ДЕПРЕССИЯ И ТРЕВОГА В ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ Ю

ДЕПРЕССИЯ И ТРЕВОГА В ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ Ю. П. СИВОЛАП Первый Московский Государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Клиника психиатрии им. С. С. Корсакова

Конфликт интересов Презентация подготовлена при поддержке фармацевтической компании Biocodex DEPRESSION & ANXIETY

Определение (1) Депрессия – психическое расстройство, характеризующееся снижением настроения, безрадостностью и психомоторной заторможенностью, а в ряде случаев – дополнительными психопатологическими, соматическими и вегетативными симптомами DEPRESSION & ANXIETY

Депрессия: общие данные (1) n n Депрессивные симптомы обнаруживаются у 5 -10 % пациентов первичного звена здравоохранения (и значительно чаще в наркологической клинике) Депрессией страдает до 30 % населения, причем женщины подвержены депрессивным состояниям вдвое чаще мужчин DEPRESSION & ANXIETY

Депрессия: общие данные (2) n n Суицид – вторая главная причина смерти у лиц 20 -35 лет, и депрессия служит причиной половины этих случаев Несмотря на возможность эффективного лечения, депрессия часто остается нераспознанной и неизлеченной, особенно у пациентов старшего возраста DEPRESSION & ANXIETY

Определение (2) Тревога – отрицательная эмоция, связанная с ожиданием угрозы неприятных или опасных событий и лежащая в основе тревожных расстройств DEPRESSION & ANXIETY

Классификация тревожных расстройств (1) n n n Панические атаки Агорафобия и другие формы фобического невроза Генерализованное тревожное расстройство Посттравматическое стрессовое расстройство Социальная фобия DEPRESSION & ANXIETY

Классификация тревожных расстройств (2) n n n Обсессивно-компульсивное расстройство Истерический невроз Соматоформные расстройства Дисморфофобия Нервная анорексия Синдром хронической усталости DEPRESSION & ANXIETY

Значение депрессии и тревожных расстройств Входят в число ведущих причин временной и стойкой нетрудоспособности n Обнаруживают высокую частоту коморбидности с алкоголизмом и другими формами зависимости n DEPRESSION & ANXIETY

Антидепрессанты в лечении алкоголизма (1) Нужны ли антидепрессанты пациентам, страдающим алкогольной зависимостью? n Если да, то какие из антидепрессантов следует предпочесть? n DEPRESSION & ANXIETY

Алкоголизм и депрессия (1) n В паре «алкоголизм – депрессия» каждая болезнь удваивает риск развития другой, при этом больше доказана способность первой из них способствовать развитию второй, чем наоборот [Boden J. M. , Fergusson D. M. , 2011] DEPRESSION & ANXIETY

Алкоголизм и депрессия (2) n Повторяющееся тяжелое пьянство на 40 % повышает риск развития большого депрессивного расстройства (БДР), суицидальных попыток, а также сильной тревоги и бессонницы [Schuckit M. A. , 2009] DEPRESSION & ANXIETY

Депрессия и алкоголизм n n Злоупотребление алкоголем отмечается у 50 -55 % лиц, страдающих биполярным расстройством (БПР) [Nery F. G. et al. , 2011] Тревога, сопутствующая депрессии, повышает риск развития алкоголизма с «телескопическим эффектом» [Sala R. et al. , 2012] DEPRESSION & ANXIETY

Тревога и алкоголизм n Крысы, подвергающиеся социальной изоляции, чаще и заметнее демонстрируют поведение, сходное с тревогой (anxiety-like behavior), и склонны к употреблению алкоголя в более высоких дозах [Chappell A. M. et al. , 2012] DEPRESSION & ANXIETY

Феномен «взаимного утяжеления» (1) n Появление депрессивных симптомов при алкогольной зависимости приводит к значительному уменьшению показателей воздержания от алкоголя и сокращению продолжительности периода между началом лечения и первым употреблением алкоголя [Suter M. et al. , 2011] DEPRESSION & ANXIETY

Феномен «взаимного утяжеления» (2) n Злоупотребление алкоголем вызывает или усугубляет когнитивный дефицит у лиц, страдающих БПР, а также способствует учащению и утяжелению циклических фаз, ухудшая течение аффективной болезни в целом [Chang Y. H. et al. , 2012] DEPRESSION & ANXIETY

Алкоголизм и суициды (1) Алкоголизм – вторая после депрессии причина суицидов (23 % и 44 % соответственно) n Суициды при алкоголизме не всегда связаны с депрессией и другими психическими расстройствами n DEPRESSION & ANXIETY

Алкоголизм и суициды (2) Злоупотребление алкоголем повышает риск суицидов, связанных с БДР (особенно у женщин) n В странах Евросоюза злоупотребление алкоголем у молодых (15 -29 лет) женщин считается маркером риска суицида n DEPRESSION & ANXIETY

«Синдром дефицита награды» (reward deficiency syndrome) [Blum K. , et al. , 2000] (1) Феномен «награды» вызван «нормальными» (еда, секс) или патологическими (этанол, героин, азартная игра) стимулами выброса дофамина мезолимбическими нейронами и его воздействием на D 2 - и другие типы дофаминовых рецепторов. «Каскад награды» включает выделение серотонина, способствующего высвобождению дофамина DEPRESSION & ANXIETY

«Синдром дефицита награды» (reward deficiency syndrome) [Blum K. , et al. , 2000] (2) У некоторых индивидов отмечается наследственно обусловленная (разными генами) дисфункция «системы награды» , проявляющаяся недостаточной активностью серотонина, дофамина и других нейротрансмиттеров. Возникающие при этом дефицит положительных эмоций и повышенная восприимчивость к стрессу формирует потребность в алкоголе или других ПАВ, стимулирующих «систему награды» DEPRESSION & ANXIETY

Антидепрессанты в лечении алкоголизма (2) n n Показания к назначению антидепрессантов: депрессии, панические атаки и другие коморбидные пограничные психические расстройства Препараты выбора: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и другие современные антидепрессанты DEPRESSION & ANXIETY

Антидепрессанты в лечении алкоголизма (3) n n СИОЗС уменьшают влечение к алкоголю, а также симптомы тревоги и депрессии в период детоксикации [Lejoyeux M. , 1996] Употребление алкоголя под влиянием СИОЗС уменьшается на 10 -70 %, в зависимости от применяемого препарата и индивидуальных эффектов [Naranjo C. A. , Knoke D. M. , 2001]. DEPRESSION & ANXIETY

Антидепрессанты как нейро- и психопротекторы: гипотеза (1) DEPRESSION & ANXIETY

Функции гиппокампа Формирование эмоций n. Консолидация памяти n. Нейрогенез n DEPRESSION & ANXIETY

Антидепрессанты как нейро- и психопротекторы: гипотеза (2) n n Депрессия и стресс приводят к уменьшению объема, атрофии и потере нейронов гиппокампа Стресс вызывает выраженное угнетение нейрогенеза с быстро развивающимся и стойким уменьшением скорости пролиферации нейронов [Warner-Schmidt J. L. , Duman R. S. , 2006] DEPRESSION & ANXIETY

Антидепрессанты как нейро- и психопротекторы: гипотеза (3) n Постоянный прием СИОЗС и других антидепрессантов предотвращает истончение и атрофию гиппокампа и препятствует угнетению процессов нейрогенеза DEPRESSION & ANXIETY

Тревожные расстройства в наркологической клинике (1) Тревога и сопутствующие симптомы, вызванные употреблением психоактивных веществ возбуждающего действия n Состояния отмены супрессоров ЦНС (алкоголя, опиоидов, снотворноседативных лекарственных средств) n DEPRESSION & ANXIETY

Тревожные расстройства в наркологической клинике (2) n n n Ипохондрическое развитие при алкоголизме Тревожно-ипохондрические и фобические состояния у лиц с опиоидной зависимостью Панические атаки и другие коморбидные невротические расстройства DEPRESSION & ANXIETY

Фармакотерапия тревожных расстройств Бензодиазепины n Нейролептики n Антидепрессанты n Этифоксин (стрезам) n DEPRESSION & ANXIETY

Фармакология этифоксина (стрезама) (1) Небензодиазепиновое анксиолитическое, седативное и противосудорожное средство n По противотревожной активности превосходит лоразепам при меньшем количестве побочных эффектов [Nguyen N. et al. , 2006] n DEPRESSION & ANXIETY

Фармакология этифоксина (стрезама) (2) n n n Подобно бензодиазепинам, действует на ГАМК-рецепторы В отличие от бензодиазепинов, влияет на бета- (а не альфа- и гамма-) субъединицы ГАМК-рецепторов Может назначаться наряду с бензодиазепинами без конкуренции за места связывания DEPRESSION & ANXIETY

Фармакология этифоксина (стрезама) (3) Фармакологические эффекты не устраняются флумазенилом n Не ухудшает память и внимание, не вызывает сонливости n Лечение не сопровождается привыканием и появлением синдрома отмены n DEPRESSION & ANXIETY

Применение этифоксина (стрезама) в наркологии Состояния отмены супрессоров ЦНС (алкоголя, опиоидов, снотворноседативных лекарственных средств) n Нарушения сна n Судорожные синдромы n Коморбидные расстройства невротического спектра n DEPRESSION & ANXIETY

«Полярные» проявления невротических расстройств Тревога n. Астения n DEPRESSION & ANXIETY

Астенические состояния в наркологической клинике (1) n n n Неспецифические астенические проявления любых состояний отмены Симптомы психофизического угнетения при отмене психостимуляторов и кокаина у зависимых лиц Постабстинентные состояния с ангедонией и астенией при опиоидной зависимости DEPRESSION & ANXIETY

Астенические состояния в наркологической клинике (2) n n n Астенические проявления корсаковского психоза и других форм алкогольной энцефалопатии Фармакогенные заторможенность и астения Коморбидные аффективные расстройства с астеническим компонентом DEPRESSION & ANXIETY

Фармакотерапия астенических состояний Ноотропные средства n Психостимуляторы n Антидепрессанты n Цитруллина малат (стимол) n DEPRESSION & ANXIETY

Фармакология цитруллина малата (стимола) (1) Биогенная альфа-аминокислота n Ключевой реагент цикла мочевины, активный метаболит и предшественник аргинина и орнитина n Стимулирует естественный синтез аргинина в течение суток n DEPRESSION & ANXIETY

Фармакология цитруллина малата (стимола) (2) Способствует выведению молочной кислоты и аммиака n Стимулирует цикл Кребса n Увеличивает запасы АТФ n DEPRESSION & ANXIETY

Фармакология цитруллина малата (стимола) (3) Обеспечивает продолжительную психическую и физическую активность n Не приводит к истощению после периода возрастания активности n Не вызывает привыкания и зависимости n DEPRESSION & ANXIETY

Применение цитруллина малата (стимола) в наркологии n n Синдромы отмены психостимуляторов и кокаина Постабстинентные расстройства у лиц с опиоидной зависимостью Астено-апатические состояния при алкогольном поражении ЦНС Астенический компонент коморбидных аффективных расстройств DEPRESSION & ANXIETY

К причинам пограничных психических расстройств n n Наследственность Конституция Неблагоприятная среда Плохое обращение в детстве (childhood maltreatment) – одна из главных причин депрессии и суицидов, тревоги, а также злоупотребления алкоголем и другими ПАВ DEPRESSION & ANXIETY

Childhood maltreatment: основные факторы n n n Физическое насилие Сексуальное насилие Эмоциональное насилие Отсутствие физической заботы Отсутствие эмоциональной заботы Нехватка родительской (особенно материнской) любви DEPRESSION & ANXIETY

Childhood maltreatment и психическое здоровье (1) n n Скверное обращение с детьми способствует суицидальному поведению вследствие эндофенотипических сдвигов, возникающих на биологической основе [Hasler R. et al. , 2012] Плохое обращение с детьми – один из наиболее значимых факторов ухудшения их здоровья [Tanaka M. et al. , 2011] DEPRESSION & ANXIETY

Childhood maltreatment и психическое здоровье (2) n n n Суициды – 2 -3 причина смерти подростков в США [Makhija N. J. , 2007] Подростки, подвергающиеся насилию, в большей, чем их благополучные сверстники, мере подвержены суицидам и злоупотреблению алкоголем и наркотиками [Makhija N. J. , 2007] Корреляция между депрессией, суицидами и пьянством у подростков достигает 73 % [Ganz D. , Sher L. , 2009] DEPRESSION & ANXIETY

Депривация матери «С младенческого и раннего возраста ребенок должен находиться в теплых, тесных и непрерывных отношениях с матерью или с той, кто ее замещает. » John Bowlby (1951) DEPRESSION & ANXIETY

Причины младенческого стресса с возможными необратимыми последствиями [Palmer L. F, 2011] (1) n n Кормление по часам, а не тогда, когда ребенок голоден Бутылочное вскармливание Предоставление ребенку возможности «выплакаться» без родительской заботы и ласки Низкий уровень внимания, стимуляции, «разговоров» , игр DEPRESSION & ANXIETY

Причины младенческого стресса с возможными необратимыми последствиями [Palmer L. F, 2011] (2) n n n Отсутствие родительского утешения, когда ребенок испытывает дискомфорт или огорчение Ограничение телесного контакта во время кормления, в течение дня и в стрессовые ночные периоды Ранняя сепарация, в том числе вынужденная DEPRESSION & ANXIETY

Последствия «правильного воспитания» грудного ребенка (1) n n Даже короткое разлучение с матерью приводит к возрастанию у младенца кортизола как индикатора стресса [Laudenslager M. L. et al. , 1995] Полный день отделения от матери во всех случаях приводит к дезорганизации мозговых рецепторов у новорожденных крыс и вдвое увеличивает число погибших здоровых нейронов [Van Oers H. J. et al. , 1998] DEPRESSION & ANXIETY

Последствия «правильного воспитания» грудного ребенка (2) n n n Нарушение развития гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы Изменение активности нейропептидов, в том числе мозгового нейротрофического фактора (brain-derived neurotrophic factor) Стойкое нарушение метаболизма серотонина и других нейротрансмиттеров DEPRESSION & ANXIETY

Последствия «правильного воспитания» грудного ребенка (3) n Воздействие стресса во время критического периода развития может иметь необратимые последствия для созревания поведения и поражать наиболее уязвимые мозговые зоны, приводя к патологическому формированию ЦНС [Pervanidou P. , Chrousos G. P. , 2007] DEPRESSION & ANXIETY

О психогигиене и психопрофилактике «Балуйте детей побольше, господа, вы не знаете, что их ожидает!» В. В. НАБОКОВ (1954) DEPRESSION & ANXIETY

Happy Birthday! 60 С юбилеем Вас, дорогой Ильдар Рашидович!