Деперсонализация Деперсонализация характеризуется устойчивым или рецидивирующим

Деперсонализация • • Деперсонализация характеризуется устойчивым или рецидивирующим нарушением в восприятии самого себя до такой степени, что ощущение реальности самого себя временно утрачивается. В DSM III R описываются ощущения больным самого себя как механизма, как пребывание в сновидении или чувство отделения от своего тела. Ниже приводятся диагностические критерии деперсонализации. A. Устойчивое или повторяющееся ощущение деперсонализации, как указано в 1) или 2): 1) чувство отдаленности от своих собственных психических процессов или тела, как если бы субъект, переживающий это, был бы сторонним наблюдателем всех этих процессов, 2) ощущение себя автоматом или же такое чувство, будто все происходит во сне. Б. В период, когда наблюдается деперсонализация, оценка реальности не нарушена. B. Деперсонализация носит настолько тяжелый и устойчивый характер, что вызывает потрясение. Г. Ощущение деперсонализации является доминирующим расстройством, ане симптомом другого заболевания, например, такого как шизофрения, панические реакции или агорафобия, при которой отсутствуют панические реакции, но имеются отдельные приступы деперсонализации или эпилепсии лобной доли.

• Все перечисленные ощущения связаны с дистонией эго, а оценка реальности у субъекта не нарушена. • Некоторые врачи отличают деперсонализацию от дереализации. Деперсонализация—это ощущение того, что собственное тело и собственное «я» являются незнакомыми и нереальными; дереализация — это восприятие объектов внешнего мира как незнакомых и нереальных. Строго говоря, различение этих понятий обеспечивает более точное описание каждого феномена, чем то, которое можно достигнуть, рассматривая их вместе под рубрикой деперсонализации.

Систематика, клиника, определение • При построении психопатологической систематики деперсонализации целесообразно исходить из психологической концепции самосознания И. М. Сеченова. Согласно этой концепции различаются две категории самосознания, отражаю щие разные онтогенетические ступени его развития — эмоциональную и познавательную формы. По И. М. Сеченову, на ранней стадии онтогенеза, в детском возрасте у индиви дуума преобладают чувственные формы самосознания<— «самочувствие» , которое включает чувство деятельности, те лесное самоощущение, предметные ощущения. В процессе же развития в пубертатном возрасте «из детского самочув ствия родится самосознание» , дающее индивидууму возможность «отделять все свое внутреннее от происходящего извне» , «изучать акт собственного сознания» , возникает воз можность объективирования своего «Я» , рефлексии. Использование этой концепции позволяет выделить три основных типа деперсонализации.

Первый тип • Первый тип деперсонализации характеризуется чувством утраты онтогенетически наиболее ранних форм самосознания. Сюда входит чувство утраты активности, единства «Я» и су ществования. У больных возникает ощущение, что все дейст вия, поступки, речь, движения совершаются как бы автоматически, помимо собственной воли, они воспринимаются боль ными как отчужденные, осуществляемые как бы не ими, а другим лицом. При усилении этого нарушения возникает чувство утраты единства «Я» , проявляющееся в чувстве раз двоения: больные отмечают, что в них как бы параллельно существуют две личности, два ряда душевных процессов развиваются одновременно. При максимальном развитии со стояния у больных возникает чувство, что они исчезают, превращаются в «ничто» , «пустоту» , «точку» и т. п. Наряду с. этим имеются явления соматопсихической деперсонализа ции в виде чувства чуждости собственного тела и дереализации в виде чувства нереальности, чуждости и незнакомости окружающего.

• Первый тип деперсонализации клинически наиболее лег кий, встречается при резидуальных состояниях в рамках ор ганических заболеваний центральной нервной системы, при пограничных заболеваниях, неврозоподобной шизофрении, циклотимии. Явления отчуждения носят здесь наиболее яр кий, чувственный характер. Наиболее часто этот тип деперсонализации сочетается с расстройствами невротического ха рактера — фобическим аффектом, навязчивостями, вегета тивными нарушениями, неглубокой депрессией. Изменения личности выражены наиболее слабо. У больных отмечается часто полная критика, рефлексия носит характер навязчиво го самонаблюдения.

Второй тип • При втором типе деперсонализации нарушения преимущественно распространяются на наиболее поздние в онтогенетическом смысле идеаторные формы самосознания и прояв ляются в чувстве потери индивидуальнвой специфичности, социальных коммуникаций. При легкой степени такой депер сонализации преобладает чувство собственной измененности, сопровождающееся затруднением контактов с людьми. Боль ные воспринимают себя не такими, как прежде, оскудевшими интеллектуально и духовно, чужими среди людей. При развитой картине возникает чувство полной утраты представления о своем «Я» . Больные жалуются, что они будто пол ностью лишаются собственного мировоззрения, взглядов, суждений, становятся безликими людьми. Явления дереализации и соматопсихической деперсонализации выражены при этом типе менее заметно. Второй тип деперсонализации отличается наибольшей клинической тяжестью, встречается чаще всего при вялотекущей шизофрении, протекающей с отчетливыми негатив ными расстройствами (близкой и так называемой простой форме). Реже диагностируется пубертатная декомпенсация в рамках психопатии шизоидного круга. Деперсонализационные нарушения распространяются здесь на идеаторную сферу самосознания, выступают чаще всего в тесной взаимосвязи с изменениями личности и ипохондрическим самоанализом. Течение болезни имеет чаще склонность к прогредиентности за счет развития негативных изменений, формирования стойких резидуальных состояний, или, в редких случаях, психотических синдромов.

Третий тип. • Третий тип деперсонализации — психическая анестезия в психопатологическом отношении занимает промежуточное между двумя изложенными положение. Здесь наиболее ха рактерным феном является чувство утраты высших эмоций — чувств к людям, событиям, природе, радости, или печали и др. В инициальной стадии, или при легких формах этого расстройства преобладает ощущение эмоциональной недостаточности, притупленности. Дальнейшее развитие пси хической анестезии характеризуется появлением мучитель ного чувства утраты чувств, потери эмоционального резонан са — больные субъективно переживают полное бесчувствие к близким людям, утрату способности ощущать удовольствие и неудовольствие, радость, любовь, ненависть, или грусть, образно называют себя «живыми трупами» . Наряду с ауто — имеется и соматопсихическая деперсонализация, проявляющаяся в ощущении утраты телесных чувств, и дереализация, особенностью которой является чувство безжизненности, омертвления, блеклости окружающего.

• Психическая анестезия наиболее часто наблюдается в рамках депрессивных психозов эндогенного происхождения (маниакально депрессивный психоз и приступообразная ши зофрения), а также при нейролептических депрессиях. Лишь в редких случаях у больных диагностируется психопатия и органические заболевания центральной нервной системы. Психическая анестезия развивается чаще всего в рамках до статочно глубоких и длинных депрессивных состояний (ане стетических депрессий, которые протекают обычно периодически и редко принимают непрерывное Течение. Изменения личности при них если и наступают, то бывают мало выражены. Деперсонализацию следует отличать от других психопа тологических симптомов, протекающих с расстройствами самосознания, или изменениями личности.

• Первый тип деперсонализации имеет определенное фор мальное сходство с явлениями психотического автоматизма. Однако, существенным феноменологическим отличием здесь является то, что при синдроме психического автоматизма от чуждение сопровождается чувством «сделанности» влияния извне, а при деперсонализации больной переживает ощуще ние чуждости и автоматизма исключительно как собственное. Правомерность такой дифференциации рассматриваемых яв лений подтверждается и тем, что в отличие от синдрома психического автоматизма, носящего обычно психотический характер, у больных с первым типом деперсонализации пси хопатологические проявления заболевания, как правило, ис черпываются деперсонализацией и ее трансформация в бо лее тяжелые психотические расстройства наблюдаются редко. Здесь, в отличие от больных с синдромом психи ческого автоматизма Кандинского Клерамбо, развивающим ся при параноидной форме шизофрении, наблюдаются благо приятные, преимущественно вялотекущие формы. Чаще же эти больные совсем не оцениваются в рамках шизофрении, а относятся к случаям с резидуальными состояниями при орга нических заболеваниях центральной нервной системы, некото рыми пограничными состояниями или циклотимией.

• Третий тип деперсонализации следует дифференцировать с явлениями эмоционального обеднения, как следствием из менений личности, осознаваемых больными. Истинного эмо ционального обеднения у больных с психической анестезией, как правило, не наступает, а имеется лишь субъективно пе реживаемое чувство бесчувствия. Поведение больных, их ми мика, отношение к людям и событиям, напротив, отличаются повышенной экспрессивностью, свидетельствуют о свойствен ной им повышенной впечатлительности и чувствительности.

• Более труден в разграничительном плане второй тип деперсонализации. Картина деперсонализации в этих случаях имеет сходство с сознанием собственной измененности, утраты прежней личности, наблюдающимися нередко в начальной стадии прогредиентных форм шизофрении. В отличие от этих явлений, наблюдающаяся у больных деперсонализация особо тесно коррелирует со свойственными пубертатному кризу из менениями сознания «Я» , являясь по существу своему отражением патологически измененного заболеванием процесса становления самосознания, пубертатного поиска своего «Я» , происходящего в юношеском возрасте. Почти все эти случаи, в особенности с развитой картиной деперсонализации, отно сятся к относительно благоприятным формам шизофрении. Существует тесная взаимосвязь манифестации болезни у этих больных и юношеским периодом. Манифестация деперсонали зационных расстройств, выступающих здесь в качестве ос новного синдрома, происходит обычно в возрасте 15— 22 лет. Причем, вся дальнейшая динамика заболевания также име ет тесную связь со временем протекания пубертатного кри за созревания.

• Так, по миновании юношеского периода, к возрасту зрелости (как правило, к 30 годам) деперсонализационные проявления начинают редуцироваться. Несмотря на то, что деперсонализационные проявления при этом типе ча сто тесно переплетаются с изменениями личности шизофре нического типа, сами деперсонализационные симптомы фено менологически все же характеризуются преимущественно субъективно переживаемым чувством утраты собственной ин дивидуальности, близким к утрированным проявлениям пу бертатного криза. Необходимо отграничивать деперсонализа цию этого типа от бредовых расстройств самосознания. В от личие от последних, при которых всегда отсутствует критика, при этом типе деперсонализации она сохраняется, хотя и бы вает часто неполной, в связи с развивающимися изменениями личности и явлениями ипохондрического самоаналза. Резюме: Деперсонализация психопатологическое расстрой ство самосознания, характеризующееся субъективным чувст вом утраты различных его форм (от чувственных до созна ния собственной личности), осознаваемым самим больным как болезненное. Деперсонализация является самостоятель ным, нозологически неспецифическим клиническим симпто мом невротического, или неврозоподобного типа, относящим ся к категории расстройств самознания. В ряде случаев вы ступает в виде основного синдрома. Деперсонализацию сле дует определять лишь как субъективное чувство, что отли чает ее от различных форм сознания реальной утраты, изме нения собственной личности. Критерий переживания отчуждения как собственного состояния позволяет отграничить де персонализацию от синдрома психического автоматизма, для которого характерно переживание отчуждения под влиянием извне. Деперсонализация является расстройством, осознавае мым как болезненное самим больным, что отличает ее от бредовых расстройств самосознания.

• • • ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Деперсонализация довольно часто наблюдается как случайный изолированный эпизод в жизни каждого человека, иона не обязательно является патологической. Исследование распространенности указывает на то, что кратковременная деперсонализация может появляться у 70% всего населения без значительной разницы между мужчинами и женщинами. Она часто наблюдается у детей, в процессе того как у них развивается самосознание, а также у взрослых, когда они испытывают кратковременное ощущение нереальности во время посещения новых, незнакомых мест. Информация об эпидемиологии деперсонализационных расстройств патологического характера крайне недостаточна. В нескольких исследованиях последнего времени обнаружено, что деперсонализация в 2 раза чаще появляется у женщин, чем умужчин, и редко наблюдается улюдей старше 40 лет. ЭТИОЛОГИЯ Расстройство ввиде деперсонализации может быть обусловлено психологическим, неврологическим или системным заболеванием. Ощущение деперсонализации бывает при эпилепсии, опухолях мозга, применении психотомиметических средств, сенсорной депривации и эмоциональной травме. Феномен деперсонализации наблюдается при электрической стимуляции коры височных долей во время нейрохирургических операций. Системные нарушения включают эндокринную патологию со стороны щитовидной и поджелудочной железы. Тревога и депрессия являются факторами, способствующими развитию данного расстройства, так же как и тяжелый стресс, например, участие в сражении или ощущение, испытанное в автомобильной аварии. Деперсонализация является частым симптомом при таких состояниях, как депрессия, тревожность и шизофрения; она редко наблюдается в чистом виде как самостоятельный синдром.

• • • КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Главной особенностью деперсонализации является чувство нереальности и незнакомости, которое тесно связано с сознанием. Внутренние психические процессы и внешние события протекают как будто бы так же, как ираньше, но ощущения, связанные с ними, меняются, иони больше не имеют для человека никакого значения и даже кажется, что они вообще с ним не связаны. Части тела или вся физическая сущность кажется не своей собственной, ачужой, так же как и множество психических процессов и привычное поведение. Гемидеперсонализация, или ощущение больным, что половина его тела нереальна или не существует, может наблюдаться при контралатеральном поражении париетальной доли. Это расстройство часто сопровождается тревогой, и многие больные жалуются на нарушение у них ощущения времени и пространства. Особенно часто наблюдается ощущение изменений со стороны своего тела; например, больной может чувствовать, что его конечности становятся больше или меньше, чем всегда. Иногда наблюдается особенно странный феномен — феномен дублирования; больной ощущает, что тот пункт, которым он ощущает самого себя, свое эго, находится вне тела, иногда на несколько футов выше головы, откуда он сам наблюдает за самим собой, как будто бы он является совсем другим лицом. Иногда больному кажется, что он находится одновременно сразу вдвухместах; состояние, известное как редупликативная (удвоенная) парамнезия или двойная ориентация. Большинство больных осознают наблюдающееся у них расстройство втом аспекте, в котором они воспринимают действительность, и это является одной из основных характеристик данного синдрома. С точки зрения психоаналитической. теории имеет место повышение физической энергии, вложенной в саморегуляцию эго, при котором психическая функция, обеспечивающая критику, сохраняется.

• ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ • Деперсонализация может быть симптомом многих синдромов, наблюдающихся в психиатрии. Частое появление деперсонализации у больных депрессией и шизофренией должно настораживать врача в отношении того, что больной, который вначале жалуется на чувство нереальности и незнакомости, может на самом деле страдать одним из этих, наиболее частых заболеваний. Тщательное изучение истории болезни и исследование психического статуса должно в большинстве случаев выявить характерные особенности этих двух заболеваний. Так как психотомиметические вещества часто вызывают изменения ощущения, продолжительные по своему характеру, необходимо получить сведения, употреблял ли больной эти вещества. Наличие других клинических проявлений у больных, которые жалуются на чувство нереальности, должно учитываться впервую очередь при постановке диагноза; вцелом название «деперсонализационное расстройство» сохраняется для тех состояний, в которых деперсонализация составляет основной и доминирующий симптом. • Тот факт, что деперсонализация может явиться результатом грубых нарушений мозговой функции, подчеркивает необходимость тщательного неврологического исследования, особенно когда деперсонализация не сопровождается другими симптомами, более часто наблюдающимися в психиатрии. В частности, необходимо исследовать больного на наличие унего опухоли мозга или эпилепсии. Чувство деперсонализации может быть самым ранним симптомом неврологической патологии, поэтому больных с жалобами на деперсонализацию следует тщательно обследовать.

• ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ • У значительного большинства больных симптомы вначале развиваются внезапно; только у немногих больных отмечается постепенное начало. Наиболее часто заболевание начинается в возрасте между 15 и 30 годами, но иногда оно наблюдается даже у таких маленьких детей, которым всего 10 лет; оно менее часто встречается после 30 лет ипочти никогда в более поздние десятилетия. Несколько исследований, посвященных наблюдению за этими больными на протяжении длительного времени, показывают, что деперсонализация имеет тенденцию к длительному, хроническому течению. У многих больных симптомы остаются на одном итом же уровне, без значительных колебаний в интенсивности; но они также могут проявляться эпизодически, перемежаясь с периодами бессимптомного времени. О факторах, способствующих выявлению этих нарушений, известно мало, хотя имеются данные о том, что нарушение может возникать в период релаксации после перенесенного тяжелого психологического стресса. Иногда оно входит в состав приступа острой тревожности, возникающего часто при гипервентиляции.

Лечение • Психофармакологическая терапия. Выбор психотропных средств для лечения больных с деперсонализацией должен быть дифференцированным и определяться в основном типом деперсонализации, характеристикой синдрома и' течения, болезни нозологической оценкой. При первом типе деперсонализации эффективно приме нение транквилизаторов (седуксен 15— 30 мг. , элениум 30— 50 мг в сутки), нейролептиков с малой интенсивностью дей ствия (меллерил (20—ЗОмг. , терален 10— 20 мг. в сутки), антидепрессантов с широким спектром действия (амитрипти лин 25— 50 мг в сутки). Из нейролептиков с более высокой психофармакологической активностью применяется этапера зин (10— 20 мг в сутки). У больных с церебрально органи ческой патологией, наряду с этим используется общеукрепляющая терапия, рассасывающая терапия, аминалон.

• При втором типе деперсонализации, при котором чаще всего диагностируется шизофрения и наблюдается наиболее активное течение болезни, особо большое значение имеет оценка стадии заболевания. В период активного течения про цесса наиболее эффективна терапия антидепрессантами ши рокого спектра действия в сочетании с нейролептиками. Сре ди антидепрессантов применяются амитриптилин 100 — 150 мг. , мелипрамин 100— 150 мг. в сутки. Среди нейролептиков этаперазин 10— 30 мг. , меллерил 30— 50 мг. , терален 15— 30 мг в сутки. На отдаленных этапах течения заболевания, когда у больных чаще всего формируется резидуальное со стояние, более эффективно применение препаратов с активи зирующим действием антидепрессантов с достаточной выра женностью, или преобладанием в их спектре стимулирующе го действия (пиразидол 25— 50 мг в сутки) и стимуляторов (сиднокарб 10— 30 мг. в сутки), некоторых нейролептиков со стимулирующим действием, аминалона, биостимуляторов в различных сочетаниях между собой и с транквилизаторами типатриоксазина. Следует отметить, что стимуляторы раз ного типа при их сочетании часто дополняют действие друга и приводят к более устойчивому, и продолжительному эффекту. При третьем типе деперсонализации, развивающейся в рамках депрессий различного генеза, наиболее эффективно применение антндепрессантов с широким спектором действия амитриптилина 100— 150 мг. , мелипрамина 100— 150 мг в сутки. В качестве профилактической терапии здесь целесообразно назначение солей лития. При всех типах деперсонализации следует с осторожностью применять нейролептики с высокой интенсивностью действия, из за возможности ухудшения психического состояния больных и легкости развития побочных явлений.

• Психотерапия. При всех типах деперсонализации в той, или иной степени показана рациональная психотерапия. Больным дается разъяснение, что имеющиеся у них «странные» , «особые» , вызывающие чувство страха, или «мучения» состояния «отчуждения» своего «Я» , или «бесчувствия» не являются такими непонятными» , «беспрецедентными» , как это представляется больным. Из хорошо известных больным произведений литературы и других источников приводятся примеры того, как у многих здоровых людей при напряжен ном самонаблюдении возникают близкие к деперсонализа ции ощущения неестественности, скованности, чувство, что они наблюдают за собой как бы со стороны, чувство без различия, апатии, ослабления эмоционального резонанса. Такое разъяснение способствует демистификации нарушения и уменьшению сопровождающего в ряде случаев страха. Разъяснив больному тесную взаимосвязь феномена отчужде ния с процессом рефлексии, делается указание на то, что уменьшение рефлексии, которого можно добиться сознатель но, путем направленного переключения внимания на окру жающее, уменьшает и делат менее мучительными явления отчуждения. Это разъяснение вызывает у больных мысль о возможности активной психотерапевтической борьбы с име ющимися нарушениями. Проведенная таким образом рацио нальная психотерапия дает возможность тесно увязать ее с другими методиками – гипнозом и аутогенной тренировкой, а, затем, при необходимости, и со всем комплексом социальной реаблитации.