Дерматиты, токсикодермии, экзема Лекция для студентов лечебного факультета Ижевская государственная медицинская академия Кафедра дерматовенерологии Профессор Р. М. Загртдинова 1
Эпидемиология • Распространенность контактных дерматитов в России в 2004 -2007 гг. составила 13, 2 случаев на 1000 человек. • Контактные дерматиты составляют 10% всех болезней кожи и более 90% профессиональных кожных болезней. • Простой контактный дерматит встречается в 50% случаев чаще, чем аллергический. 2
Высокая степень распространенности дерматитов и экзем требует • более профессиональной диагностики • качественного лечения этих заболеваний 3
Определение Контактный дерматит – это воспалительное заболевание, возникающее в результате непосредственного действия веществ на кожу. Контактный дерматит может быть обусловлен иммунными механизмами – аллергический контактный дерматит, и неиммунными механизмами – простой контактный дерматит. 4
Этиология Простой контактный дерматит Аллергический контактный дерматит Облигатные раздражители Факультативные раздражители • Химические вещества: едкие щёлочи и кислоты • Физические факторы: высокие и низкие температуры, ультрафиолетовое излучение, радиационное излучение • Биологические вещества: борщевик и растения рода sumachi • Синтетические моющие средства • Косметическая и парфюмерная продукция • Металлы • Лакокрасочные материалы • Лекарственные препараты для местного применения • Промышленные материалы • Резиновые изделия 5
Патогенез Простой контактный дерматит • Прямое повреждение эпидермиса • Скопление клеток Лангерганса • В пораженном участке сначала выявляется лимфоцитарная, затем – нейтрофильная инфильтрация • Внеклеточный и внутриклеточный отёк эпидермиса Аллергический контактный дерматит • Аллергические реакции замедленного типа , которые развиваются при непосредственном контакте кожи с аллергенами • На ранних стадиях развивается лимфоцитарная инфильтрация • На поздних стадиях развивается спонгиоз 6
Особенности течения Простой контактный дерматит • Развитие непосредственно сразу после контакта с раздражителем • Площадь дерматита строго соответствует площади контакта с раздражителем Аллергический контактный дерматит • Возникает после продромального периода (от 1 суток до 30 -45 дней) после повторных контактов с раздражителем • Обязательна сенсибилизация • Высыпания, как правило, носят асимметричный характер • Площадь дерматита превышает площадь контакта с раздражителем • Субъективно – жжение, боль • При остром течении высыпания, как правило, носят 7 симметричный характер
Клиника Простой контактный дерматит Аллергический контактный дерматит • Эритематозная стадия • Везикуло-буллёзная стадия • Некротически-язвенная стадия 8
Простой контактный дерматит в результате контакта с электролитом из аккумулятора автомобиля 9
Простой контактный дерматит в результате контакта с перцовым пластырем 10
Простой контактный дерматит в результате контакта с горячей водой 11
Простой контактный дерматит в результате облучения УФ-лучами 12
Аллергический дерматит в результате контакта с никелем 13
Аллергический дерматит в результате контакта с никелем 14
Аллергический дерматит в результате использования гигиенической помады 15
Аллергический дерматит в результате контакта с полынью 16
Диагностика аллергического контактного дерматита Диагностика простого контактного дерматита • Диагностика не представляет затруднений, так как дерматит возникает непосредственно после контакта с раздражителем • Анамнез • Физикальное исследование: учитываются особенности клинической картины и локализация высыпаний • Аппликационные пробы • Иммуноферментный анализ с использованием аллергологических панелей 17
Аппликационные пробы Patch-test PRIK-test 18
Дифференциальная диагностика • • • Атопический дерматит Монетовидная экзема Дисгидротическая экзема Себорейный дерматит Лекарственная токсидермия Розовый лишай Микозы кожи Красная волчанка Полиморфный фотодерматоз 19
Лечение контактных дерматитов Простой контактный дерматит • Смыть вещество холодной водой • Исключить действие физических факторов • Противовоспалительные глюкокортикостероидные и индифферентные средства для местного применения • Анилиновые красители на эрозии, везикулы и пузыри • Обезболивание • При присоединении вторичной инфекции антибактериальные и противогрибковые средства Аллергический контактный дерматит Исключить контакт с возможными аллергенами • Противовоспалительные глюкокортикостероидные и индифферентные средства для местного применения • Анилиновые красители на эрозии, везикулы и пузыри • Антигистаминные препараты, детоксикационные методы лечения, сист. кортикостероиды • При присоединении вторичной инфекции антибактериальные и противогрибковые средства Стационарное лечение при некротически-язвенной стадии 20
Токсикодермии • Острый воспалительный токсикоаллергический дерматоз, развивающийся в результате попадания в организм химических веществ и других аллергенов алиментарным, парентеральным, ингаляционным или транскутанным методом. 21
Факторы риска • Наследственное предрасположение • Аллергические заболевания (бр. астма, атопический дерматит и др. ) • Заболевания ЖКТ, печени, желчного пузыря и др. внутренних органов • Бесконтрольное или длительное/частое применение лекарственных препаратов, контрацептивов • Ношение металлических зубных протезов • Использование в пищу недоброкачественных продуктов 22
Патогенез • Развиваются по немедленному или замедленному типу гиперчувствительности (от нескольких часов до 1, 5 и более месяцев) 23
Разновидности • Лекарственные (наиболее часто) • Пищевые • профессиональные 24
Сенсибилизация • Имеет место 25
Наиболее частые этиологические факторы • Антибиотики • Сульфаниламиды • Нестероидные противовоспалительные препараты • Анальгетики • Барбитураты • Пищевые продукты • Пыльца растений 26
Клинические формы • Фиксированная эритема • Распространённая токсикодермия 27
• Распространённая токсикодермия 28
ЭКЗЕМА • Хроническое аллергическое заболевание кожи, характеризующиеся истинным полиморфизмом высыпаний Нормальная Экзема кожа и эволюционным развитием • Термин «Экзема» известен с 4 века до нашей эры и в переводе с греческого языка обозначает – вскипание 29
Эпидемиология ЭКЗЕМЫ • Значительный рост встречаемости в популяции • В настоящее время до 40 % от всех кожных заболеваний приходится именно на экзему, все большее количество людей страдают этим заболеванием. • 30 лет назад экзема регистрировалась в 2 -3 раза меньше. 30
Этиология ЭКЗЕМЫ Основные триггеры Неуправляемые Условноуправляемые Управляемые Генетические Антенатальные Бытовые Перинатальные Очаги хронической инфекции Экологические Нарушение питания Климатогеографические Стресс 31
Клиническая классификация ЭКЗЕМЫ • Истинная экзема (дисгидротическая, пруригинозная, тилотическая) • Микробная экзема (микробная нуммулярная экзема, паратравматическая экзема, варикозная экзема, микотическая экзема, экзема сосков и околососкового кружка) • Себорейная экзема • Профессиональная экзема • Детская экзема 32
Общие характеристики истинной ЭКЗЕМЫ • Поливалентная сенсибилизация • Хроническое рецидивирующее течение • Формирование экзематозных очагов без чётких границ, «серозные колодца» , островки здоровой кожи в центре очага, выраженная экссудация в острой стадии 33
Дисгидротическая экзема 34
Пруригинозная экзема 35
Тилотическая экзема 36
Общие нумулярная экзема Микробнаяхарактеристики микробной ЭКЗЕМЫ • Моновалентная сенсибилизация к инфекционному агенту • Устранение очагов хронической инфекции способствует выздоровлению • Эволюционное развитие с переходом в истинную экзему • Чёткие границы экзематозных очагов, редко протекает с экссудацией 37
Паратравматическая экзема 38
Варикозная экзема 39
Микотическая экзема 40
Экзема сосков и околососкового кружка 41
Себорейная экзема 42
Профессиональная экзема 43
Когда начинать лечение ЭКЗЕМЫ? Неправильн ый подход Правильный поход начало лечения при появлении первых признаков обострения 44
Лечение ЭКЗЕМЫ. Системная терапия. • Устранение влияния триггерных факторов • Десенсибилизирующие средства/Антигистаминные препараты • Психотропные средства: седативные препараты, снотворные, нейролептики, антидепрессанты • Неспецифическая иммунотерапия • Препараты, нормализующие тонус сосудистой стенки • Системные глюкокортикостероиды • Сосудистые препараты 45
Антигистаминные средства 1 -е поколение Димедрол Тавегил Супрастин Пипольфен Фенкарол 2 -е поколение Кларотадин Лоратадин (Эриус) Цетиризин (Цетрин, Зиртек) Левоцетиризин (Ксизал) Телфаст и др. 46
Особенности действия Н 1 -антагонистов 2 -го поколения Высокое сродство к Н 1 -рецепторам Быстрое начало действия Достаточная продолжительность действия Отсутствие блокады других типов рецепторов Низкая проходимость через ГЭБ в терапевтических дозах • Отсутствие тахифилаксии • • • 47
Механизм действия ü Селективно и эффективно ингибируют периферические H 1 -рецепторы ü Предотвращают различные физиологические и патофизиологические эффекты гистамина 48
Противоаллергическое действие ü Имеют свойство ингибировать хемотаксис эозинофилов и нейтрофильных гранулоцитов ü На поздней фазе аллергической реакции ингибируют выделение гистамина и миграцию эозинофильных гранулоцитов ü Уменьшают ‘’выдавливание’’ адгезивных молекул на мембрану эозинофилов и эпителиальных клеток ü Ингибируют Ig. E-зависимую активизацию тромбоцитов и выделение цитотоксических медиаторов. 49
Фармакокинетика ü Максимальная концентрация в сыворотке достигается через час после приема препарата ü При продолжительном применении препарат не накапливается в организме ü Препарат можно принимать независимо от приема пищи 50
Действие антигистаминов 2 -го поколения начинается уже через 30 минут после приема препарата, максимальный антигистаминный эффект достигается через час, а продолжительность действия дольше, чем у большинства других антигистаминных препаратов (более 24 -х часов) 51
Метаболизм и выведение из организма ü Они практически не метаболизируются в печени ü Препарат в неизменившемся виде выводится с мочой (70 %) 52
ЭРИУС® (дезлоратадин) – 2 лекарственные формы - 1 раз в сутки независимо от приёма пищи Ø Дети от 1 до 5 лет по ½ мерные ложки сиропа (1, 25 мг/ сут. или 2, 5 мл сиропа) Ø Дети от 6 до 11 лет – по 1 мерной ложке сиропа (2, 5 мг/ сут. или 5 мл сиропа) Ø Взрослые и подростки старше 12 лет 1 таблетка или 2 мерные ложки сиропа (5 мг/ сут. ) 53
54
От цетиризина к Ксизалу 55 Video 1
Рекомендации по применению Ксизала ® • Дозировка: одна таблетка 5 мг в день • Показания : – круглогодичный аллергический ринит, – сезонный аллергический ринит – хроническая крапивница – отек Квинке и другие аллергические дерматозы, сопровождающиеся зудом • Возраст: взрослые и дети с 6 лет (таблетированная форма) 56
57
КЛАРОТАДИН Антигистаминный препарат 2 -го поколения (блокатор Н 1 -гистаминовых рецепторов) Форма выпуска: - таблетки № 7, № 10 - и № 30 - сироп 100 мл ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ ЛЮБОЙ АЛЛЕРГИИ ü Без эффекта сонливости ü Прием 1 раз в сутки ü Начало действия через 30 мин 58
59
ГИСТАФЕН (СЕХИФЕНАДИН) Производное хинуклидилкарбинола Таблетки 50 мг № 20 Регистрационный номер – П № 016064/01 от 22. 12. 2004 АО «Олайнфарм» , Латвия 60
Лечение ЭКЗЕМЫ. Наружная терапия. • Раннее начало проведения противовоспалительной терапии ГКС • В острую стадию: примочки, эмульсии ГКС и анилиновые красители • В подострую стадию: кремы и мази ГКС индифферентные наружные средства • При присоединении вторичной инфекции – комбинированные топические стероиды с содержанием антибиотиков и антимикотиков • При ликвидации воспалительных проявлений экземы назначение лечебной косметики (эмолиентов) 61
Глюкокортикоиды являются препаратами выбора при лечении воспалительных и аллергических заболеваний кожи 62
Топические ГКС в лечении экземы • Для повышения эффективности наружной терапии местный глюкокортикостероид должен: ‒ назначаться на ранних этапах лечения, что предупредит тяжёлое течение экземы ‒ обладать выраженной силой действия, что позволит быстро купировать воспалительную реакцию ‒ обладать минимумом побочных эффектов, что позволит его длительное применение ‒ представляться в широком ассортименте лекарственных форм, что позволит его применение на разных стадиях аллергического воспаления и на разных участках кожного покрова • Эффективность, сила действия и безопасность местного глюкортикостероида должна быть определена в исследованиях, отвечающих стандартам доказательной медицины 63
Действие экзогенных ГКС – Противовоспалительное – Иммунодепрессивное и противоаллергическое – Сосудосуживающее 64
Классификация топических ГКС Международное непатентованное название (генерическое) Группа (степень активности) IV Очень сильные • Клобетазол • Хальцинонид • • III Сильные • • • Торговое название • Дермовейт • Хальцидерм Бетаметазон • Будезонид • Гидрокортизона 17 -бутират • Метилпреднизолона • ацепонат Мометазон • Триамцинолон • Флуметазон • Флуоцинолона ацетонид • Флутиказон • Целестодерм-В Апулеин Локоид Адвантан Элоком Фторокорт Лоринден Флуцинар Кутивейт II Средней силы • Мазипредон • Алклометазон • Деперзолон • Афлодерм I Слабые • Гидрокортизон 65
Топические кортикостероиды • Применяются более 50 лет • Первым топическим глюкокортикоидом был гидрокортизон • Эффективность гидрокортизона повышалась за счёт: – включения остатка масляной кислоты (гидрокортизона бутират) – введения галогенов (хлора, фтора – галогенизированные кортикостероиды) • Присоединение масляной кислоты и атомов галогенов повысило активность топических ГКС, но и увеличило всасываемость препаратов в системный кровоток • Повышенная всасываемость топических ГКС привела к увеличению системных побочных эффектов, особенно у детей и пожилых больных 66
Современные требования к выбору местного глюкокортикостероида при лечении дерматитов и экзем, диктуют приоритет использования негалогенизированных (без фтора и хлора) топических стероидов из класса сильнодействующих (3 класс по классификации Миллер-Мунро) 67
Выбор топического ГКС Выбор конкретного препарата определяется: – соотношением эффективность / безопасность ( «польза / риск» ) – терапевтический индекс – локализацией поражения – фазой (периодом) воспалительного процесса 68
Выбор местного кортикостероида Польза Риск ВЫСОКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ • Быстрый и выраженный противовоспалительный эффект: – устранение зуда, отека, мокнутия гиперемии ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ • местное: + – – – Телеангиэктазии, Гипотрофия кожи, Инфицирование Периоральный дерматит • системное: – Угнетение функции коры надпочечников 69
АДВАНТАН: кортикостероид с «умной» фармакокинетикой АДВАНТАН (МПА) – пролекарство Адвантан • активен только в очаге воспаления Депо в эпидермисе Активация в очаге воспаления Инактивация в крови Data on file Активный метаболит • за счет высокой липофильности создает депо в эпидермисе – достаточно нанесения 1 раз в сутки 17 -МПП • попадая в кровоток, 17(метилпредни. МПП быстро связывается золона пропионат) с глюкуроновой кислотой и инактивируется 17 -МПП-глюкуронид • метилпреднизолона ацепонат и его метаболиты не кумулируются в организме 70
Фармакокинетические особенности Адвантана 71
Применение топических ГКС в зависимости от стадии воспалительного процесса Характер воспалительного процесса Лекарственная форма Острое воспаление с мокнутием Лосьоны, растворы, эмульсии Острое воспаление без мокнутия Кремы, липокремы, пасты, аэрозоли, эмульсии Подострое воспаление Кремы, липокремы, пасты, мази Хроническое воспаление, инфильтрация и лихенификация Мази, жирные мази, мази под окклюзионную повязку 72
Ассортимент лекарственных форм Адвантана ЭМУЛЬСИЯ Мокнутие, эрозия КРЕМ Острое воспаление Нормальная влажность Подострый процесс Сухость, расчесы, лихенификации Хронический процесс МАЗЬ ЖИРНАЯ МАЗЬ 73
АДВАНТАН Эмульсия Свойства – – не препятствует испарению воды слабый антисептический эффект Применение – – – острый процесс участки кожи с мокнутием, экссудацией складки кожи можно применять на лицо и шею возможно применение на волосистую часть головы солнечный ожог 74
АДВАНТАН крем Свойства – – – нет окклюзионного эффекта не препятствует испарению воды «смягчающее» действие на кожу Применение – – острый и подострый процесс участки гиперемии, отёки без мокнутия складки кожи (влажность их выше по естественным причинам) можно применять на лицо и шею 75
АДВАНТАН мазь Свойства – – – окклюзионный эффект слабо выражен не задерживает тепло и жидкость делает кожу слегка жирной Применение – – – хроническая и подострая стадия участки кожи без мокнутия и сухости участки кожи с трещинами (после обработки трещин антисептиками) 76
АДВАНТАН жирная мазь Свойства – окклюзионный эффект – – – препятствует испарению воды с поверхности кожи усиливает проникновение лекарственного средства в кожу Применение – – хроническая стадия кожного процесса участки кожи с повышенной сухостью участки кожи с наибольшей кератинизацией очаги хронической инфильтрации и лихенификации 77
Линия «АКРИДЕРМ®» Бетаметазона дипропионат 0, 05% - крем 15 гр. - крем 30 гр. Бетаметазона дипропионат 0, 05%+ салициловая кислота 3% - мазь 15 гр. - мазь 30 гр. Бетаметазона дипропионат 0, 05%+ Гентамицина сульфат 0, 1%+ Клотримазол 1% - крем 15 гр. Бетаметазона дипропионат 0, 05%+ Гентамицина сульфат 0, 1% - крем 15 гр. - крем 30 гр. 78
79
Скачать презентацию Дерматиты токсикодермии экзема Лекция для студентов лечебного факультета
дерматиты,токсикод,экзема.Леч.ф-т.ppt