ДЕПРЕССИЯ И ДИАБЕТ Обзор на основе издания ВПА “Депрессия и диабет” (У. Катон, М. Мэй, Н. Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010)
Эпидемиология депрессии и диабета • У лиц с диабетом распространенность клинически значимых симптомов депрессии составляет 31%, а большой депрессии - 11% (Anderson et al. , 2001). • У людей, страдающих депрессивными расстройствами, риск развития диабета выше на 65% (Campayo et al. , 2010). • Прогноз и диабета, и депрессии (в плане осложнений, резистентности к терапии и смертности) в случае коморбидности двух заболеваний хуже, чем при их отдельном течении. Из Lloyd CE и соавт. Эпидемиология депрессии и диабета. В “Депрессия и диабет” , У. Катон, М. Мэй, Н. Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Люди, одновременно страдающие депрессией и диабетом, имеют большее снижение самооценки здоровья, чем люди с депрессией и каким-либо другим хроническим заболеванием (Moussavi et al. , Lancet 2007; 370: 851 -858). Из Lloyd CE и соавт. Эпидемиология депрессии и диабета. В “Депрессия и диабет” , У. Катон, М. Май, Н. Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Использование услуг здравоохранения значительно выше у диабетиков с депрессией, чем у них же без депрессии (данные США 1996 г. ). Из Egede LE. Медицинская стоимость депрессии и диабета. В “Депрессия и диабет”, У. Катон, М. Мэй, Н. Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Расходы на здравоохранение значительно выше у диабетиков с депрессией, чем у них же без депрессии (данные США 1996 г. ). Из Egede LE. Медицинская стоимость депрессии и диабета. В “Депрессия и диабет” , У. Катон, М. Мэй, Н. Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Осложнения депрессии и диабета • Зафиксирована проспективная ассоциация между главными депрессивными симптомами и началом заболевания коронарных артерий у лиц с диабетом (Orchard et al. , 2003). • Обнаружена проспективная ассоциация между депрессией и развитием ретинопатии у детей с диабетом (Kovacs et al. , 1995). • Депрессивные симптомы более распространены у пациентов с диабетом с макро- и микроваскулярными проблемами, такими, как эректильная дисфункция и болезнь диабетических ног, хотя направление причинной связи остается неясным (Thomas et al. , 2004). Из Lloyd CE et al. Эпидемиология депрессии и диабета. В “Депрессия и диабет”, У. Катон, М. Мэй, Н. Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Диабетическая популяция Недиабетическая популяция Выявленая выраженная связь между депрессивными симптомаи (по параметрам Шкалы депрессий Центра эпидемиологических исследований - CES-D) и повышенной смертностью у лиц с диабетом, которой не наблюдалось у лиц без диабета (после поправок на социодемографические факторы и образ жизни) (Zhang et al. , Am. J. Epidemiol. 2005; 161: 652 -660). Из Lloyd CE et al. Эпидемиология депрессии и диабета. В “Депрессия и диабет” , У. Катон, М. Мэй, Н. Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Связь депрессия-диабет: поведенческие факторы • Депрессия ассоциируется с низкой физической активностью, повышающей риск ожирения и, соответственно, диабета II типа. • Депрессия связана с плохим самообслуживанием пациентов с диабетом (включая прием пероральных препаратов, диетические модификации, физкультуру и контроль уровня глюкозы в крови). • Эмоциональные проблемы, связанные с заболеванием диабетом могут привести к развитию депрессии. Из Lloyd CE et al. Эпидемиология депрессии и диабета. В “Депрессия и диабет”, У. Катон, М. Мэй, Н. Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Связь депрессия-диабет: биологические факторы • Депрессия является фенотипом для целого ряда связанных со стрессом расстройств, которые приводят к активации гипоталамо -гипофизарно-надпочечниковой оси, нарушению регуляции вегетативной нервной системы и освобождению провоспалительных цитокинов, что в конечном итоге приводит к резистентности к инсулину. • Метаболическое программирование на генетическом уровне и недоедание (внутриутробно и с детства) могут предрасполагать как диабету, так и к депрессии. Из Ismail K. Разгадка патогенеза взаимосвязи депрессия-диабет. В “Депрессия и диабет” , У. Катон, М. Мэй, Н. Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Практические проблемы, возникающие при коморбидности депрессии и диабета - I Проблема • Воздействие Перекрывание симптомов депрессии и диабета Симптомы депрессии имитируют симптомы диабета • Пациент и врач могут не быть предупреждены о депрессии, и могут сначала истолковать изменение состояния как ухудшение ухода диабетика за собой • Депрессия может быть связана с началом или усилением физических симптомов • Пациент не может чувствовать, что он полностью понят или поддержан врачом во время визитов к нему, когда результаты обследования не совпадают с его субъективными жалобами • Депрессия обычно ассоциируется с трудностями в уходе за собой при диабете и соблюдением лечения • Пациенты могут чувствовать, что они неспособны внести изменения, например «Я знаю, что я должен делать, а что – не должен, но я все еще делаю не так, и не могу понять, почему» Врач может быть обескуражен неспособностью пациента произвести соответствующие изменения в уходе за собой • • Из Hellman R, Ciechanowski P. Диабет и депрессия: управление в обычных клинических условиях. В “Депрессия и диабет” , У. Катон, М. Мэй, Н. Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Практические проблемы, возникающие при коморбидности депрессии и диабета - II Проблема Воздействие • Лица с депрессией могут пытаться регулировать эмоции с помощью еды или психоактивных веществ • Врач не понимает лежащих в основе депрессивных симптомов, и неспособность пациента регулировать эмоциональные переживания может показаться ему преднамеренной вследствие имеющейся стигматизированной реакции на такое поведение • Стрессовые факторы, мешающие стратегии ухода за собой и ухудшающие диабетическое состояние, могут также стимулировать или усугубить депрессию • Пациент и врач могут приписать неблагоприятное течение диабета ухудшению ухода за собой вследствие занятого образа жизни, но могут не оценить подкрадывающуюся депрессию и ее осложнения • Депрессия может подействовать на способность больных доверять другим или объективно оценивать уровень здравоохранения Депрессия обычно связана с изменением привычных ожиданий и запросов от здравоохранения • Пациент может отказаться от поддержки системы здравоохранения, не желать встречаться с работниками системы или при встрече не сотрудничать с ними • Из Hellman R, Ciechanowski P. Диабет и депрессия: управление в обычных клинических условиях. В “Депрессия и диабет” , У. Катон, М. Мэй, Н. Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Практические проблемы, возникающие при коморбидности депрессии и диабета - III Воздействие Проблема • • Депрессия может приводить к недостаточному контролю за уровнем глюкозы в крови вне зависимости от поведенческих действий • Депрессия обычно ассоциируется с • То, что раньше легко воспринималось, при депрессии должно записываться, повторяться и проверяться • трудностями в организации Это может привести к чувствам безнадежности, вины, снижению энергетического потенциала или ощущению слабого контроля над болезнью и повлиять на мотивацию пациента в исполнении дальнейших лечебных рекомендаций Не подозревающие об этом врачи могут невольно обвинить пациента в возникшей ситуации заданий • Депрессия приводит к более пессимистическому взгляду на будущее • Врач может помочь пациенту с депрессией, разбивая его задания на более короткие и простые, с быстро проявляемым эффектом (например, снижение физических симптомов) • Депрессия обычно сочетается с тревогой • Врачам необходимо учитывать наличие тревоги, которая усиливает у пациента чувство неуверенности в принятии решений и повышает общее чувство страха относительно шансов на успех Из Hellman R, Ciechanowski P. Диабет и депрессия: управление в обычных клинических условиях. В “Депрессия и диабет” , У. Катон, М. Мэй, Н. Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Эффективность испытаний психотерапии депрессий при диабете Исследование Воздействие Результат Lustman et al. , 1998 Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) + диабетическое образование против только диабетического образования Улучшение в состоянии депрессии также, как и гликемического контроля при КБТ по сравнению с контрольной группой Huang et al. , 2002 Антидиабетики + диабетическое образование + Улучшение в состоянии депрессии также, психологическое лечение + релаксация и как и гликемического контроля по музыкальная терапия против только антидиабетиков сравнению с контрольной группой Li et al. , 2003 Антидиабетики + диабетическое образование + психологическое лечение против только антидиабетиков Улучшение в состоянии депрессии также, как и гликемического контроля по сравнению с контрольной группой Lu et al. , 2005 Образование по диабету и цереброваскулярным инцидентам + электромиографитческое лечение + психологическое лечение против обычного ухода Улучшение в состоянии депрессии также, как и гликемического контроля по сравнению с контрольной группой Simson et al. , 2008 Индивидуальная поддерживающая терапия против обычного ухода Улучшение в состоянии депрессии также, как и гликемического контроля по сравнению с контрольной группой Из Katon W, van der Felz-Cornelis C. Лечение депрессии у пациентов с диабетом. В “Депрессия и диабет” , У. Катон, М. Мэй, Н. Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Эффективность испытаний медикаментозного лечения депрессий при диабете Исследование Воздействие Результат Lustman et al. , 1997 Тренинг глюкометра + нортриптилин против плацебо Улучшение в состоянии депрессии но не гликемического контроля при лечении нортриптилином против плацебо Lustman et al. , 2000 Флуоксетин против плацебо Улучшение в состоянии депрессии но не гликемического контроля при лечении флуоксетином против плацебо Paile-Hyvärinen et al. , 2003 Пароксетин против плацебо После начального улучшения в группе пароксетина в первые три месяца, к концу исследования ни в одной из групп не было замечено значимого улучшения Xue et al. , 2004 Пароксетин против плацебо Улучшение в состоянии депрессии но не гликемического контроля при лечении пароксетином против плацебо Gülseren et al. , 2005 Флуоксетин против пароксетина В обеих группах наблюдалось значимое улучшение в состоянии депрессии, но не гликемического контроля Paile-Hyvärinen et al. , 2007 Пароксетин против плацебо Не достигнуто значимого результата ни в состоянии депрессии, ни гликемического контроля Из Katon W, van der Felz-Cornelis C. Лечение депрессии у пациентов с диабетом. В “Депрессия и диабет” , У. Катон, М. Мэй, Н. Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Лечение депрессии у пациентов с диабетом: Шаг 1 Обследование на: • Депрессию с помощью Опросника здоровья пациента-9 (PHQ-9) • Беспомощность или состояние потрясения в отношении самоуправления болезнью • Коморбидные панические атаки и посттравматическое стрессовое расстройство • Неспособность дифференцировать симптомы тревоги от диабетических симптомов (например, гипогликемия) • Связанное с состоянием отношение к еде • Эмоциональный прием пищи в ответ на печаль/одиночество/раздражение • Обжорство/очищение кишечника • Ночной прием пищи Из Katon W, van der Felz-Cornelis C. Лечение депрессии у пациентов с диабетом. В “Депрессия и диабет” , У. Катон, М. Мэй, Н. Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Лечение депрессии у пациентов с диабетом: Шаг 2 Улучшение самоуправления: • Выявления «потери контроля» над самоуправлением болезнью • Выявление понимания двусторонней связи между стрессом и оптимальным самоуправлением и результатом • Определение понятия депрессии, и как ее симптомы пересекаются со «стрессом» • Обзор симптомов депрессии и как эти симптомы пересекаются или имитируют симптомы диабета • Обсуждение связанного с депрессией усиления выраженности медицинских симптомов • Разделение заданий в самоуправлении диабетом, депрессией и другими заболеваниями • Помощь в расстановке приоритетов с учетом важности поставленных задач Из Katon W, van der Felz-Cornelis C. Лечение депрессии у пациентов с диабетом. В “Депрессия и диабет” , У. Катон, М. Мэй, Н. Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Лечение депрессии у пациентов с диабетом: Шаг 3 Поддержка: • Обсудить дополнительную краткую психотерапию для: - эмоционального приема пищи (когнитивнобихевиоральная терапия) - Разделения проблем (терапия решения проблем) - Улучшения соблюдения лечения (мотивационное интервью) Из Katon W, van der Felz-Cornelis C. Лечение депрессии у пациентов с диабетом. В “Депрессия и диабет” , У. Катон, М. Мэй, Н. Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Лечение депрессии у пациентов с диабетом: Шаг 4 Обсуждение медикаментозного лечения: • Коморбидные депрессия и тревога: СИОЗС или ИОЗСН • Сексуальная дисфункция: использование бупропиона, или, если уже есть ответ на СИОЗС, добавление бушпирона • Значимая нейропатия: выбор бупропиона, венлафаксина или дулоксетина, в зависимости от эффективности для лечения нейропатической боли Из Katon W, van der Felz-Cornelis C. Лечение депрессии у пациентов с диабетом. В “Депрессия и диабет” , У. Катон, М. Мэй, Н. Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Расширенное лечение депрессии у пациентов с диабетом приводит к снижению расходов на здравоохранение в течение двухлетнего периода Из Katon W, van der Felz-Cornelis C. Лечение депрессии у пациентов с диабетом. В “Депрессия и диабет” , У. Катон, М. Мэй, Н. Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010
Благодарность Этот обзор является частью программы ВПА по повышению уровня информированности о распространенности и прогностическом значении депрессии у лиц с физическими заболеваниями. Мы благодарим за поддержку программы Фонд Лульи, Итальянское общество биологической психиатрии, Элай-Лилли и Бристоль. Майерс Скуибб. ВПА благодарит д-ра Андреа Фьорилло, Неаполь, Италия за помощь в подготовке этого обзора.
Скачать презентацию ДЕПРЕССИЯ И ДИАБЕТ Обзор на основе издания ВПА
065bce8aa792b27bc6bdda0e4642ae3c.ppt