Депрессии в детском возрасте Классический депрессивный синдром

Депрессии в детском возрасте.

Классический депрессивный синдром: 1. Тимический компонент депрессии: сниженное настроение (угнетенное, подавленное, тоскливое, тревожное, боязливое или безразличное); 2. Идеаторная (мыслительная) заторможенность; 3. Моторная (двигательная) заторможенность; 4. Витальный компонент: cнижение жизненного тонуса, вегетативные расстройства (снижение иммунитета, аппетита, потенции, нарушения сна); 5. Психосоматические проявления: неприятные или болезненные телесные ощущения; 6. Депрессивный бред: идеи собственной неполноценности и самообвинения. Депрессивная триада

Мнение о том, что депрессивные расстройства могут возникать в любом возрастном периоде, в настоящее время разделяется большинством специалистов. Однако ещё 30 – 40 лет назад многие психиатры не признавали возможности развития депрессии в детском возрасте, поскольку считалось, что депрессия может возникнуть только у зрелой личности.

Депрессии у детей и подростков трудно распознать: • из-за смешения с «нормальными» возрастными изменениями, связанными с психобиологическим созреванием организма, • в силу их собственной специфики.

Специфические особенности детской депрессии: I. Стёртость и атипичность классической депрессивной триады, выражающегося в изменении соотношения её тимического, моторного и идеаторного компонентов.

Тимический компонент депрессии. • Появление признаков психической сверхчувствительности (обидчивости, впечатлительности), • Повышенная слезливость, выраженные тем больше, чем моложе ребенок, • Суточные изменения настроения у детей при депрессиях являются более сглаженными, чем у больных подросткового и зрелого возраста. Улучшение самочувствия и настроения во второй половине дня почти всегда отсутствует.

• Тревожный аффект: (наиболее частый вариант депрессивноо настроеня у детей) Ощущение внутреннего тягостного беспричинного, бессодержательного беспокойства, предчувствия опасности. Обычно со временем происходит трансформация беспредметной тревоги в конкретный страх (например, страх остаться одному на всем свете, страх того, что будет война). Тревога нарастает вечером и ночью и сопровождается двигательным возбуждением и иллюзорным обманом восприятия (чувством присутствия постороннего и т. п. ). • Дисфорический аффект: Преобладание раздражительности, гневливости. Периоды слезливости и подавленности чередуются со вспышками агрессии, проявляющейся в брани и драчливости. Unlust-депрессия: угрюмое настроение с отсутствием удовольствия от любого вида деятельности и выраженным недовольством собой и окружающими.

Моторный компонент депрессии. В дошкольном возрасте двигательная заторможенность выражена слабо, колеблется на протяжение суток. В младшем школьном и подростковом возрасте появляется несвойственная ребенку медлительность. При детской депрессии наблюдается нарастание моторного возбуждения к вечеру.

• возникновение приступообразных состояний речевого и двигательного возбуждения с безудержным движением, плачем, криком, агрессивными и суицидальными тенденциями ( «раптоидные состояния» ), • состояния с мучительными телесными ощущениями и острым страхом смерти ( «панические атаки» ), протекающие с двигательным беспокойством, реже – с обездвиженностью.

Идеи самообвинения: • В дошкольном и младшем школьном возрасте эпизодичны. • В препубертатном возрасте непостоянны. При депрессивном расстройстве в детском возрасте, в отличие от депрессии у взрослых, низкая самооценка и идеи виновности достаточно редки. Доминируют же идеи заброшенности, ощущением несправедливо нанесенной обиды и жалости к самому себе, т. е происходит проекция чувства вины вовне. (Дети могут утверждать, что учителя их недолюбливают, сверстники не хотят дружить, смеются над ними, родителям они не нужны, те отдают предпочтение другим детям в семье. )

Специфические особенности детской депрессии: II. Многообразие, изменчивость, неустойчивость симптоматики, колебания её интенсивности в зависимости от жизненной ситуации.

Проявления депрессии в разные возрастные периоды: 1. В младенчестве: психосоматическое выражение • • нарушения пищеварения, нарушения сна, немотивированные повышения температуры, прекращении развития

Анаклитическая депрессия – синдром, развивающийся в младенческом возрасте (между 6 и 11 месяцами жизни) у детей, полностью отделенных от матерей ( «сепарация» ) и испытывающих эмоциональный дефицит ( «депривация» ). • • Проявления: Cтадия сопротивления: дети становятся плаксивыми, пугливыми, раздражительными, негативистичными, перестают активно играть. Стадия истощения: прогрессирующая потеря интереса к окружающему миру, бессонница, резкое снижение аппетита или отказ от еды, потеря массы тела, склонности к простудным заболеваниям и экземе. Изменения обратимы, если в течение 3 месяцев ребенка возвращают матери. В противном случае возникает необратимый синдром «детского госпитализма» (грубое нарушение развития, умственная отсталость).

2. В дошкольном возрасте: • моторные расстройства, • регрессивные симптомы (энурез, энкопрез) • страхи, тревога, приступы немотивированного плача, • агрессивность, • тенденция к изоляции.

3. У младших школьников: • спад работоспособности, • незаинтересованность в учебе и играх, ощущение безрадостности существования, • приступы плача, • робость, неуверенность в себе, • раздражительность.

4. В препубертате: • дисгармоничность, • замкнутость, • склонность к мудрствованию и резонерству,

Специфические особенности детской депрессии: III. Депрессия у ребенка трудно распознаваема из-за её «маскированности» .

Типы маскированной детской депрессии: • Соматизированная, • Психопатоподобная, • Ступидная.

Соматизированная депрессия: Депрессия в детстве развивается постепенно. Начальные этапы депрессии обычно расцениваются как соматическое заболевание, т. к. на первый план выступают вегетативные расстройства (нарушения сна, аппетита, повышение температуры) и соматические жалобы. При этом патологические телесные ощущения настолько выражены и массивны, что на долгое время заслоняют собой депрессивную симптоматику.

В дошкольном возрасте у детей чаще всего появляются боли в животе. В младшем школьном и препубертатном возрасте больным депрессией свойственны жалобы на головную боль. При депрессивных расстройствах могут случаться состояния затрудненности дыхания с ощущением неполноты или невозможности вдоха, а также может появиться псевдоневрологическая симптоматика (т. е. расстройства, имитирующие неврологическое заболевание: невозможность стоять, нарушение чувствительности кистей рук с невозможностью писать, боли в ногах с нарушением походки, нарушение зрения, слуха, головные боли с головокружением, нарушением координации движений и кратковременными обморочными состояниями). Все эти расстройства не являются постоянными, а носят приступообразный характер. Из-за ослабления иммунитета на фоне депрессии дети начинают заметно чаще болеть простудными и детскими инфекционными заболеваниями, что еще больше маскирует депрессивную симптоматику.

Признаки, позволяющих отграничить депрессию от соматического заболевания: • «изменение характера» (веселый, общительный, ласковый, подвижный, любознательный ребёнок становится плаксивым, замкнутым, ворчливым, медлительным, начинает жаловаться на скуку), • отсутствие органических изменений внутренних органов, • отсутствие эффекта применении обычных терапевтических средств, • несоответствие характера жалоб клиническим проявлениям соматического заболевания, • множественность жалоб, миграции болевых ощущений, • исчезновение неприятных телесных ощущений при положительных эмоциях, • суточный ритм самочувствия: в первой половине дня – вялость, вечером – появление кризовых состояний c усилением соматических жалоб (либо, при неглубоких формах депрессии, «полное выздоровление» ), • исчезновение соматических жалоб и соматовегетативных нарушений применении соответствующей психотропной терапии.

Психопатоподобная депрессия: На первый план выступают расстройства, имитирующие патологию характера (дерзость, агрессивность, деспотизм, истероидность) в сочетании с поведенческими нарушениями от антидисциплинарных поступков до тяжелых форм девиантного поведения (пропуски занятий, отказ от посещения школы, драки, уход из дома, употребление наркотических веществ, ранние сексуальные связи, криминальные действия). Эти изменения являются личностными защитными реакциями ребёнка, наступающими в ответ на невозможность по-прежнему усваивать школьную программу, свободно держаться в детском коллективе, на неадекватные дисциплинарные меры воздействия, к которым прибегают взрослые из-за нераспознанности болезненного состояния ребёнка.

Признаки, способствующие отграничению психопатоподобной депрессии от других психопатоподобных синдромов: поведенческие расстройства • • • неожиданно возникают у детей и подростков до этого благополучных, не обнаруживавших признаков девиаций характера, не являются постоянными: они фрагментарны, ситуационно обусловлены, а углубляются уже при неадекватных мерах педагогического воздействия, выступают на фоне сниженного настроения, сопровождаются жалобами на неприятные ощущения и боли, нарушениями сна и аппетита, суточными колебаниями активности и настроения, имеют в своей основе не оживление влечений (как это бывает при психопатоподобных синдромах другого происхождения), а утрату удовольствия от любого вида деятельности, интеллектуальную несостоятельность, волевые нарушения (пассивность), и, как следствие – стремление отвлечься от мрачных мыслей, уйти от неразрешимой ситуации, уклониться от интеллектуального напряжения в школе.

Ступидная депрессия. Преобладает идеаторная заторможенность. У школьников происходит падение успеваемости, связанное с утратой способности к восприятию новых сведений, затрудненностью сосредоточения внимания, субъективным ощущением потери памяти. При длительном характере ступидной депрессии возникает «депрессивная псевдодебильность» , имитирующая умственную отсталость. Возможно развитие «школьной фобии» – страха перед школой, учителями, скоплением детей, ответами у доски, иногда сопровождающегося заиканием и частичной утратой активной речи, и заканчивающегося отказом ребёнка от посещения школы. «Школьные фобии» не проходят сразу даже при полном исчезновении депрессивной симптоматики.

Признаки, способствующие отграничению ступидных депрессий от умственной отсталости: • своевременное интеллектуального развития ребенка до наступления болезни, внезапная и необоснованная утрата способности к обучению, • постепенное углубление несостоятельности в учебе, неравномерность запаса знаний, • чередование состояний «псевдодебильности» с периодами возврата к прежним возможностям, • фрагментарная аффективная симптоматика, суточные колебания настроения и интеллектуальных возможностей.

Типология депрессивных расстройств у детей и подростков исходя из причин их возникновения: • Реактивная (психогенная) депрессия: возникает в связи с перенесением острой психотравмы, • Cоматогенная депрессия: обусловлена тяжелым хроническим соматическим заболеванием, • Невротическая депрессия: является результатом длительно существующей неблагоприятной жизненной ситуации, • Эндогенная депрессия: проявляется в рамках наследственно обусловленных заболеваний (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз).

В последние годы обращает на себя внимание рост в детско-подростковом возрасте количества реактивных и невротических депрессий, связанных со школьным обучением (например, развивающихся как следствие психотравмирующих взаимоотношений с учителями) – «дидактогенных» депрессий. Повышенные требования ведут к усилению депрессии, и, напротив, депрессивные симптомы иногда полностью исчезают при снижении требований и школьных нагрузок.

Ситуации, провоцирующие депрессию: У младенцев и детей младшего дошкольного возраста: • отделение от матери (помещение в круглосуточные детские ясли, дом ребенка, больницу), • утрата матери (смерть, заключение), особое состояние матери (депрессия, психоз, • отгороженность в связи с неблагоприятными семейными обстоятельствами).

У детей старшего дошкольного возраста: • длительная неблагополучная семейная ситуация (скандалы, развод, длительная болезнь и смерть близких), • рождение другого ребенка в семье.

В младшем школьном возрасте: • актуальные в детстве проблемы, связанные со школой (переезд на новую квартиру и переход в другую школу, отставание от сверстников в связи с длительным соматическим заболеванием, оскорбительное поведение учителя)

В подростковом возрасте: • нарушения отношений со сверстниками (ссора с другом или подругой, ситуации, снижающие мнение коллектива в отношении подростка, смена места жительства и школы, в связи с чем нарушаются прежние эмоциональные связи и подросток попадает в новый сложившийся коллектив, требованиям которого не всегда соответствует).

Роль своевременной диагностики. Нераспознанные депрессивные расстройства в возрасте «первичной социализации» приводят к тяжелым формам дизадаптации (поскольку в депрессивном состоянии школьникам свойственно избегать общества сверстников, нарастает снижение их успеваемости). Неверная диагностика и, как следствие, неадекватность лечения и медико-педагогических рекомендаций служат причиной нарастания дизадаптации, которая со временем становится необратимой. (При соматизированных депрессиях: академотпуск, дублирование классов, лечение в санатории. При неправильной оценке ступидной депрессии как олигофрении: перевод во вспомогательную школу. При депрессии с поведенческими нарушениями: жесткие меры принуждения, перевод в школу для «трудных» детей. )

Суицид. У трети депрессивных детей (начиная с 6 -летнего возраста) и подростков обнаруживаются суицидальные тенденции в форме высказывания намерений, угроз, попыток. Порой суицидальная попытка служит поводом для первого обращения к психиатру. Аутоагрессивное поведение обычно возникает на фоне продолжительного нераспознанного депрессивного состояния. • В дошкольном возрасте преобладают импульсивные суицидальные попытки. • В младшем школьном возрасте возникают демонстративные суицидальные действия. • В препубертате нарастает число обдуманных суицидальных актов.

Лечение. Реабилитационный подход, направленный на избежание социальной и учебной дизадаптации, заключается в: • своевременном введении медикаментозной терапии, • решении вопроса о форме ведения больного (стационарная, полустационарная или амбулаторная), Депрессии с суицидальными тенденциями, выраженными тревогой, страхом и психомоторным возбуждением, являются абсолютными показаниями для стационирования ребёнка. • создании щадящих условий учёбы на доступном для данной стадии болезни уровне, однако максимальная приближенность к форме обучения здоровых детей, с обязательным пребыванием в коллективе сверстников. При улучшении состояния очень важен своевременный переход к более сложной форме обучения во избежание привыкания к щадящим условиям. Прекращение обучения недопустимо даже при тяжелых формах депрессии.