Департамент здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры Окружная клиническая больница

Департамент здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры Окружная клиническая больница Ханты-Мансийская государственная медицинская академия Основы трансплантации и органного донорства Ханты-Мансийск, 2017

Из приветсвенного слова Министра Здравоохранения РФ Вероники Игоревны Скворцовой участникам и гостям VI Всероссийского съезда трансплантологов 09. 2012 «Совершенствование организации трансплантологической службы, принятие современного законодательства, внедрение единых для всей страны порядков и стандартов ее оказания, повышение квалификации медицинских кадров, развитие науки и биомедицины - вот первоочередные задачи, без решения которых немыслим прогресс отечественной трансплантологии» 2

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ (от лат. transplantare – пересаживать) …ТЕРМИН «ТРАНСПЛАНТАЦИЯ» ОЗНАЧАЕТ ПОЛНЫЙ ПРОЦЕСС УДАЛЕНИЯ ОРГАНА ИЛИ ТКАНИ У ОДНОГО ЛИЦА И ИМПЛАНТАЦИЮ ЭТОГО ОРГАНА ИЛИ ТКАНИ ДРУГОМУ ЛИЦУ, ВКЛЮЧАЯ ВСЕ ПРОЦЕДУРЫ ПО ПОДГОТОВКЕ, СОХРАННОСТИ И ХРАНЕНИЮ… ИЗ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОТОКОЛА К КОНВЕНЦИИ ПО ПРАВАМ ЧЕЛОВЕКА И БИОМЕДИЦИНЕ ОТНОСИТЕЛЬНО ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ЧЕЛОВЕКА, СТРАСБУРГ, 24 ЯНВАРЯ 2002 3

Пациенты до трансплантации почки 4

Пациенты до трансплантации печени 5

Трансплантация органов и тканей - самостоятельная отрасль практического здравоохранения Научно–практическое направление биомедицины, разрабатывающее различные аспекты пересадки органов и тканей - Клинические разделы: клиническая трансплантация, реаниматология и анестезиология, иммунология, нефрология, гепатология, ангиохирургия, абдоминальная хирургия, урология, кардиохирургия, трансфузиология и др - консервация органов и тканей - лабораторная диагностика - генетика, клеточные технологии - морфология 6

Виды трансплантаций Аллотрансплантация - трансплантация, при которой донором трансплантата является генетически и иммунологически другой человеческий организм; Ксенотрансплантация - трансплантация органов или тканей от животного другого биологического вида; Аутотрансплантация - реципиент трансплантата является его донором для самого себя. искусственные органы; выращивание органов из тканеспецифических клеток, «печать» органов из стволовых клеток 7

История трансплантации 1670 Macren – попытки пересадки кости собаки человеку 1896 Guard – предложил термины ауто-, ре-, гомогетеротрансплантация 1911 Rehn – на съезде немецких хирургов сделал сообщение об ауто- и гомопластике фасций 1923 Н. Н. Еланский – пересадка кожи с учетом групп крови 1924 С. Воронов – работы по пересадке эндокринных желез 1927 Б. Д. Морозов – пересадка сердца у тритонов 1933 Ю. Ю. Вороной – пришел к выводу о появлении специфических антител при пересадке органов. Первый в мире пересадил трупную почку, пересаженная почка функционировала 2 дня 8

Демихов Владимир Петрович (1916 -1998 гг. ) Впервые в мире в эксперименте: 1937 г. –искусственное сердце 1946 г. – гетеротопическая пересадка сердца 1946 г. - пересадка сердечнолегочного комплекса 1947 г. – пересадка изолированного легкого 1948 г. – пересадка печени 1951 г. – ортотопическая пересадка сердца без использования ИК 1952 г. – маммаро-коронарное шунтирование 9

1958 г. – пересадка второй головы собаке 1960 г. – монография: «Пересадка жизненно важных органов в эксперименте» 10

История трансплантации 1967 C. Barnard – пересадка сердца 1967 Kelly W. D. , Lillehei R. C. – трансплантация поджелудочной железы вместе с почкой 1968 R. Calne – первая трансплантация печени в Европе 1968 F. Derom – трансплантация легких 1976 J. Borel – открытие Циклоспорина А 1981 H. Bismuth – ОТ редуцированной печени 1988 Belzer – создание консерванта UW 1988 R. Pichlmaer – сплит-трансплантация 1989 S. Raia – родственная ОТП 1992 T. Starzl – ксенотрансплантация печени 11

Центры трансплантации органов (44 в 22 регионах РФ из 83) Трансплантация почки-36 центров Трансплантация печени-15 центров Трансплантация сердца-10 центров Трансплантация поджелуд. железы-5 «Необходимо развитие межрегиональной трансплант-координации» - С. В. Готье 12

Начало программы трансплантации некоторых регионов РФ 2014 –Ростов на Дону – родственная печень, почка –Красноярск – трупная почка –Кемерово – печень 2015 –Челябинск – трупная печень –Ростов на Дону – трупная почка –Ханты–Мансийск – родственная почка 2016 –Республика Саха (Якутия) – трупная почка, печень 13

Трансплантация органов (Россия) 143 млн. чел 14

Трансплантации РФ, 2015 год Умершие доноры 434 Трансплантация трупной почки 755 Трансплантация родственной почки 190 Всего 945 (6. 5/млн. ) Трансплантация сердца 179 (1. 2/млн. ) Трансплантация трупной печени 325 (2. 2/млн. ) Трансплантация фрагмента печени 133 (0. 9/млн. ) Трансплантация поджелудочной железы 12 (0. 08/млн. ) Летальность в листе ожидания - 57, 4 % 15

Трансплантация органов (UNOS) США на 280 -315 млн. чел. 16

Трансплантации США, 2016 год за период 2012 -2016 гг. рост на 20% Умершие доноры 8 тысяч (26. 6/млн. ) Трансплантация трупной почки 16 тысяч пересадок почек (53. 3/млн. ) Трансплантация почки от живого донора 3 тысячи (10/млн. ) Трансплантация печени 7, 8 тысяч (26/млн. ) Трансплантация сердца 3 тысячи (10/млн. ) Легкое 2, 3 тысячи (7. 6/млн. ) Поджелудочная железа 2 тысячи (6. 6/млн. ) Летальность в листе ожидания 6, 2% 17

Число посмертных доноров ( на 1 млн. населения)

Мировой регистр посмертного донорства (число доноров на 1 млн. населения) 19

Донорская активность 3, 2 20

Значительный вклад в развитие донорства и трансплантации органов в РФ вносит Московский регион, в котором функционирует 11 центров трансплантации и выполняется около половины от всех трансплантаций почки и 70% от всех трансплантаций печени и сердца 21

«…необходимо развивать и тиражировать опыт ФНЦТИО им. В. И. Шумакова в регионах» С. В. Готье 22

Основная проблема трансплантации в РФ- низкая донорская активность!

Основная проблема оказания трансплантологической помощи населению РФ Низкий уровень органного донорства обусловлен: нежеланием ? ? ? участия в донорских программах – незнание правовых и организационных вопросов органного донорства неготовность общества – научный прогресс опережает изменения в общественном сознании 24

Истинное название проблемы: Ханжество В. И. Даль – «…лицемерие: человек притворно набожный или добродетельный, двуличный, где зло скрывается под личиною добра, а порок под видом добродетели» «Я выдающийся реаниматолог (или главврач, нейрохирург, невролог, …) спасаю своих больных и не хочу иметь дело с непонятными и не касающимися меня проблемами трансплантации…» «Зачем мне с этим связываться: лишние проблемы с родственниками, будут подозрительно смотреть коллеги, а если я вдруг сделаю что-нибудь не так и меня накажут, по судам затаскают…» 25

Основы социальной концепции Русской православной церкви XII. 7. «Церковь выражает почитание, подобающее телу скончавшегося человека. Однако посмертное донорство органов и тканей может стать проявлением любви, простирающейся и по ту сторону смерти» XII. 8. «В священном писании смерть представляется как разлучение души от тела (Пс. 145, 4; Лк. 12, 20, Еккл. 12: 7). Таким образом, можно говорить о продолжении жизни до тех пор, пока осуществляется деятельность организма как целого» . Продление жизни искусственными средствами, при котором фактически действуют лишь отдельные органы, не может рассматриваться как обязательная и во всех случаях желательная задача медицины. Оттягивание смертного часа порой лишает человека права на достойную, «непостыдную и мирную» кончину, которую православные христиане испрашивают у Господа в Богослужении. Московский патриархат. СВЯЩЕННЫЙ СИНОД РУССКОЙ ПРАВОСЛАВНОЙ ЦЕРКВИ. Отдел внешних церковных связей Москва 2001 26

Мировые религии о донорстве и трансплантации органов Православие (1999, Константинополь, Вселенский Патриархат) « 55 тезисов по этике трансплантации» Одобряет безвозмездное альтруистическое донорство Признает смерть мозга как смерть человека Католицизм Смерть человека = смерть мозга = асистолия Осуждает пересадку гонад, головного мозга, тела Одобряет ксенотрансплантацию (= искусственные органы) (п. Иоанн Павел II) Протестантизм Одобряет донорство и трансплантацию Запрещает торг или сделку 27

Мировые религии Иудаизм Нельзя извлекать прибыль из мертвого тела Мертвое тело нельзя обезображивать Тело должно быть похоронено Изъятие органов допустимо когда - Необходимо сохранить жизнь другим - Имеется прижизненное согласие умершего - Смерть подтверждена тремя специалистами Ислам Если живой может отдавать органы, то это может и мертвый Обязательно согласие членов семьи умершего Орган от мусульманина не должен храниться в банке органов Буддизм Трансплантация – акт технологии, а не религиозности Индуизм Нет определенной позиции Синтоизм Смерть мозга – не смерть человека 28

Модели получения согласия на изъятие органов после смерти Испрошенное согласие - при жизни умершим было недвусмысленно заявлено, что он не возражает против изъятия органов, или согласие было получено от родственника умершего, в случае, если последний не оставил никакого заявления или свидетельства противоположного характера США, Германия, Испания (фактически), Латвия, Украина Презумпция согласия - предполагается, что органы для пересадки могут быть изъяты из тела умершего, если он при жизни не высказывал возражений против этого, или близкие родственники умершего не заявили на момент его смерти, что умерший был против посмертного изъятия органов Австрия, Бельгия, Франция, Дания, Швеция, Россия, Беларусь 29

Закон Российской Федерации от 22 декабря 1992 года № 4180 -1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (в ред. Федеральных Законов: от 20. 06. 2000 г. № 91 -ФЗ, от 16. 10. 2006 г. № 160 - ФЗ, от 09. 02. 2007 г. № 15 -ФЗ) Врачам и иным сотрудникам учреждения здравоохранения запрещается разглашать сведения о доноре и реципиенте. Разглашение таких сведений влечет ответственность в соответствии с законодательством РФ. Статья 14 ФЗ РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» Изъятие органов и (или) тканей у трупа производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения при условии соблюдения требований настоящего Закона. 30

Определение Конституционного Суда РФ от 04. 12. 2003 № 459 -О об отказе в принятии к рассмотрению запроса Саратовского областного суда о проверке конституционности статьи 8 Закона РФ «о трансплантации органов и(или тканей человека» «Презумпция согласия базируется, с одной стороны, на признании негуманным задавать родственникам практически одновременно с сообщением о смерти близкого человека, либо непосредственно перед операцией или иными мероприятиями лечебного характера, вопрос об изъятии его органов (тканей), а с другой стороны - на обоснованном фактическим состоянием медицины, что на современном этапе развития трансплантологии невозможно обеспечить выяснение воли указанных лиц после кончины человека в сроки, обеспечивающие сохранность трансплантата» 31

Основные нормативно-правовые документы регулирующие донорство и трансплантацию органов и тканей 1. Федеральный закон РФ от 21. 11. 2011 г. N 323 -ФЗ ≪Об основах охраны здоровья граждан в РФ≫. " Глава 8. МЕДИЦИНСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫЕ В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ ЧЕЛОВЕКА Статья 47. Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка) Статья 66. Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий 2. Постановление Правительства РФ от 29. 09. 2012 № 950 ≪Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека; правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека (в соответствии со статьей 66 ФЗ № 323). 32

Основные нормативно-правовые документы 3. ПРИКАЗ Минздрава России от 25 декабря 2014 г. N 908 н «О ПОРЯДКЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА ЧЕЛОВЕКА» 4. ЗАКОН О ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ ЧЕЛОВЕКА (в ред. Федеральных законов от 20. 06. 2000 N 91 -ФЗ, от 16. 10. 2006 N 160 -ФЗ, от 09. 02. 2007 N 15 -ФЗ, от 29. 11. 2007 N 279 -ФЗ, от 23. 05. 2016 N 149 -ФЗ) 5. ПРИКАЗ Минздрава России от 31 октября 2012 г. N 567 н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ "ХИРУРГИЯ (ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ ЧЕЛОВЕКА)" 33

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25 декабря 2014 г. N 908 н "О Порядке установления диагноза смерти мозга человека" Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга (отсутствии кровообращения в нем) регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких ◦ Стойкая утрата сознания (кома) ◦ Отсутствие спонтанного дыхания ◦ Отсутствие стволовых рефлексов

Смерть мозга эквивалентна смерти человека Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека)*. Решающее для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения его функции с доказательством необратимости этого прекращения. * Ст. 66 ФЗ N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в РФ"– «Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий» вступ. в силу с 01. 2017 * Постановление Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. N 950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека"

Основные причины развития смерти мозга • Тяжелая черепно - мозговая травма • Нарушения мозгового кровообращения различного генеза • Внезапная остановка сердечной деятельности с последующим ее восстановлением - постреанимационная болезнь 36

ПЕРВИЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЗГА Геморрагический инсульт Сергиенко С. К. Санкт-Петербург, Мариинская больница

38

СТАДИИ УМИРАНИЯ (В. А. Неговский) Агония Клиническая смерть Смерть мозга Биологическая смерть

СТАДИИ УМИРАНИЯ Агония – прогрессивное угасание внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности). Возможно спонтанное восстановление самостоятельной жизнедеятельности организма.

СТАДИИ УМИРАНИЯ Клиническая смерть - состояние организма, при котором патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер. Восстановление самостоятельной жизнедеятельности организма возможно при проведении комплекса реанимационных мероприятий.

Клиническая смерть Постгипоксическая энцефалопатия Декортикация Вегетативное Смерть состояние мозга

СТАДИИ УМИРАНИЯ Смерть мозга - состояние организма, при котором развиваются необратимые изменения в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимые. Поддержание жизнедеятельности организма возможно только искусственными методами.

СТАДИИ УМИРАНИЯ Биологическая смерть – состояние организма, при котором посмертные изменения во всех органах и системах носят постоянный, необратимый, трупный характер. Восстановление жизнедеятельности организма (или его частей) невозможно.

Установление диагноза смерти мозга Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно - профилактического учреждения, где находится больной, в составе: - анестезиолога-реаниматолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет -и невролога с таким же стажем работы по специальности. -для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. -назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия – ответственным дежурным врачом (администратором) учреждения. -в комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.

Новый порядок диагностики смерти мозга Порядок перегружен длинными предложениями, повторами, ссылками на другие пункты и т. д. , что затрудняет понимание Недостаточная четкость и простота формулировок порождает вопросы и может быть причиной неправильного толкования некоторых положений порядка Непонятность порядка может быть причиной отказа от проведения диагностики смерти мозга 46

Экспертиза смерти мозга Обязательные клинические критерии Отсутствие окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов Отсутствие самостоятельного дыхания Тест апноэтической оксигенации

Алгоритм диагностики смерти мозга (Приказ МЗ РФ от 25 декабря 2014 г. N 908 н "О Порядке установления диагноза смерти мозга человека") При первичном повреждении мозга Обязательные неврологические признаки Выполнимы все Повтор через 6 часов без разъединительного теста Выполнимы частично Двухкратная панангиография с интервалом > 30 мин. Смерть мозга При невыполнимости контроля окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов, при травме лица, шейного отдела позвоночника ЭЭГ

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ АНГИОГРАФИЯ норма смерть мозга • среднее АД не менее 80 мм Hg • 2 -кратная с интервалом 30 мин • панангиография - общие сонные и позвоночные артерии • сокращает интервал наблюдения Сергиенко С. К. Санкт-Петербург, Мариинская больница

Основные принципы диагностики смерти мозга Самостоятельная и независимая диагностическая процедура, не связанная с деятельностью трансплантологов • Смерть необходимо констатировать всегда когда она есть, вне зависимости от вопросов донации • После установления диагноза реанимационные мероприятия, включая ИВЛ могут быть прекращены • Констатация смерти на основании смерти мозга давно дословно узаконена в Российском и Международном праве и не является объектом преследования со стороны правоохранительных органов 50

Зачем стационару устанавливать диагноз смерть мозга? • Экономия средств: 1. Интенсивная терапия трупа 2. Физические и эмоциональные затраты персонала связанные с бесперспективным лечением • Места в отделении реанимации • Спасение больных в листах ожидания 51

Трансплантация органов экономически обоснована: • Затраты на ТО значительно ниже материальных потерь, связанных с расходами по лечению пациентов с терминальными заболеваниями печени, сердца, почек • Потери в результате смерти пациентов работоспособного возраста Затраты на гемодиализ на 1 пациента составляют 67 000 USD в год. Расходы на трансплантацию почки и иммуносупрессивную терапию в течении года - 10 -15 000 USD в первый год. Затраты меньше минимум, чем в 2, 5 раза в первый год и в 10 раз в последующие годы после пересадки 52

ВЕДЕНИЕ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО ДОНОРА «ПРАВИЛО 100» АД систолическое > 100 мм рт. ст. ЧСС < 100 уд. в мин. Диурез > 100 мл/час Гемоглобин > 100 г/л Ра. О 2 > 100 мм Hg Сергиенко С. К. Санкт-Петербург, Мариинская больница

Ханты-Мансийский автономный округ – Югра – субъект Российской Федерации. Административный центр – город Ханты-Мансийск. Численность населения округа – 1584, 1 тыс. человек. Площадь – 534, 8 тыс. кв. км. 54

Потребность в трансплантации в ХМАО-Югре Трансплантация почки 60 -100 Трансплантация печени 15 -30 Трансплантация сердца 8 -15 55

П Р И К А З № 1251 Об утверждении плана мероприятий ( «дорожной карты» ) по внедрению и развитию метода трансплантации органов и тканей для оказания медицинской помощи взрослому населению на 2014 – 2020 годы 10 декабря 2014 года г. Ханты-Мансийск 56

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АО – ЮГРЫ П Р И К А З «Об организации 1 этапа трансплантологической помощи в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре» Перечень медицинских организаций ХМАО– Югры, в которых возможно производить изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации после констатации смерти человека специалистами медицинских организаций Организационная структура и схема взаимодействия субъектов службы трансплантации органов и тканей в ХМАО – Югре Функциональные обязанности трансплантационного координатора Алгоритм взаимодействия участников 1 этапа Анкета для информирования дежурного врача отделения координации органного донорства ОКБ г. Ханты-Мансийска Мероприятия по кондиционированию трупа пациента Акт об изъятии органов и(или) тканей человека у донора - трупа для трансплантации Сведения о пациентах с инкурабельным поражением головного мозга травматического, сосудистого и аноксического генеза в возрасте от 18 до 60 лет в состоянии комы (6 баллов и менее по «Шкале комы Глазго» ) на фоне применения полного комплекса поддерживающих жизнь мероприятий Уведомление судебно-медицинским экспертом прокурора об изъятии донорских органов и(или) тканей человека у трупа в целях трансплантации 57

Ханты-Мансийский автономный округ-Югра состоит из 106 муниципальных образований. 58

Бюджетное учреждение ХМАО– Югры «Окружная клиническая больница» - отделение координации донорства органов Территориальный нефрологический центр КУ ХМАО-Югры "Бюро судебномедицинской экспертизы" Территориальные нефрологические центры Центр медицины катастроф Донорские базы – БУ ХМАО – Югры: «Окружная клиническая больница» , г. Ханты-Мансийск; «Сургутская окружная клиническая больница» (отделение координации донорства органов) «Сургутская клиническая травматологическая больница» «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечнососудистой хирургии» г. Сургут «Нефтеюганская окружная клиническая больница им. В. И. Яцкив» «Няганская окружная больница» «Пыть-Яхская окружная больница» «Нижневартовская окружная клиническая больница» Департамент здравоохранения ХМАО – Югры, главный внештатный специалист-трансплантолог, главный внештатный специалист-реаниматолог главный внештатный специалист-нефролог 59

Положение приказа ДЗ ХМАОЮгры № 1251 от 10. 12. 2014 Реструктуризация хирургической, анестезиологореанимационной, морфологической и службы лабораторной диагностики, создание подразделений трансплантации органов и тканей согласно организационной структуры службы трансплантации органов и тканей в ХМАО-Югре 60

61

Спасибо за внимание 62