ДЕПРЕССИЯ – ПРОБЛЕМА, ВЫШЕДШАЯ ЗА РАМКИ ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ
ДЕПРЕССИЯ – ПРОБЛЕМА, ВЫШЕДШАЯ ЗА РАМКИ ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ ü 200 млн человек в мире ежегодно ü 10% мужчин и 20% женщин в течение жизни ü К 2020 году – вторая причина нетрудоспособности в мире ü Самостоятельный фактор риска многих соматических заболеваний ü Ухудшает течение и прогноз соматических заболеваний ü Причина необоснованных обследований и неадекватного лечения
Депрессия психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной пессимистической оценкой самого себя, своего положения и своего будущего, торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением побуждений и соматовегетативными нарушениями.
Скрытая часть айсберга депрессий Больные с депрессией и тревожными расстройствами, наблюдающиеся врачамипсихиатрами Больные с депрессией и тревожными расстройствами, наблюдающиеся врачами общей практики Никогда не консультировались у врача Hergueta & Lecrubier, 1998
НЕОБХОДИМОСТЬ В ТЕРАПИИ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ У ПАЦИЕНТОВ С СОМАТИЧЕСКИМИ ДИАГНОЗАМИ % пациентов с CES-D³ 26 КОМПАС, 2003
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО И СОМАТИЧЕСКОГО 1. Психосоматические заболевания – соматическая болезнь проявляется или обостряется в условиях стресса, депрессии (АГ, ИБС, ИМ, ЯБ, БА, СД, мигрень, дерматозы) 2. Депрессия – реакция на тяжелую болезнь (ИБС, ИМ, МИ, онкологические, инвалидизирующие) 3. Депрессия – результат поражения ЦНС при соматической болезни (опухоль, инсульт, ЧМТ, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, интоксикация, гипоксия) 4. Соматизированные (маскированные) депрессии – депрессия проявляется соматическими симптомами (кардиалгии, абдоминалгии, тахикардия, запоры, слабость, головокружение)
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ И ДЕПРЕССИИ § Слабость, утомляемость § Головные боли § Бессонница § Артралгии § Миалгии § Ощущение затрудненного дыхания § Тахипноэ § Учащенное сердцебиение § § § § § Боли в грудной клетке Похудание Снижение аппетита Неприятный вкус и горечь во рту Запоры Боли в животе Учащенное мочеиспускание Снижение либидо Расстройства менструального цикла
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДЕПРЕССИИ (МКБ-10) Основные: Сниженное настроение в течение 2 недель и более Утрата прежних интересов или способности испытывать удовольствие Снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности Дополнительные: Снижение способности к сосредоточению внимания Снижение самооценки и чувства уверенности в себе Идеи виновности и самоуничижения Мрачное и пессимистическое видение будущего Суицидальные идеи или действия Нарушенный сон Сниженный аппетит Критерии диагностики депрессии: Легкая – как минимум 2 из 3 основных и 2 из 7 дополнительных признаков Умеренная – как минимум 2 из 3 основных и 4 из 7 дополнительных признаков Тяжелая – все 3 основных и не менее 5 из 7 дополнительных признаков
Нейропластичность: новый взгляд на патофизиологию депрессий Стресс Медиаторы Гормоны Возраст События жизни Лекарственные средства Соматические заболевания Нейротрофические факторы Наследственность Нейропластичность Депрессия Duman, Arch Gen Psychiatry 1997; Frodl, Am J Psychiatry 2002; Manji, Biol Psychiatry 2003; Sheline, Am J Psychiatry 1999; Cotter, Arch Gen Psychiatry 2001.
Факторы, вызывающие структурные изменения Соматические заболевания Психотравмирующие события в жизни Лекарственные средства Стресс Предыдущие депрессивные эпизоды Гены Медиаторы Гормоны Нейротрофические факторы Нейропластичность Гиппокамп, миндалевидное тело и префронтальная кора Депрессия
Структурные и функциональные изменения головного мозга при депрессии Префронтальная кора: òОбъем 4 òОбъем и плотность нейронов 5, 6 òПлотность глии 5, 6, 7 Изменение мозгового кровотока и метаболизма 8 Миндалевидное тело: ôОбъем 9, 10 òПлотность глии 11 Изменение мозгового кровотока и метаболизма 8 Гиппокамп: òОбъем 1, 2 òРазмер нейронов 3 1. Sheline J Neurosci 1999. 2. Bremner Am J Psychiatry 2000. 3. Rajkowska Bipolar Disord 2002. 4. Bremner Biol Psychiatry 2002. 5. Cotter Arch Gen Psychiatry 2001. 6. Rajkowska Biol Psychiatry 1999. 7. Ongur Proc Natl Acad Sci USA 1998. 8. Drevets Prog Brain Res 2000. 9. Frodl Biol Psychiatry 2002. 10. Sheline Biol Psychiatry 2003. 11. Hamidi Biol Psychiatry 2004.
Характеристики депрессивного расстройства • • • По степени тяжести состояния – легкая, умеренная, тяжелая депрессия По типу аффективных нарушений – монополярное, биполярное расстройство По характеру течения – первый эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство По этиологии – преимущественно эндогенная, преимущественно экзогенная депрессия По наличию специфических признаков – депрессия с невротическими симптомами, с психотическими симптомами, с ажитацией, с заторможенностью или ступором
КРИТЕРИИ РАСПОЗНАВАНИЯ МАСКИРОВАННЫХ ДЕПРЕССИЙ ü Отсутствие объективных признаков соматического заболевания. Диагностика соматического страдания ограничивается неопределенным диагнозом типа «вегетососудистая дистония» ü Периодичность (сезонность) проявления болезненной симптоматики, ремиттирующее течение ü Подчиненность самочувствия суточному ритму с улучшением вечером, реже – утром ü Настойчивое обращение за медицинской помощью несмотря на очевидное отсутствие результатов лечения
Критерии выбора антидепрессанта при лечении депрессии Препарат • • Психотропные эффекты Побочные действия и переносимость Удобство применения Стоимость лечения Пациент • • • Индивидуальная переносимость Возраст пациента Наличие сопутствующих соматических заболеваний Присутствие психических нарушений недепрессивного спектра Опыт применения антидепрессантов в прошлых эпизодах
Депрессия Подавленность Утрата интересов и удовольствия Утрата энергии Чувство вины Суицидальные мысли Пессимизм Нарушение внимания Нарушения аппетита и веса Нарушения сна Тревога Транквилизаторы Антидепрессанты Действие антидепрессантов и транквилизаторов на симптомы депрессии
Основные группы и механизмы действия антидепрессантов Группа Механизм действия Нежелательные эффекты Трициклические антидепрессанты (TЦA) Подавление обратного захвата НА и серотонина Антихолинергические, антигистаминные, антагонизм альфа 1 -адренорецепторов, прямая мембранная стабилизация Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Подавление обратного захвата серотонина Стимуляция разных типов 5 -НТ рецепторов, не связанная с антидепрессивным эффектом, ЖКТ расстройства Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) Подавление обратного захвата НА и серотонина Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) Подавление активности МАО Тианептин (ССОЗС) Стимуляция обратного захвата серотонина Взаимодействие с тирамином ( «сырные» реакции) и симпатомиметиками, подавление изоферментов МАО-А и МАО-В
Коаксил: механизм действия Усиливает обратный захват серотонина Депрессия Тревога Восстанавливает нейропластичность Когнитивные функции
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОАКСИЛА У ПАЦИЕНТОВ С ДЕПРЕССИЕЙ НА ФОНЕ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Авторы Нозология Основной вывод исследования А. А. Кириченко, Е. Ю. Эбзеева; В. С. Задионченко с соавт. , Г. М. Румянцева с соавт. Артериальна я гипертензия М. Ю. Дробижев, А. Л. Сыркин и др. Ишемическая Улучшение у 83% больных. Коаксил хорошо болезнь переносится, не влияет на АД, ЧСС, не вызывает сердца ортостатической гипотензии В. И. Маколкин, Л. В. Ромасенко Нейроциркул я-торная дистония Быстрое уменьшение остроты вегетативной симптоматики, тревожных и депрессивных проявлений Тювина Н. А. с соавт. Климактерический синдром Выраженный эффект у 83% пациенток в отношении приливов и сопутствующих им вегетативных симптомов, редукция тревоги, подавленности, внутренней напряженности Эффект антигипертензивной терапии выше и развивается быстрее; реже гипертонические кризы; благоприятный эффект на когнитивные функции, вегетативную симптоматику, расстройства сна, быстрее восстанавливается работоспособность
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОАКСИЛА У ПАЦИЕНТОВ С ДЕПРЕССИЕЙ НА ФОНЕ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Авторы Нозология Основной вывод исследования Г. М. Румянцева, Т. Н. Соколова Язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки Улучшение у 92% больных. Уменьшение тошноты, боли в эпигастрии, ощущения жара, озноба, заторможенности, вялости, апатии Ф. И. Комаров, С. И. Рапопорт, С. И. Иванов Синдром раздраженной кишки У 69% больных монотерапия Коаксилом уменьшает сухость слизистой ротовой полости, неприятный привкус, абдоминалгии, запоры С. И. Овчаренко с соавт. Синдром гипервентиляции при бронхиальной астме Улучшение у 72% больных. Коаксил не вступает в клинически значимые взаимодействия с противоастматическими препаратами (бронхолитики, ингаляционные кортикостероиды, гормоны) И. Ю. Дороженок, Т. А. Белоусова, М. А. Дерматозы (псориаз, экзема, атопический дерматит) Присоединение Коаксила к базисной терапии антигистаминными и кортикостероидными препаратами усиливает противозудный эффект, улучшает дерматологический статус
Коаксил: основные клинические эффекты ТИМОЛЕПТИЧЕСКИЙ АНКСИОЛИТИЧЕСКИЙ РЕДИНАМИЗИРУЮЩИЙ НЕЙРОЭНДОКРИННЫЙ антидепрессивное действие со 2 -й недели противотревожное действие без седативного эффекта на 5 -7 -е сутки способность улучшать внимание, память и редуцировать астению без усиления тревоги и инсомнических расстройств способность восстанавливать объем гиппокампа; количество и длину апикальных дендритов нейронов; регуляция уровня апоптоза Vatanabe, 1990; Delbende et al, 1991
КОМПАС: ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ Критерии включения: CES-D>19 Без Коаксила с Коаксилом Терапевты 186 300 Кардиолог 148 211 Невролог 125 161 Всего 486 703
Эффективность 6 -недельного курса лечения Коаксилом В отношении соматических жалоб % пациентов без депрессии % пациентов со значительным улучшением на Д 42 В отношении депрессии без Коаксила с Коаксилом КОМПАС, 2004
Оценка переносимости при терапии Коаксилом р<0, 001 % пациентов с плохой и умеренной переносимостью р<0, 001 В 4 раза В 3 раза Оценка врача без Коаксила Оценка пациента с Коаксилом КОМПАС, 2004
КОГДА НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХИАТРА? ü Наличие у пациента суицидальных намерений ü Наличие у пациента тяжелой депрессии (балл по шкале CES-D более 37), требующей специального подхода ü Повторный эпизод депрессии у пациента, ранее наблюдавшегося у психиатра ü Отсутствие эффекта при терапии антидепрессантами более трех недель
Скачать презентацию ДЕПРЕССИЯ ПРОБЛЕМА ВЫШЕДШАЯ ЗА РАМКИ ПСИХИАТРИИ И
Депрессия.ppt