопероксидазный метод Вирусологическое исследование – изоляция вируса в культуре ткани Специфичен – позволяет определить ВПГ и его тип; Специфичен для ВВО-ОГ, но вирус тяжело выделяется

- Ацикловир Валцикловир Фамцикловир Первичный Г Рецидивный Г Супрессия рецидива 500 мг 2 р/д 5 -7 дн 500 мг 2 р/д 3 дн 500 мг 1 -2 р/д 6 мес и ↑ 500 мг 3 р/д 5 дн 250 мг 2 р/д 5 дн 250 мг р/д 6 мес и ↑ Опоясывающий Г 1000 мг 3 р/д 7 дн 500 мг 3 р/д 7 дн

КОНТАГИОЗНЫЙ МОЛЛЮСК Поражает до 20% ВИЧ-инфицированных Имеется связь с выраженностью иммунодефицита Локализация – лицо и гениталии Множественные, крупные, сливные высыпания Частые рецидивы после деструкции Требуют дифдиагноза с кожными проявлениями криптококкоза, гистоплазмоза и пенициллиноза

На коже появляются блестящие перламутрово-белые папулы полусферической формы с пупкообразным вдавлением в центе. Папулы могут вырастать до 1 см в диаметре.

ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ HIV-positive patient. Oral condyloma acuminatum (ie, HPV type 6).

ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ HIV-positive patients. Verrucous carcinoma of the penis.

ПВИ И РАК АНОГЕНИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

НОРВЕЖСКАЯ ЧЕСОТКА

MYCOBACTERIA - TB Внелегочный TB Чаще при HIV, но поражение кожи развивается редко … • Paradoxical reactions described (IRIS)* • PK interaction of PI‘s with rifampicin! • Prolonged treatment recommended Disseminated M. avium infection • Treatment: Ethambutol, Chlarithromycin • HAART start some weeks later…fever, night sweats improved! • Biopsy: granulomateous inflamation and MAI in culture

ТОКСИКОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Препараты Реакции Abacavir/Nevirapine/Amprenavir Высыпания (20%), Atazanavir Гиперглобуллинемия Thymidine analogues Липодистрофия Enfuvirtide Зеакции в месте введения Zidovudine Гиперпигментация ногтей Indinavir Вросшие ногти, сухая кожа

ЛИПОДИСТРОФИЯ Липодистрофия – собирательный термин для обозначения состояний, характеризующихся перераспределением жировых отложений (липоатрофии и липогипертрофии). При ВИЧ-инфекции: Сочетается с метаболическим синдромом (дислипопротеидемия, инсулинорезистентность, гипертрофия жировой клетчатки внутренних органов) Атрофия жировой клетчатки

Развивается при назначении нескольких антиретровирусных препаратов Патогенез -? Влияние препаратов на метаболические процессы в тканях (обмен глюкозы, инсулина, липидов, цитокинов) + предрасполагающие факторы (возраст, наследственность, сопутствующая патология) Adipocytes of different sizes, frequently larger than in normal controls. Focal lipogranuloma formation. Fat lobules composed of small lipocytes and numerous capillaries resembling immature adipose tissue.

ЛИПОДИСТРОФИЯ Loss of buccal fat pads giving rise to “cachectic” or “cadaveric” facies. Marked prominence of superficial veins over legs. Fat deposition on abdomen resulting in “pseudoobesity” appearance.

ABACAVIR (ZIAGEN®, TRIZIVIR®, KIVEXA®) • У 90% в первые 6 недель • Развиваются постепенно, проявления усиливаются с каждой введенной дозой! • Дихорадка + комбинация: – высыпания, зуд, боль в животе, тошнота, рвота, диарея • Потенциально опасная реакция !

ДРУГИЕ СИМПТОМЫ Ксеродерма с зудом у больных с диареей Телеангиоэктазии Трофические нарушения – пеллагроидный синдром, преждевременное облысение, алопеция Длительно существующий розовый лишай

ВЫСОКИЙ РИСК (АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ВИЧ): Саркома Капоши Волосатая лейкоплакия Проксимальный подногтевой онихомикоз Бактериальный ангиоматоз Эозинофильный фолликулит Хронический язвенный герпес (более 1 мес) Любое ИППП Следы в/в введения наркотиков

СРЕДНИЙ РИСК (ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ВИЧ): Опоясывающий лишай Контагиозный моллюск – обильные высыпания у взрослых Орофарингеальный кандидоз, рецидивирующий кандидозный баланопостит, вульвовагинит

НИЗКИЙ РИСК (ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ВИЧ): Генерализованная лимфоаденопатия Себорейный дерматит Афтозный стоматит (рецидивирующий, устойчивый к терапии)

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ С ДИАГНОЗОМ СПИД ПО ИНДИКАТОРНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ В. В. Покровский и соавт. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень № 35 // Москва – 2011.

СМЕРТЬ ОТ ВИЧ В ЭПОХУ HAART Данные Royal Free Hospital 1998 -2003 • Обследовано 8344 человек • 121 летальных исходов – Токсичность HAART : 3, 3% – HBV/HCV: 3, 3% – Сердечно-сосудистые б-ни: 2, 5% – Другие: 23, 1% – СПИД ассоциированные: 45, 5% Поздняя диагностика, поздняя HAART, резистентность

CD 4 > 500 мкл-1 Острый ретровирусный синдром Кандидозный вульвовагинит Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия Сндр. Гийена – Барре Миопатия Асептический менингит Пневмококковая и другие бактериальные пневмонии Туберкулез легких Опоясывающий лишай Кандидоз полости рта и глотки Криптоспоридиоз Саркома Капоши Волосатая лейкоплакия Дисплазия шейки матки Рак шейки матки В-клеточная лимфома Анемия Множественный мононеврит Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Ходжкинская лимфома Лимфоидный интерстициальный пневмонит CD 4 < 200 мкл-1 Пневмоцистная пневмония Диссеминированный гистоплазмоз и диссеминированный кокцидиоидомикоз Миллиарный внелегочный туберкулез Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия Истощение Периферическая нейропатия ВИЧ-деменция (ВИЧ-эцефалопатия) Кардиомиопатия Васкулярная миелопатия Прогрессирующая полирадикулопатия Неходжкинская лимфома CD 4 < 100 мкл-1 Диссеминированная ВПГ инфекция Токсоплазмоз Криптококкоз Криптоспоридиоз хронический Микроспоридиоз Кандидозный эзофагит CD 4 < 50 мкл-1 Диссеминированная ЦМВ-инфекция Диссеминированная МАК-инфекция CD 4 200 -500 мкл-1 Лимфома ЦНС

LYMPHOMA Non-Hodgkin lymphoma – • Most common extranodal site is the – Stomach, small/large bowel, esophagus, – oral cavity, anorectum • Exophytic soft tumors or gingival hyperplasia • Treatment consists of chemotherapy +/-rituximab +/- radiation Jones AC et al. AIDS Read 8(4): 175 -178, 1998