Депрессии клиника диагностика и лечение l Краткий обзор

Депрессии: клиника, диагностика и лечение l Краткий обзор проф. К. К. Яхин 1

Распространенность депрессий в популяции § Coryell et al наблюдали 6 лет за 965 изначально психически здоровыми лицами § У 11, 8% из них развился депрессивный эпизод 2

Психические расстройства в общемедицинской практике Ustun and Sartorius, 1995 3

Как часто в общемедицинской практике встречаются депрессии Депрессивные расстройства были выявлены у 21, 5% больных, обратившихся к участковому терапевту территориальной поликлиники. Частота депрессивных расстройств у больных крупной многопрофильной больницы составляет 20, 5%. Депрессиями в общемедицинской практике страдает каждый пятый больной (Смулевич А. Б. и др. , 1999) 4

Депрессии в общемедицинской практике § Депрессии имеются у значительного числа больных в общемедицинской практике. Сопутствующая депрессия часто оказывает неблагоприятное влияние на течение и прогноз соматического заболевания. § Распознавание депрессии в соматической медицине зачастую затруднено в силу атипичности ее клинической картины и «маскировки» под соматическое заболевание. § § Больные депрессией в общесоматической практике, как правило, стараются избежать консультации психиатра или психотерапевта. Поэтому лечить депрессию приходится врачу-интернисту. § Распознать и правильно лечить депрессию врачу-интернисту без специальной подготовки сложно (особую важность приобретают образовательные программы для врачей терапевтов и пациентов). 5

Депрессии в неврологической практике Депрессии встречаются у больных: § перенесших инсульт в 30 - 60% случаев 1 § болезнью Паркинсона в 40 - 50% случаев 2 § остеохондрозом грудного отдела позвоночника 1. Гехт А. Б. , 2002 в 27% случаев 3 2. Gelb et al, 1999 3. Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине, 2001 6

Депрессияl Психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. А. Б. Смулевич, 2003 7

Депрессивный эпизод (МКБ-10) единичная депрессия норма 8

Депрессивный эпизод (МКБ-10) Наиболее типичные симптомы: § сниженное настроение § утрата интересов и возможности испытывать удовольствие § снижение жизненного тонуса и активности, 9

Депрессивный эпизод (МКБ-10) Дополнительные симптомы: § Нарушение концентрации внимания § Снижение самооценки § Идеи самообвинения § Суицидальные мысли или действия § Пессимистическая оценка будущего § Нарушение сна § Нарушение аппетита 10

Признаки позитивной аффективности l Тоска l Тревога l Интеллектуальное и двигательное торможение l Патологический циркадный ритм l Идеи малоценности, греховности, ущерба l Суицидальные мысли l Ипохондрические идеи 11

Признаки негативной аффективности l Болезненное бесчувствие (anaesthesia psychica dolorosa) l Явления моральной анестезии l Депрессивная девитализация l Апатия l Дисфория l Ангедония 12

Депрессивный эпизод (МКБ-10) § Общее требование: длительность эпизода должна быть не менее 2 -х недель § По степени тяжести выделяют: 3 легкий депрессивный эпизод (как минимум 2 из 3 основных симптомов и 2 из дополнительных) 3 умеренный депрессивный эпизод (как минимум 2 из 3 основных симптомов и 3 из дополнительных) 3 тяжелый депрессивный эпизод (все 3 основных симптома и 4 из дополнительных) 13

Депрессии легкие (субдепрессии) F 32. 0 по МКБ-10 l Основные проявления слабо выражены l В клинической картине проявляются лишь отдельные черты (моносимптомы)например, утомляемость, ангедония, нарушение сна, аппетита l депрессивные проявления могут быть замаскированы др. психопатологическими растройствами (вегетативными, алгическими, тревожно-фобическими, ипохондрическими) l В клинической картине доминирует один симптом без выраженных проявлений всего аффективного синдрома 14

Депрессии средней тяжести (умеренные) F 32. 1 по МКБ-10 l Основные проявления депрессии выражены умеренно l Снижение социального и профессионального функционирования 15

Депрессии тяжелые F 32. 2 по МКБ-10 l Тяжелые депрессии без психотических проявлений l Доминируют тоска, либо апатия, психомоторная заторможенность, тревога, беспокойство l Выявляются суицидальные мысли и тенденции l Выраженные нарушения социального функционирования, неспособность к профессиональной деятельности 16

Депрессии тяжелые F 32. 2 по МКБ-10 l Тяжелые депрессии с психотическими проявлениями l Бредовые идеи вины, болезни l Двигательная заторможенность (вплоть до ступора) или беспокойство (ажитация) 17

Типология депрессивных расстройств l l Типичные депрессии Атипичные депрессии Маскированные депрессии Смешанные состояния А. Б. Смулевич, 2003 18

Типичные депрессии l Витальная депрессия - преобладание расстройств круга позитивной аффективности, подчиненных суточному ритму: - -тоски, тревоги, чувства вины с унынием, подавленностью; - признаки идеомоторного торможения выражены в утренние часы, на протяжении дня сохраняется известная активность; - - заниженная самооценка с идеями о собственной никчемности сосуществуют с конкурирующими представлениями, отражающими реальное положение дел 19

Атипичные депрессии l Категория А-депрессии, формирующиеся путем видоизменения психопатологических проявлений аффективных расстройств (негативная аффективность): -апатическая -адинамическая -астеническая -анестетическая (деперсонализационная) -депрессия с отчуждением соматочувственных влечений (сна, либидо, аппетита) 20

Атипичные депрессии l Категория Б-депрессии, формирующиеся путем: -Б 1 - акцентуации одной из составляющих аффективного синдроматревожная, ипохондрическая, «самоистязающая» депрессии; -Б 2 -присоединение психопатологических проявлений неаффективных регистровдепрессия с навязчивостями, с бредом, истерическая депрессия 21

Клиническая картина маскированных депрессии «Маски» в форме психопатологических расстройств: -тревожно-фобические; -обсессивно-компульсивные; -ипохондрические; -неврастенические. 22

Клиническая картина маскированных депрессии «Маски» в форме психопатологических расстройств: -тревожно-фобические; -обсессивно-компульсивные; -ипохондрические; -неврастенические. 23

Клиническая картина маскированных депрессий «Маски» в форме нарушения биологического ритма: -бессонница -гиперсомния 24

Клиническая картина маскированных депрессий «Маски» в форме вегетативных, соматизированных, и эндокринных расстройств: Синдром ВСД; Функциональные нарушения вн. органов; Нейродермит, кожный зуд; Анорексия, булимия; Импотенция, нарушения менструального цикла 25

Биполярное аффективное расстройство (МКБ-10) мания норма депрессия 26

Рекуррентное депрессивное расстройство (МКБ-10) повторные депрессии норма 27

Хронические аффективные расстройства: циклотимия легкая приподнятость настроения норма легкая депрессия 28

Хронические аффективные расстройства: дистимия норма Хроническое депрессивное настроение, не достигающее по степени тяжести даже легкого депрессивного эпизода 29

Распознавание и лечение депрессий В ходе двух исследований (Walinger, 1999; Tylee et al, 1999) было обнаружено, что среди депрессивных больных 50% и 69%, соответственно, искали помощи у врачей, 25% и 18% получали антидепрессанты, и всего у 10% и 12% больных антидепрессанты назначались в адекватных % дозах, а курс лечения был адекватной длительности. 30

Клиническая картина маскированных депрессий «Маски» в форме вегетативных, соматизированных, и эндокринных расстройств: Синдром ВСД; Функциональные нарушения вн. органов; Нейродермит, кожный зуд; Анорексия, булимия; Импотенция, нарушения менструального цикла 31

Лечение депрессий: основные принципы

Клинический ответ (response), ремиссия, выздоровление, обострение и повторное возникновение (рецидив) ремиссия response выздоровление обострение рецидив тяжесть Депрессии нет симптомы синдром фазы терапии купирующая стабилизирующая поддерживающая время Kupfer, 1991 Мосолов С. Н. , 1998 33

Основные задачи терапии депрессий § Быстрейшее купирование острой депрессивной симптоматики с целью уменьшения страданий больного и предотвращения суицида (6 -12 недель) применяются антидепрессанты § Полное устранение депрессивной симптоматики (долечивание), стабилизация состояния и достижение ремиссии (униполярное течение 5 -9 месяцев, биполярное течение 3 -4 месяца) применяются антидепрессанты § Восстановление прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации проводится психотерапевтическая и социальная реабилитация § Предотвращение или снижение риска развития нового эпизода (неопределенно долго, но не менее 1 года) применяются нормотимики (соли лития, карбамазепин) или антидепрессанты С. Н. Мосолов, 1995 34

Основные принципы терапии депрессий § Адекватная длительность терапевтического курса и оптимально высокие дозы § Решающим фактором при назначении антидепрессанта является точная квалификация ведущего психопатологического синдрома § При этом в первую очередь нужно руководствоваться характеристикой собственного психотропного действия препарата: ü антидепрессанты с седативными и анксиолитическими свойствами назначаются при тревожных депрессиях ü антидепрессанты со стимулирующим (активирующим) действием назначаются при заторможенных (апато-анергических) формах 35

Синдромальная типология депрессий: выбор препарата Заторможенная депрессия (астеническая апатическая) Простая меланхолическая депрессия Антидепрессантыстимуляторы имипрамин дезипрамин флуоксетин моклобемид фенелзин Антидепрессанты сбалансированного действия венлафаксин милнаципран тианептин сертралин пароксетин циталопрам Тревожная депрессия Антидепрессантыседатики амитриптилин миансерин миртазапин тразодон 36

Лечение депрессий: антидепрессанты

Антидепрессанты первого поколения 38

Новые антидепрессанты 39

Преимущества и недостатки ТЦА + § Доказанная высокая эффективность § Невысокая цена § Гиперседация § Частые побочные эффекты (например, антихолинергические, антигистаминные) § Лекарственные взаимодействия 40

Преимущества и недостатки ТЦА + § Доказанная высокая эффективность § Невысокая цена § Гиперседация § Частые побочные эффекты (например, антихолинергические, антигистаминные) § Лекарственные взаимодействия 41

Преимущества и недостатки ТЦА + § Доказанная высокая эффективность § Невысокая цена § Гиперседация § Частые побочные эффекты (например, антихолинергические, антигистаминные) § Лекарственные взаимодействия 42

Преимущества и недостатки СИОЗС + - § Мало побочных эффектов § Высокая безопасность при передозировке § Малый потенциал лекарственных взаимодействий § Эффективность в отношении широкого спектра психических расстройств § Побочные эффекты в виде тошноты, головных болей и головокружения в течении первых нескольких недель лечения 43

Чем обусловлена необходимость создания новых антидепрессантов? § Эффективность существующих антидепрессантов не достигает 100%, т. е. остаются 20 -30% больных не поддающихся лечению § Все антидепрессанты, включая самые современные, обладают побочным действием, зачастую имеющим нежелательный характер § Антидепрессанты начинают воздействовать на симптомы депрессии не сразу, а через 2 -3 недели после начала их применения § Существующие антидепрессанты в той или иной степени вступают в лекарственные взаимодействия с другими препаратами 44

Что ждут врачи от новых антидепрессантов Опрос AHEAD : Австрия, Франция, Германия, Великобритания, Италия, Испания, Швеция, Швейцария % ответов врачей (N=1017) Global Alliance of Mental Illness Advocacy Networks, 2003 45

Идеальный антидепрессант: аспекты эффективности § Быстрое начало действия § Воздействие на спектр депрессия-тревога § Большое число респондеров и ремиссий § Эффективность при тяжелых депрессиях § Хорошие противорецидивные свойства 46

Ципралекс (эсциталопрам): быстрота действия

Ципралекс начинает действовать уже на первой неделе Средний балл CGI-I 4 CGI-I шкала общего клинического впечатления - раздел улучшение 3. 5 Уже на 1 ой неделе * 3 * 2. 5 ** * p 0. 05 vs placebo ** p 0. 01 vs placebo 2 1. 5 0 1 2 3 * 4 ПБО n= 189 ЭСЦ ** 5 6 Недели лечения ** 7 (n=188) 8 Мультицентровые клинические исследования с применением двойного слепого метода и плацебо контроля показывают, что Ципралекс начинает действовать на симптомы депрессии уже на первой неделе. Wade et al. , Int Clin Psychopharmacol, 2002 48

Ципралекс начинает действовать уже на первой неделе, даже в случаях тяжелой депрессии Когда появляется отличие от плацебо (Gorman et al. CNS Spectrums, 2002) Оценочные шкалы Ципралекс Ципрамил (N=520) (N=403) MADRS 1 неделя 6 неделя MADRS 30 (тяжелые депрессии) 1 неделя 8 неделя CGI-I 1 неделя 4 неделя MADRS шкала оценки депрессий Монтгомери-Асберг CGI-I шкала общего клинического впечатления, раздел улучшение В отличие от стандартных антидепрессантов Ципралекс (эсциталопрам) начинает проявлять отчетливое антидепрессивное действие уже на первой неделе применения, даже в случаях тяжелой депрессии, что регистрируется оценочными шкалами. 49

Обобщенный анализ: эсциталопрам более эффективен, чем плацебо и циталопрам при лечении депрессий Неделя терапии 1 2 3 4 5 6 7 8 8 неделя LOCF Изменение общего балла MADRS 0 -4 #* -8 -12 * Данные 3 клинических исследований с ЭСЦ, ЦИТ и плацебо: 99003, MD-01, MD-02 плацебо (N=398) ** ** -16 * p <0, 05 по сравнению с плацебо ** p <0. 001 по сравнению с плацебо # p <0. 05 по сравнению с цит * ЦИТ (N=403) ЭСЦ (N=520) ** ** # Gorman et al. CNS Spectrums, 2002 50

ципралекса и пароксетина при лечении тяжелых депрессий ( MADRS ≥ 30 баллов) – доля респондеров * N=82 * р = 0, 015 N=74 Baldwin et al, 2004 2

Сравнительная эффективность ципралекса (n=104) и сертралина (n=108) нед При сопоставимой клинической активности ципралекс удобнее в применении и экономически эффективнее Доза мг/сут 10 50 10 75 10 123 10 142 10 144 Alexopoulos et al, 2004

Ципралекс: сбалансированное действие эффективность по отдельным пунктам MADRS в сравнении с плацебо Ципралекс (188) vs плацебо (189) статистически численно 1. Объективные признаки грусти + + 2. Жалобы на грусть + + 3. Внутреннее напряжение + + 4. Ухудшение сна + + + 5. Сниженный аппетит 6. Трудности при концентрации + + + 7. Апатия 8. Неспособность чувствовать + + 9. Пессимистические мысли + + 10. Суицидальные мысли Wade, 2002 53

Эсциталопрам: полная ремиссия (MADRS 12) в ходе 12 -месячной терапии 100 ESC (N=588) 86% Доля (%) больных с MADRS <12 баллов 90 80 70 60 50 46% 40 30 20 10 0 0 2 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Недели лечения Wade et al. Постерное сообщение IFMAD, 2002 54

Эсциталопрам: малое число побочных эффектов при длительном применении ESC (N=181) % PBO (N=93) % Головная боль 8. 8 8. 6 ОРЗ 8. 8 10. 8 Синуситы 7. 2 4. 3 Риниты 7. 2 1. 1 Боль в спине 6. 1 1. 1 Гриппоподобные с-мы 5. 5 1. 1 Бессонница 5. 5 7. 5 Тошнота 5. 5 4. 3 Наиболее часто встречающиеся (с частотой >5%) побочные эффекты при длительном применении в ходе двойного-слепого исследования (36 недель) Rapaport et al. J Clin Psych 2004 55

Эсциталопрам: длительное применение. Выводы § На протяжении исследования наблюдалось продолжающееся улучшение § Полная ремиссия достигнута у большинства больных: 4 месяца – 78%; 12 месяцев – 86% § Эсциталопрам значительно уменьшает риск возникновения рецидива депрессии § Эсциталопрам показал превосходную переносимость при длительном применении 56

Переносимость ципралекса Прекращение лечения вследствие побочных эффектов 100 Другие СИОЗС Доля больных (%) ципралекс 75 85% больных полностью завершили курс терапии 50 25 0 CIT ESC FLU ESC PAR ESC SER ESC Rosenthal et al. , 2002

Ципралекс (эсциталопрам): показания к применению и дозировки § Депрессивные эпизоды любой степени тяжести. § Панические расстройства с/без агорафобии. Ципралекс назначают один раз в сутки вне зависимости от приема пищи. Депрессивные эпизоды Обычно назначают 10 мг один раз в сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной – 20 мг/сут. Панические расстройства с/без агорафобии В течение первой недели лечения рекомендуется доза 5 мг/сут, которая затем увеличивается до 10 мг/сут. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной – 20 мг/сут. Пожилые пациенты (старше 65 лет) Рекомендуется использовать половину обычно рекомендуемой дозы (т. е. всего 5 мг/сут) и более низкую максимальную дозу (10 мг/сут). 58

Ципралекс (эсциталопрам) Быстрота Эффективность Превосходная переносимость Fast Effective Excellent tolerability