Департамент здравоохранения г Москвы НИИ скорой помощи им

Департамент здравоохранения г. Москвы НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Городской Центр трансплантации печени Трансплантация печени Чжао А. В.

История трансплантации органов

1670 Macren – попытки пересадки кости собаки человеку 1670 1896 Guard – предложил термины ауто-, ре-, гомо 1896 гетеротрансплантация 1911 Rehn – на съезде немецких хирургов сделал сообщение о ауто- и гомопластике фасций 1923 Н. Н. Еланский – пересадка кожи с учетом групп крови 1923 1924 С. Воронов – работы по пересадке эндокринных желез 1924 1927 Б. Д. Морозов – пересадка сердца у тритонов 1933 Ю. Ю. Вороной – пришел к выводу о появлении 1933 специфических антител при пересадке органов. Первый в мире пересадил трупную почку, пересаженная почка функционировала 2 дня

1944 P. Medowar – открытие реакции отторжения 1946 В. П. Демихов – экспериментальная трансплантация сердца и сердечнолегочного комплекса 1950 J. Dauseet, R. Payne, J. Rood, P. Terasaki – тканевое типирования 1954 J. Murray –трансплантация почки у однояйцовых близнецов 1955 C. S. Welch – трансплантация печени в эксперименте 1963 T. E. Starzl – трансплантация печени у человека 1966 Лондон – принята концепция мозговой смерти 1967 T. E. Starzl – первая успешная трансплантация печени

1967 C. Barnard – пересадка сердца 1967 Kelly W. D. , Lillehei R. C. – трансплантация поджелудочной железы вместе с почкой 1968 R. Calne – первая трансплантация печени в Европе 1976 1981 J. Borel – открытие Циклоспорина А 1988 Belzer – консервант UW 1989 S. Raia – родственная ОТП 1992 T. Starzl – ксенотрансплантация печени F. Derom – трансплантация легких H. Bismuth – ОТП редуцированной печени R. Pichlmayr – сплит трансплантация

1 2 3

США (Питтсбургская школа)

Европейская школа

Россия

Донорство Мировая статистика, состояние, проблемы в России

Характеристика доноров 20, 7% 7, 3% Возраст 25, 2% 27, 1% Всего 5474 из них только у 69 (1, 3%) была биологическая смерть UNOS 1998

Число органов взятых от трупов 2 421 1 312 1 555 4 592 10 080 Всего 19 960 органов UNOS 1998

Причины смерти доноров Всего 5475 UNOS 1998

Характеристика доноров печени 68 4 590 Всего 4 658 UNOS 1998

Мировая статистика по донорам с мозговой смертью 22 14 19* 12 8 17 12 14 11 15 0, 05 * число доноров на 1 млн. населения

Мировая статистика по полиорганному донорству IC PC PC

Законы и подзаконные акты, регламентирующие работу по трансплантации органов в России • • Закон Российской Федерации «О трансплантации органов и(или) тканей человека» от 22. 1992 № 4180 -1 Приказ МЗ РФ «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации» от 10. 08. 1993 № 189 Приказ ГМУ г. Москвы «О мерах по выполнению Закона РФ «О трансплантации органов и(или) тканей человека» » от 05. 11. 1993 № 520 Приказ КЗ «О внесении изменений в приказ ГМУ г. Москвы от 05. 11. 1993 № 520» от 18. 09. 2001 № 416 Приказ КЗ г. Москвы «О мерах по дальнейшему совершенствованию трансплантологической помощи населению г. Москвы» от 17. 10. 2001 № 462 Приказ МЗ РФ «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» от 20. 12. 2001 № 460, регистрация Минюста № 3170 от 17. 01. 2002 Приказ МЗ РФ и РАМН «Об утверждении Перечня органов человека-объектов трансплантации и Перечня учреждений здравоохранения, которым разрешено осуществлять трансплантацию органов» от 13. 12. 01 № 448/106, регистрация Минюста № 3159 от 15. 01. 2002

Динамика донорских операции в г. Москве (данные МКЦОД за период с 1998 по сентябрь 2001) Только 6% донорских операций выполнено у доноров с мозговой смертью, что в 94% случаев исключило возможность трансплантации сердца, печени и поджелудочной железы

Показания к трансплантации печени • необратимое заболевания печени с прогнозом жизни менее 12 месяцев • хроническое заболевание печени, значительно снижающеее качество жизни и трудоспособность • прогрессирующее заболевание печени с ожидаемой продолжительностью жизни меньшей, чем в случае трансплантации печени ( 85% - живет после трансплантации печени в течении 1 года, 70%- в течение 5 лет)

Противопоказания для трансплантации печени • ВИЧ инфицирование • Внепеченочное распространение злокачественных опухолей • Холангиокарцинома • Внепеченочный сепсис • Тяжелое кардиоореспираторное заболевание • Активный алкоголизм

Проявления терминальной стадии заболеваний печени • Прогрессирующая желтуха • Резистентный асцит • Энцефалопатия • Резистентный кожный зуд • Кровотечение из ВРВ • Хроническая утомляемость (приводит к потере трудоспособности) • Геморрагический диатез и коагулопатии • Спонтанный бактериальный перитонит

Нозологические формы

Острая печеночная недостаточность ОПН (FHF) (НВV - ДНК- отрицательный, НАV, HCV, HB+С, HB+D, HDV, гепатотоксические яды, отравление грибами, острая желтая дистрофия беременных, прочие и неизвестной этиологии

Нехолестатические циррозы • • Алкогольный PNC-C PNC-B-Hbsag+ PNC-B-C PNC-B-D PNC-A PNC-D • Криптогенный (идиопатический) • PNC-аутоимунный

Холестатические заболеванияциррозы • • PBC SBS(болезнь Caroli) SBS(кисты холедоха) • PSC( НЯК) • PSC(болезнь Crohn)

Билиарная атрезия • Внепеченочная • Синдром Alagille • Гипоплазия

Метаболические заболевания • Альфа-1 антитрипсин дефицит • Болезнь Вильсона • Гемохроматоз • Тирозинемия • Гипероксалурия • Гликогеноз Тип II (GSD-II) • GSD-I • Гиперлипидемия-II

Злокачественные новообразования • • • ГЦР(HCC) ХЦР(CH-CA) Цирроз -ГЦР Гепатобластома (HBL) Гемангиоэндотелиома/гемангиосаркома • Фиброламелляр-ный ГЦР ( FL-HC) • Рак желчных протоков • Метастатические поражения печени • Прочие

Прочие заболевания • Кистозный фиброз • Синдром Budd-Chiari • TPN/гипералиментация индуцированные болезни печени • Неонатальный гепатит • Врожденный фиброз печени • • • Семейный холестаз Болезнь Byler Травма печени GVHD Поликистоз печени Доброкачественные опухоли печени (LCA, прочие)

Потребность в трансплантации печени • 10 -20 на 1 млн. населения

Лист ожидания (методика формирования)

• Лист ожидания формируется Центром трансплантации • Больные с терминальными стадиями заболеваний печени направляются в Центр для дообследования и окончательного решения о возможности внесения в Лист ожидания • Формирование Листа ожидания идет при тесном сотрудничестве хирурговтрансплантологов и терапевтовгастроэнтерологов

Характер работы с пациентами в листе ожидания • • • Выявление возможных противопоказаний к трансплантации Вирусологическое обследование Бактериологическое обследование Тканевое типирование Вакцинация против гепатита В Оценка функции печени, сердечно-сосудистой и дыхательной системы Оценка функции почек Оценка питательного статуса Симптоматическое лечение осложнений(энцефалопатия, проявления портальной гипертензии, гипопротеинемии, анемии, тромбоцитопении, истощение, декальцинация костей и пр. ) Психотерапевтическая подготовка пациентов и их родственников к предстоящей операции

Медицинский статус в листе ожидания • Статус 1 - критическое состояние • Статус 2 А - требуется постоянная медицинская поддержка • Статус 2 В - частые госпитализации в связи с декомпенсацией основного заболевания • Статус 3 - стабильное состояние • Статус 4 - динамическое наблюдение, активизация в Листе ожидания возможна в перспективе

Чем определяется очередность операции? • Статусом в Листе ожидания • Совместимостью по АВО и антропометрическим показателям • Временем постановки в Лист ожидания • При прочих равных условиях в первую очередь операция выполняется жителям региона непосредственного действия конкретного Центра или отделения трансплантации

Динамика листа ожидания печени в США Смертность в листе ожидания от 9, 6% до 6, 8% UNOS 2001

Распределение больных по нозологии UNOS 2001

Статус больных в листе ожидания

Техника ортотопической аллотрансплантации печени

Донорская операция

Гепатэктомия у реципиента

Наложение надпеченочного кава-кавального анастомоза

Наложение подпеченочного кава-кавального и порто-портального анастомоза

Анастомоз печеночной артерии

Желчный анастомоз

Интенсивная терапия при трансплантации печени

Анестезиологическое пособие и ортотопическая трансплантация печени • Среднее время операции 15 часов • Среднее время анестезии 17 часов • Возможная кровопотеря 8 -12 л

Биохимические и гематологические изменения у реципиентов • Гипонатриемия • Гипокалиемия • Гипогликемия при острой печеночной недостаточности • Анемия • Тромбоцитопения • Дефицит факторов свертывания зависимых от витамина К

Системные нарушения у пациентов с конечной стадией заболевания печени Система Сердечнососудистая Дыхательная Выделительная ЦНС Нарушения гипердинамический статус: высокий СИ, гипертрофия ЛЖ, кардиомиопатия, легочная гипертензия рестриктивные нарушения (асцит), легочный фиброз, внутрилегочный шунт гепаторенальный синдром энцефалопатия

Мониторинг • Спирография • Электрокардиография • Прямое измерение АД • Измерение уровня электролитов, р. О 2, р. СО 2 • Коагуляционный мониторинг

Катетер Свана-Ганца Контроль Диагностика • Артериального давления в легочной артерии • Гипотензии • Сердечного выброса • Изменений венозного возврата • Давления заклинивания • Доставки-потребления кислорода • Насыщения смешанной венозной крови • Гипоперфузии • Изменений ОПСС • Эмболии • Сердечной недостаточности

Коррекция коагулопатии • Апротинин • Аминокапроновая кислота • СЗП • Тромбоцитарная масса • Криопреципитат • Контроль АВСК

Профилактика гипотермии • Матрас с подогревом • Термоодеяла • Инфузия теплых растворов • Использование дыхательных фильтров

Послеоперационное ведение

Задачи интенсивной терапии • Кардиореспираторная поддержка и по возможности ранняя экстубация • Коррекция ВЭБ • Сбалансированное парентеральное и раннее энтеральное питание • Иммуносупрессия • Профилактика инфекционных осложнений • Мониторинг функции трансплантата • Ранняя активизация больного • Ранняя диагностика осложнений

Оценка функции трансплантата • По клиническому статусу (APACHE II и Glasgo) • По степени энцефалопатии • Общий анализ крови (тромбоциты). • Кислотно-щелочное состояние. • Биохимический анализ крови (альбумин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, холинэстераза, билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза). • Коагулограмма (ПВ, АЧТВ, тромбиновое время, протеин С, антитромбин III, ПДФ). • MEGX- тест (уровень моноэтилглицинксилидина N: м. -42 -90 нг/мл, ж. - 2560 нг/мл). • Уровень Cу. А в крови. • Динамическое комплексное УЗИ

Иммуносупрессия

Схемы иммуносупрессивной терапии Двухкомпонентная Трехкомпонентная Ø Циклоспорин (сандиммун-неорал) Ø Преднизолон Ø Азатиоприн или MMF

Побочные эффекты иммуносупрессии Циклоспорин • гипертензия • нефротоксичность • гепатотоксичность • гипертрихоз • гиперплазия десен • тремор • депрессия • парестезии Азатиоприн Преднизолон • лейкопения • панкреатит • гепатит • Алопеция • расстройства ЖКТ • с-м Кушинга • остеопороз • катаракта • панкреатит • пептические язвы • гипергликемия

Препараты, увеличивающие нефротоксичность Сy. A

Осложнения трансплантации печени

Ранние осложнения • Внутрибрюшное кровотечение • Несостоятельность желчного анастомоза • Острые язвы ЖКТ • Перфорация острых язв ЖКТ • Первично нефункционирующий трансплантат • Острая почечная недостаточность • Септические осложнения • Стриктура желчного анастомоза • Билома • Стриктура артериального анастомоза • Острый тромбоз печеночной артерии

Поздние осложнения • Хроническая реакция отторжения • Стриктура желчного анастомоза • Тромбоз печеночной артерии • Оппортунистические инфекции • Рецидивирующая вирусная инфекция • Рецидив основного заболевания • Лимфопролиферативные заболевания • Злокачественные опухоли

Частота инфекции при трансплантации органов У 65 % больных после трансплантации развиваются инфекционные осложнения ( Brayaman K. L. , Stephanian E. , Matas A. J. et al. Analysis of infectious complications occurring after solid-organ transplantation// Arch. Surg. 1992. -Vol. 127. -P. 38 -48. )

Летальность при бактериальной инфекции* Осложнение Без иммуносупрессии Летальность При трансплантации Летальность Внутрибрюшная инфекция 5– 45% 20 -90% Пневмония 5 -20% 30 -50% Септический синдром 10 -40% 30 -80% * Dunn D. Diagnosis and Treatment of Opportunistic Infections in Immunocompromised Surgical Patients. //The American Surgeon. -2000. -Vol. 66. -P. 117 -124

Терапия тяжелой инфекции • Снижение иммуносупрессии • Открытое ведение ран, дренирование абсцессов • При трансплантации почек, п. ж. - удаление трансплантата и отмена иммуносупрессии • Длительный курс антибиотикотерапии: Imipenem-cilastin или piperacillin-tazobactam + Vancomycin + Amphotericin B или fluconasole

Статистика по трансплантации печени

Трансплантация печени в Европе в 1998 г. 9 23 12 11 9. 5 8 14 11 6 Польша – 27 Венгрия – 19 Греция – 18 Словакия – 4 Хорватия – 2

Соотношение трансплантации печени и других органов 207 854 2 292 928 4 168 62 67 11 428 Всего к 1997 г. в США выполнено 23 483 ОТП, в мире более 50 000 UNOS 1998

Продолжительность жизни в зависимости от нозологии UNOS 1998

Трансплантация органов в России (1990 -2004) • Трансплантация почек - < 5000 • Трансплантация сердца - 102 • Трансплантация печени - < 200 Трансплантация сердечно-легочного комплекса -1 • Трансплантация п. ж. <10 • Мультиорганная трансплантация -2

Трансплантация печени в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского

Лист ожидания в ЦТП г. Москвы (n=114) (распределение по нозологии) Летальность в Листе ожидания – 23, 7%

Причины летальных исходов в ЛО

Частота встречаемости различных групп крови у реципиентов

Результаты операций (n=21) Послеоперационные осложнения Кол-во Лечение Острая реакция отторжения 11 (52, 4%) Суломедрол Кандидоз 2 (9, 5%) Кансидас CMV инфекция 3 (14, 3%) Ганцикловир HCV+CMV+EBV 1 (4, 8%) Ацикловир ЖКК 3 (14, 3%) Консервативная терапия ОППН 3 (14, 3%) ПФ, ПВВГДФ, ГДФ Пневмония 1 (4, 8%) Тиенам Стриктура БДА, cast 2 (9, 5%) Чрескожное дренирование, реконструкция БДА Тромбоз артериального анастомоза 1 (4, 8%) Тромбэктомия, реконструкция анастомоза Перитонит 2 (9, 5%) Релапаротомия Эвентрация 1 (4, 8%) Ушивание Нагноение раны 2 (9, 5%) Местное лечение

Отдаленные результаты ОТП • Недавно оперированы и живут – 5 (ОТП 2003 -2004 гг. ) • 1 год живут – 9 • 2 года живут – 6 • 3 года живут – 2 • Умерли до 1 года – 6 (4 PNF) – 28, 6% • Умерли между 1 -2 годами после ОТП – 2 • Из 21 пациента перенесших ОТП на настоящий момент живы 13 (61, 9%)

Причины низкой активности в трансплантации органов в России • Отсутствие целенаправленной государственной политики по вопросам трансплантации, а также поддержки и пропаганды органного донорства • Отсутствие достаточного целевого бюджетного и внебюджетного финансирования программ , касающихся органного донорства и трансплантации • Отсутствие единого центра, обобщающего, координирующего и контролирующего вопросы донорства и трансплантации органов по всей стране • Недостаточное количество центров трансплантации (из 43 центров только в 1 выполняется пересадка сердца и в 4 - печени)

• Отсутствие городских и региональных центров по координации и обеспечению органного донорства • Отсутствие координаторов по вопросам органного донорства на базах ЛПУ городов и регионов России • Низкий уровень знаний по вопросам трансплантации органов, а также законов, касающихся трансплантации и донорства среди широких слоев населения, медицинских работников, а также органов правопорядка • Неправильное освещение вопросов трансплантации в СМИ и, как следствие, отсутствие сформированного общественного мнения по вопросам трансплантации и органного донорства

Перспективы трансплантологии • Создание новых эффективных иммуносупрессантов • Открытие механизмов иммунологической толерантности • Использование стволовых клеток на ранних этапах метаболических и диффузных заболеваний печени • Создание совершенной системы органного донорства

Заключение: • Трансплантация во всем мире в настоящее время является единственным методом , позволяющим значительно улучшить качество и продолжительность жизни больным с целым рядом терминальных заболеваний паренхиматозных органов • Актуальность развития и поддержки трансплантологии в России очевидна • Необходимы скоординированные усилия медицинских учреждений и врачей различных профилей по вопросам донорства и трансплантации • Необходимо введение курса трансплантологии для студентов медицинских учебных заведений и слушателей ФУВ • Давно имеется необходимость разработки системы контроля и поддержки реализации закона РФ о трансплантации органов и(или)тканей, а также строгое пресечение продолжающихся попыток дискредитации трансплантологии в России

НИИ СП им. Н. В. Склифосовского Московский городской центр трансплантации печени 129010, г. Москва, Б. Сухаревская пл. дом 3, корпус 5 тел. +7 (095) 928 -3502 факс: +7 (095) 280 -1042 E-mail: ltc@sklif-ltc. ru www. sklif-ltc. ru