Демиелинизирую щие заболевания нервной системы Ассистент кафедры нервных и нейрохирургических болезней Мотузова Я. М.
Демиелинизирующие заболевания НС – группа заболеваний центральной и периферической нервной системы, в основе которых лежит разрушение миелина МИЕЛИН: Протеолипидная оболочка аксонов Изоляция и ускорение проведения нервного импульса Питание аксонов Олигодендроциты участвуют в образовании миелина ЦНС Шванновские клетки формируют миелин ПНС
Классификация демиелинизирующих заболеваний нервной системы
I. Заболевания приобретенного характера, преимущественно связанные с демиелинизацией (распадом миелина – миелинокластии): А. Заболевания с воспалительной демиелинизацией: • идиопатические (рассеянный склероз [РС], диффузный склероз, оптикомиелит, острый поперечный миелит и др. ); • постинфекционного и поствакцинального происхождения (острый рассеянный энцефаломиелит, острый геморрагический лейкоэнцефалит и др. ). Б. Заболевания, связанные с прямой вирусной инфекцией (подострый склерозирующий панэнцефалит, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия)
В. Заболевания с метаболической демиелинизацией (центральный понтинный миелинолиз, болезнь Маркиафавы–Биньями, В 12 -дефицитное состояние и др. ). Г. Заболевания с ишемической и постаноксической демиелинизацией (болезнь Бинсвангера, постаноксическая энцефалопатия). II. Заболевания наследственного характера, преимущественно связанные с дисмиелинизацией (нарушением образования миелина – миелинопатии): А. Лейкодистрофии Б. Болезнь Канавана В. Болезнь Александера Г. Аминоацидурии (фенилкетонурия и др. )
1. Острый рассеянный энцефаломиелит 2. Рассеянный склероз 3. Клинические варианты РС: оптикомиелит Девика, болезнь Марбурга, болезнь Шильдера, концентрический склероз Бало 4. Синдром Гийена-Баре 5. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия
Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) q Постинфекционный, параинфекционный, поствакцинальный энцефаломиелит Острое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание ЦНС, возникающее после перенесенной вирусной (реже микоплазменной или бактериальной) инфекции или иммунизации ü После экзантемных вирусных инфекций (корь, краснуха, опоясывающий герпес, паротит, ветрянка, грипп); ü После прививок (против бешенства, гриппа, дифтерии, кори, краснухи, коклюша)
Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) q Монофазное течение; q Предшествующее заболевание или вакцинация за 3 -15 суток; q Острое начало с лихорадки, выраженных общемозговых проявлений (головная боль, рвота, спутанность или угнетение сознания, вплоть до комы), менингеальных симптомов q Нередко возникают парциальные или генерализованные эпиприпадки q Очаговая симптоматика зависит от локализации поражения
ОРЭМ - диагностика q ЦСЖ: лимфоцитарный плеоцитоз, легкое повышение содержания белка, в отличие от рассеянного склероза реже отмечается увеличение содержания Ig. G; q Обычно необходимо серологическое исследование на различные вирусы (в ЦСЖ содержание антител против инфекционных агентов в отличие от энцефалита не повышено)
ОРЭМ - диагностика q КТ, МРТ головного мозга: o мультифокальные изменения в белом веществе полушарий большого мозга, мозжечке, мосте; o большинство очагов накапливает контраст; o более обширные и симметричные изменения, чем при рассеянном склерозе; o более характерно вовлечение подкоркового серого вещества (базальных ядер, таламуса), множественные или сливающиеся, накапливающие контраст корковые очаги, отек мозгового ствола или спинного мозга oспустя несколько недель отмечается частичное исчезновение очагов и отсутствие новых очагов
МРТ-проявления ОРЭМ
МРТ-проявления ОРЭМ
МРТ-проявления ОРЭМ
ОРЭМ - лечение q Высокие дозы ГКС (1 г метилпреднизолона) в/в капельно на 200 мл физ. раствора N. 3 -5; q При недостаточной эффективности ГКС и в тяжелых случаях – плазмаферез, циклофосфамид q Симптоматическое лечение – снижение внутричерепной гипертензии, лечение вторичной инфекции, эпилептических припадков… q Прогноз благоприятный в большинстве случаев
n Рассеянный склероз (Multiple sclerosis) - мультифакториальное, аутоиммунное, хроническое, прогрессирующее заболевание ЦНС, которое проявляется рассеянной неврологической симптоматикой и имеет в типичных случаях на ранних стадиях ремиттирующее течение
История изучения РС начинается со второй половины XIX в. , когда французский патологоанатом Ж. Крювелье в 1985 г. описал «пятнистый» или «островковый» склероз Роберт Карсвелл также описывал клинические проявления РС, но не выделял его как отдельную болезнь
Piere Marie Charcot Приоритет описания клинической картины РС (1868 г. ) • Спастическая параплегия • Интенционный тремор • Нарушение речи • Зрительные расстройства • Нистагм Основной клинический критерий – «диссеминация в месте и времени»
Как медлит время, как ползет Оно чудовищной улиткой! А я лежу, не шевелясь, Терзаемый все той же пыткой. Ни солнца, ни надежды луч Не светит в этой темной келье… …А я семь лет, С недугом тяжким в теле, Терзаюсь — и не могу умереть, И корчусь в своей постели… Но, как жизнь, умчались грезы, Сны растаяли, как пена, Я лежу, приговоренный, Мне не вырваться из плена… Генрих Гейне. Из «Матрацной могилы»
Николай Алексеевич Островский (1904 -1936) Князь Август де Эсте (1794 -1848) впервые описал свое заболевание в автобиографии
Эпидемиология Увеличение показателей распространенности РС по мере удаления от экватора ( «градиент широты» ) В мире около 3 млн больных РС
Эпидемиология В среднем частота составляет 30 случаев на 100 тыс. населения По показателю распространенности выделяют 3 зоны: 1. Зона высокого риска (50 случаев на 100 000 нас. ) – северная Европа, юг Канады, юг Австралии, Россия, Новая Зеландия 2. Зона среднего риска (10 -50 случаев) – южная Европа, юг США, северная Африка и остальная территория Австралии) 3. Зона низкого риска (менее 10 случаев) – Центральная и Южная Америка, Азия, Африка, Карибский бассейн и Океания Беларусь относится к зоне среднего риска развития РС – 36 -45 случаев на 100 тыс. населения
Эпидемиология • Наибольшая распространенность наблюдается в странах с высоким доходом на душу населения (89 случаев на 100 тыс. населения), минимальная – с низким доходом (0, 5 случая) • РС страдают лица любого возраста, в том числе дети и подростки (7 -10%) • Средний возраст начала РС составляет 29, 2 года • Женщины страдают РС в 2 раза чаще мужчин • Заболевание преобладает у лиц европейской расы, особенно выходцев из Скандинавии ( «теория викингов» )
РС – мультифакториальное заболевание Генетическая предрасположенность Аутоиммунная реакция Молекулярная мимикрия Факторы внешней среды (инфекционно-аллергическая теория) аутоантигены Клинические проявления Повреждение нервной ткани
Инфекционноаллергическая теория ü Любые инфекции могут принимать участие в развитиии РС путем перерестного иммунного реагирования или прямого воздействия на миелинсинтезирующие клетки
Генетические факторы Риск заболевания выше среди родственников больного РС (родные братья и сёстры, родители, дети) Ассоциация с некоторыми аллелями генов HLA, аномалиями генов рецепторов ИЛ-2, 7 Высокая частота заболевания у монозиготных близнецов – 20 -40% Проявление генетической предрасположенности зависит от внешних факторов
Другие факторы • Недостаток солнечного света, гиповитаминоз D Токсины (органические растворители, тяжелые металлы) Хроническая цереброспинальная венозная недостаточность Алиментарная теория…
Рассеянный склероз: 3 компонента Воспаление Демиелинизация Аксональная дегенерация
Патогенез РС аутореактивные Тлимфоциты Триггер T T T Активация Тлимфоцитов Адгезия T периферия трансмиграция T ГЭБ B Antibodies M NO TNF- IFN- T Выброс цитокинов, Активация M APC Локальная реактивация APC T TNF- Демиелинизация и аксональная дегенерация ЦНС
Патоморфология РС Бляшка РС: • Лимфомоноцитарная инфильтрация • Разрушение миелина, • Потеря олигодендроцитов • Аксональная дегенерация • Астроцитарная пролиферация Перивентрикулярно Зрительный нерв Ствол головного мозга Мозжечок Спинной мозг
Микроскопическая картина Демиелинизация Лимфомоноцитарная инфильтрация
Клинические формы РС v. Рецидивно-ремиттирующая §Рецидивы с полным/неполным восстановлением §Отсутствие прогрессирования между рецидивами v. Вторично-прогрессирующая §Начинается как рецидивноремиттирующее §Затем прогрессирование с или без рецидивов v. Прогредиентно-рецидивирующая §Изначально постепенное прогрессирование с рецидивами v. Первично-прогрессирующая §Постепенное прогрессирование без рецидивов
Две фазы клинического течения РС Рецидивноремиттирующая Вторичнопрогрессирующая Воспаление Нейродегенерация Время
На ранних этапах заболевания, даже в фазе клинической ремиссии продолжают прогрессировать патоморфологические изменения в ЦНС Доклиническая стадия Рецидивноремиттирующая стадия Вторичнопрогредиентная стадия Объем мозга Выраженность клинических проявлений Тяжесть РС МРТ проявления
Первые клинические проявления РС Полисимптомное начало - 50 -80% Клинически изолированный синдром - 20 -50% Симптом Частота Парез (моно-, пара-, геми-. . ) Гипестезия, парестезии Потеря зрения Нарушение походки/атаксия Диплопия Головокружение Боль Нарушение чувствительности на лице 40 -50% 40 -45% 16 -36% 5 -15% 7 -15% 5% 3% 3%
Симптомы РС Зависят от клинического течения и прогрессирования заболевания n Варьируют в зависимости от локализации n Ухудшение при повышении температуры тела и при стрессе n
Симптомы РС n Зрительные (30 -70% случаев) – Острое или постепенное снижение остроты зрения на один или оба глаза, не корригируемое линзами (ретробульбарный неврит, частичная атрофия диска зрительного нерва) – Скотомы – Изменение полей зрения – Потеря яркости – Искажение цветов и контрастности
Симптомы РС n Симптомы поражения ствола мозга и ЧН (50% случаев) – Межъядерная офтальмоплегия – Нистагм (горизонтальный, вертикальный либо множественный) – Диплопия – Слабость мимических мышц – Бульбарный синдром
Симптомы РС n Пирамидные – Парезы (чаще нижний парапарез; а также моно-, геми-, три-, тетрапарезы) – Спастический мышечный тонус – Повышение сухожильных и ослабление поверхностных рефлексов – Клонусы стоп – Патологические знаки Бабинского или Россолимо в 100% случаев
Симптомы РС n Мозжечковые – Статическая атаксия – Динамическая атаксия – Нистагм – Мышечная гипотония – Дисметрия – Асинергия – Тремор – Скандированная речь
Симптомы РС n n Сенсорные – Парестезии, гипо- и дизестезии в конечностях – Нарушение вибрационной и температурной чувствительности Тазовые – Императивные позывы на мочеиспускание и неудержание – Задержки при мочеиспускании и дефекации – Эректильная дисфункция
Симптомы РС n Нейропсихологические – нарушение памяти и внимания, исполнительных функций – расстройства настроения (депрессия, эйфория) – на поздних стадиях - деменция Часто встречается синдром хронической усталости При оценке клинических проявлений РС общепринятой является расширенная шкала инвалидизации Курцтке (EDSS)
Шкала EDSS Expanded Disability Status Scale
Что такое обострение? Появление новых или усугубление существующих неврологических симптомов n Должны продолжаться не менее 24 часов n Не связаны с лихорадкой или инфекцией n
Диагноз РС n n Данные клинического обследования – Анамнез – Неврологическое обследование – Физикальное обследование Клинико-инструментальное обследование – Магнитно-резонансная томография (МРТ) с в/в введением контрастного препарата – Вызванные потенциалы – Анализ цереброспинальной жидкости – Оптическая когерентная томография
Диагностические критерии: n n n в 1916 г. – критерии Доусона в 1965 г. - критерии Шумахера в 1983 г. - критерии Позера в 2001 г. - критерии Мак. Дональда которые в 2005 г. были пересмотрены и в настоящее время известны как модифицированные критерии Мак. Дональда Диссеминация в пространстве и времени!
Диагностические критерии Критерии по Dawson: 1916 n Критерии по Schumacher: 1965 n Критерии по Poser: 1983 n Критерии Mc. Donald: 2001 n Пересмотренные критерии Mc. Donald: 2005 n Диссеминация в пространстве и времени! n
Критерии Mc. Donald Клиническая картина Два рецидива и более; объективные клинические подтверждения 2 поражений и более Два обострения и более; объективные клинические подтверждения 1 поражения Один рецидив; объективные клинические подтверждения 2 поражений или более Дополнительные данные, необходимые для постановки диагноза Отсутствуют Диссеминация в пространстве, проявляющаяся: при МРТ либо Два или более выявленных на МРТ поражения, согласующиеся с признаками РС, в сочетании с положительным результатом исследования СМЖ либо Дождаться следующего клинического рецидива с признаками поражения другой локализации Диссеминация во времени, проявляющаяся: При МРТ либо Второй клинический рецидив
Критерии Mc. Donald (продолжение) Клиническая картина Один рецидив; объективные клинические подтверждения 1 поражения (моносимптоматическое течение; клинически изолированный синдром) Дополнительные данные, необходимые для постановки диагноза Диссеминация в пространстве, проявляющаяся: при МРТ либо Два или более выявленных на МРТ поражения, согласующиеся с признаками РС, в сочетании с положительным результатом исследования СМЖ и Диссеминация по времени, проявляющаяся: При МРТ либо Второй клинический рецидив Прогрессирование заболевание в теч 1 года (по ретроспективным или проспективным данным) и Два из следующих признаков: Постепенное Положительные результаты МРТ головного мозга прогрессирование (девять T 2 -поражений либо четыре и более T 2 неврологической поражений при положительных результатах симптоматики, характерной исследования ЗВП); для РС Положительные результаты МРТ спинного мозга (два очаговых T 2 -поражения); Положительные результаты исследования СМЖ
1. Диссеминация в пространстве: Наличие неврологического дефицита, подтвержденное при осмотре, локализованное в двух различных отделах ЦНС 2. Диссеминация во времени: Развитие неврологического дефицита, разделенное промежутком времени не менее 30 дней 3. Исключить другие возможные причины! Август Ноябрь
Диссеминация в пространстве по данным МРТ 3 из следующих: n n 9 T 2 очагов или 1 Gd+очаг 3 перивентрикулярных очага 1 инфратенториальный 1 юкстакортикальный очаг Очаг в спинном мозге = очаг в головном мозге
Очаг, накапливающий контраст
Юкстакортикальная локализация очагов
Перивентрикулярная локализация
Инфратенториальная локализация
Очаги демиелинизации при РС: «black holes» на Т 1 -изображении Данные МРТ мало коррелируют с клиникой: распространенность очагов не отражает степени инвалидизации, а частота появления новых очагов при нейровизуализации не совпадает с частотой обострений Новые очаги возникают значительно чаще, чем клинические обострения
Диссеминация во времени по данным МРТ Gd Gd > 3 месяцев T 2 > 1 месяц T 2
«Пальцы Доусона» вовлечение мозолистого тела и распространение очагов из него по направлению к коре мозга
AТРОФИЯ Здоровый пациент Пациент с РС
Рекомендации для больных с дебютом РС n n n в случае назначения кортикостероидов МРТ необходимо выполнять до их назначения или спустя 1 месяц после их отмены; МРТ спинного мозга выполняется при нормальных, спорных или неспецифических результатах церебрального МРТ оно также обязательно при наличии спинальной симптоматики; МРТ зрительного нерва обязательно у лиц с ретробульбарным невритом; в последующем МРТ головного мозга выполняется с целью подтверждения диссеминации процесса во времени, через 3 и 6 месяцев после дебюта, с целью постановки диагноза достоверного РС; повторные исследования желательно проводить на одном и том же аппарате по предшествующему протоколу.
МРТ зачастую дополняется: n МР- спектроскопия n трансфермагнетизация n функциональная МРТ и др.
Исследования ЦСЖ n n В современных диагностических критериях Mac. Donald как и в предшествующих критериях Poser, также учитываются данные лабораторного исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Одним из основных лабораторных показателей ЦСЖ является количественное содержание общего белка и альбумина как основной фракции.
Анализ СМЖ • Наличие воспалительных изменений в ЦСЖ: легкий лимфоцитарный плеоцитоз – 5 -50 клеток в 1 мкл, особенно часто при обострении, повышение белка не более 1 г/л n Повышение индекса Ig. G >0. 7 – Повышение синтеза Ig. G в ЦНС при нормальном уровне в сыворотке крови n Наличие олигоклональных антител (интратекальный синтез) - Наличие 2 олигоклональных антител в ЦСЖ
Наличие олигоклональных антител в ЦСЖ не является специфическим для РС! n n n n Красная волчанка 25% Саркоидоз 51% Болезнь Бехчета 8% Сифилис Болезнь Уиппла Болезнь Лайма Васкулиты Болезнь Девика
Важным инструментом в диагностике РС являются нейрофизиологические методики: n Методика вызванных потенциалах (ВП) различных модальностей n Методика вызванных моторных ответов (ВМО), осуществляемой с помощью транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС).
Вызванные потенциалы Метод регистрации биоэлектрической активности мозга в ответ на определенную стимуляцию – слуховую, зрительную, соматосенсорную. Получаемые кривые отражают прохождение нервного импульса по соответствующим структурам и позволяют выявить субклиническое замедление проведения импульса, указывающее на поражение данной проводящей системы. üоценка степени выраженности поражения нервной ткани при РС, üмониторирование статуса больного, üпрогностическое значение в отношении эволюции заболевания.
Зрительные вызванные потенциалы Примерно 50% больных с РС имеют патологически измененные ЗВП, даже когда нет клинических данных за вовлечение зрительных нервов в процесс демиелинизации
Оптическая когерентная томография Рис. 1 Характеризует толщину зрительного нерва (Рис. 1), а также макулярную толщину (Рис. 2) Рис. 2
Дифференциальный диагноз n n Опухоли головного и спинного мозга n Острые нарушения мозгового и спинного кровообращения ü Миастения ü Сирингобульбия ü ü ü Системные поражения спинного мозга: семейная параплегия Штрюмпеля фуникулярный миелоз боковой амиотрофический синдром спинная сухотка спастический спинномозговой паралич Эрба
Дифференциальный диагноз n n Метаболические: дефицит витамина В 12, адреномиелонейропатия Воспалительные заболевания: васкулиты (синдром Шегрена, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера), болезнь Бехчета, ОРЭМ, ХВДП, ОВДП, саркоидоз, СКВ Инфекционные: вирусные энцефалиты (ВПГ, ВЭБ, ЦМВ), нейроборрелиоз, нейросифилис, СПИД, ПМЛ Структурные: Мальформация Киари, компрессия спинного мозга n n Генетические: атаксии, параплегии, митохондриальные Неопластические: лимфома ЦНС, паранеопластические “Варианты РС”: оптикомиелит Девика, концентрический склероз Бало, болезнь Шильдера Другие сосудистые заболевания: протромботические состояния, болезнь Бинсвангера, CADASIL, мигрень
Цели лечения РС n n Воздействие на воспалительный и нейродегенеративный компонент заболевания Ранняя терапевтическая интервенция, как можно более раннее начало терапии для улучшения контроля над процессами повреждения ЦНС Редукция активности заболевания, измеряемой количеством обострений, MRI данными и уровнем инвалидизации Обеспечение пациента безопасной и хорошо переносимой терапией
Лечение обострений q ГКС: В/в введение метилпреднизолона 1000 мг/день N. 5 q ГКС не влияют на возникновение последующих обострений q При резистентности к ГКС – плазмаферез q В/в назначение Ig
Препараты, модифицирующие течение заболевания, при РРРС n Интерфероны : – Betaferon (interferon -1 b) – Avonex (interferon -1 a) – Rebif (interferon -1 a) Побочные эффекты: лихорадка, депрессия, реакции в месте введения, нейтропения, повышение уровня печеночных трансаминаз, дисменорея, нейтрализующие антитела n Копаксон (глатирамера ацетат)
При неэффективности препаратов первой линии: n Новантрон (митоксантрон) n Натализумаб n Циклофосфамид
Препараты, модифицирующие течение заболевания, при ВПРС n n Новантрон (митоксантрон) Пульс-терапия ГКС 1 г в/в N. 3 -5 каждый месяц Метотрексат Циклофосфамид
Терифлуномид Кладрибин (лейкладин) Лаквинимод . . . Антигенспецифическая терапия Фумараты Алемтузумаб Новые технологии лечения Аутологичная трансплантация мезенхимальных стволовых клеток Ритуксимаб Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток 76
Высокодозная полихимиотерапия + Ау. ТГСК 77
Симптоматическая терапия 1. Медикаментозная терапия, которая включает: • Коррекцию двигательных нарушений (спастичности, патологической утомляемости, координаторных нарушений); • Коррекцию нейропсихологических нарушений; • Коррекцию нарушений функции тазовых органов 2. Методы физиотерапии, диета, кинезотерапия (в т. ч. гравитационная тренировка), физическая и психологическая реабилитация, электромагнитная стимуляция головного мозга
Факторы, влияющие на прогноз n Благоприятные n Неблагоприятные – Низкая частота обострений – Высокая частота обострений – Длинный интервал до – Короткий интервал между 1 и второго обострения 2 обострениями – Полное восстановление – Неполное восстановление при после первой атаки первой атаке – Дебют в молодом возрасте – Дебют в более старшем – Женский пол возрасте – Низкий уровень – Вовлечение мозжечка на инвалидизации на 2 и 5 ранних этапах году заболевания – Пирамидные нарушения в дебюте – Раннее развитие средней степени инвалидизации по шкале EDSS
Течение РС 85% РРРС 11 -15 лет 50% ВПРС и 50% ходят с тростью 26 лет после дебюта 90% ВПРС 30 лет после дебюта 83% ходят с тростью ~ 34% прикованы к постели
Клинические варианты РС
Оптикомиелит Девика характеризуется злокачественным неуклонно прогрессирующим течением и симптомами поражения спинного мозга (особенно нижнешейных и верхнегрудных отделов) и зрительных нервов Критерии диагноза: Неврит зрительного нерва Поперечный миелит По меньшей мере 2 из следующих критериев: • Неспецифические изменения в белом веществе на МРТ головного мозга, нехарактерные для РС • Очаг на МРТ спинного мозга длиной 3 и более позвоночных сегментов • Наличие в сыворотке антител к аквапорину-4, который входит в состав мембраны макромолекулярного комплекса астроцитов
Оптикомиелит Девика
Лечение обострений ОД: ГКС - солу-медрол 1000 мг/день в/в кап. 3 дня, затем преднизолон per os 1 мг/кг/д 11 дней с постепенным снижением дозы Плазмаферез В/в Ig 0, 4 г/кг в течение 5 дней Профилактика обострений ОД: Азатиоприн Микофенолата мофетил Ритуксимаб Митоксантрон Циклофосфамид
Концентрический склероз Бало • Редкое демиелинизирующее заболевание • Лица молодого возраста, • Неуклонно прогрессирующее течение • Образованием больших очагов демиелинизации в белом веществе головного мозга • ГКС в/в - пульс-терапия, затем per os • Прогноз крайне неблагоприятен
Концентрический склероз Бало
Болезнь Марбурга • лица молодого возраста • внезапное или острое начало • быстро прогрессирующее течение • отсутствие ремиссий • поражение ствола мозга с выраженными двигательными, бульбарными и глазодвигательными нарушениями • летальный исход в течение 1 года
Болезнь Шильдера • Чаще страдают дети и подростки обоего пола, хотя заболевание может начаться и у взрослых в возрасте 30 -40 лет; • Начало хроническое или подострое; • Неврологические симптомы полиморфны: гипертензионный синдром, центральные парезы, стволово-мозжечковый синдром, псевдобульбарный синдром, снижение зрения и слуха, деменция, нарушения высших корковых функций, эпиприпадки, психотические расстройства; • МРТ: массивные гиподенсивные очаги демиелинизации с перифокальным отеком и небольшим масс-эффектом; при проведении МРТ в динамике типично распространение очагов демиелинизации с одного полушария на другое, что напоминает течение злокачественных опухолей; • Прогноз неблагоприятный
Болезнь Шильдера
Синдром Гийена-Барре (острая воспалительная демиелинизирующая (аксональная) полиневропатия) • Синдром Гийена—Барре — самая частая острая полиневропатия • Заболеваемость составляет 1, 7 на 100 000 населения в год • Одинакова у мужчин и женщин в различных регионах, не имеет сезонных колебаний • Развитие синдрома возможно в любом возрасте, однако чаще он встречается в пожилом возрасте • У лиц до 18 лет заболеваемость составляет 0, 8 на 100 000 населения, после 60 лет - 3, 2
Этиология остается неизвестной Важная роль принадлежит аутоиммунной реакции, направленной против антигенов периферической нервной ткани Основным проявлением синдрома Гийена—Барре является прогрессирующий вялый тетрапарез За 1— 3 нед до развития параличей у 60 % больных отмечаются признаки респираторной или желудочнокишечной инфекции (Campylobacter jejuni, микоплазменная, вирусная (цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барра и др. )
Клиника СГБ • Основной диагностический критерий — остро или подостро нарастающий вялый тетрапарез (нижний вялый парапарез) + арефлексия • прогрессирование не более чем в течение 4 нед • восстановление начинается через 2— 4 нед после достижения фазы плато • относительная симметричность симптоматики • отсутствие выраженных нарушений чувствительности • вовлечение черепных нервов (двустороннее поражение лицевых (VII) нервов) • вегетативная дисфункция • отсутствие лихорадки в дебюте заболевания
Диагностика СГБ • ЦСЖ: Начиная со 2 -й недели в ЦСЖ выявляется повышение содержания белка при нормальном или слегка повышенном цитозе, но не выше 30 клеток в 1 мкл (белково-клеточная диссоциация). На 1 -й неделе заболевания содержание белка остается нормальным. При более высоком цитозе следуют искать иное заболевание • ЭНМГ • Клинический анализ крови, исследование уровня электролитов, тесты на СКВ, порфирию, ВИЧ-инфекцию, серологическое исследование на цитомегаловирус, микоплазму, вирус Эпстайна—Барра, кампилобактер
Лечение СГБ Даже в легких случаях к СГБ в острой фазе следует относиться как к неотложному состоянию, так как декомпенсация с развитием тяжелой дыхательной недостаточности, требующей ИВЛ, опасного нарушения сердечного ритма может развиться в течение нескольких часов ГКС не улучшают исход заболевания !!! Плазмаферез = внутривенное введение иммуноглобулинов: • ускоряют восстановление • уменьшают резидуальный дефект
Прогноз Летальность – 5%: • Дыхательная недостаточность, связанная с параличом дыхательных и/или бульбарных мышц • Пневмония • Тромбоэмболия легочной артерии • Остановки сердца • Сепсис Полное восстановление происходит в 70% случаев
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ХВДП) Аутоиммунная полиневропатия, характеризующаяся медленно прогрессирующими двигательными и чувствительными нарушениями в конечностях и/или поражением черепных нервов, достигающими максимума более чем за 8 недель • 0, 5 -4 случая на 100 тыс. • 2 пика: 40 -50 лет и старше 70 лет • Этиопатогенез не выяснен • 20% - предшествующие инфекции, введение вакцин, сывороток, стресс • нарушения в различных звеньях клеточного и гуморального иммунного ответа, направленных против миелина периферических нервов
Для постановки диагноза необходимо выполнить: • ЭНМГ (включая сенсорную и моторную проводимость) • Анализ ЦСЖ • МРТ спинальных корешков, плечевого и пояснично-крестцового сплетения • Биопсия нервов Для выявления сопутствующих заболеваний необходимо: • ОАК • Глюкоза крови • С-реактивный белок • R ОГК • Электрофорез белков сыворотки (исключение парапротеинемии) • Функция почек • Функция печени • Антинуклеарный фактор (исключение СКВ) • Функция ЩЖ • Исключение онкологических заболеваний • Серологический анализ крови для исключения боррелиоза • Исключение ВИЧ-инфекции…
Критерии диагноза ХВДП • наличие прогрессирующей или рецидивирующей полиневропатии с двигательными и чувствительными нарушениями, развивающимися на протяжении более чем 2 мес; • диффузная гипо- или арефлексия; • электрофизиологические признаки, указывающие на демиелинизацию периферических нервов; эти изменения нужно выявить в двух и более нервах, обычно на уровне определенных сегментов (вне зон возможной компрессии нервов, например, запястного канала). Спустя несколько месяцев присоединяются признаки аксональной дегенерации, выявляемые при игольчатой электромиографии; • увеличение уровня белка в ЦСЖ в отсутствие цитоза (отмечается у 80 % больных с ХВДП); на фоне высокого содержания белка (выше 1 г/л) иногда выявляются застойные диски зрительных нервов
Ig ГКС Азатиоприн Плазмаферез Алемтузумаб ХВДП Этанерцепт Метотрексат Интерферон-альфа Интерферон-бета-1 а Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток 99
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия • Тяжелое демиелинизирующее заболевание ЦНС; • Возбудитель — вирус JC из группы ДНК-содержащих полиомавирусов • Доля серопозитивных среди населения достигает 80%, предполагается возможность латентной персистирующей инфекции • Реактивация вируса и клинически выраженное заболевание развиваются только при нарушении клеточного иммунитета • Нередко наблюдается тяжелый иммунодефицит, однако для развития ПМЛ он не обязателен
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия • когнитивных нарушений (от легких нарушений концентрации внимания до деменции) • очаговые неврологические симптомы (моно- и гемипарез, нарушения речи и зрения, нарушения координации движений) • эпилептические припадки
Диагностика ПМЛ При подозрении на ПМЛ необходимо в кратчайшие сроки подтвердить диагноз лучевыми методами диагностики !!! • КТ головы плохо выявляет очаги пониженной плотности • МРТ намного более чувствительна по числу и размерам образований, чем КТ • При МРТ обычно выявляются очаги повышенной интенсивности сигнала на T 2 -взвешенных изображениях и последовательности FLAIR; эти очаги имеют сниженную интенсивность на T 1 -взвешенных изображениях, как правило без усиления гадолинием и эффекта объемного образования • Поражения серого вещества не типичны • Очаги почти всегда асимметричны.
Диагностика ПМЛ Ø Как правило, если нет сопутствующих инфекций, то признаков неспецифического воспаления в СМЖ не бывает Ø Общий уровень белка немного повышен Ø Цитоз обнаруживается редко, если он достигает 100 мкл -1, диагноз ПМЛ маловероятен Ø У всех больных нужно исследовать СМЖ на вирус JC Ø Чувствительность новых исследований на основе ПЦР составляет около 80%, специфичность — более 90% Ø Отрицательный результат ПЦР не исключает ПМЛ
Лечение и прогноз при ПМЛ ü Течение прогрессирующее, заканчивается летальным исходом ü Может протекать остро, приводя к смерти в течение 1 мес ü цитарабин в/в или интратекально в комбинации с интерфероном либо без него ü Проведенное Национальным институтом здоровья исследование не подтвердило эффективности цитарабина в сочетании с антиретровирусными препаратами (по сравнению с лечением только антиретровирусными препаратами) при прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии на фоне ВИЧ-инфекции
«Чтобы что-то узнать, нужно уже что-то знать» Станислав ЛЕМ
Скачать презентацию Демиелинизирую щие заболевания нервной системы Ассистент кафедры нервных
Демиелинизирующие заболевания НС, Мотузова.ppt