Скачать презентацию ДЕПРЕССИЯ И ТРЕВОГА К ПАТОГЕНЕЗУ И ЭФФЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ Скачать презентацию ДЕПРЕССИЯ И ТРЕВОГА К ПАТОГЕНЕЗУ И ЭФФЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ

Депрессия и тревога - Тюмень.ppt

  • Количество слайдов: 192

ДЕПРЕССИЯ И ТРЕВОГА: К ПАТОГЕНЕЗУ И ЭФФЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ Заведующий кафедрой психиатрии ГБОУ ВПО Уральская ДЕПРЕССИЯ И ТРЕВОГА: К ПАТОГЕНЕЗУ И ЭФФЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ Заведующий кафедрой психиатрии ГБОУ ВПО Уральская ГМА Минздравсоцразвития России Доктор медицинских наук, профессор Ретюнский Константин Юрьевич

ДЕПРЕССИЯ – ПРОБЛЕМА, ВЫШЕДШАЯ ЗА РАМКИ ПСИХИАТРИИ • 9 -11% населения страдает депрессиями • ДЕПРЕССИЯ – ПРОБЛЕМА, ВЫШЕДШАЯ ЗА РАМКИ ПСИХИАТРИИ • 9 -11% населения страдает депрессиями • Заболеваемость в мире – 250 млн. человек в год • 10% мужчин и 20% женщин в течение жизни переносят депрессивный эпизод • К 2020 году – по прогнозу экспертов ВОЗ депрессия – наиболее распространенная патология среди иных заболеваний • Самостоятельный фактор риска соматических заболеваний, ухудшает течение и прогноз • Высокий уровень коморбидности депрессии (тревожные, психосоматические, невротические расстройства, аддиктивные нарушения)

ДЕПРЕССИЯ – ПРОБЛЕМА, ВЫШЕДШАЯ ЗА РАМКИ ПСИХИАТРИИ (2) • Нарушение межличностных отношений и социальной ДЕПРЕССИЯ – ПРОБЛЕМА, ВЫШЕДШАЯ ЗА РАМКИ ПСИХИАТРИИ (2) • Нарушение межличностных отношений и социальной адаптации • Высокий уровень суицидов • Более 90% больных депрессиями лечатся у врачей общей практики • Отсутствие знаний по депрессии приводит к необоснованным обследованиям и неадекватной терапии ДЕПРЕССИЯ – тяжелое бремя общества

СКОРРЕКТИРОВАННЫЕ ПО ИНВАЛИДНОСТИ ГОДА ЖИЗНИ (DALYs) ПРИ МОНОПОЛЯРНОЙ ДЕПРЕССИИ В РЕГИОНАХ МИРА Европа Ранг: СКОРРЕКТИРОВАННЫЕ ПО ИНВАЛИДНОСТИ ГОДА ЖИЗНИ (DALYs) ПРИ МОНОПОЛЯРНОЙ ДЕПРЕССИИ В РЕГИОНАХ МИРА Европа Ранг: 3 (6, 1%) Американские континенты Ранг: 1 (8%) Восточное Средиземноморье Ранг: 5 (3, 5%) Юго-Восточная Азия Ранг: 4 (4, 7%) Западный Тихоокеанский регион Ранг: 2 (6%) Ustun, et al. , 2004 Ustun,

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕПРЕССИИ В ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ «Каждый четвертый пациент, посещающий терапевта, кардиолога, невролога по поводу РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕПРЕССИИ В ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ «Каждый четвертый пациент, посещающий терапевта, кардиолога, невролога по поводу соматического заболевания, нуждается в терапии КОМПАС, 2003 антидепрессантами» . КОМПАС, 2004

НЕОБХОДИМОСТЬ В ТЕРАПИИ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ У ПАЦИЕНТОВ С СОМАТИЧЕСКИМИ ДИАГНОЗАМИ % пациентов с CES-D 26 НЕОБХОДИМОСТЬ В ТЕРАПИИ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ У ПАЦИЕНТОВ С СОМАТИЧЕСКИМИ ДИАГНОЗАМИ % пациентов с CES-D 26 КОМПАС, 2003

ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С АФФЕКТИВНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ НЕДОСТУПНА ВО ВСЕМ МИРЕ • • Депрессия не распознается ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С АФФЕКТИВНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ НЕДОСТУПНА ВО ВСЕМ МИРЕ • • Депрессия не распознается в 50% случаев • Больные не получают терапии в 75% случаев • Получают неадекватную терапию в 90% случаев Greist, 1998

ЧАСТОТА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ОБЩЕЙ ВЫБОРКЕ Клинико-эпидемиологическая программа «СИНТЕЗ» (2009) Субсиндромальные ПР Невротические ПР ЧАСТОТА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ОБЩЕЙ ВЫБОРКЕ Клинико-эпидемиологическая программа «СИНТЕЗ» (2009) Субсиндромальные ПР Невротические ПР ОКР ПР аффективного спектра ПР тревожного спектра СФР и ипохондрические расстройства Соматогенные ПР ПР шизофренического спектра Органические ПР % пациентов Коморбидность с учетом ≥ 2 диагнозов 22% Смулевич А. Б. , 2009

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТРЕВОГИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТРЕВОГИ

ДЕПРЕССИЯ И ТРЕВОГА ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ СТРАДАНИЯХ • Частое возникновение депрессивно-тревожных расстройств • Сосуществование депрессивно-тревожных ДЕПРЕССИЯ И ТРЕВОГА ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ СТРАДАНИЯХ • Частое возникновение депрессивно-тревожных расстройств • Сосуществование депрессивно-тревожных расстройств и соматического страдания взаимно утяжеляют течение друга, осложняют лечение • Депрессия, тревога и соматическое заболевание должны лечиться параллельно • Несвоевременно начатое лечение тревоги, депрессии и соматического страдания ухудшает взаимный прогноз • Частота суицидов выше при определенных соматических заболеваниях (рак, терминальная стадия заболеваний почек, СПИД)

ДЕПРЕССОГЕННЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Антиконвульсанты Гипотензивные средства Антиаритмические средства Сердечные гликозиды Статины Цитостатики Кортикостероиды Нейролептики ДЕПРЕССОГЕННЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Антиконвульсанты Гипотензивные средства Антиаритмические средства Сердечные гликозиды Статины Цитостатики Кортикостероиды Нейролептики

СОВРЕМЕННЫЕ ГИПОТЕЗЫ ПРОИСХОЖДЕНИЯ ДЕПРЕССИИ 1. Конституциональные факторы 2. Нейробиологические факторы 3. Психосоциальные факторы СОВРЕМЕННЫЕ ГИПОТЕЗЫ ПРОИСХОЖДЕНИЯ ДЕПРЕССИИ 1. Конституциональные факторы 2. Нейробиологические факторы 3. Психосоциальные факторы

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Исходя из близнецовых исследований, предполагается общая генетическая предрасположенность к депрессии, которая реализуется ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Исходя из близнецовых исследований, предполагается общая генетическая предрасположенность к депрессии, которая реализуется различными клиническими вариантами в зависимости от внешних факторов (Kendler, et al. , 1987) Возможное общее патогенетическое звено связано с генами, контролирующими обмен GABA – GAD 1, GAD 2 (Hettema, et al. , 2006)

МОНОАМИНОВАЯ ГИПОТЕЗА МОНОАМИНОВАЯ ГИПОТЕЗА

ТРЕХЧАСТНАЯ МОДЕЛЬ ДЕПРЕССИИ • тревога • утомляемость • приступы паники • нарушение внимания • ТРЕХЧАСТНАЯ МОДЕЛЬ ДЕПРЕССИИ • тревога • утомляемость • приступы паники • нарушение внимания • ангедония • нарушение • трудности плавности и концентрации содержательности • замедление мышления мыслительных • нарушения процессов пищеварения • двигательная заторможенность • тахикардия • потливость • тахипноэ • сухость слизистых • нарушения пищеварения • боль Clark L. A. , Watson D. J. // Abnorm Psychol. 1991; 100: 316 -336.

Обратный захват HT Норма Обратный захват 5 HT Обратный захват NE Депрессия 5 -HT Обратный захват HT Норма Обратный захват 5 HT Обратный захват NE Депрессия 5 -HT NE СОСТОЯНИЕ МЕДИАТОРНЫХ СИСТЕМ

ДЕЙСТВИЕ ИНГИБИТОРОВ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА ДЕЙСТВИЕ ИНГИБИТОРОВ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА

ДЕЙСТВИЕ ИНГИБИТОРОВ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА НОРАДРЕНАЛИНА ДЕЙСТВИЕ ИНГИБИТОРОВ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА НОРАДРЕНАЛИНА

ДВОЙНОЕ ДЕЙСТВИЕ ИНГИБИТОРОВ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА И НОРАДРЕНАЛИНА ДВОЙНОЕ ДЕЙСТВИЕ ИНГИБИТОРОВ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА И НОРАДРЕНАЛИНА

«СЛАБЫЕ МЕСТА» МОНОАМИНОВОЙ ГИПОТЕЗЫ Отставленный (на 2 -3 недели) эффект антидепрессантов в отношении «СЛАБЫЕ МЕСТА» МОНОАМИНОВОЙ ГИПОТЕЗЫ Отставленный (на 2 -3 недели) эффект антидепрессантов в отношении симптомов депрессии Отсутствие достоверной корреляции с тяжестью депрессии значений концентрации серотонина и норадреналина и показателей их обмена в плазме крови, моче и нервной ткани Антидепрессивный эффект тианептина селективного стимулятора обратного захвата серотонина

ДЕПРЕССИЯ: КОНЦЕПЦИЯ НЕЙРОПЛАСТИЧНОСТИ ДЕПРЕССИЯ: КОНЦЕПЦИЯ НЕЙРОПЛАСТИЧНОСТИ

Mc. Kittrick, et al. , // Synapse, 2000; Frodl, et al. // Am. J. Mc. Kittrick, et al. , // Synapse, 2000; Frodl, et al. // Am. J. Psych. , 2002; Duman R. // CNS Spectrum, 2002

СТРУКТУРНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ДЕПРЕССИИ Префронтальная кора: òОбъем 4 òОбъем и СТРУКТУРНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ДЕПРЕССИИ Префронтальная кора: òОбъем 4 òОбъем и плотность нейронов 5, 6 òПлотность глии 5, 6, 7 Изменение мозгового кровотока и метаболизма 8 Миндалевидное тело: ôОбъем 9, 10 òПлотность глии 11 Изменение мозгового кровотока и метаболизма 8 Гиппокамп: òОбъем 1, 2 òРазмер нейронов 3 1. Sheline J Neurosci 1999. 2. Bremner Am J Psychiatry 2000. 3. Rajkowska Bipolar Disord 2002. 4. Bremner Biol Psychiatry 2002. 5. Cotter Arch Gen Psychiatry 2001. 6. Rajkowska Biol Psychiatry 1999. 7. Ongur Proc Natl Acad Sci USA 1998. 8. Drevets Prog Brain Res 2000. 9. Frodl Biol Psychiatry 2002. 10. Sheline Biol Psychiatry 2003. 11. Hamidi Biol Psychiatry 2004.

Н Н Н Sheline Y. I. , et al. // J. Neurosci. , 1999. Н Н Н Sheline Y. I. , et al. // J. Neurosci. , 1999.

Duman R. // CNS Spectrum, 2002; Magarinos, et al. // Eur. J. Pharmacol. , Duman R. // CNS Spectrum, 2002; Magarinos, et al. // Eur. J. Pharmacol. , 1999.

ИСХОД ДЕПРЕССИИ - ? ? ? ИСХОД ДЕПРЕССИИ - ? ? ?

ИСХОД ДЕПРЕССИИ - НЕЙРОДЕГЕНЕРАЦИЯ ИСХОД ДЕПРЕССИИ - НЕЙРОДЕГЕНЕРАЦИЯ

ВОЗРАСТАЮЩАЯ ЧАСТОТА РЕЦИДИВОВ ПРИ ДЕПРЕССИИ 100 90% 90 80 Риск рецидива (%) 70 60 ВОЗРАСТАЮЩАЯ ЧАСТОТА РЕЦИДИВОВ ПРИ ДЕПРЕССИИ 100 90% 90 80 Риск рецидива (%) 70 60 70% 60% 50 40 30 20 10 0 После 1 эпизода депрессии После 2 эпизодов депрессии После 3 эпизодов депрессии American Psychiatric Association. DSM-IV Kupfer D. J. // J. Clin. Psychiatry, 1991; 52. – Suppl. : 28 -34.

ПРОЦЕССЫ НЕЙРОДЕГЕНЕРАЦИИ ПРИ ДЕПРЕССИИ ЧАСТИЧНО ОБРАТИМЫ • за счет подавления апоптоза • активации мозговых ПРОЦЕССЫ НЕЙРОДЕГЕНЕРАЦИИ ПРИ ДЕПРЕССИИ ЧАСТИЧНО ОБРАТИМЫ • за счет подавления апоптоза • активации мозговых нейротрофических факторов

НЕЙРОГЕНЕЗ И НЕЙРОПЛАСТИЧНОСТЬ СПОСОБНЫ ВОССТАНОВИТЬ НЕЙРОНАЛЬНЫЙ ДЕФИЦИТ И НЕЙРОТРАНСМИТТЕРНЫЙ ДИСБАЛАНС НЕЙРОГЕНЕЗ И НЕЙРОПЛАСТИЧНОСТЬ СПОСОБНЫ ВОССТАНОВИТЬ НЕЙРОНАЛЬНЫЙ ДЕФИЦИТ И НЕЙРОТРАНСМИТТЕРНЫЙ ДИСБАЛАНС

ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ПОНИМАНИЮ МЕХАНИЗМОВ И ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИИ ХРОНОБИОЛОГИЯ – наука, изучающая циркадианные ритмы ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ПОНИМАНИЮ МЕХАНИЗМОВ И ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИИ ХРОНОБИОЛОГИЯ – наука, изучающая циркадианные ритмы человека

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИРКАДИАННЫХ РИТМОВ 1. Фундаментальное свойство живых организмов 2. Прогнозируемый гомеостаз: соответствие периодов ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИРКАДИАННЫХ РИТМОВ 1. Фундаментальное свойство живых организмов 2. Прогнозируемый гомеостаз: соответствие периодов отдыха/активности и функционирования геофизическим суткам 3. Каждая физиологическая и психическая функция человека варьирует в зависимости от времени суток

ЦИРКАДИАННЫЕ РИТМЫ ЧЕЛОВЕКА Температура тела W 37, 5 37, 0 S W 36, 5 ЦИРКАДИАННЫЕ РИТМЫ ЧЕЛОВЕКА Температура тела W 37, 5 37, 0 S W 36, 5 36, 0 20 Кортизол 10 0 3 Объем мочи 2 1 Тиреостимулирующий гормон 5 3 1 Паратиреоидный гормон 25 15 32 Моторная активность 16 0 Время 16 24 8 16 Czeisler, Khalsa, 2000

СИСТЕМА СИНХРОНИЗАЦИИ ЦИРКАДИАННЫХ РИТМОВ ПВЯ Латеральное преоптическое ядро Среднее преоптическое ядро ПВЯ Заднее ядро СИСТЕМА СИНХРОНИЗАЦИИ ЦИРКАДИАННЫХ РИТМОВ ПВЯ Латеральное преоптическое ядро Среднее преоптическое ядро ПВЯ Заднее ядро Ventromedial Nucleus Переднее ядро СХЯ Corpus callosum Таламус Третий желудочек Эпифиз ПВЯ Chiasma opticus СХЯ Гипофиз Спинной мозг СХЯ: супрахиазматическое ядро ПВЯ: паравентрикулярное ядро

ЦИРКАДИАННЫЕ РИТМЫ УПЛОЩАЮТСЯ И НАРУШАЮТСЯ У БОЛЬНЫХ ДЕПРЕССИЕЙ КОРТИЗОЛ ПЛАЗМЫ (нг/мл) ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА МЕЛАТОНИН ЦИРКАДИАННЫЕ РИТМЫ УПЛОЩАЮТСЯ И НАРУШАЮТСЯ У БОЛЬНЫХ ДЕПРЕССИЕЙ КОРТИЗОЛ ПЛАЗМЫ (нг/мл) ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА МЕЛАТОНИН ПЛАЗМЫ (пг/мл) (°C) Сон 220 100 37. 4 Сон 37. 2 Сон 170 37. 0 80 36. 8 120 60 36. 6 36. 4 70 40 36. 2 20 20 6 9 12 15 18 21 24 3 6 9 12 36. 0 6 9 12 15 18 21 24 3 Время суток 6 9 12 7 11 15 Депрессия 19 23 3 7 11 Контроль Souetre Е. , et al. , 1988

ГИПОТЕТИЧЕСКИЕ ЗОНЫ МОЗГОВОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К СИМПТОМАМ ДЕПРЕССИИ Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific ГИПОТЕТИЧЕСКИЕ ЗОНЫ МОЗГОВОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К СИМПТОМАМ ДЕПРЕССИИ Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 3 nd ed. Cambridge University Press. New York. 2010.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДЕПРЕССИИ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДЕПРЕССИИ

ДЕПРЕССИЯ – психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной пессимистической оценкой самого ДЕПРЕССИЯ – психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной пессимистической оценкой самого себя, своего положения и своего будущего, торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением побуждений и соматовегетативными нарушениями

ТЯЖЕСТЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ДЕПРЕССИИ Тяжелый депрессивный эпизод (3 главных + 5 дополнительных признака) Умеренный депрессивный ТЯЖЕСТЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ДЕПРЕССИИ Тяжелый депрессивный эпизод (3 главных + 5 дополнительных признака) Умеренный депрессивный эпизод (2 главных + 4 дополнительных признака) __________________ Легкий депрессивный эпизод (2 главных + 2 дополнительных признака)

ГЛАВНЫЕ ПРИЗНАКИ ДЕПРЕССИИ 1. Снижение настроения (тревога, тоска, апатия), отличающегося от обычного на протяжении ГЛАВНЫЕ ПРИЗНАКИ ДЕПРЕССИИ 1. Снижение настроения (тревога, тоска, апатия), отличающегося от обычного на протяжении не менее 2 -х недель Дефицит дофамина, серотонина, норадреналина 2. Ангедония (утрата интереса, удовольствия от деятельности ранее приятной Дефицит дофамина 3. Снижение энергии с выраженной утомляемостью (нет сил на обычную повседневную деятельность) Дефицит норадреналина

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ДЕПРЕССИИ 1. Потеря уверенности в себе или снижение самооценки Дефицит серотонина 2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ДЕПРЕССИИ 1. Потеря уверенности в себе или снижение самооценки Дефицит серотонина 2. Самообвинение без повода или необъяснимое чувство вины Дефицит серотонина 3. Возвращающиеся мысли о смерти, или самоубийстве, любое суицидальное поведение Дефицит дофамина, серотонина 4. Жалобы на снижение концентрации внимания, способности мыслить, нерешительность, неспособность принять решение Дефицит дофамина, норадреналина

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ДЕПРЕССИВНОГО ЭПИЗОДА (2) 5. Изменение психомоторной активности с ажитацией или заторможенностью Дефицит ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ДЕПРЕССИВНОГО ЭПИЗОДА (2) 5. Изменение психомоторной активности с ажитацией или заторможенностью Дефицит дофамина, серотонина, норадреналина 6. Изменение аппетита (спонтанное увеличение или уменьшение массы тела на 5% в течение 1 месяца) Дефицит дофамина, серотонина, норадреналина 7. Нарушения сна Уплощение циркадианных ритмов

ДЕПРЕССИВНОЕ НАСТРОЕНИЕ АПАТИЯ НАРУШЕНИЯ СНА Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical ДЕПРЕССИВНОЕ НАСТРОЕНИЕ АПАТИЯ НАРУШЕНИЯ СНА Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 3 nd ed. Cambridge University Press. New York. 2010.

СКОЛЬКО НУЖНО ЗАДАТЬ ВОПРОСОВ, ЧТОБЫ ЗАПОДОЗРИТЬ ДЕПРЕССИЮ? 1 -2 3 -4 5 -6 7 СКОЛЬКО НУЖНО ЗАДАТЬ ВОПРОСОВ, ЧТОБЫ ЗАПОДОЗРИТЬ ДЕПРЕССИЮ? 1 -2 3 -4 5 -6 7 -8 9 -10 11 -12 13 -14 15 -16 17 и более

СКОЛЬКО НУЖНО ЗАДАТЬ ВОПРОСОВ, ЧТОБЫ ЗАПОДОЗРИТЬ ДЕПРЕССИЮ? 1 -2 3 -4 5 -6 7 СКОЛЬКО НУЖНО ЗАДАТЬ ВОПРОСОВ, ЧТОБЫ ЗАПОДОЗРИТЬ ДЕПРЕССИЮ? 1 -2 3 -4 5 -6 7 -8 9 -10 11 -12 13 -14 15 -16 17 и более

ВСЕГО ДВА ВОПРОСА БОЛЬНОМУ ЧТО С НАСТРОЕНИЕМ? ЧТО ВЫ ДЕЛАЕТЕ ДЛЯ УДОВОЛЬСТВИЯ? ВСЕГО ДВА ВОПРОСА БОЛЬНОМУ ЧТО С НАСТРОЕНИЕМ? ЧТО ВЫ ДЕЛАЕТЕ ДЛЯ УДОВОЛЬСТВИЯ?

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СОВРЕМЕННЫХ МОДЕЛЕЙ ПАТОГЕНЕЗА ДЕПРЕССИИ Нейромедиаторная (моноаминовая) дизрегуляция Стресс-диатезная модель (генетическая предрасположенность и стресс-уязвимость ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СОВРЕМЕННЫХ МОДЕЛЕЙ ПАТОГЕНЕЗА ДЕПРЕССИИ Нейромедиаторная (моноаминовая) дизрегуляция Стресс-диатезная модель (генетическая предрасположенность и стресс-уязвимость Нарушение нейропластичности (подавление нейрогенеза, апоптоз и т. д. ) Биопсихосоциальная (поведенческая) Десинхроноз циркадианных ритмов с циклом сон-бодрствование С. Н. Мосолов, 2004

КОНЦЕПЦИЯ КОМОРБИДНОСТИ ДЕПРЕССИИ И ТРЕВОГИ Когда тревога и угрюмость существуют вместе длительное время, они КОНЦЕПЦИЯ КОМОРБИДНОСТИ ДЕПРЕССИИ И ТРЕВОГИ Когда тревога и угрюмость существуют вместе длительное время, они переходят в меланхолию пократ

КОМОРБИДНОСТЬ ДЕПРЕССИИ И ТРЕВОГИ I. ТРАДИЦИОННЫЙ ПОДХОД ______________________________________ ДЕПРЕССИЯ ТРЕВОГА II. КОНЦЕПЦИЯ КОМОРБИДНОСТИ ______________________________________ КОМОРБИДНОСТЬ ДЕПРЕССИИ И ТРЕВОГИ I. ТРАДИЦИОННЫЙ ПОДХОД ______________________________________ ДЕПРЕССИЯ ТРЕВОГА II. КОНЦЕПЦИЯ КОМОРБИДНОСТИ ______________________________________ ДЕПРЕССИЯ ТРЕВОГА КОМОРБИДНОСТЬ

НЕЙРОБИОЛОГИЯ ТРЕВОГИ НЕЙРОБИОЛОГИЯ ТРЕВОГИ

ХРОМОСОМНЫЕ ЛОКУСЫ МАРКЕРЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ТРЕВОЖНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ 4 p 16 4 p 15. 3 ХРОМОСОМНЫЕ ЛОКУСЫ МАРКЕРЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ТРЕВОЖНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ 4 p 16 4 p 15. 3 Локус Маркеры 4 p 15. 2 4 4 p 15. 1 4 p 14 4 p 13 4 p 12 4 q 22 4 q 23 4 q 24 4 q 25 4 q 26 5 4 q 33 4 q 34 4 q 35 8 p 21 8 8 p 12 8 p 11. 1 4 q 21. 21 -22. 3 D 4 S 2964 D 4 S 1534 D 4 S 1572 8 q 11. 1 5 q 13 8 q 11. 2 5 q 14 5 q 15 5 q 21 5 q 22 5 q 23 4 q 28 4 q 31. 3 4 q 32 5 p 12 5 q 11. 1 5 q 11. 2 8 p 23 8 p 22 5 q 12 4 q 27 4 q 31. 1 4 q 31. 2 5 p 15. 1 5 p 14 Локус Маркеры 5 p 13 4 q 21 5 p 15. 3 5 q 14. 2 -14. 3 D 5 S 641 D 5 S 428 8 q 12 8 q 13 8 q 21. 1 8 q 21. 2 8 q 21. 3 8 p 23. 1 D 8 S 277 D 8 S 550 14 14 p 13 14 p 12 Локус Маркеры 14 p 11. 2 14 p 11. 1 14 q 11. 2 14 q 13 14 q 21 14 q 22. 3 -23. 3 D 14 S 274 14 q 23 8 q 22 14 q 24 5 q 31 4 q 31. 21 -32. 3 D 4 S 424 D 4 S 413 D 4 S 1597 Локус Маркеры 8 q 23 5 q 32 5 q 33 5 q 34 5 q 35 14 q 31 8 q 24. 2 14 q 32 8 q 24. 3 B. Kaabi, et al. (2006)

НЕЙРОМЕДИАТОРНЫЕ И НЕЙРОПЕПТИДНЫЕ СИСТЕМЫ, ВОВЛЕЧЕННЫЕ В РАЗВИТИЕ ТРЕВОГИ. НОКАУТНЫЕ СИСТЕМЫ (1) Нейромедиаторы Нейропептиды Белки НЕЙРОМЕДИАТОРНЫЕ И НЕЙРОПЕПТИДНЫЕ СИСТЕМЫ, ВОВЛЕЧЕННЫЕ В РАЗВИТИЕ ТРЕВОГИ. НОКАУТНЫЕ СИСТЕМЫ (1) Нейромедиаторы Нейропептиды Белки головного мозга Норадреналин α 2 A α 1 A GABA А R субъединица γ 2 (+/-) F. Crestani, et al. , 1999 GABA В R субъединица 1 (-/-) C. Mombereau, et al. , 2004 S. Ramboz, et al. , 1998 5 HT-5 A R (-/-) R. Grailhe, et al. , 1999 5 HT-1 B R (-/-) C. Lopez. Rubalcava, et al. , 2001 A. Holmes, et al. , 2003 a 2 A R (-/-) 5 HT-1 A 5 HT-5 A 5 HT-1 B 5 HT-2 C Влияние на тревогу Транспортер серотонина Серотонин (5 -HT) GABA A GABA B Нокаутная модель (-/-) Гетерозигота (+/-) 5 HT-1 A R (-/-) ГАМК (GABA) Рецепторы, вовлеченные в развитие тревоги J. Lahdesmaki, 2002 Транспортер норадреналина Ссылка N. R. Keller, 2006

НЕЙРОМЕДИАТОРНЫЕ И НЕЙРОПЕПТИДНЫЕ СИСТЕМЫ, ВОВЛЕЧЕННЫЕ В РАЗВИТИЕ ТРЕВОГИ. НОКАУТНЫЕ СИСТЕМЫ (2) Нейромедиаторы Нейропептиды Белки НЕЙРОМЕДИАТОРНЫЕ И НЕЙРОПЕПТИДНЫЕ СИСТЕМЫ, ВОВЛЕЧЕННЫЕ В РАЗВИТИЕ ТРЕВОГИ. НОКАУТНЫЕ СИСТЕМЫ (2) Нейромедиаторы Нейропептиды Белки головного мозга Рецепторы, вовлеченные в развитие тревоги Нокаутная модель (-/-) Гетерозигота (+/-) Влияние на тревогу Ссылка Дофамин D 1 D 3 Kainate (Glu. R 5) (-/-) L. J. Wu, et al. , 2007 m. Glu 5 R (-/-) J. Brodkin, et al. , 2002 M. Masugi, et al. , 1999 S. A. Ross, et al. , 2000 n. ACh R β 3 (-/-) T. K. Booker, et al. , 2007 n. ACh R α 7 (-/-) n. ACh R α 4 (-/-) Ацетилхолин AMPA (Glu. R 1) (-/-) m. Glu 7 R (-/-) Глутамат Kainate AMPA NMDA m. Glu 2 m. Glu 3 m. Glu 5 m. Glu 7 D. M. Bannerman, et al. , 2004 ? R. Paylor, et al. , 1998 D 3 R (-/-) J. M. Karasinska, et al. , 2000

НЕЙРОМЕДИАТОРНЫЕ И НЕЙРОПЕПТИДНЫЕ СИСТЕМЫ, ВОВЛЕЧЕННЫЕ В РАЗВИТИЕ ТРЕВОГИ. НОКАУТНЫЕ СИСТЕМЫ (3) Нейромедиаторы Нейропептиды Белки НЕЙРОМЕДИАТОРНЫЕ И НЕЙРОПЕПТИДНЫЕ СИСТЕМЫ, ВОВЛЕЧЕННЫЕ В РАЗВИТИЕ ТРЕВОГИ. НОКАУТНЫЕ СИСТЕМЫ (3) Нейромедиаторы Нейропептиды Белки головного мозга Нокаутная модель (-/-) Гетерозигота (+/-) Влияние на тревогу H 3 R (-/-) A. Rizk, et al. , 2004 Гистидин декарбоксилаза Hdc (-/-) S. F. Acevedo, et al. , 2006 A(2 A) R (-/-) J. Deckert, 2002 MAO A (-/-) I. Seif, et al. , 1999 MAO B (-/-) J. Grimsby, et al. , 1997 CCK 2 R (-/-) K. Miyasaka, et al. , 2002 A. W. Bannon, et al. , 2000 Y 1 R (-/-) T. Karl, et al. , 2006 Y 2 R (-/-) J. P. Redrobe, et al. , 2003 Гистамин Аденозин Холецистокинин Рецепторы, вовлеченные в развитие тревоги H 3 A(2 A) ССK 2 NPY (-/-) Нейропептид Y (NPY) Y 1 Y 2 Ссылка

НЕЙРОМЕДИАТОРНЫЕ И НЕЙРОПЕПТИДНЫЕ СИСТЕМЫ, ВОВЛЕЧЕННЫЕ В РАЗВИТИЕ ТРЕВОГИ. НОКАУТНЫЕ СИСТЕМЫ (4) Нейромедиаторы Нейропептиды Белки НЕЙРОМЕДИАТОРНЫЕ И НЕЙРОПЕПТИДНЫЕ СИСТЕМЫ, ВОВЛЕЧЕННЫЕ В РАЗВИТИЕ ТРЕВОГИ. НОКАУТНЫЕ СИСТЕМЫ (4) Нейромедиаторы Нейропептиды Белки головного мозга Кортикотропинрелизинг гормон (CRH) Урокортин (UCN) CRHR 1 CRHR 2 Вазопрессин (AVP) V 1 a V 1 b BDNF trk. B A. Bilkei-Gorzo, et al. , 2002 NK 1 R (-/-) ? N. M. Rupniak, et al. , 2001 L. Santarelli, et al. , 2001 CRH-связывающий белок (CRH-BP) (-/-) NK 1 NK 2 NK 3 Влияние на тревогу I. J. Karolyi, et al. , 1999 CRHR 1 (-/-) P. Timpl, et al. , 1998 CRHR 2 (-/-) Тахикинины (Tak): (SP, NKA, NKB) Нокаутная модель (-/-) Гетерозигота (+/-) Tak (-/-) Рецепторы, вовлеченные в развитие тревоги T. Kishimoto, et al. , 2000 UCN (-/-) D. E. Vetter, et al. , 2002 V 1 a R (-/-) I. F. Bielsky, et al. , 2004 V 1 a R (-/-) ? BDNF (-/-) Ссылка S. R. Wersinger, et al. , 2002 M. Rios, et al. , 2001

СХЕМА РАЗВИТИЯ ТРЕВОГИ D. S. Charney and W. C. Drevets, Neurobiological basis of anxiety СХЕМА РАЗВИТИЯ ТРЕВОГИ D. S. Charney and W. C. Drevets, Neurobiological basis of anxiety disorders. In: K. L. Davis, MD; D. Charney, MD; J. T. Coyle, MD; C. Nemeroff, MD, Ph. D Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Progress, Lippincott Williams & Wilkins, 2002

РЕАЛИЗАЦИЯ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ВЛИЯНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПОД ВЛИЯНИЕМ СТРЕССА По данным генетических исследований, у 19 -22% РЕАЛИЗАЦИЯ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ВЛИЯНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПОД ВЛИЯНИЕМ СТРЕССА По данным генетических исследований, у 19 -22% пациентов с ГТР родственники первой степени родства также страдают ГТР (Noyes, et al. , 1987; Skre, et al. , 1993, 1994) темперамент + личность Черты, связанные с тревогой: - «негативная эмоциональность» - повышенное беспокойство - чувствительность к стрессу генетические факторы психические расстройства генетическое предрасположение ПР Аф. Р ГТР СТРЕСС ОКР Nutt, Bellenger (2003)

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ ТРЕВОГИ Stephen M. Stahl, MD, Ph. D Adjunct Professor of Psychiatry University of НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ ТРЕВОГИ Stephen M. Stahl, MD, Ph. D Adjunct Professor of Psychiatry University of California San Diego Chairman, Neuroscience Education Institute Страх • паника • фобия Миндалевидные тела и их связи с корой ТРЕВОГА Беспокойство • тревожные опасения • тревожное ожидание • навязчивости Корково-стриальноталамо-корковые пути и нейронные центры Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 3 nd ed. Cambridge University Press. New York. 2010.

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ ТРЕВОГИ ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ катехол -О-мети трансф ераза л- Обсессивнокомпульсивные расстройства Тревожные расстройства осчик НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ ТРЕВОГИ ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ катехол -О-мети трансф ераза л- Обсессивнокомпульсивные расстройства Тревожные расстройства осчик ок перен Бел ина серотон Атрофия гипокампа Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 3 nd ed. Cambridge University Press. New York. 2010.

МИНДАЛЕВИДНЫЕ ТЕЛА - ЦЕНТР ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ МИНДАЛЕВИДНЫЕ ТЕЛА - ЦЕНТР ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ ТРЕВОГИ Возникновение страха о льн ите л д К АМ Г ГА Генерализованная НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ ТРЕВОГИ Возникновение страха о льн ите л д К АМ Г ГА Генерализованная тервога МК Приступы паники Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 3 nd ed. Cambridge University Press. New York. 2010.

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ ТРЕВОГИ Моторные реакции 5 HT агорафобия социофобия Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ ТРЕВОГИ Моторные реакции 5 HT агорафобия социофобия Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 3 nd ed. Cambridge University Press. New York. 2010.

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ ТРЕВОГИ Эндокринные реакции Гиперактивация гипоталамогипофизарнонадпочечниковой оси Сахарный диабет 2 Спазм коронарных, мозговых артерий НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ ТРЕВОГИ Эндокринные реакции Гиперактивация гипоталамогипофизарнонадпочечниковой оси Сахарный диабет 2 Спазм коронарных, мозговых артерий Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 3 nd ed. Cambridge University Press. New York. 2010.

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ ТРЕВОГИ Вегетативные реакции NA Кардиальная паническая атака (сердцебиение, перебои, замирания, страх смерти, увеличение НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ ТРЕВОГИ Вегетативные реакции NA Кардиальная паническая атака (сердцебиение, перебои, замирания, страх смерти, увеличение ЧСС и объема сердечного выброса) ИБС, инфаркт Артериальная гипертония Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 3 nd ed. Cambridge University Press. New York. 2010.

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ ТРЕВОГИ Дыхательная реакция NA Гипервентиляционная паническая атака (одышка, удушье, нехватка воздуха с «комом» НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ ТРЕВОГИ Дыхательная реакция NA Гипервентиляционная паническая атака (одышка, удушье, нехватка воздуха с «комом» в горле, увеличение ЧДД) АСТМА Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 3 nd ed. Cambridge University Press. New York. 2010.

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ ТРЕВОГИ ПТСР гипо камп ГАМК NA Флэш-бэки (вспышки паники, страха, агрессии) Stahl S. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ ТРЕВОГИ ПТСР гипо камп ГАМК NA Флэш-бэки (вспышки паники, страха, агрессии) Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 3 nd ed. Cambridge University Press. New York. 2010.

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ ТРЕВОГИ «Беспокойная» петля ОКР DA • тревожные опасения • тревожное ожидание • навязчивости НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ ТРЕВОГИ «Беспокойная» петля ОКР DA • тревожные опасения • тревожное ожидание • навязчивости Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 3 nd ed. Cambridge University Press. New York. 2010.

МНЕНИЕ МЕЖДУНАРОДНОЙ ГРУППЫ ПО ВЫРАБОТКЕ СТАНДАРТОВ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ГТР Врачи общемедицинской практики должны МНЕНИЕ МЕЖДУНАРОДНОЙ ГРУППЫ ПО ВЫРАБОТКЕ СТАНДАРТОВ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ГТР Врачи общемедицинской практики должны задавать 2 вопроса: 1. Чувствуете ли Вы большую часть времени за последние 4 недели беспокойство, напряжение или тревогу? 2. Часто ли у Вас бывает ощущение напряженности, раздраженности и нарушение сна? Утвердительный вопрос хотя бы на один вопрос с высокой степенью вероятности свидетельствует о наличии у пациента тревожного расстройства и требует углубленного исследования

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ РОЛЬ АНТИДЕПРЕССАНТОВ В ЕЕ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ РОЛЬ АНТИДЕПРЕССАНТОВ В ЕЕ ТЕРАПИИ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ 3 2 2 2 1 1. Соматогенная (ноцицептивная) боль Адекватная ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ 3 2 2 2 1 1. Соматогенная (ноцицептивная) боль Адекватная физиологическая реакция на болевые раздражители 2. Невропатическая боль Неадекватная реакция, вызванная дисфункцией периферической или центральной нервной системы при отсутствии прямого раздражения ноцицепторов 3. Психогенная боль, возникающая на индивидуально значимое эмоциональное воздействие

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БОЛИ Боль – ведущая жалоба в 40% всех первичных обращений к врачу В РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БОЛИ Боль – ведущая жалоба в 40% всех первичных обращений к врачу В 20% случаев боль является хронической IASP, 1986

РАЗЛИЧИЯ Острая боль Хроническая боль Симптом органического страдания, морфологического повреждения тканей Болезнь, при которой РАЗЛИЧИЯ Острая боль Хроническая боль Симптом органического страдания, морфологического повреждения тканей Болезнь, при которой решающее значение имеет дефектность восприятия и другие дисфункции психических процессов

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Хроническая боль – самостоятельное заболевание, обусловленное: - патологическим процессом в соматической сфере с ОПРЕДЕЛЕНИЕ Хроническая боль – самостоятельное заболевание, обусловленное: - патологическим процессом в соматической сфере с первичной или вторичной дисфункцией периферической и центральной нервной систем - только дисфункцией в психической сфере (идиопатические или психогенные боли) с формированием эмоционально-личностных расстройств (эмоциональное страдания, переживания). Хроническая боль – боль, продолжающаяся сверх нормального периода заживления не менее 3 месяцев [1 - IASP, 1979]. Хронический болевой синдром длится более 6 месяцев [DSM-IV, 1994]. 1 - International Association for study of Pain terms glossary. Pain 1979; 6: 250.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БОЛИ И ДЕПРЕССИИ ОБЩАЯ ПОПУЛЯЦИЯ 17% хронические Депрессия 43% хронические 9 -11% болевые ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БОЛИ И ДЕПРЕССИИ ОБЩАЯ ПОПУЛЯЦИЯ 17% хронические Депрессия 43% хронические 9 -11% болевые синдромы Ohayon, Schatzberg, 2003

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕПРЕССИЯ – БОЛЕВОЙ СИНДРОМ Исследования S. Tyrer (1985): у половины больных с хронической РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕПРЕССИЯ – БОЛЕВОЙ СИНДРОМ Исследования S. Tyrer (1985): у половины больных с хронической болью наблюдались психические нарушения депрессивного спектра С. Н. Мосолов (1995): у 60% больных депрессией обнаруживаются хронические болевые синдромы Дж. Мюррей (1997): при хронической боли практически во всех случаях имеет место депрессия, так как боли сопутствует отрицательные эмоции, и она не позволяет получать человеку радость и удовлетворение

БОЛЬ ОТНОСИТСЯ К ЧИСЛУ ТИПИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ДЕПРЕССИИ • Исследование ARTIST – 573 пациента: у БОЛЬ ОТНОСИТСЯ К ЧИСЛУ ТИПИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ДЕПРЕССИИ • Исследование ARTIST – 573 пациента: у 69% пациентов с впервые диагностированной депрессией выявлены болевые симптомы1 • Международный опрос пациентов по телефону – 18 980 пациентов: у 43. 4% пациентов, страдающих депрессивным расстройством, одновременно присутствует болевой синдром 2 • Данные литературы – мета-анализ Депрессия 14 исследований: у 65% пациентов c Депрессия без боли 3 депрессией, отмечается с болью3 35% болевая симптоматика 3 • Опрос пациентов по телефону в США – 5 808 пациентов: в 65. 6% случаях депрессия и хроническая боль сопутствуют другу4 65% 1. Bair MJ, et al. Psychosom Med. 2004; 66(1): 17 -22. 2004; 65(suppl 12): 5 -9. 2. Ohayon MM. J Clin Psychiatry.

БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ В НЕВРОЛОГИИ, КОМОРБИДНЫЕ ДЕПРЕССИИ 44% пациентов имеют депрессию До 25% пациентов имеют БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ В НЕВРОЛОГИИ, КОМОРБИДНЫЕ ДЕПРЕССИИ 44% пациентов имеют депрессию До 25% пациентов имеют депрессию Хронические ежедневные головные боли Хронические мышечноскелетные боли ДЕПРЕССИЯ Фибромиалгия Более 40% пациентов имеют депрессию Психалгии в рамках ПМС 20%-40% пациентов имеют депрессию Мигрень 12% пациентов имеют депрессию Ohayon, Schatzberg, 2003

ЧАСТОТА СОЧЕТАНИЯ ДЕПРЕССИИ И БОЛИ у пациентов, впервые обратившихся к неврологу Нейропатия Неспецифический болевой ЧАСТОТА СОЧЕТАНИЯ ДЕПРЕССИИ И БОЛИ у пациентов, впервые обратившихся к неврологу Нейропатия Неспецифический болевой синдром Головная боль Симптоматический диагноз* Прочие расстройства Двигательные расстройства Цереброваскулярные расстройства Когнитивные расстройства Депрессия без боли Боль без депрессии Судорожные расстройства Сочетание депрессии и боли % пациентов *например, головокружение, онемение конечностей Williams LS, et al. JNNP. 2003; 74: 15871589.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДЕПРЕССИИ Утрата энергии Нарушение сна Суицидальные тенденции Депрессивная идеация Плаксивость Утрата интереса КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДЕПРЕССИИ Утрата энергии Нарушение сна Суицидальные тенденции Депрессивная идеация Плаксивость Утрата интереса к происходящему Депрессивные навязчивости Тоска Тревога и фобии Депрессивный синдром Раздражительность Рассеянность Снижение аппетита БОЛЬ Чувство вины Уменьшение двигательной активности Избыточное беспокойство о здоровье Ohayon M. M. , et al. // Arch. Gen. Psychiatry, 2003; 60 (1): 39 -47.

ДЕПРЕССИЯ ГЛАЗАМИ ПАЦИЕНТА: ЧТО БОЛИТ – ДУША ИЛИ ТЕЛО? • Болевая симптоматика часто не ДЕПРЕССИЯ ГЛАЗАМИ ПАЦИЕНТА: ЧТО БОЛИТ – ДУША ИЛИ ТЕЛО? • Болевая симптоматика часто не учитывается при проведении клинических исследований и не попадает во внимание практических врачей 1 • Отсутствует единое понимание того, что включают в себя симптомы соматического спектра, и какое место среди них занимает боль2, 3 – Болевой синдром, обусловленный cоматическим заболеванием – Болевые симптомы «без соматической причины» – Симптомы соматизированной депрессии • В случае, если пациент жалуется на боль, но четкую соматическую причину установить не удается, то речь, скорее всего, идет о депрессии 1. Kroenke K, et al. American J of Med. 1989; 86: 262 -266. 2005; 7: 167 -176. 2. Tylee A, et al. J Clin Psych.

СЕРОТОНИНОВАЯ И НОРАДРЕНАЛИНОВАЯ СИСТЕМА ГОЛОВНОГО МОЗГА Таламус Мозолистое тело Гипоталамус Поясная извилина Гиппокамп Восходящие СЕРОТОНИНОВАЯ И НОРАДРЕНАЛИНОВАЯ СИСТЕМА ГОЛОВНОГО МОЗГА Таламус Мозолистое тело Гипоталамус Поясная извилина Гиппокамп Восходящие серотониновые и норадреналиновые пути Префронтальная кора (орбитальная кора) Голубое пятно Миндалевидное тело Ядра шва Нисходящие серотониновые и норадреналиновые пути Большинство серотонинергических путей берут начало от ядер шва среднего мозга Большинство норадреналинергических путей берут MS, et al. J Neuropsychiatry Clin Neurosci Guyton AC, et al. Textbook of Medical Physiology, 10 th ed. 2000: 663 -688. Mega начало от ядер голубого пятна 1997; 9: 315 -330. Hales RE, et al. Textbook of Clinical Psychiatry, 4 th ed. 2003: 479 -486.

ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ И ДЕПРЕССИИ Депрессия Дефицитарность серотонина и норадреналина в ЦНС ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ И ДЕПРЕССИИ Депрессия Дефицитарность серотонина и норадреналина в ЦНС Хроническая боль Ослабление нисходящих антиноцицептивных влияний

ДЕПРЕССИЯ И ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ: РЕЗУЛЬТАТ НЕЙРОХИМИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ Дисбаланс в серотониновой (5 -HT) и ДЕПРЕССИЯ И ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ: РЕЗУЛЬТАТ НЕЙРОХИМИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ Дисбаланс в серотониновой (5 -HT) и норадреналиновой (NА) регуляции в ЦНС приводят к развитию депрессии и болевого синдрома. При ХБС нарушается проведение импульса в спинном мозге 1. Gallagher RM, et al. Semin Clin Neuropsychiatry. 1999; 4(3): 203 -220. 2. Basbaum AI, et al. Ann Neurol. 1978; 4(5): 451 -462.

ПУТИ ПРОВЕДЕНИЯ БОЛЕВЫХ СТИМУЛОВ Эмоциональный Сенсорный 5 -HT NA Болевой стимул ПУТИ ПРОВЕДЕНИЯ БОЛЕВЫХ СТИМУЛОВ Эмоциональный Сенсорный 5 -HT NA Болевой стимул

НИСХОДЯЩИЕ ПУТИ РЕГУЛЯЦИИ БОЛИ Фронтальная кора Гипоталамус Височная доля 5 -HT NA НИСХОДЯЩИЕ ПУТИ РЕГУЛЯЦИИ БОЛИ Фронтальная кора Гипоталамус Височная доля 5 -HT NA

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ БОЛИ И ДЕПРЕССИИ БОЛЬ ДЕПРЕССИЯ Повышенный риск развития депрессии Фактор риска обострения болевого ВЗАИМООТНОШЕНИЯ БОЛИ И ДЕПРЕССИИ БОЛЬ ДЕПРЕССИЯ Повышенный риск развития депрессии Фактор риска обострения болевого синдрома Депрессия – независимый предиктор развития интенсивной боли. Выраженная депрессия в 4 раза повышает риск обострения болевого синдрома. Carroll L et al. Pain 2004; 107(1 -2): 134 -9.

• «ПОРОЧНЫЙ» КРУГ Ограничение личных и профессиональных возможностей • Вызывает беспомощность • Отказ • «ПОРОЧНЫЙ» КРУГ Ограничение личных и профессиональных возможностей • Вызывает беспомощность • Отказ от привычных планов, жизненных стереотипов • • • Полная зависимость от боли Снижение качества жизни • • Боль Депрессия • • Ухудшает, видоизменяет клиническую картину Усугубляет боль, страдания Усиливает чувство бесперспективности лечения и «катастрофизацию» собственного состояния Хронификация болевого синдрома Маскированная депрессия (алгические маски)

«РОДСТВЕННОСТЬ» ПАТОГЕНЕЗА ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ И ДЕПРЕССИИ Серотонин- и норадренергический дефицит систем мозга Дисфункция «РОДСТВЕННОСТЬ» ПАТОГЕНЕЗА ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ И ДЕПРЕССИИ Серотонин- и норадренергический дефицит систем мозга Дисфункция нисходящих серотонини норадренергических противоболевых систем мозга ДЕПРЕССИЯ ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ

БОЛЬ – ДЕПРЕССИЯ – ТРЕВОГА Т Р Е В О Г А Д Е БОЛЬ – ДЕПРЕССИЯ – ТРЕВОГА Т Р Е В О Г А Д Е П Р Е С С И Я ПСИХИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ СОМАТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ БОЛЕВЫЕ СИМПТОМЫ (не включены ни в диагностические критерии, ни в ранговые шкалы)

ФИБРОМИАЛГИЯ – БОЛЬ – ДЕПРЕССИЯ – ТРЕВОГА – АСТЕНИЯ – ДИССОМНИЯ – КОГНИТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ФИБРОМИАЛГИЯ – БОЛЬ – ДЕПРЕССИЯ – ТРЕВОГА – АСТЕНИЯ – ДИССОМНИЯ – КОГНИТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 3 nd ed. Cambridge University Press. New York. 2010.

ОБУСЛОВЛЕННОСТЬ КАЖДОГО СИМПТОМА ФИБРОМИАЛГИИ Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. ОБУСЛОВЛЕННОСТЬ КАЖДОГО СИМПТОМА ФИБРОМИАЛГИИ Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 3 nd ed. Cambridge University Press. New York. 2010.

БОЛЬНЫЕ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ И ДЕПРЕССИЕЙ - имеют длительную историю заболевания - безрезультатно обращаются БОЛЬНЫЕ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ И ДЕПРЕССИЕЙ - имеют длительную историю заболевания - безрезультатно обращаются к врачам разных специальностей - многочисленные исследования не подтверждают ни соматического, ни неврологического органического заболевания. - нет определенного диагноза - лечение симптоматическое анальгетическими средствами - лечение нерезультативное, и пациенты продолжают обращаться к врачам

ЧАСТЫЕ МАСКИ ДЕПРЕССИИ Слабость, утомляемость Похудание Головные боли Снижение аппетита Бессонница, нарушения сна Неприятный ЧАСТЫЕ МАСКИ ДЕПРЕССИИ Слабость, утомляемость Похудание Головные боли Снижение аппетита Бессонница, нарушения сна Неприятный вкус и горечь во рту Артралгии Запоры Миалгии Боли в животе Ощущения затрудненного дыхания Учащенное мочеиспускание Тахипноэ Снижение либидо Учащенное сердцебиение Расстройства менструального цикла Боли в грудной клетке

Полноценное лечение больного с хронической болью невозможно без купирования сосуществующей депрессивной симптоматики Полноценное лечение больного с хронической болью невозможно без купирования сосуществующей депрессивной симптоматики

ОПОРНЫЕ ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ПСИХАЛГИИ Исключить органическое заболевание, которое может объяснить хронический болевой синдром (НЕГАТИВНЫЙ ОПОРНЫЕ ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ПСИХАЛГИИ Исключить органическое заболевание, которое может объяснить хронический болевой синдром (НЕГАТИВНЫЙ ЭТАП ДИАГНОСТИКИ) Проанализировать специфику болевого синдрома, выявить черты, характерные для психалгии (ПОЗИТИВНЫЙ ЭТАП ДИАГНОСТИКИ) Выявить клинические признаки депрессивного состояния (ПОЗИТИВНЫЙ ЭТАП ДИАГНОСТИКИ) TERAPIA EX JUVANTIBUS

ВЫВОДЫ 1. Депрессия, тревога и хроническая боль – часто содружественная патология 2. При хронической ВЫВОДЫ 1. Депрессия, тревога и хроническая боль – часто содружественная патология 2. При хронической боли необходима диагностика депрессии и тревоги 3. Терапия хронической боли должна непременно включать антидепрессанты

… И НИКОМУ НЕ ГОВОРИТЕ – ЧТО ВЫ ЭТО НЕ ЗНАЕТЕ! … И НИКОМУ НЕ ГОВОРИТЕ – ЧТО ВЫ ЭТО НЕ ЗНАЕТЕ!

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИИ И ТРЕВОГИ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИИ И ТРЕВОГИ

КТО И КАК ДОЛЖЕН ЛЕЧИТЬ ДЕПРЕССИЮ? КТО И КАК ДОЛЖЕН ЛЕЧИТЬ ДЕПРЕССИЮ?

«Лечение легкой и умеренно-тяжелой депрессии проводит врач общей практики (семейный врач), тяжелой депрессии «Лечение легкой и умеренно-тяжелой депрессии проводит врач общей практики (семейный врач), тяжелой депрессии (особенно при наличии суицидальных мыслей) – психиатр. » Стр. 1051

ВАРИАНТЫ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИИ Антидепрессанты Психотерапия ЭСТ Стимуляция мозга ________ Фототерапия Депривация сна Голотропное дыхание ВАРИАНТЫ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИИ Антидепрессанты Психотерапия ЭСТ Стимуляция мозга ________ Фототерапия Депривация сна Голотропное дыхание

АЛГОРИТМЫ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИИ АЛГОРИТМЫ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИИ

СПОСОБЫ ТЕРАПИИ, СЛУЖАЩИЕ ДОСТИЖЕНИЮ ДОЛГОСРОЧНОЙ РЕМИССИИ 1. 2. 3. 4. Долгосрочная терапия Достижение максимально СПОСОБЫ ТЕРАПИИ, СЛУЖАЩИЕ ДОСТИЖЕНИЮ ДОЛГОСРОЧНОЙ РЕМИССИИ 1. 2. 3. 4. Долгосрочная терапия Достижение максимально переносимой дозировки Комбинация с другими антидепрессантами Сочетание с препаратами других фармакологических групп: литий, трийодтиронин (Т 3), декстраамфетамины, атипичные антипсихотики 5. Комбинация с психотерапией 6. Начало лечения депрессии с препаратов двойного действия!

АЛГОРИТМЫ ТЕРАПИИ: ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА ИЛИ МАРКЕТИНГОВАЯ ПОЛИТИКА? IPAP (Европа): СИОЗС, ТЦА IPAP (США): СИОЗС АЛГОРИТМЫ ТЕРАПИИ: ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА ИЛИ МАРКЕТИНГОВАЯ ПОЛИТИКА? IPAP (Европа): СИОЗС, ТЦА IPAP (США): СИОЗС APA: СИОЗС, ТЦА (дезипрамин, нортриптилин), бупропион, СИОЗСН (венлафаксин) JPAP: СИОЗС (флувоксамин, пароксетин), СИОЗСН (милнаципран) HPAP: СИОЗС, нефазадон TPAP: СИОЗС, бупропион, нефазадон, СИОЗСН (венлафаксин)

ФАРМАКОТЕРАПИЯ РЕЗИСТЕНТНОЙ ДЕПРЕССИИ Polypharmacy: from the doghouse to the penthouse (Christopher Doran, 2003) … ФАРМАКОТЕРАПИЯ РЕЗИСТЕНТНОЙ ДЕПРЕССИИ Polypharmacy: from the doghouse to the penthouse (Christopher Doran, 2003) … Многие пациенты извлекают выгоду от полифармакотерапии, в то же время именно полифармакотерапии принадлежит ключевая роль в достижении и сохранении ремиссии … Венлафаксин + мапротилин Венлафаксин + тразодон Венлафаксин + сульпирид

ПУТИ ПРЕОДОЛЕНИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ПРИ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИИ ЭТАП 1 Замена антидепрессанта с другим механизмом действия ПУТИ ПРЕОДОЛЕНИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ПРИ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИИ ЭТАП 1 Замена антидепрессанта с другим механизмом действия (СИОЗС, ССОЗС, ОИМАО, ИОЗСН) ЭТАП 2 Комбинированное использование совместимых антидепрессантов II и последующих поколений: СИОЗС + ССОЗС + ИОЗСН) ЭТАП 3 Комбинированное использование совместимых антидепрессантов II и последующих поколений + ТЦА или СБОЗН ЭТАП 4 Антидепрессант + психотропный препарат другого класса (анксиолитик, нейролептик) ЭТАП 5 Усиление эффекта комбинированной терапии: внутривенное введение и ЭСТ А. Б. Смулевич, 2003

Kennedy S. H. , Lam R. W. , Nutt D. S. , Thase M. Kennedy S. H. , Lam R. W. , Nutt D. S. , Thase M. E. Treating depression effectively. Applying clinical guidelines (2004) Эффективное лечение депрессий Приложение к клиническому руководству (2004)

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИВНОГО РАССТРОЙСТВА Выбор терапии Рекомендации Первая линия терапии СИОЗС, ИОЗСН Вторая РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИВНОГО РАССТРОЙСТВА Выбор терапии Рекомендации Первая линия терапии СИОЗС, ИОЗСН Вторая линия терапии ТЦА (амитриптилин, кломипрамин) Третья линия терапии ИМАО, другие средства

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИВНОГО РАССТРОЙСТВА С МЕЛАНХОЛИЧЕСКИМИ ЧЕРТАМИ Выбор терапии Рекомендации Первая линия терапии РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИВНОГО РАССТРОЙСТВА С МЕЛАНХОЛИЧЕСКИМИ ЧЕРТАМИ Выбор терапии Рекомендации Первая линия терапии Венлафаксин Пароксетин Вторая линия терапии ТЦА (особенно кломипрамин) Третья линия терапии Циталопрам Флувоксамин Моклобемид

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТРЕВОЖНОЙ ДЕПРЕССИИ Выбор терапии Рекомендации Первая линия терапии Венлафаксин Пароксетин Миртазапин РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТРЕВОЖНОЙ ДЕПРЕССИИ Выбор терапии Рекомендации Первая линия терапии Венлафаксин Пароксетин Миртазапин Моклобемид Сертралин Вторая линия терапии Амитриптилин Флувоксамин Имипрамин Тразодон

НЕ ВСЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ ИМЕЮТ ОДИНАКОВЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ! НЕ ВСЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ ИМЕЮТ ОДИНАКОВЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ !

АНТИДЕПРЕССАНТЫ ПЕРВОГО РЯДА ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ В ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ СИОЗС: • флуоксетин • сертралин (золофт) АНТИДЕПРЕССАНТЫ ПЕРВОГО РЯДА ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ В ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ СИОЗС: • флуоксетин • сертралин (золофт) • • пароксетин флувоксамин циталопрам эсциталопрам ОИМАО-А: пирлиндол, моклобемид СБОЗН: миансерин, мапротилин СИОЗСН: • венлафаксин • милнаципран • дулоксетин НССА: миртазапин ССОЗС: тианептин Смулевич А. Б. , 2003

АНТИДЕПРЕССАНТЫ ВТОРОГО РЯДА ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ В ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ • ИМАО: ниаламид (нуредал), фенелзин, бефол АНТИДЕПРЕССАНТЫ ВТОРОГО РЯДА ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ В ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ • ИМАО: ниаламид (нуредал), фенелзин, бефол • ТЦА: амитриптилин; имипрамин (мелипрамин); кломипрамин (анафранил) Смулевич А. Б. , 2003

ЧЕМ РОССИЙСКИЕ ВРАЧИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ ОБЫЧНО ЛЕЧАТ ДЕПРЕССИЮ? ЧЕМ РОССИЙСКИЕ ВРАЧИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ ОБЫЧНО ЛЕЧАТ ДЕПРЕССИЮ?

ТРАДИЦИОННЫЕ БАРБИТУРАТЫ • Валокордин (мятное масло + фенобарбитал + хмелевое масло + этилбромизовалвалерат) • ТРАДИЦИОННЫЕ БАРБИТУРАТЫ • Валокордин (мятное масло + фенобарбитал + хмелевое масло + этилбромизовалвалерат) • Валосердин (мятное масло + фенобарбитал + хмелевое масло + этилбромизовалвалерат) • Корвалдин (мятное масло + фенобарбитал + хмелевое масло + этилбромизовалвалерат)

СРЕДСТВА РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ Седативные Стимулирующие Фитоантидепрессанты Галеновые препараты валерианы, пустырника, боярышника, хмеля, пиона, пассифлоры, СРЕДСТВА РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ Седативные Стимулирующие Фитоантидепрессанты Галеновые препараты валерианы, пустырника, боярышника, хмеля, пиона, пассифлоры, вереска, душицы Настойки лимонника, женьшеня, мордовник, стеркулия, ромашка, экстракты элеутерококка, родиолы розовой, Ginkgo biloba Экстракт травы зверобоя, левзеи, аралии, заманихи, травы для аромотерапии (лаванда, хмель и т. д. ) Не используются при лечении депрессий лишь при отдельных изолированных симптомах депрессии

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВ В ПРОЦЕССЕ МЕТАБОЛИЗМА Ингибиторы ЦХР Субстраты Индукторы Трава зверобоя ЦХР ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВ В ПРОЦЕССЕ МЕТАБОЛИЗМА Ингибиторы ЦХР Субстраты Индукторы Трава зверобоя ЦХР

ЭКСТРАКТ ТРАВЫ ЗВЕРОБОЯ: ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЧЕРЕЗ СИСТЕМУ ЦИТОХРОМОВ ЦХР Дигоксин (СГ) Симвастатин (статины) Варфарин (непрямые ЭКСТРАКТ ТРАВЫ ЗВЕРОБОЯ: ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЧЕРЕЗ СИСТЕМУ ЦИТОХРОМОВ ЦХР Дигоксин (СГ) Симвастатин (статины) Варфарин (непрямые антикоагулянты) Теофиллин (эуфиллины) Триптаны Экстракт травы зверобоя

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ И ДЕПРЕССИЯ • Монотерапия депрессивных состояний транквилизаторами невозможна • Могут непродолжительное время использоваться ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ И ДЕПРЕССИЯ • Монотерапия депрессивных состояний транквилизаторами невозможна • Могут непродолжительное время использоваться в качестве дополнительного средства при депрессивных состояниях

Депрессия Подавленность Ангедония Утрата энергии Чувство вины Суицидальные мысли Пессимизм Нарушение внимания Нарушение аппетита Депрессия Подавленность Ангедония Утрата энергии Чувство вины Суицидальные мысли Пессимизм Нарушение внимания Нарушение аппетита и веса Диссомния Тревога ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ АНТИДЕПРЕССАНТЫ ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ И АНТИДЕПРЕССАНТЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРЕВОГИ И ДЕПРЕССИИ

ОПТИМИЗАЦИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ, ТРЕВОГИ ОПТИМИЗАЦИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ, ТРЕВОГИ

ВОЗМОЖНОСТИ СИОЗС • Поливалентность терапевтической активности: 1. Антидепрессивный 2. Анксиолитический 3. Антиобсессивный 4. Вегетостабилизирующий ВОЗМОЖНОСТИ СИОЗС • Поливалентность терапевтической активности: 1. Антидепрессивный 2. Анксиолитический 3. Антиобсессивный 4. Вегетостабилизирующий эффекты • Эффективность достигает 40 -60% • Минимальный риск нежелательных явлений

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ МЕТА-АНАЛИЗ 12 АНТИДЕПРЕССАНТОВ НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ ПО КРИТЕРИЯМ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПЕРЕНОСИМОСТИ Цель Дизайн получение СРАВНИТЕЛЬНЫЙ МЕТА-АНАЛИЗ 12 АНТИДЕПРЕССАНТОВ НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ ПО КРИТЕРИЯМ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПЕРЕНОСИМОСТИ Цель Дизайн получение данных, потенциально полезных в клинической работе при осуществлении выбора лечения 117 рандомизированных контролируемых исследования (проведенных с 1991 – 2007 гг. ), 12 антидепрессантов нового поколения 25 928 пациентов (бупропион, циталопрам, дулоксетин, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, милнаципран, миртазапин, пароксетин, ребоксетин, сертралин и венлафаксин), использовавшиеся в виде монотерапии для купирующей терапии взрослых пациентов с униполярной большой депрессией Andrea Cipriani et al, www. thelancet. com. Published on-line, January, 29, 2009 DOI: 1016/50140673(09)60046 -5

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ МЕТА-АНАЛИЗ 12 АНТИДЕПРЕССАНТОВ НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ ПО КРИТЕРИЯМ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПЕРЕНОСИМОСТИ Источник финансирования Фармакологические СРАВНИТЕЛЬНЫЙ МЕТА-АНАЛИЗ 12 АНТИДЕПРЕССАНТОВ НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ ПО КРИТЕРИЯМ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПЕРЕНОСИМОСТИ Источник финансирования Фармакологические компании не участвовали ни в разработке дизайна исследования, ни в сборе данных, ни в анализе и интерпретации результатов, ни в написании публикации, ни в процессе утверждения публикации в печать Andrea Cipriani et al, www. thelancet. com. Published on-line, January, 29, 2009 DOI: 1016/50140 -673(09)60046 -5

РЕЗУЛЬТАТ • Результаты данной работы свидетельствуют, что сертралин (ЗОЛОФТ) имеет наиболее благоприятный баланс между РЕЗУЛЬТАТ • Результаты данной работы свидетельствуют, что сертралин (ЗОЛОФТ) имеет наиболее благоприятный баланс между клиническим эффектом, переносимостью и расходами на лечение • ЗОЛОФТ может быть рекомендован как препарат выбора для терапии большой депрессии у взрослых больных ЗОЛОФТ

АНТИДЕПРЕССАНТЫ ИЗ ГРУППЫ СИОЗС Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флуоксетин (прозак) – АНТИДЕПРЕССАНТЫ ИЗ ГРУППЫ СИОЗС Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флуоксетин (прозак) – флувоксамин (феварин) – сетралин (золофт) – циталопрам (ципрамил) – пароксетин (паксил) – эсциталопрам (ципралекс) Увеличение содержания: дофамина серотонина норадреналина Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2000

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ СИОЗС Рецепторы СИОЗС ингибирует фермент, обеспечивающий обратный захват серотонина S. M. Stahl, МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ СИОЗС Рецепторы СИОЗС ингибирует фермент, обеспечивающий обратный захват серотонина S. M. Stahl, 2000

ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА СИОЗС Ингибирование обратного захвата серотонина пароксетин флуоксетин циталопрам сертралин ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА СИОЗС Ингибирование обратного захвата серотонина пароксетин флуоксетин циталопрам сертралин S. M. Stahl, 2000 флувоксамин Ингибирование обратного захвата норадреналина Ингибирование обратного захвата дофамина Стимуляция 2 С серотониновых рецепторов Блокада Мхолинорецепторов Блокада σрецепторов Ингибирование нитроксидсинтетазы Ингибирование цитохрома 2 D 6 Ингибирование цитохрома 3 A 4 Ингибирование цитохрома 1 A 2

ЦИПРАЛЕКС (ЭСЦИТАЛОПРАМ): двойное действие на серотонин ЦИПРАЛЕКС (ЭСЦИТАЛОПРАМ): двойное действие на серотонин

ЦИПРАЛЕКС (ЭСЦИТАЛОПРАМ): двойное действие на серотонин Пресинаптический нейрон Терминаль аксона Установлено, что серотонин – ЦИПРАЛЕКС (ЭСЦИТАЛОПРАМ): двойное действие на серотонин Пресинаптический нейрон Терминаль аксона Установлено, что серотонин – основное вещество, опосредующее развитие депрессии и тревоги Белок-транспортер серотонина Синаптическая щель Постсинаптический нейрон

ОТЛИЧИЯ ЦИПРАЛЕКСА ОТ ДРУГИХ АНТИДЕПРЕСАНТОВ? Ципралекс связывается с первичным и с аллостерическим центрами белкатранспортера ОТЛИЧИЯ ЦИПРАЛЕКСА ОТ ДРУГИХ АНТИДЕПРЕСАНТОВ? Ципралекс связывается с первичным и с аллостерическим центрами белкатранспортера СИОЗС/ИОЗСН связываются только с первичным центром белка-транспортера Первичное место связывания Аллостерическое место связывания Серотонин Более стойкая и длительная связь с белком-транспортером Серотонин Ципралекс – единственный антидепрессант с доказанным сродством к аллостерическому месту связывания Более эффективная блокада обратного захвата серотонина Fenghua Chen, et al. , European Neuropsychopharmacology, 15 (2005), 193 -198.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭСЦИТАЛОПРАМА (1) Пресинаптическая терминаль/ внутриклеточное пространство Переносчик серотонина Аллостерическое место связывания Серотонин МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭСЦИТАЛОПРАМА (1) Пресинаптическая терминаль/ внутриклеточное пространство Переносчик серотонина Аллостерическое место связывания Серотонин Первичное место связывания Синаптическая щель/внеклеточное пространство

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭСЦИТАЛОПРАМА (2) Пресинаптическая терминаль/ внутриклеточное пространство Первичное место Аллостерическое Cеротонин связывания место МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭСЦИТАЛОПРАМА (2) Пресинаптическая терминаль/ внутриклеточное пространство Первичное место Аллостерическое Cеротонин связывания место связывания Синаптическая щель/внеклеточное пространство

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭСЦИТАЛОПРАМА (2) Пресинаптическая терминаль/ внутриклеточное пространство Первичное место Аллостерическое Cеротонин связывания место МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭСЦИТАЛОПРАМА (2) Пресинаптическая терминаль/ внутриклеточное пространство Первичное место Аллостерическое Cеротонин связывания место связывания Синаптическая щель/внеклеточное пространство

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭСЦИТАЛОПРАМА (3) Пресинаптическая терминаль / внутриклеточное пространство Первичное место Аллостерическое Cеротонин связывания МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭСЦИТАЛОПРАМА (3) Пресинаптическая терминаль / внутриклеточное пространство Первичное место Аллостерическое Cеротонин связывания место связывания Синаптическая щель/внеклеточное пространство

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭСЦИТАЛОПРАМА (4) Пресинаптическая терминаль/ внутриклеточное пространство Первичное место Аллостерическое связывания место связывания МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭСЦИТАЛОПРАМА (4) Пресинаптическая терминаль/ внутриклеточное пространство Первичное место Аллостерическое связывания место связывания Cеротонин Синаптическая щель/внеклеточное пространство

ЭСЦИТАЛОПРАМ: БЫСТРОТА РАЗВИТИЯ АНТИДЕПРЕССИВНОГО ДЕЙСТВИЯ В СРАВНЕНИИ С ПЛАЦЕБО (CGI-I) 4 Средний балл CGI-I ЭСЦИТАЛОПРАМ: БЫСТРОТА РАЗВИТИЯ АНТИДЕПРЕССИВНОГО ДЕЙСТВИЯ В СРАВНЕНИИ С ПЛАЦЕБО (CGI-I) 4 Средний балл CGI-I 3. 5 Уже на 1 ой неделе * 3 * 2. 5 ** 2 Плацебо (N=189) * ** * p 0. 05 по сравнению с плацебо ** ** p 0. 01 по сравнению с плацебо 1. 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 ** ЭСЦ (N=188) LOCF Недели лечения Wade, et al. , Int Clin Psychopharmacol, 2002

ЭСЦИТАЛОПРАМ: БЫСТРОТА РАЗВИТИЯ АНТИДЕПРЕССИВНОГО ДЕЙСТВИЯ В СРАВНЕНИИ С ПЛАЦЕБО (MADRS) Изменения общего балла MADRS ЭСЦИТАЛОПРАМ: БЫСТРОТА РАЗВИТИЯ АНТИДЕПРЕССИВНОГО ДЕЙСТВИЯ В СРАВНЕНИИ С ПЛАЦЕБО (MADRS) Изменения общего балла MADRS Недели лечения 1 2 3 4 5 6 7 8 0 -4 Уже на 1 ой неделе * -8 -12 -16 LOCF Пациенты, принимавшие эсциталопрам становились респондерами на 8 дней быстрее, чем лечившиеся циталопрамом * * Плацебо (N=154) ** *p 0. 05 по сравнению с плацебо **p 0. 01 по сравнению с плацебо ** ** ** ЦИТ (N=159) ЭСЦ (N=155) -20 Lepola et al. Int Clin Psychopharmacol, 2003

БЫСТРОТА РАЗВИТИЯ АНТИДЕПРЕССИВНОГО ЭФФЕКТА ЭСЦИТАЛОПРАМА В СРАВНЕНИИ С ПЛАЦЕБО И ЦИТАЛОПРАМОМ Неделя терапии 1 БЫСТРОТА РАЗВИТИЯ АНТИДЕПРЕССИВНОГО ЭФФЕКТА ЭСЦИТАЛОПРАМА В СРАВНЕНИИ С ПЛАЦЕБО И ЦИТАЛОПРАМОМ Неделя терапии 1 2 3 4 5 6 7 8 8 неделя LOCF Изменение общего балла MADRS 0 Уже на 1 ой неделе -4 #* -8 -12 * Данные 3 клинических исследований с ЭСЦ, ЦИТ и плацебо: 99003, MD-01, MD-02 плацебо (N=398) ** ** -16 * p <0, 05 по сравнению с плацебо ** p <0. 001 по сравнению с плацебо # p <0. 05 по сравнению с цит * ЦИТ (N=403) ЭСЦ (N=520) ** ** # Gorman et al. CNS Spectrums, 2002

ЭСЦИТАЛОПРАМ: БЫСТРОТА РАЗВИТИЯ АНКСИОЛИТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА (GAD) В СРАВНЕНИИ С ПЛАЦЕБО (HAMA) недели лечения Изменение ЭСЦИТАЛОПРАМ: БЫСТРОТА РАЗВИТИЯ АНКСИОЛИТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА (GAD) В СРАВНЕНИИ С ПЛАЦЕБО (HAMA) недели лечения Изменение среднего балла HAMA LOCF Уже на 1 -ой неделе * Placebo (N=153) *** Возможность повышения дозы ESC *** (N=154) *** *p 0. 05 vs placebo ***p 0. 001 vs placebo Baseline HAMA score: PBO 23. 2, ESC 23. 6 *** Davidson. ADAA 2003

Уровень серотонина ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ СЕРОТОНИНА – БОЛЕЕ ВЫРАЖЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ Более эффективен Ципралекс СИОЗС Уровень серотонина ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ СЕРОТОНИНА – БОЛЕЕ ВЫРАЖЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ Более эффективен Ципралекс СИОЗС Действует быстрее Недели лечения

ЭСЦИТАЛОПРАМ: ДОЛЯ РЕСПОНДЕРОВ В СРАВНЕНИИ С ЦИТАЛОПРАМОМ Процент респондеров 8 нед ( 50% редукция ЭСЦИТАЛОПРАМ: ДОЛЯ РЕСПОНДЕРОВ В СРАВНЕНИИ С ЦИТАЛОПРАМОМ Процент респондеров 8 нед ( 50% редукция балла MADRS факт Процент респондеров в группе принимавших эсциталопрам достоверно выше, чем среди лечившихся циталопрамом вывод Эсциталопрам более эффективен, чем # циталопрам # p <0. 05 vs CIT Lepola et al. , Int Clin Psychopharmacol, 2003

ЭСЦИТАЛОПРАМ: ДОЛЯ БОЛЬНЫХ, ДОСТИГШИХ РЕМИССИИ В СРАВНЕНИИ С ЦИТАЛОПРАМОМ Процент ремиссий 8 нед (MADRS ЭСЦИТАЛОПРАМ: ДОЛЯ БОЛЬНЫХ, ДОСТИГШИХ РЕМИССИИ В СРАВНЕНИИ С ЦИТАЛОПРАМОМ Процент ремиссий 8 нед (MADRS 12 *** p <0, 001 в сравнении с ПБО + p <0, 05 в сравнении с ЦИТ Эсциталопрам более эффективен, чем циталопрам *** + Lepola et al. , Int Clin Psychopharmacol, 2004, 19: 149 -155

ЭСЦИТАЛОПРАМ ЭФФЕКТИВНЕЕ ЦИТАЛОПРАМА ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ДЕПРЕССИЯХ (MADRS 30) * * р<0, 05 в сравнении ЭСЦИТАЛОПРАМ ЭФФЕКТИВНЕЕ ЦИТАЛОПРАМА ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ДЕПРЕССИЯХ (MADRS 30) * * р<0, 05 в сравнении с циталопрамом § В одном из исследований (n=491), специально выделили группу больных тяжелой депрессией (n=111). § В этой группе циталопрам принимало 60 больных, эсциталопрам - 51 больной. § Сравнительный анализ показал что эсциталопрам достоверно эффективнее, чем циталопрам воздействует на тяжелые депрессии. (Burke et al, 2002)

ЭСЦИТАЛОПРАМ: ПОЛНАЯ РЕМИССИЯ (MADRS 12) В ХОДЕ 12 -МЕСЯЧНОЙ ТЕРАПИИ 100 ESC (N=588) 86% ЭСЦИТАЛОПРАМ: ПОЛНАЯ РЕМИССИЯ (MADRS 12) В ХОДЕ 12 -МЕСЯЧНОЙ ТЕРАПИИ 100 ESC (N=588) 86% Доля (%) больных с MADRS <12 баллов 90 80 70 60 50 46% 40 30 20 10 0 0 2 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Недели лечения Wade et al. Постерное сообщение IFMAD, 2002

ЭСЦИТАЛОПРАМ: МАЛОЕ ЧИСЛО ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ПРИМЕНЕНИИ Головная боль ОРЗ Синуситы Риниты Боль ЭСЦИТАЛОПРАМ: МАЛОЕ ЧИСЛО ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ПРИМЕНЕНИИ Головная боль ОРЗ Синуситы Риниты Боль в спине Гриппоподобные с-мы Бессонница Тошнота ESC (N=181) % 8. 8 7. 2 6. 1 5. 5 PBO (N=93) % 8. 6 10. 8 4. 3 1. 1 7. 5 4. 3 Наиболее часто встречающиеся (с частотой >5%) побочные эффекты при длительном применении в ходе двойного-слепого исследования (36 недель) Rapaport, et al. // J. Clin. Psych. , 2004

УНИКАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА ЭСЦИТАЛОПРАМА ТРЕВОГА Увеличение содержания в ЦНС серотонина за счет ингибирования его обратного УНИКАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА ЭСЦИТАЛОПРАМА ТРЕВОГА Увеличение содержания в ЦНС серотонина за счет ингибирования его обратного захвата ЭСЦИТАЛОПРАМ 5 HTStahl S. М. Essential Psychopharmacology, 2000

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ АКТИВАЦИИ СЕРОТОНИНЕРГИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕРОТОНИН Снижение агрегации тромбоцитов Антиноцицептивное действие Протективное воздействие на КЛИНИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ АКТИВАЦИИ СЕРОТОНИНЕРГИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕРОТОНИН Снижение агрегации тромбоцитов Антиноцицептивное действие Протективное воздействие на эндотелий сосудов Антидепрессивный эффект

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ СИОЗС • Соматогенные депрессии • Депрессии с коморбидными обсессивно-фобическими расстройствами КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ СИОЗС • Соматогенные депрессии • Депрессии с коморбидными обсессивно-фобическими расстройствами • Эндогеноморфные тревожные депрессии (в том числе - постшизофренические) • Биполярное аффективное расстройство • Циклотимия, дистимии • Тревожно-фобические расстройства: паническое расстройство с - и без агорафобии, социофобия, ОКР • Расстройство адаптации с тревожно-депрессивными проявлениями (включая нозогении), смешанное тревожно-депрессивное расстройство • Посттравматическое стрессовое расстройство

ВЛИЯНИЕ СИОЗС НА УРОВЕНЬ ПРОЛАКТИНА В ПЛАЗМЕ КРОВИ Рост на фоне пароксетина (Wing et ВЛИЯНИЕ СИОЗС НА УРОВЕНЬ ПРОЛАКТИНА В ПЛАЗМЕ КРОВИ Рост на фоне пароксетина (Wing et al, 1996; Cowen & Sargent, 1997; Amsterdam et al, 1998) Рост на фоне циталопрама (Laine et al, 1997) Рост на фоне флуоксетина (Urban & Veldius, 1991) Рост на фоне флувоксамина (Spigset & Mjondal, 1997; Price et al, 1989) НЕ ВОЗРАСТАЕТ на фоне сертралина (Bradford et al, submitted; Gordon et al, 1998) Серотонин стимулирует высвобождение пролактина, а дофамин его ингибирует

СИОЗС: ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ Подавление активности отдельных изоферментов цитохромов Р 450 СИОЗС 1 A 2 СИОЗС: ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ Подавление активности отдельных изоферментов цитохромов Р 450 СИОЗС 1 A 2 2 C 9/10 2 C 19 2 D 6 3 A 3/4 Циталопрам • • • + • Эсциталопрам • • • ++ • Флуоксетин • +++ ++ + Нефазодон • • +++ Пароксетин • • • +++ • Венлафаксин • • • + • Золофт • • • + • • нет или минимальный эффект (<20%)‡ + слабый эффект (20 -50%)‡ ++ умеренный эффект (50 -150%)‡ +++ значительный эффект (>150%)‡ Золофт может клинически значимо подавлять активность 2 D 6. Следовательно, при комбинированной терапии с Золофтом может потребоваться снижение дозы тех препаратов, в метаболизме которых участвует Р 450 2 D 6. При отмене Золофта в случаях такой комбинированной терапии может потребоваться обратное повышение дозы другого препарата Preskorn 1999. Manufacturers’ product information 2003.

Велафакс Три уверенных шага из депрессии Велафакс Три уверенных шага из депрессии

ЛИДЕРЫ МИРОВЫХ ПРОДАЖ СРЕДИ АНТИДЕПРЕССАНТОВ В 2000 -2006 гг. 2000 год 2006 год +/- ЛИДЕРЫ МИРОВЫХ ПРОДАЖ СРЕДИ АНТИДЕПРЕССАНТОВ В 2000 -2006 гг. 2000 год 2006 год +/- % млн. долл. ОБЩАЯ СУММА (70 СТРАН) 321, 599 853 522, 490 655 Сертралин 2, 313 039 3, 873 602 10 Венлафаксин 1, 169 512 3, 796 840 23 Пароксетин 2, 480 162 3, 071 806 (19) Бупропион 1, 004 899 2, 201 250 10 Циталопрам 1, 121 995 1, 901 589 (16) Флуоксетин 3, 144 335 1, 196 969 (9) Миртазапин 371, 360 667 371 (14) 12

ДОЗОЗАВИСИМЫЙ ЭФФЕКТ ВЕЛАФАКСА 75 -125 мг 125 -225 мг 225 -375 мг Депрессивные расстройства ДОЗОЗАВИСИМЫЙ ЭФФЕКТ ВЕЛАФАКСА 75 -125 мг 125 -225 мг 225 -375 мг Депрессивные расстройства 5 -HT Амбулаторные депрессии 5 -HT/NA Госпитальные депрессии 5 -HT/NA/DA Меланхолические и резистентные депрессии

ВЕЛАФАКС – ДОЗОЗАВИСИМЫЙ ИНГИБИТОР ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА, НОРАДРЕНАЛИНА И ДОФАМИНА В зависимости от дозы ВЕЛАФАКС – ДОЗОЗАВИСИМЫЙ ИНГИБИТОР ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА, НОРАДРЕНАЛИНА И ДОФАМИНА В зависимости от дозы Велафакс воздействует на все три основные причины развития депрессии

КОМБИНИРОВАННЫЙ ДВОЙНОЙ-ТРОЙНОЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ВЕНЛАФАКСИНА КОМБИНИРОВАННЫЙ ДВОЙНОЙ-ТРОЙНОЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ВЕНЛАФАКСИНА

ВЕЛАФАКС ОБЛАДАЕТ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ В ОТНОШЕНИИ ЛЮБЫХ ВИДОВ ДЕПРЕССИИ А. Б. Смулевич, 2003 ВЕЛАФАКС ОБЛАДАЕТ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ В ОТНОШЕНИИ ЛЮБЫХ ВИДОВ ДЕПРЕССИИ А. Б. Смулевич, 2003

ВЕЛАФАКС ОБЕСПЕЧИВАЕТ БЫСТРЫЙ АНТИДЕПРЕССИВНЫЙ ЭФФЕКТ (УЖЕ НА ЧЕТВЕРТЫЙ ДЕНЬ ТЕРАПИИ)* Montgomery S. A. Rapid ВЕЛАФАКС ОБЕСПЕЧИВАЕТ БЫСТРЫЙ АНТИДЕПРЕССИВНЫЙ ЭФФЕКТ (УЖЕ НА ЧЕТВЕРТЫЙ ДЕНЬ ТЕРАПИИ)* Montgomery S. A. Rapid onset of action of venlafaxine. // Int. Clinical psychopharmacology, 1995, 10 (2)

ВЕНЛАФАКСИН – АНТИДЕПРЕССАНТ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕЗИСТЕНТНОЙ ДЕПРЕССИИ Доказанное превосходство эффективности венлафаксина над пароксетином при ВЕНЛАФАКСИН – АНТИДЕПРЕССАНТ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕЗИСТЕНТНОЙ ДЕПРЕССИИ Доказанное превосходство эффективности венлафаксина над пароксетином при лечении резистентной депрессии % * Poirier M. F. , Boyer P. "Venlafaxin and paroxetine in treatment-resistent depression" British Journal of psychiatry, 1999, 175 (Jul)

ВЕНЛАФАКСИН ВЫСОКО ЭФФЕКТИВЕН ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИИ, СОЧЕТАННОЙ С ТРЕВОГОЙ (МЕТАНАЛИЗ 6 -ТИ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ВЕНЛАФАКСИН ВЫСОКО ЭФФЕКТИВЕН ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИИ, СОЧЕТАННОЙ С ТРЕВОГОЙ (МЕТАНАЛИЗ 6 -ТИ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 1) Пациентам легко соблюдать режим лечения: • Нет необходимости в дополнительном назначение анксиолитиков 1 • Двукратный прием (утром и вечером)

ВЕЛАФАКС • Сбалансированный антидепрессант с комбинированным механизмом действия для лечения любых видов депрессии • ВЕЛАФАКС • Сбалансированный антидепрессант с комбинированным механизмом действия для лечения любых видов депрессии • МНН: венлафаксин • Таблетки по 37, 5 и 75 мг № 28 ТЕВА

МЕЖЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ НЕЗНАЧИТЕЛЬНО • ВЕЛАФАКС может сочетаться с антипсихотиками, бензодиазепинами, антигипертензивынми средствами, антидепрессантами • МЕЖЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ НЕЗНАЧИТЕЛЬНО • ВЕЛАФАКС может сочетаться с антипсихотиками, бензодиазепинами, антигипертензивынми средствами, антидепрессантами • ФАТАЛЬНОЕ СОЧЕТАНИЕ С ИМАО • Нежелательное сочетание с клозапином – увеличение концентрации клозапина

БЕЗОПАСНОСТЬ И СПЕКТР ПОБОЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ ВЕНЛАФАКСИНА СХОЖИ С СИОЗС Побочные эффекты дозозависимые! 1. Начало БЕЗОПАСНОСТЬ И СПЕКТР ПОБОЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ ВЕНЛАФАКСИНА СХОЖИ С СИОЗС Побочные эффекты дозозависимые! 1. Начало терапии – усиление нервозности и тревоги 2. Тошнота, бессонница, седация, головокружение и запоры, тремор 3. Сексуальные дисфункции ____________________ Характерные для ИОЗСН побочные: 1. Повышенное потоотделение 2. В 5 -7% умеренное, но стойкое повышение артериального давления и тахикардия Арана Дж. , Розенбаум Д. , 2001

• Препараты с двойным механизмом действия, «у истоков» болезни, обладают более высокой и • Препараты с двойным механизмом действия, «у истоков» болезни, обладают более высокой и долгосрочной результативности, широким спектром психотропной активности, позволяющие добиться полной ремиссии

Правильно подобранные антидепрессанты … - и жизнь удалась! Правильно подобранные антидепрессанты … - и жизнь удалась!

ТЕНОТЕН В ТЕРАПИИ ТРЕВОГИ ТЕНОТЕН В ТЕРАПИИ ТРЕВОГИ

ТЕНОТЕН НОВЫЙ УСПОКАИВАЮЩИЙ ПРЕПАРАТ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА ООО НПФ «Материа Медика холдинг» 2011 ТЕНОТЕН НОВЫЙ УСПОКАИВАЮЩИЙ ПРЕПАРАТ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА ООО НПФ «Материа Медика холдинг» 2011

ТЕНОТЕН МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ БЕЛОК S 100 НОРМАЛИЗАЦИЯ УРОВНЯ МОНОАМИНОВ МОЗГА НОРМАЛИЗАЦИЯ ФУНКЦИЙ НЕЙРОНА УСПОКАИВАЮЩЕЕ ТЕНОТЕН МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ БЕЛОК S 100 НОРМАЛИЗАЦИЯ УРОВНЯ МОНОАМИНОВ МОЗГА НОРМАЛИЗАЦИЯ ФУНКЦИЙ НЕЙРОНА УСПОКАИВАЮЩЕЕ СТРЕССПРОТЕКТОРНОЕ ДЕЙСТВИЕ

ТЕНОТЕН СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ Ø ПРИ ЛЁГКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ПО 1 ТАБЛЕТКЕ 3 РАЗА В ДЕНЬ ТЕНОТЕН СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ Ø ПРИ ЛЁГКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ПО 1 ТАБЛЕТКЕ 3 РАЗА В ДЕНЬ Ø ПРИ ВЫРАЖЕННЫХ СИМПТОМАХ ПО 2 ТАБЛЕТКИ ОТ 3 ДО 6 РАЗ В ДЕНЬ Ø ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КУРСОВОГО ЛЕЧЕНИЯ 1 -6 МЕС

ТЕНОТЕН – анксиолитик и адаптоген нового поколения для хороших людей ТЕНОТЕН – анксиолитик и адаптоген нового поколения для хороших людей

«Игра природы: человек начинает и … проигрывает» Т. Клейман «Игра природы: человек начинает и … проигрывает» Т. Клейман

НООДЖЕРОН • Показания – Деменция Альцгеймеровского типа (болезнь Альцгеймера) • Противопоказания – Гиперчувствительность к НООДЖЕРОН • Показания – Деменция Альцгеймеровского типа (болезнь Альцгеймера) • Противопоказания – Гиперчувствительность к любому из компонентов препарата – Тяжелая печеночная недостаточность – Беременность, грудное вскармливание, возраст до 18 лет (эффективность и безопасность препарата не изучены). • Формы выпуска: – таблетки 10 мг N. 30 – таблетки 10 мг N. 60 ТЕВА

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НООДЖЕРОНА Механизм действия Нооджерона определяется модулирование глутаматергической передачи, которая опосредует кортикокортикальные и МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НООДЖЕРОНА Механизм действия Нооджерона определяется модулирование глутаматергической передачи, которая опосредует кортикокортикальные и кортико-субкортикальные взаимосвязи в головном мозге

ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ ОТНЕСТИ НООДЖЕРОН К ЭФФЕКТИВНЫМ ПРЕПАРАТОМ Нооджерон: • замедляет ухудшение когнитивных функций • ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ ОТНЕСТИ НООДЖЕРОН К ЭФФЕКТИВНЫМ ПРЕПАРАТОМ Нооджерон: • замедляет ухудшение когнитивных функций • улучшает способность к самообслуживанию у пациентов с деменцией, в том числе при болезни Альцгеймера

Чем лучше врач, тем он больше знает бесполезных лекарств Бенджамин Франклин БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! Чем лучше врач, тем он больше знает бесполезных лекарств Бенджамин Франклин БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!