Департамент здравоохранения г. Москвы ГКБ № 36 Ведение пациентов с гастродуоденальными язвенными кровотечениями в ОРИТ в свете новых международных рекомендаций д. м. н. Пасько В. Г. 2011 г.
Раскрытие информации о потенциальном конфликте интересов Пасько Владимир Григорьевич, доктор медицинских наук, заведующий ОРИТ (хир. ) ГКБ № 36 г. Москва ФИНАНСОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Научные гранты/клинические исследования: Лектор: <название компании>, нет Член научного (консультативного) совета: <название компании>, нет Консультант: Сотрудник (в том числе – частичная занятость): <название компании>, нет Кафедра анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ММУ им. И. М. Сеченова <название компании>, нет Представленные материалы содержат сведения только о зарегистрированных в России показаниях к применению препарата Нексиум.
Статистика, актуальность n n Ежегодно в США 160 госпитализаций в связи с острым ЖКК на 100 тыс. жителей. Большая часть (80– 90%) эпизодов острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ вызвана язвами желудка и 12 п. к. 68% случаев составляют люди старше 60 лет, а 27% – в возрасте более 80 лет. Смертность от ЯК продолжает оставаться высокой (от 5% до 10%). (I. M. Gralnek, A. N. Barkun, M. Bardou «Management of acute bleeding from a peptic ulcer» , New England Journal of Medicine 2008; 359: 928– 937. ) n Летальность в остром периоде при язвенных кровотечениях в хирургических клиниках г. Москвы составила в среднем 17, 6%. (В. К. Гостищев, М. А. Евсеев. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии, 2008). n Летальность при рецидивах кровотечений не менее 30 -40%. 4. (Сотников В. Н. , Дубинская Т. К. , Разживина А. А. , 2000)
n n Язвенная болезнь желудка и 12 ПК • Распространенность – 2 -5% взрослого населения • В России ≈6, 63 млн. пациентов • 150 новых случаев ЯБ на 100. 000 населения в год, каждый 10 -й оперируется в связи с развитием осложнений (кровотечений, реже перфораций и др. ) НПВС-ассоциированные язвы В России 3, 5 млн. человек длительно принимают НПВС или непрямые антикоагулянты, каждый пятый – аспирин; - у 30% из них (1, 0 – 1, 5 млн. человек) развиваются эрозивно-язвенные поражения органов пищеварительной системы; - у 34, 6% больных с острым желудочно-кишечным кровотечением обнаруживается связь с приемом НПВП. (НИИ ревматологии РАМН, 2004) Ревматология: национальное руководство. Под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. ГЭОТАР-Мед, 2008
Классификация язвенных кровотечений по Forrest n Тип F I – продолжающееся кровотечение: I a – пульсирующее артериальное; I b – подтекание крови. Тип F II – состоявшееся кровотечение: II а – тромбированный сосуд; II b – тромб в язве; II с – язва, покрытая гематином. Тип F III – язва без признаков кровотечения
Факторы риска ЖК-кровотечений у больных в критическом состоянии Фактор Отношение риска (RR) ОДН 15, 6 Коагулопатия 4, 3 Гипотония 3, 7 Сепсис 2, 0 Печеночная недостаточность 1, 6 Почечная недостаточность 1, 6 Лечение глюкокортикоидами 1, 5 Назогастральная интубация 1, 0 Cook DJ et al. N Engl J Med. 1994: Vol 330; p. 379 -381
Дополнительные факторы риска повторных кровотечений n n Нестабильная гемодинамика, тяжесть состояния Большие размеры язвы (больше 2 см) Сопутствующие заболевания Пожилой возраст 80% повторных кровотечений возникает в первые 72 часа (3 суток) после остановки первичного кровотечения Elmunzer et al. AJG 2008; 103: 2025
р. Н желудка Применение антагонистов гистаминовых Н 2–рецепторов (Н 2–блокаторов) у пациентов с ЯК не приводит к достоверному улучшению результатов лечения. n Мощные ингибиторы протонного насоса не вызывают развития тахифилаксии и высокоэффективны клинически. n Malfertheiner P et al. The Maastricht guidelines and other innovations. Current Opinion in Gastroenterology 1997; 13(Suppl 1): 1 -7, Review.
Не доказана эффективность n n n Транексамовая кислота Соматостатин и его аналоги Ингибиторы серотонина могут провоцировать кровотечение Malfertheiner P et al. The Maastricht guidelines and other innovations. Current Opinion in Gastroenterology 1997; 13(Suppl 1): 1 -7, Review.
Тройная терапия на основе ингибиторов протонной помпы (+ два антибиотика) Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день. n Амоксициллин по 1000 мг 2 р. в день +Кларитромицин по 500 мг 2 р. в день или Выбор антибиотика n +Кларитромицин по 500 мг 2 р. в день + Метронидазол по 500 мг 3 р. в день или базируется на данных о а/б n Амоксициллин по 1000 мг 2 р. в день резистентности в популяции + Метронидазол по 500 мг 3 р. в день. Курс лечения – 7 -14 дней. «Маастрихтский консенсус III 2007 г» n Malfertheiner P et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007; 56: 772– 781.
Квадротерапия ЯБ (резервная терапия второй линии) n 1. Блокаторы протонной помпы n 2. Препараты висмута: - коллоидный субцитрат висмута или - субсалицилат висмута или - галлат вимута по 120 мг 4 р. в день. n Антибактериальные препараты: 3. Тетрациклин по 500 мг 4 р. в день+ 4. Метронидазол по 250 мг 4 р. в день или Тинидазол по 250 мг 4 р. в день. Курс лечения 7 дней. Malfertheiner P et al. The Maastricht guidelines and other innovations. Current Opinion in Gastroenterology 1997; 13(Suppl 1): 1 -7, Review.
Исследования за последние годы
Результаты применения тройной терапии (омепразол, амоксициллин, метронидазол) n n n Эффективность эрадикации 30% (доверительный интервал для 95% вероятности 17%-43%). Только в группе с метронидазол чувствительными штаммами удается преодолеть 80% рубеж эрадикации. Среди жителей Москвы штаммы, резистентные к метронидазолу составляют уже более 50%. (Ивашкин В. Т. , Исаков В. А. , Лапина Т. Л. «Стандарты по диагностике и лечению гастроэнтерологических заболеваний» -2011 г. )
Азитромицин (макролид, n n n полусинтетический эритромицин) Сумамед 1000 мг 1 раз в день 3 дня + амоксициллин 1 г 2 раза в день 7 дней и омепразол 20 мг 2 р. в день 7 дней. Эрадикация – 72% (доверительный интервал для 95% вероятности 5985%). Данная схема более удобна и экономически более выгодна. (Ивашкин В. Т. , Исаков В. А. , Лапина Т. Л. «Стандарты по диагностике и лечению гастроэнтерологических заболеваний» -2011 г. ) (Отечественное мультицентровое рандомизированное исследование тройной схемы с азитромицином)
Антипролиферативное действие n n Эрадикация H. pylori регрессирует воспаление в слизистой оболочке желудка. В ней уменьшается активность орнитин декарбоксилазы (ключевого фермента в регуляции роста эпителиальных клеток) и усиливается апоптоз. У ряда пациентов наступает полная регрессия полипов. Т. о. эрадикация обладает выражнным антипролиферативным потенциалом, что может обуславливать ее протективный эффект в отношении рака желудка. (Ивашкин В. Т. , Исаков В. А. , Лапина Т. Л. «Стандарты по диагностике и лечению гастроэнтерологических заболеваний» -2011 г. )
Эритромицин n n Внутривенное введение эритромицина, являющегося агонистом рецепторов мотилина, усиливает перистальтику желудка и значительно улучшает визуализацию его слизистой при первичной эндоскопии. Однако повышение диагностической ценности эндоскопии или улучшение результатов лечения при введении эритромицина доказаны не были. (Carbonell N, Pauwels A, Serfaty L, Boelle PY, Becquemont L, Poupon R. Erythromycin infusion prior to endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding: a randomized, controlled, double–blind trial. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1211– 5. )
Бальная система оценки риска ЖКК Rockall Значение Возраст 0 1 2 <60 лет 60 -79 лет > 80 лет Шок «нет шока» АДс> 100 mm. Hg. ЧСС<100 в мин Сопут. заболев. нет Серд. н-ть ИБС и др. Диагнозы С-м Меллори- Др. сопутств. Вейса без КП заболевания Злокач. образов. ЖКТ Осн. признаки кровотеч. Отсутствуют, пятна гематина Кровь ВОЖКТ, сгустки, видимые вены 3 Началь -ные критерии оценки «тахикардия» «Гипотония» АДс> 100 АДс<100 mm. Hg. ЧСС > mm. Hg. 100 в мин Поч. н-ть Печ. н-ть Диссем. опухоли Доп. критерии полной оценки Rockall TA et al. Influencing the practice and outcome in acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1997; 41(5): 606 -11.
Риск смерти по шкале Rockall Группа пациентов Степень риска 95% довер. интервал Низкий риск 0 -3 балла 0, 35 0, 00 -1, 04 Средний риск 4 -6 баллов 0, 56 0, 34 -0, 78 Высокий риск > 7 баллов 0, 70 0, 49 -0, 91 Rockall TA et al. Influencing the practice and outcome in acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1997; 41(5): 606 -11.
Лечение n Ранняя эндоскопия (выполненная в течение 24 ч после обращения пациента) является краеугольным камнем лечения пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ и может улучшать отдельные результаты лечения (количество перелитой крови и длительность госпитализации) среди пациентов высокого риска. Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010; 152: 101 -113.
Методы местного гемостаза n n Существующие рекомендации считают более предпочтительным комбинированное лечение (введение адреналина с целью достижения местной вазоконстрикции и облегчения визуализации кровоточащего сосуда с последующим термальным воздействием). Эндоскопическая установка клипс считается весьма перспективной. Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010; 152: 101 -113.
Медикаментозное лечение – дополнение к эндоскопическому n n Патогенетической основой лечения являются данные о том, что соляная кислота желудка препятствует формированию тромбов, способствует разделению тромбоцитов и фибринолизу. р. Н желудочного содержимого 6 и выше с поддержанием этого уровня способствует стабильности тромбов, таким образом снижая вероятность повторного кровотечения. (Barkun AN, Cockeram AW, Plourde V, Fedorak RN. Review article: acid suppression in non– variceal acute upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 1565– 84. ).
Способ коррекции р. Н желудка n Анализ 16 рандомизированных исследований, включавший более 3800 пациентов, показал, что введение внутривенного болюса с последующей поддерживающей инфузией блокаторов протонной помпы является более эффективным, чем только болюс, в отношении снижения вероятности повторного кровотечения, оперативного лечения и летальности. n (Morgan D. Intravenous proton pump inhibitors in the critical care setting. Crit Care Med 2002; 30: Suppl: S 369–S 372. )
Лечение n n Следует рассмотреть возможность применения кислорода и переливания плазмы крови и эритроцитов при наличии тахикардии, гипотонии или снижения уровня гемоглобина ниже 100 г/л. При наличии показаний следует также проводить коррекцию коагулопатии. I. M. Gralnek, A. N. Barkun, M. Bardou «Management of acute bleeding from a peptic ulcer» , New England Journal of Medicine 2008; 359: 928– 937.
Восполнение ОЦК Первой задачей лечения является восстановление потерь жидкости и гемодинамической стабильности. Необходимо начать введение кристаллоидных растворов через крупные венозные катетеры (например, два периферических катетера 16– 18–го размера или центральный катетер при невозможности установки периферических). I. M. Gralnek, A. N. Barkun, M. Bardou «Management of acute bleeding from a peptic ulcer» , New England Journal of Medicine 2008; 359: 928– 937
«Протокол диагностики и лечения пептических язв у взрослых» Лабораторные тесты: n Группа крови и резус-фактор n Анализ кала, мочи n Железо сыворотки крови n Ретикулоциты n Сахар крови n Гистология и цитология материала n Уреазный тест на HP American International Health Alliance 1212 New Yourk Avenue, NW, Suite 750 2011, www. aiha. com
«Протокол диагностики и лечения пептических язв у взрослых» Инструментальная эндоскопия Медикаментозное лечение: - Омепразол (Лосек, Омез) 20 мг или лансопразол (Зотон) 30 мг - Кларитромицин 250 мг 1 раз - Метронидазол 500 мг 1 раз. Эрадикация 87 -91% American International Health Alliance 1212 New Yourk Avenue, NW, Suite 750 2011, www. aiha. com
Риск кровотечений (Эндоскопическая оценка) К числу изменений высокого риска относят язвы с видимым сильным (стадия IA) или слабым кровотечением (стадия IB), видимым сосудом, описываемым как пигментированный выступ, без кровотечения (стадия IIA) и закрепленным тромбом (определяемым как красное или черное образование аморфной консистенции, которое невозможно сместить путем отсасывания или полива водой под давлением) (стадия IIB). n Частота повторных кровотечений из язв составляет от 22 до 55%, если их не пытались лечить эндоскопически. I. M. Gralnek, A. N. Barkun, M. Bardou «Management of acute bleeding from a peptic ulcer» , New England Journal of Medicine 2008; 359: 928– 937.
n n Международные согласованные рекомендации по ведению больных с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ (КВОЖКТ) Alan N. Barkun и др. от лица Международного Консенсуса по кровотечениям из верхних отделов пищеварительного тракта Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010; 152: 101 -113.
Описание Настоящая скорректированная и расширенная версия рекомендаций 2003 года по ведению больных с острыми неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ (КВОЖКТ) была создана многопрофильной группой в составе 34 -х экспертов из 15 стран. Примечание: * Оставленная без изменений рекомендация из клинического руководства 2003 года. † Пересмотренная рекомендация из клинического руководства 2003 года. n Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010; 152: 101 -113.
А. Реанимация, оценка риска и ведение пациента перед эндоскопией А 1. Незамедлительно провести оценку состояния пациента и начать соответствующую интенсивную терапию*. А 2. Для ранней стратификации пациентов по категориям низкого и высокого риска повторного кровотечения и летальности рекомендуется использовать прогностические шкалы. † А 3. У отдельных пациентов может быть целесообразно назогастральное зондирование ввиду возможной прогностической ценности полученных данных*. Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010; 152: 101 -113.
А 4. Пациентам с уровнем гемоглобина ≤ 70 г/л показано проведение гемотрансфузии. А 5. У пациентов, получающих антикоагулянты, рекомендована коррекция коагулопатии, однако это не должно задерживать проведение эндоскопии. А 6. Стимуляторы перистальтики не следует применять в рутинном порядке перед проведением эндоскопии для повышения ее диагностической ценности. Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010; 152: 101 -113.
n А 7. Отдельные пациенты с острым язвенным кровотечением, характеризующиеся низким риском повторного кровотечения, что определяется на основе клинических и эндоскопических критериев, могут быть выписаны вскоре после проведения эндоскопии. † А 8. Перед проведением эндоскопии может быть рассмотрена целесообразность терапии ингибитором протонной помпы (ИПП) с целью уменьшить размер эндоскопически выявляемого поражения и снизить необходимость эндоскопического вмешательства, однако эта терапия не должна задерживать выполнение эндоскопии. † Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010; 152: 101 -113.
В. Эндоскопическое лечение В 1. Разработать протоколы многопрофильного ведения пациента, учитывающие специфику конкретного медицинского учреждения. * Предусмотреть доступ к эндоскописту, прошедшему подготовку по выполнению эндоскопического гемостаза. В 2. Обеспечить возможность экстренного привлечения вспомогательного персонала, обученного ассистировать при проведении эндоскопии*. Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010; 152: 101 -113.
В 3. Ранняя эндоскопия (в пределах 24 часов после поступления) рекомендована большинству пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ. † В 4. Эндоскопическая гемостатическая терапия не показана пациентам с признаками низкой степени риска (такими как чистое дно язвы или невыступающее окрашенное пятно на дне язвы). Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010; 152: 101 -113.
В 5. При обнаружении тромба в дне язвы рекомендуется попытаться удалить его посредством прицельного орошения гемостатическим препаратом с соответствующей обработкой исходного повреждения. В 6. Роль эндоскопической терапии язв с фиксированными тромбами является спорной. Целесообразность эндоскопической терапии может быть рассмотрена, хотя может быть достаточно проведения интенсивной монотерапии ИПП. † Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010; 152: 101 -113.
В 7. Пациентам с признаками высокой степени риска (активным кровотечением или видимым сосудом в дне язвы) показан эндоскопический гемостаз. * В 8. Инъекционное введение эпинефрина в качестве монотерапии характеризуется недостаточно оптимальной эффективностью и должно использоваться в сочетании с другим методом. † В 9. Ни один из методов эндоскопической термокоагуляции не превосходит остальные. * Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010; 152: 101 -113.
В 10. Клипирование, терморегуляцию или введение склерозирующего препарата рекомендуется применять как в качестве монотерапии, так и в комбинации с инъекционным введением эпинефрина у пациентов с повреждениями высокой степени риска. † В 11. Рутинное выполнение повторного эндоскопического вмешательства не рекомендовано. † В 12. В случае рецидива кровотечения обычно рекомендована повторная попытка эндоскопического гемостаза. * Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010; 152: 101 -113.
С. Фармакологическое лечение С 1. Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина не рекомендованы пациентам с острыми язвенными кровотечениями. * С 2. Соматостатин и октреотид не рекомендовано применять в рутинном порядке у пациентов с острыми язвенными кровотечениями. * Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010; 152: 101 -113.
С 3. Для уменьшения частоты повторных кровотечений и летальности у перенесших успешную эндоскопическую терапию пациентов с повреждениями высокой степени риска следует применять ИПП в виде внутривенного болюса с последующим непрерывным капельным введением. † С 4. При выписке из стационара пациентам следует назначать ИПП для перорального приема раз в сутки в течение периода, определяемого исходной этиологией кровотечения. Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010; 152: 101 -113.
D. Неэндоскопическое и нефармакологическое лечение в стационаре D 1. После проведения эндоскопического гемостаза пациенты с низкой степенью риска могут принимать пищу через 24 часа после вмешательства. * D 2. Большинство пациентов, у которых был проведен эндоскопический гемостаз в связи с наличием признаков высокого риска, должны оставаться в стационаре в течение не менее 72 часов после вмешательства. Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010; 152: 101 -113.
D 3. В отношении пациентов с неудачным исходом эндоскопической гемостатической терапии рекомендовано обращаться за консультацией хирурга. * D 4. В качестве альтернативы хирургическому вмешательству у пациентов с неудачным исходом эндоскопической гемостатической терапии может быть рассмотрена целесообразность проведения чрескожной эмболизации (при наличии соответствующих возможностей). Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010; 152: 101 -113.
D 5. Пациенты с кровоточащей пептической язвой должны обследоваться на присутствие H. pylori и при положительном результате анализа получать эрадикационную терапию с подтверждением эрадикации. † D 6. При полученном в остром периоде отрицательном результате диагностического исследования на присутствие H. pylori данное исследование следует повторить после купирования острого кровотечения. Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010; 152: 101 -113.
Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 53470 – 2009 Кровь донорская и ее компоненты РУКОВОДСТВО ПО ПРИМЕНЕНИЮ КОМПОНЕНТОВ ДОНОРСКОЙ КРОВИ Стандарт ГОСТ Р 53470 -2009 http: //www. standards. ru/document/4570366. aspx
Неотложная хирургия (ключевые положения) n 1 -йэтап: оценить состояние и реанимировать, соблюдая определенную последовательность: n А. Контроль дыхательных путей n Б. Дыхание (О 2, ИВЛ) n В. Контроль системы кровообращения и остановки кровотечения: - гемостаз -оценить состояние пациента -внутривенный доступ и пробы -восстановление жидкости - трансфузия, если есть показания. - Г. Нарушения со стороны ЦНС Стандарт ГОСТ Р 53470 -2009 http: //www. standards. ru/document/4570366. aspx
Д. Действия: -полностью раздеть пациента -ввести катетер в мочевой пузырь и зонд в желудок через нос. 2 -й этап: А. Оценить ответную реакцию на реанимацию: - пульс, давление крови, время повторного наполнения капилляров (норма – более 2 с); - выделение мочи; - изменение ЦВД; - КОС Стандарт ГОСТ Р 53470 -2009 http: //www. standards. ru/document/4570366. aspx
Сравнение методов определения кровопотери Метод Здоровые Допустимая потеря объема крови 30% Клиническое состояние средней тяжести 20% Самый низкий 90 г/л 100 г/л допустимый Ht 27% Ht 30% Hb, Ht Тяжелое клиническое состояние <10% 110 г/л Ht 33% Стандарт ГОСТ Р 53470 -2009 http: //www. standards. ru/document/4570366. aspx
Потребность в замещающих объемах у взрослых Тип потери Объем Тип жидкости До допустимого объема 3 х потерянный V Кристаллоиды Кровь Или 1 х потерянный V Коллоиды При превышении 1 х потерянный V допустимого объема Кровь Стандарт ГОСТ Р 53470 -2009 http: //www. standards. ru/document/4570366. aspx
Классификация гиповолемии у взрослых Клинич. ситуация Класс I Легкая Класс III Прогрессир. Тяжелая Класс IV Конечная V КП, % < 15 V КП, мл < 750 Ч. пульса N Пульс. давл. N АДсис. N Наполнение N 15 -30 750 -1500 > 100 30 -40 > 40 1500 -2000 >120 >140 Снижено Сильно сниж. Отсутствует Сильно удлинено Отсутствует ЧД N 20 -30 30 -40 >45 Псих. сост. Активное Беспокойное Спут. сознание Кома Диурез, мл/ч > 30 5 -20 капилляров N Удлинено 20 -30 <5 Стандарт ГОСТ Р 53470 -2009 http: //www. standards. ru/document/4570366. aspx
Доступ к венам n n n Вставить 2 канюли в вены локтевой ямки. При невозможности - канюлировать наружную яремную или бедренную вены. Доступ к центральным венам может быть полезен. Взять пробы крови для гематологических, биохимических исследований и определения совместимости. Стандарт ГОСТ Р 53470 -2009 http: //www. standards. ru/document/4570366. aspx
Кристаллоиды n n n Противопоказания: применять с осторожностью у больных с ОПН. Побочные эффекты: отек тканей может развиться при использовании больших объемов. Дозировка: по крайней мере, троекратный объем по отношению к потерянной крови Стандарт ГОСТ Р 53470 -2009 http: //www. standards. ru/document/4570366. aspx
Коллоиды Желатины – транзиторное повышение времени кровотечения. Противопоказания – ОПН. Дозовый предел не установлен. n ГЭК – могут наблюдаться нарушения коагуляции, чрезмерное увеличение объема крови. Задерживается в РЭС. Дозировка: не превышать 20 мл/кг/сут. n Декстран 60 и Декстран 70 – могут наблюдаться нарушения коагуляции, угнетается агрегация тромбоцитов. Доза 50 мл/кг/сут (Декстран 60) и 25 мл/кг/сут (Декстран 70). n Стандарт ГОСТ Р 53470 -2009 http: //www. standards. ru/document/4570366. aspx
Рандомизированное исследование: «Внутривенное введение эзомепразола (Нексиума) для предотвращения рецидива кровотечения из пептической язвы» 91 больница экстренной помощи в 16 странах - в группу назначенного лечения вошли - 764 пациента (375 в группе эзомепразола, 389 в группе плацебо) - Sung JJY et al. Intravenous Esomeprazole for Prevention of Recurrent Peptic Ulcer Bleeding. Ann Intern Med. 2009; 150: 455 -464.
n n Для уменьшения частоты повторных кровотечений и летальности у перенесших успешную эндоскопическую терапию пациентов с повреждениями высокой степени риска следует применять ИПП в виде внутривенного болюса с последующим непрерывным капельным введением. Степень рекомендательности: высокая, 1 a, «следует делать» ) Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010; 152: 101 -113.
Методика n n После успешного эндоскопического гемостаза проводили внутривенное болюсное введение эзомепразола в дозе 80 мг, с последующей инфузией со скоростью 8 мг/час в течение 72 часов или аналогичное введение соответствующего плацебо. После инфузии все участники исследования получали эзомепразол перорально в дозе 40 мг в сутки 27 дней. Sung JJY et al. Intravenous Esomeprazole for Prevention of Recurrent Peptic Ulcer Bleeding. Ann Intern Med. 2009; 150: 455 -464.
Нексиум достоверно снижает риск рецидива кровотечения из пептической язвы при в/в введении в первые 72 часа Пациентов с повторным кровотечением (в течение 72 часов) (%) 15 10. 3 9 6 Плацебо В 2 раза! 12 Эзомепразол в/в 80 mg + 8 mg/час 72 часа * 5. 9 3 * p=0. 026 0 n=375 n=389 Sung JJY et al. Intravenous Esomeprazole for Prevention of Recurrent Peptic Ulcer Bleeding. Ann Intern Med. 2009; 150: 455 -464.
Нексиум в/в 3 дня с последующим приемом в таблетках достоверно снижает риск рецидива кровотечения в первые 7 и 30 дней Пациенты с повторным кровотечением (%) Почти в 2 раза! 15 12 12. 9 9 ** 6 13. 6 7. 2 Эзомепразол в/в 80 mg + 8 mg/час 3 дня затем Эзомепразол таблетки, 40 mg однократно в сутки 27 дней n=375 ** 7. 7 Плацебо в/в 3 дня, Затем Эзомепразол 40 мг 1 раз в день Однократно в сутки 27 дней n=389 3 ** p<0. 01 0 За 7 дней за 30 дней Sung JJY et al. Ann Intern Med. 2009; 150: 455 -464.
Нексиум в/в 3 дня с последующим приемом в таблетках достоверно снижает необходимость повторных гемотрансфузий (за 30 дней) Общее количество единиц крови (за 30 дней) 1000 935 800 600 Эзомепразол в/в 80 mg + 8 mg/час 3 дня затем Эзомепразол таблетки, 40 mg однократно в сутки 27 дней * 589 400 200 Плацебо в/в 3 дня, Затем Эзомепразол 40 мг 1 раз в день Однократно в сутки 27 дней * достоверность различия p=0. 034 (p<0. 05) 0 Adapted from Sung JJ, et al. Ann Intern Med 2009; 150: 455– 464
Нексиум ведет к снижению числа хирургических вмешательств и общей смертности (за 30 дней) 30 -дневная частота хирургических операций на эзомепразоле в/в 3 дня+эзомепразол таб. 40 мг 1 раз в день 2. 7% по сравнению с плацебо в/в 3 дня+ эзомепразол 40 мг 1 раз в день 5. 4% p=0. 059 (не достоверно) n 30 -дневная общая смертность на эзомепразоле в/в 3 дня+эзомепразол таб. 40 мг 1 раз в день 0. 8% по сравнению с плацебо в/в 3 дня+ эзомепразол 40 мг 1 раз в день 2. 1% p=0. 22 (не достоверно) n Sung JJY et al. Intravenous Esomeprazole for Prevention of Recurrent Peptic Ulcer Bleeding. Ann Intern Med. 2009; 150: 455 -464.
Преимущество данной методики n n Обладает существенным защитным эффектом от повторного кровотечения в течение 30 дней Снижает частоту повторных эндоскопических вмешательств, переливаний крови и уменьшает продолжительность стационарного лечения. Sung JJY et al. Intravenous Esomeprazole for Prevention of Recurrent Peptic Ulcer Bleeding. Ann Intern Med. 2009; 150: 455 -464.
Алгоритм ведение больных с ЖКК в ОРИТ n n n n n Оценка состояния, О 2 Катетеризация центральной вены Взятие анализов крови Инфузионная терапия, болюс ИПП Зондирование желудка, промывание Эндоскопия + местный гемостаз Переливание эритромассы и СЗП, дальнейшее восполнение ОЦК Продолжение противоязвенной терапии Освобождение кишечника от крови
Степени тяжести кровопотери Признаки Легкая Средняя Тяжелая Объем КП (мл) 750 -1250 -1750 -2500 ЧСС 100 -110 120 -130 140 -160 АДс N или повышено N или снижено Ниже АДд или не определ. Сознание ясное беспокойство Кома Цвет кожи обычный бледный акроцианоз ЧД 18 -21 24 -30 Нв норма <100 Глубокое, шумное 80 -60 Ht норма 35 -30 < 25
Гематокритный метод определения КП (F. D. Moore) КП = ОЦКд х (Htд – Htб): Htд - ОЦКд – должный ОЦК (7% м. т. ) - Htд - должный гематокрит (35 -40%) - Htб – гематокрит больного n n Потеря 30% плазмы и 65% эритроцитов непереносимы
Волемические коэффициенты инфузионных сред n n n n Кристаллоиды - 0, 2 5% глюкоза - 0, 2 Желатины - 0, 8 Полиглюкин - 1, 4 Реополиглюкин - 1, 6 Реоглюман - 3 -4 Крахмалы 6% - 1, 0 Крахмалы 10% - 1, 5 n n n Эритромасса - 1, 2 Плазма - 0, 8 Альбумин 5% - 1, 0 Альбумин 10% - 2, 0 Альбумин 20% - 4, 0
Зонд n n Зонд для контроля за рецидивом кровотечения и через 12 часов – электролитно-мономерный раствор до контрольной гастроскопии. В зависимости от степени опасности рецидива кровотечения или голод или энтеральное питание. Внутрь: альмагель + де-нол
Другие методы ИТ n n n Перфторан – по 200 мл при выраженной анемии для временного поддержания доставки О 2 тканям ИВЛ при тяжелой и длительной анемии Антиоксиданты: реамберин 1, 5%-400, 0 2 раза, мексидол 5%-4, 0 х 4 р. в сутки Питание парентеральное, после стабилизации гемодинамики, выведения из шока. После контрольной гастроскопии – энтеральное питание.
Дополнительные средства гемостаза Серотонина адипинат 1% раствор в ампулах по 1 мл. Методика: шприцевым дозатором в 50 мл натрия хлорида осуществляли постоянное введение по 1 -2 мг в час n Этамзилат натрия по 250 мг 4 р. в сутки n Транексамовая кислота 5%-5, 0 по 1, 5 г 3 раза в сутки Вспомогательные средства n Ингибиторы протеаз n Аминокапроновая кислота 5%-100, 0 n Ново-севан n Зонд Блэкмора. n
Критерии перевода больных из ОРИТ n n Стабильность гемостаза Стабильность гемодинамики Уровень Нв > 80 г/л Восстановление функции ЖКТ, кишечник очищен от крови.
Распределение больных с кровотечениями в ОРИТ Нозология ВРВП и желудка - Язвенная болезнь 12 п. к. С-м Меллори-Вейса Острые эрозии и язвы желудка Всего % от всех б-ых в ОРИТ Больных n % 38 25 30 19, 7 Из них умерли n % 9 23, 7 2 6, 7 31 20, 4 1 3, 2 15 38 9, 9 25 1 6 6, 7 15, 8 152 100 19 12, 5 17, 7 2, 2
Скачать презентацию Департамент здравоохранения г Москвы ГКБ 36 Ведение
65cf5ac5f5e09907b943ab52a23508d6.ppt