ДЕПРЕССИЯ ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Ю П СИВОЛАП

ДЕПРЕССИЯ: ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Ю. П. СИВОЛАП Первый Московский Государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Кафедра психиатрии и наркологии

Конфликт интересов Презентация подготовлена при поддержке фармацевтической компании ЭББОТТ DEPRESSION & ANXIETY

«Кто эти люди? » (1) [Lam R. W. , 2012] n n n Уборщик 36 лет, чувствующий постоянную усталость Больной сахарным диабетом 24 лет, прекративший принимать инсулин Постоянно плачущая сорокалетняя домохозяйка, которая не в состоянии справиться со своими делами, потому что у нее все валится из рук DEPRESSION & ANXIETY

«Кто эти люди? » (2) [Lam R. W. , 2012] n n n Пенсионер 69 лет, дважды за 3 месяца поступающий в клинику с сердечным приступом Тридцатидвухлетний администратор, неспособный работать из-за головных болей и бессонницы Школьница 17 лет, которая не в силах перестать постоянно думать о смерти DEPRESSION & ANXIETY

Эпидемиология Хотя бы один раз в течение жизни симптомы большого депрессивного расстройства возникают у 5 -20% населения, в среднем – у каждого седьмого человека n У женщин депрессия развивается в два раза чаще, чем у мужчин n DEPRESSION & ANXIETY

Медицинское и социальное значение депрессии (1) Депрессия находится на четвертом месте среди причин нетрудоспособности и к 2030 г. может переместиться на третье или даже второе место n Депрессия в значительной степени снижает качество жизни n DEPRESSION & ANXIETY

Медицинское и социальное значение депрессии (2) Депрессия часто сопутствует внутренним, неврологическим и другим психическим болезням, почти всегда ухудшая их течение n Депрессия уменьшает продолжительность жизни n DEPRESSION & ANXIETY

Проблема! (1) Несмотря на возможность эффективной терапии, депрессия часто остается нераспознанной и неизлеченной, особенно у пациентов старшего возраста DEPRESSION & ANXIETY

Почему депрессию бывает трудно распознать? n n n Депрессия имеет стертое течение либо надевает маску соматического или неврологического расстройства Депрессия «заслоняется» сопутствующими расстройствами Главный симптом депрессии – снижение настроения – часто не воспринимается в качестве признака болезни DEPRESSION & ANXIETY

Типичные симптомы депрессии у детей Страхи n Расстройства сна и кошмарные сновидения n Снижение успеваемости n Нарушения поведения с преобладанием раздражительности и агрессии n DEPRESSION & ANXIETY

Проблема! (2) Даже при установленном диагнозе депрессии эффективное лечение назначается не всем пациентам DEPRESSION & ANXIETY

Почему даже при установленном диагнозе антидепрессанты назначаются не всегда? (1) n n n Многие люди, в том числе врачи, полагают, что настроение нельзя изменять лекарствами Плохое настроение считается проявлением слабости или каприза Вместо лечения пациенту предлагается отдохнуть, развлечься, чем-то заняться, «взять себя в руки» DEPRESSION & ANXIETY

Почему даже при установленном диагнозе антидепрессанты назначаются не всегда? (2) Некоторые врачи назначают при депрессии транквилизаторы или седативные средства n Очень часто антидепрессантам необоснованно приписывается способность вызывать зависимость n DEPRESSION & ANXIETY

Эндогенная депрессия возникает вопреки внешнему благополучию «Эндогенный психоз прерывает познаваемую для нас смысловую непрерывность существования… совершенно так же, как соматические болезни» KURT SCHNEIDER (1955) DEPRESSION & ANXIETY

Акция Т-4 на оккупированных территориях: фрагмент В 1942 -1943 гг. в психиатрической больнице в Орловке (Воронежская область) были уничтожены 720 человек, в том числе 700 душевнобольных и два психиатра: Софья Ефимовна Грузь и Елизавета Львовна Резникова (с полуторамесячным ребенком) [Петрюк П. Т. , Петрюк А. П. , 2012] DEPRESSION & ANXIETY

Научное наследие Курта Шнайдера n n n Симптомы шизофрении первого ранга Концепция депрессивного бреда как раскрытия первичных тревог (забота о спасении души, о невредимости тела и насущном пропитании) Чувства вины при депрессии – первичные и вторичные DEPRESSION & ANXIETY

Курт Шнайдер (1887 -1967) DEPRESSION & ANXIETY

Стоит ли пить при депрессии? (1) Алкоголь вызывает или усугубляет когнитивные нарушения у лиц, страдающих депрессией n Употребление алкоголя при депрессии и тревоге сопровождается повышенным риском формирования зависимости n DEPRESSION & ANXIETY

Стоит ли пить при депрессии? (2) n n n Алкоголь сам по себе способствует возникновению депрессии и тревоги Алкогольное опьянение повышает риск суицида при депрессии Алкоголь обладает самостоятельным прямым суицидогенным влиянием DEPRESSION & ANXIETY

Стоит ли пить при депрессии? (3) «Алкоголь смазывает шестерни суицидального поведения, приводя в движение акт самоубийства» SHAHID ALI (2013) DEPRESSION & ANXIETY

Сакраментальное ВОПРОС: Чего ни в коем случае нельзя советовать людям, страдающим депрессией? ОТВЕТ: «Вы должны взять себя в руки!» DEPRESSION & ANXIETY

К вопросу о природе депрессии n n В основе депрессии лежат не слабость и безволие, а нейрохимические изменения, требующие фармакологического воздействия (что не исключает применения психотерапии) Советы в духе «перестать об этом думать» и «взять себя в руки» бесполезны, усугубляют чувство одиночества, беспомощности и непонимания окружающими, способствуют усилению депрессии и суицидальным мыслям DEPRESSION & ANXIETY

Средства лечения депрессии Когнитивно-поведенческая терапия n Антидепрессанты n Нормотимические средства n Транквилизаторы n Нейролептики n Электросудорожная терапия n DEPRESSION & ANXIETY

Антипсихотики при психотических депрессиях: конкурирующие точки зрения n n Pro: Бред и другие психотические симптомы, вне зависимости от их происхождения, представляют показания для симптоматического применения антипсихотиков Contra: Антипсихотики усиливают проявления депрессии и затрудняют ее лечение, и устранение осложняющих ее психотических симптомов должно достигаться увеличением дозы антидепрессантов DEPRESSION & ANXIETY

Сочетание антидепрессантов и антипсихотиков: подход 1 n n Антипсихотики назначаются за несколько дней до начала лечения антидепрессантами, что позволяет провести диагностическую оценку и дает возможность исключить острый психоз Уменьшая психотические симптомы, антипсихотики повышают комплайенс при лечении антидепрессантами и позволяет предупредить утяжеление психотических симптомов под влиянием антидепрессантов DEPRESSION & ANXIETY

Сочетание антидепрессантов и антипсихотиков: подход 2 n n n Лечение депрессии начинается с назначения антидепрессантов Оптимальная стратегия с точки зрения соотношения эффективности и стоимости лечения – назначение антипсихотиков по мере необходимости [Wijkstra J. et al. , 2006] Антипсихотики назначаются в минимально возможных дозах, эквивалентных 2 -4 мг галоперидола DEPRESSION & ANXIETY

Электросудорожная терапия (1) Электросудорожная терапия (ЭСТ) – высокоэффективный, хотя и спорный, способ лечения депрессии, особенно психотической n Действие ЭСТ проявляется значительно быстрее эффектов антидепрессантов n DEPRESSION & ANXIETY

Электросудорожная терапия (2) n При психотической депрессии ЭСТ превосходит по эффективности фармакотерапию, позволяет добиться значительного улучшения в 80 -90% случаев и считается средством лечения первой линии [Semple D. , Smyth R. , 2013] DEPRESSION & ANXIETY

Электросудорожная терапия (3) n n Снижение популярности ЭСТ не является индикатором ее низкой эффективности, а отражает влияние факторов, не основанных на доказательствах [Semple D. , Smyth R. , 2013] Достижения в области кратковременной анестезии и миорелаксации, современные аппараты для короткоимпульсной ЭСТ и ЭЭГмониторинг существенно повышают безопасность метода DEPRESSION & ANXIETY

Антидепрессанты: почему селективные ингибиторы обратного захвата серотонина? (1) n Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) в соответствии с рекомендациями ВОЗ – препараты первой линии во всех клинических ситуациях, представляющих показания для назначения антидепрессантов DEPRESSION & ANXIETY

Антидепрессанты: почему селективные ингибиторы обратного захвата серотонина? (2) n СИОЗС и венлафаксин в настоящее время рассматриваются в качестве препаратов первой линии в лечении пациентов с паническим расстройством [Andrisano C. et al. , 2013] DEPRESSION & ANXIETY

СИОЗС: перечень препаратов Флувоксамин (феварин) n Флуоксетин (прозак) n Пароксетин (паксил) n Сертралин (золофт) n Циталопрам (ципрамил) n Эсциталопрам (селектра) n DEPRESSION & ANXIETY

СИОЗС: почему феварин? (1) n Флувоксамин – типичный представитель СИОЗС, сопоставимый по силе серотонинергического действия с кломипрамином при значительно лучшей переносимости DEPRESSION & ANXIETY

СИОЗС: почему феварин? (2) n n n Помимо депрессии, применяется при обсессивно -компульсивном расстройстве, в том числе у детей (в России с 8 лет) В высоких (до 300 мг) дозах флувоксамин эффективен при тяжелой депрессии и проявляет антисуицидальное влияние Обнаруживает тропизм к расстройствам, сопровождающимся тревогой и бессонницей DEPRESSION & ANXIETY

СИОЗС: почему феварин? (3) n Особые преимущества препарата связаны с тройным фармакологическим влиянием: на нейротрансмиссию серотонина (уменьшение депрессии и тревоги), на мелатонин (улучшение сна) и на сигма 1 рецепторы (нейропротективные и кардиопротективные эффекты) DEPRESSION & ANXIETY

СИОЗС: почему селектра? n n n Эсциталопрам – последний представитель СИОЗС с хорошей переносимостью и удобством применения Препарат практически «незаметен» для большинства пациентов Относится к антидепрессантам первой линии при паническом расстройстве DEPRESSION & ANXIETY

Депрессия, резистентная к лечению n Депрессия считается резистентной к терапии при отсутствии эффекта после применения двух антидепрессантов в максимально разрешенных дозах курсом не менее 2 недель или одного антидепрессанта и ЭСТ DEPRESSION & ANXIETY

Преодоление резистентности к антидепрессантам n n n Замена антидепрессанта Присоединение лития Присоединение атипичных антипсихотиков Присоединение L-тироксина или триптофана Подробный протокол преодоления резистентности – см. проект STAR*D [Rush A. J. et al. , 2009] Кетамин [Tondo L. et al. , 2014] DEPRESSION & ANXIETY

О депрессии: Роберт де Ниро «Депрессию нужно встречать с улыбкой. Тогда она подумает, что вы идиот, и сбежит» DEPRESSION & ANXIETY