Депрессии позднего возраста Березовская М А Крас ГМУ

Депрессии позднего возраста Березовская М. А. Крас. ГМУ, кафедра психиатрии и наркологии с курсом ПО

Геронтологические аспекты поздних депрессий üРасширение возрастных границ геронтопсихиатрии üВлияние старения на проявления депрессий üСоотношение депрессий и деменций

Распространенность депрессий в позднем возрасте ( после 65 лет) üОбщая распространенность депрессивных состояний 10 -28% üБольшой депрессивный эпизод 2 -3, 7% üДистимия 12 -20%

Распространенность деменций в позднем возрасте (после 65 лет) üБолезненность (prevalence) – 4 -9% üЗаболеваемость (incidence) – 1, 5 -2%

Трудности распознания поздних депрессий üДепрессии расцениваются как проявление нормальной психологии, обусловленное старением; üЖалобы больных сосредоточены на соматических симптомах; üКлиническая картина депрессии характеризуется выраженными возрастными атипиями.

Диапазон клинических проявлений депрессивных расстройств в позднем возрасте Органическая депрессия Промежуточный тип депрессии (между эндогенными и реактивными) Эндогенная депрессия Промежуточный тип депрессии Реактивная депрессия (между эндогенными и органическими) (H. Lauter)

Диагностические признаки депрессий (соответствующие ICD-10 и DSM-IV) Основные симптомы депрессии üДепрессивное настроение üУтрата интересов üУтрата энергии Дополнительные симптомы депрессии üСнижение концентрации üСнижение самооценки üЧувство вины üПессимизм относительно будущего üСуицидальные мысли üНарушения сна üСнижение аппетита

Симптоматологические «атипии» депрессивного синдрома в позднем возрасте üТревога üИпохондрия üБред üКогнитивные расстройства üНарушения поведения

Клиническая типология депрессий в позднем возрасте üТревожные и тревожно-ажитированные депрессии üИпохондрические депрессии üВегетативные (соматизированные) депрессии üАдинамические (анэргические) депрессии üБредовые меланхолические депрессии

Частота субъективных жалоб и объективных когнитивных расстройств при депрессиях позднего возраста Субъективные жалобы на снижение памяти Субъективные жалобы в сочетании с объективными когнитивными нарушениями Отсутствие и субъективных жалоб и объективных когнитивных расстройств

Факторы, лежащие в основе возникновения когнитивных расстройств при депрессиях позднего возраста Когнитивные нарушения Сверхпоздняя манифестация депрессии на фоне признаков усиленного старения мозга ( «мягкие возрастные органические изменения) Декомпенсация латентного органического церебрального заболевания Эффекты психотропной терапии

«Депрессивная псевдодеменция» (Madden, 1952) üРеальная мнестико-интеллектуальная дисфункция, возникающая на фоне депрессии и исчезающая при редукции депрессивных расстройств

Этапы развития исследований в области «депрессивной псевдодеменции» üС 50 -х годов – выделение «депрессивной псевдодеменции» среди дементных больных üС 80 -х годов – исследование «депрессивной псевдодеменции» среди депрессивных больных. Дифференциация по симптоматологической структуре и степени тяжести üС 90 -х годов – проспективное исследование. «Депрессивная псевдодеменция» - фактор риска развития истинной деменции. Современные терапевтические подходы

Различия между депрессией и деменцией Депрессия ü Субъективные жалобы ü Замедленность мышления ü Подавленность настроения ü Чувство вины, опасения неудач ü Настроение и бредовые идеи конгруэнтны ü Быстрое начало ü Параллельное улучшение депрессии и когнитивных расстройств ü Нарушение сна ü Нарушения ориентировки отсутствуют Деменция ü Недооценка тяжести состояния ü Обеднение мышления ü Лабильность аффекта ü Обвинения посторонних ü Бредовые идеи поверхностны, часто нелепы ü Медленное начало ü Постоянство когнитивных нарушений ü Отчетливое ночное беспокойство ü Дезориентировка

Дополнительные клинические отличия депрессивной псевдодеменции от деменции Признаки Псевдодеменция Деменция Предшествующие депрессивные фазы частое наличие отсутствие Манифестация когнитивных расстройств острое с быстрым нарастанием тяжести постепенное прогрессирование Депрессивный аффект выраженный и постоянный нестабильность и диссоциированность неглубокий и лабильный постоянно сниженное частые «отказы» или ответы «не знаю» , «ничего не помню» «близкие» или «околоответы» Выполнение тестов Типы ответов на задания Отношение к когнитивным фиксация на них с расстройствам утрированной оценкой поверхностное Поведение больных попытки скрыть или приспособиться к своей несостоятельности грубое истероформное с «демонстрированием» несостоятельности

Актуальность проблемы ПИД ü ü Частота ПИД 22 - 60% ü ü Удлинение сроков госпитализации Ухудшение восстановления неврологических функций Депрессия, возникшая в первые 6 месяцев после инсульта, увеличивает риск смерти в последующие 3 -10 лет в 3 -4 раза

Клинические типы ПИД по DSM - IV ü Большая депрессия ü Малая депрессия ü Субсиндромальная депрессия

Коморбидные психические расстройства ПИД ü Болевое расстройство Депрессия ü Генерализованное тревожное расстройство ü Спутанность сознания

Симптоматика субсиндромальной депрессии (Judd et al. 1955) üНарушения сна (44, 7%) üЧувство усталости (42, 1%) Общая депримированность üПовторяющиеся мысли о смерти (31, 0%) üНарушения концентрации (22, 7%) üЗначительное снижение веса (18, 5%) üЗамедленность мышления, сонливость (15, 1%)

ПИД и стадии болезни ü Психопатология острого периода ü ПИД на отдельных этапах болезни ü ПИД: обратимость и хронификация

Диагностические критерии апатии (S. Starkstein, 2000) ü Снижение уровня целенаправленного поведения - недостаточность усилий - зависимость от внешних побуждений ü Снижение познавательной деятельности - недостаток интересов к обучению и новому опыту - недостаточная заинтересованность в личных проблемах ü Снижение уровня соучастия в целенаправленной деятельности - ригидность аффекта - недостаточная эмоциональная отзывчивость на позитивные и негативные события ü Симптомы вызывают клинически значимый дистресс или нарушения деятельности в социальной или профессиональной области

Факторы риска ПИД - Вероятная связь üДепрессии и прочие психические нарушения в анамнезе üДисфазия üТяжелый неврологический дефект üОдиночество - Сомнительная связь üВозраст üПол üИнсульт в анамнезе üПредшествующий инсульту социальный дистресс üСоциоэкономические факторы üБеспомощность üКогнитивные нарушения üОбъем очага üТяжесть инсульта - Связь отсутствует üИнвалидность до инсульта

Общие требования к психотропным препаратам, использующихся в геронтопсихиатрической практике üНизкий риск побочных эффектов üБезопасность при передозировке üОтсутствие неблагоприятного влияния на интеллектуально-мнестическую функцию üОтсутствие взаимодействия с другими психотропными и соматотропными препаратами üСтабильность фармакокинетических параметров в старости

Основы фармакотерапии в позднем возрасте üОграничение числа препаратов (по возможности) üСнижение отдельных дозировок (1/3 от общепринятых доз) üМедленное наращивание доз При недостаточной эффективности üПрежде чем судить об отсутствии эффекта, рекомендуется продолжительное назначение препарата; не следует быстро и часто менять препараты üРегулярно перепроверять показания

Средние дозы антидепрессантов при лечении депрессий у лиц позднего возраста Начальная доза (mg) Средняя дневная доза (mg) 12, 5 -25 75 -100 Имипрамин 25 75 -100 Людиомил 25 50 -75 Сертралин 12, 5 -25 25 -50 Пиразидол 12, 5 -25 50 -75 Рексетин 10 40 -50 Амитриптилин