ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ проф В И Головкин Кафедра неврологии

ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ проф. В. И. Головкин Кафедра неврологии им. С. Н. Давиденкова СЗГМУ им. И. И. Мечникова

Миелинизированное волокно синхронное созревание субстанции Ниссля и миелина

Глионейрональный комплекс Hyden, 1967

ПЕРВИЧНЫЕ ДЕМИЕЛИНИЗАЦИИ НАРУШЕНИЕ МЕТАБОЛИЗМА МИЕЛИНА БЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОЛИГОДЕНДРОГЛИОЦИТОВ ВТОРИЧНЫЕ ДЕМИЕЛИНИЗАЦИИ ПОВРЕЖДЕНИЕ ОЛИГОДЕНДРОГЛИОЦИТОВ С НАРУШЕНИЕМ МЕТАБОЛИЗМА МИЕЛИНА (РАСПАДОМ) И ВЫСВОБОЖДЕНИЕМ ДНК

МИЕЛИНОКЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ РАЗРУШЕНИЕ СФОРМИРОВАННОГО МИЕЛИНА (ДЕМИЕЛИНИЗАЦИЯ) МИЕЛИНОБЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ РАЗРУШЕНИЕ НЕСФОРМИРОВАННОГО МИЕЛИНА (ДИСМИЕЛИНИЗАЦИЯ)

ФОКАЛЬНАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ДЕМИЕЛИНИЗАЦИЯ n ОПТИКОНЕВРИТ n ОПТИКОМИЕЛИТ (СИНДРОМ ДЕВИКА) n ПОПЕРЕЧНЫЙ МИЕЛИТ n ПАРЦИАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА

ДИССЕМИНИРОВАННАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ДЕМИЕЛИНИЗАЦИЯ n Острый геморрагический некротизирующий энцефаломиелит n Рассеянный склероз n Болезнь Марбурга n Диффузный склероз Шильдера n Концентрический склероз Бало n Концентрическая лакунарная энцефалопатия

ЛЕЙКОДИСТРОФИИ n Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера n Оливо-понто-церебеллярная дегенерация n Метахроматическая лейкодистрофия n Диффузный склероз Краббе n Губчатая дегенерация белого вещества n Диспластическая лейкодистрофия

НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ ДЕМИЕЛИНИЗАЦИИ n Центральный понтийный миелинолиз n Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия n Болезнь Маркиафава-Биньями

ИСТОРИЧЕСКИЕ ВЕХИ ИЗУЧЕНИЯ РС n n n n n Описание заболевания Жаном М. Шарко (1868) Открытие миелина Луисом Ранвье (1878) Микроскопия Джемсом Даусоном мозга при РС (1916) Экспериментальные работы Томаса Риверса (1935) Обнаружение Элвином Кэбэтом в СМЖ больных РС олигоклональных иммуноглобулинов (1948) Доказательство терапевтической эффективности АКТГ (1970) Внедрение МРТ в диагностику РС (1981) Создание бетаферона в Германии (1993) Создание копаксона в Израиле (1995)

Кто ? Где ? Когда ?

РАСА n ЕВРОПЕЙСКИЙ ВАРИАНТ – ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТ (30 -50 -70: 100 000) n АЗИАТСКИЙ ВАРИАНТ–ОПТИКОМИЕЛИТ (10 -30: 100 000) n АФРИКАНСКИЙ ВАРИАНТ – ТРОПИЧЕСКАЯ ПАРАПЛЕГИЯ, ИЛИ ВАКУОЛЬНАЯ МИЕЛОПАТИЯ (5 -10: 100 000)

ЛЕЙКОЦИТАРНОЕ ФЕНОТИПИРОВАНИЕ (HLA) Оптиконеврит Рассеянный склероз В 40 …………………. 1, 5 В 40 ………………. . . - 4, 77 А 3 В 7……………. 2, 1 А 3 В 7…………. … 6, 88 А 1 В 8………………. . 1, 26 Вw 18(Cw 5)………. . - 2, 25 Bw 35(Cw 4)…………-3, 45 А 1 В 8………………. . - 8, 72 Вw 18(Cw 5)…………. . 1, 29 Bw 35(Cw 4)…………. . 1, 91 А 3 -В 7 Dr 2(15)-Dr 3(18) Х 2 А 3 = 10. 36 Х 2 В 7 = 20. 01

СРЕДА ОБИТАНИЯ n ГЕОГРАФИЧЕСКИЙ СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГРАДИЕНТ n ПРЕВАЛЕНТНОСТЬ ПРОХЛАДНОГО И ВЛАЖНОГО КЛИМАТА n ГЕОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ (Co, Cu, Mn, Zn, I, Pb) n ПРОМЫШЛЕННЫЕ ЗОНЫ n КЛАСТЕРЫ

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ n МОЛОДОЙ ВОЗРАСТ n ЖЕНСКИЙ ПОЛ n МНОГООЧАГОВОСТЬ ПОРАЖЕНИЯ С ХАРАКТЕРНЫМ СОЧЕТАНИЕМ ОПТИКО -ПИРАМИДНО-МОЗЖЕЧКОВЫХ И ТАЗОВЫХ РАССТРОЙСТВ n ВОЛНООБРАЗНОЕ ТЕЧЕНИЕ В ПЕРВЫЕ 5 -7 ЛЕТ БОЛЕЗНИ n ДЛИТЕЛЬНАЯ СОХРАННОСТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ

ТЕЧЕНИЕ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА 1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ, ФРУСТИРОВАННОЕ: 5 – 10 % 2. ПРОГРЕДИЕНТНО РЕМИТИРУЮЩЕЕ: 40 % 3. ВТОРИЧНО - ПРОГРЕДИЕНТНОЕ: 40 % 4. ПЕРВИЧНО - ПРОГРЕДИЕНТНОЕ: 10 % 5. ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ, ФУЛМИНАНТНОЕ: 0, 1 - 0, 5 %

ТИПИЧНЫЙ СИМПТОМОКОМПЛЕКС РС ПЕНТАДА О. МАРБУРГА, 1936 г n НИЖНИЙ СПАСТИЧЕСКИЙ ПАРАПАРЕЗ n БИТЕМПОРАЛЬНАЯ ДЕКОЛОРАЦИЯ ДИСКОВ ЗРИТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ n НИСТАГМ n ИНТЕНЦИОННЫЙ ТРЕМОР n ВЫПАДЕНИЕ КОЖНЫХ БРЮШНЫХ РЕФЛЕКСОВ

СИМПТОМОКОМПЛЕКС РАЗВЕРНУТОЙ СТАДИИ РС (Ч. ПОЗЕР, 1984 г) n n n Пирамидная недостаточность ( 99%) Зрительные и глазодвигательные нарушения ( 85%) Чувствительные расстройства ( 83%) Расстройства мочеиспускания ( 82%) Нарушения равновесия ( 80%) Стволовые и мозжечковые симптомы ( 75%) Нарушения вибрационной чувствительности ( 71%) Нистагм ( 70%) Парестезии ( 66%) Дизартрия ( 55%) Атаксия ( 55%) Когнитивные расстройства ( 45%)

Основные бытовые проблемы Повышенная утомляемость Учащенное мочеиспускание

Основные бытовые проблемы Изменчивость настроения Слабость и тяжесть в ногах

Основные бытовые проблемы Двоение в глазах Неустойчивость при ходьбе

ПАРАКЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА v НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ, ПРОТОННАЯ СПЕКТРОСКОПИЯ (-МЕТРИЯ) ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА v ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ РАЗЛИЧНЫХ МОДАЛЬНОСТЕЙ v ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИНТРАТЕКАЛЬНЫЙ СИНТЕЗ Ig G (OBG) (СВОБОДНЫЕ ЛЕГКИЕ ЦЕПИ КАППА)

Дебют рассеянного склероза Визуализируются очаги демиелинизации с большой зоной отека

ПМРС метаболитов головного мозга волонтера инозитол (Ins), холин (Cho), креатин (Cr), N-ацетиласпартат (NAA), глютамин/глютамат (Glx 1/Glx), гаммааминобутил (Gaba-ГАМК).

Дебют рассеянного склероза Выраженное увеличение концентрации инозитола

Вторично прогрессирующий РС Увеличение пика инозитола, снижение пиков холина, креатина, NAA и появление пика липидов.

Вторично прогрессирующий РС. Выраженное снижение пика NAA.

Суперпозиционное электромагнитное сканирование

фликкерный шум

Перивазальный инфильтрат

Митохондриальная энцефалопатия

Радионуклидная сцинтиграфия

Сцинтиграфическая картина печени и селезенки здорового человека

Функциональная гиперспления при рассеянном склерозе

Нижняя лимфаденопатия

“The mechanisms which initiate demyelination are heterogenous i different multiple sclerosis patient Hans Lassman, 1999, Austria

Концепция патогенеза n Метаболические нарушения (митохондриальная дисфункция, гипэргоз и шейпинг белков) n n n Синаптический блок Демиелинизация Аксональная дегенерация

ЛЕЧЕНИЕ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА КУПИРОВАНИЕ ЭКЗАЦЕРБАЦИИ ПРОЛОНГАЦИЯ РЕМИССИИ ПРЕДИКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ n n n 1. 2. 3. 4. 5. 6. n УПРАВЛЕНИЕ СТРЕССОМ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННО-АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕЗОННАЯ ЭНДОКРИННАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРЕОДОЛЕНИЕ ГИПЭРГОЗА УСТРАНЕНИЕ ГИПЕРЛИПИДЕМИИ И ТРОМБОФИЛИИ БИОКАТАЛИЗ И ХОЛИЗМ СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ n МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН n ЦИКЛОФОСФАН, МИТОКСАНТРОН n ИММУНОГЛОБУЛИНЫ (ВВИГ) n ВИСТ и АТПСК n КРИОСОРБЦИЯ АУТОПЛАЗМЫ

ПРОДЛЕНИЕ РЕМИССИЙ n АНТИОКСИДАНТЫ n АНТИГИПОКСАНТЫ n ИНГИБИТОРЫ АСТРОГЛИОЗА И АПОПТОЗА GF – ФАКТОРЫ РОСТА (IGF-1 -2, TGFb, GDNF) NT – НЕЙРОТРОФИНЫ (BDNF, NGF, NT-3 -4) NK – НЕЙРОКИНЫ (CNTF, LIF, CT-1) n РЕМИЕЛИНИЗАТОРЫ n ГЕРОПРОТЕКТОРЫ

СОПРЯЖЕННОСТЬ АНТИОКСИДАНТНОЙ И ИММУННОЙ СИСТЕМ

СТЕРОИДОГЕНЕЗ

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ n Спастичность: баклофен, мидокалм, диазепам n Императивные позывы: дриптан, десмопрессин n Тремор: акатинол, зофран, латран n Немотивированная усталость: мидантан, пемолин n Психоэмоциональные расстройства: фенибут n Болевые пароксизмы: финлепсин, габапентин n Диплопия: трентал, эмоксипин, мексидол n Нистагм: клоназепам, баклофен, мексилетин n Когнитивные нарушения: глиатилин, экселон

ТЕРАПИЯ ПИТРС n Бета-интерферон 1 b (ронбетал, экставия): 8 млн МЕ вм чдень, эффективность – 31% n Бета-интерферон 1 а (ребиф, авонекс): 44 мг вм 3 раза в неделю, эффективность – 33% n Глатирамер ацетат (копаксон): (глутамин-1, 9 -лизин-4, 7 -аланин-6, 0 -тирозин-1, 0) 20 мг вм ежедневно, эффективность – 29% n Пероральный миелин (лизин-аргинин-гистидин): 25% ОБМ

АНТИЦИТОКИНОВАЯ ТЕРАПИЯ

КАЗАНЬ, апрель 2010 г

ПРЕПАРАТЫ XXI ВЕКА n Моноклональные антитела: натализу- маб(тизабри), алемтузумаб, ритуксимаб, даклизумаб (ИЛ-2) n Иммунодепрессанты: кладрибин, финголимод, терифлуномид ( S 1 P) n Иммуномодуляторы: лаквинимод, панаклар (фумарат)

Препараты одобренные FDA в 2010 году n. Gilenya (Финголимод) «Новартис» , таб. Иммунодепрессант n. Ampyra (Далфампридин) 4 -аминопиридин Блокатор калиевых каналов -

АМСТЕРДАМ, ECTRIMS, 2011

Neuroprotection Laquinimod (TEVA) TNFa, BDNF n BG– 12 (demethyl fumarate) (Biogen) n противовоспалительное(глютатион) и прометаболическое действие на астроциты (IFNb) Plasma exchange “ old, but efficacy” n

ЛИОН, Франция, 2012 n ОКРЕЛИЗУ МАБ Моноклональные антитела к В-лимфоцитам с рецептором CD 20

АНТИГЕННЫЙ СОСТАВ МИЕЛИНА n ОСНОВНОЙ БЕЛОК МИЕЛИНА (ОБМ) - 30% n ПРОТЕОЛИПИДНЫЙ ПРОТЕИН (ПЛП) n МИЕЛИН-ОЛИГОДЕНДРОЦИТАРНЫЙ ГЛИКОПРОТЕИН (МОГ) n МИЕЛИН-АССОЦИИРОВАННЫЙ ГЛИКОПРОТЕИН (МАГ) n КРИСТАЛЛИН n S -100 АНТИГЕН

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ДЕМИЕЛИНИЗАЦИИ n МАКРОФАГАЛЬНАЯ И Т-КЛЕТОЧНАЯ ДЕМИЕЛИНИЗАЦИЯ ( 19 %) n АУТОАНТИТЕЛЬНАЯ (МИЕЛИНОТОКСИЧЕСКАЯ) ДЕМИЕЛИНИЗАЦИЯ С АКТИВАЦИЕЙ КОМПЛЕМЕНТА ( 53 %) n ДИСТРОФИЯ ОЛИГОДЕНДРОЦИТОВ ( 26 %) n АПОПТОЗ ОЛИГОДЕНДРОГЛИОЦИТОВ ( 2 %)

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РС n ИНФЕКЦИОННО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ Th-1>Th-2, Ig. E – КС, ЦФА, НПВС, ИФН-b, ВВИГ n ВИРУС-ИНДУЦИРОВАННЫЙ ИФН-а, ЕК – амиксин, реальдирон n ЭНДОКРИННО-ЗАВИСИМЫЙ П: С > 1 – тирамин, эпифамин, супренамин, DHEA n ГИПЕРЛИПИДЕМИЧЕСКИЙ VLDL, LDLHDL – фосфолипиды, омега-3, -6 n ВАЗОПАТИЧЕСКИЙ, ТРОМБОФИЛИЧЕСКИЙ ВАТ, АФА, ВА - весел, трентал, плавикс, ВВИГ

«Унифицированного способа лечения РС не может быть в виду разнообразия причин его вызывающих, поэтому любого клинициста будет неизбежно ждать неудача, если он сделает попытку лечить РС каким-либо одним существующим или в будущем изобретенным средством или методом, рекламируемыми как «надёжные» способы лечения» проф. А. П. Зинченко, 1973 г

Рассеянный склероз – это мультифакториальное полигенное воспалительнодегенеративное заболевание нервной системы с гиперактивной детерминантой разрушения миелина, соответствующее модели Эдвардса-Фальковера

МЕДИЦИНА ИМЕЕТ ДЕЛО С МАТЕРИАЛОМ ОТОБРАННЫМ ДЛЯ ЕСТЕСТВЕННОЙ ЭЛИМИНАЦИИ, А ЗНАЧИТ С ПРОЦЕССАМИ ДЕТЕРМИНИРОВАННО ДИЗАДАПТАЦИОННЫМИ

«Употребляя различные методы лечения, не думайте только, что вы лечите саму суть болезни. Врач лишь помогает организму справиться с болезнью его собственными защитными приемами» С. П. Боткин

http: //www. NWAMS. spb. ru golovkin@hotmail. com