ДЕМЕНЦИЯ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА копишинская светлана васильевна кафедра неврологии

ДЕМЕНЦИЯ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА копишинская светлана васильевна кафедра неврологии нижгма

Проблема молодой деменции Обширный дифдиагноз (отличие от поздней деменции) Патогенез БА с началом в 50 -60 лет Многие деменции молодого возраста поддаются лечению Идентификация генов наследственных деменций привела к пониманию молекулярной патологии И это открывает возможности для будущего лечения…

Терминология «пресенильная деменция» больше не используется «молодая деменция» «ранняя деменция» «молодые люди с деменцией» пациенты до 65 лет

Эпидемиология 54 на 100 000 от 30 до 65 лет 98 на 100 000 от 45 до 65 лет на 1 месте БА на 2 месте сосудистая деменция (Harvey, Великобритания) 42 на 100 000 от 18 -65 лет на 1 месте сосудистая деменция на 2 месте БА (Ikejima, Япония) до 35 лет метаболическая деменция от 35 лет дегенеративные заболевания Келли и коллеги

Эпидемиология молодой деменции

Болезнь Альцгеймера первой пациентке Альцгеймера был только 51 год на момент обращения, и в течение 50 лет болезнь Альцгеймера называли пресенильной деменцией работа Blessed и др. : мозг пациентов со старческой деменцией имеет старческие бляшки и нейрофибриллярные сплетения, которые были качественно те же, что и в пресенильной БА

Отличия «молодой» БА меньше сопутствующих заболеваний (заболевания почек и сердечно-сосудистой системы) более низкое потребление лекарственных препаратов реже сопутствующие сосудистые заболевания (у пожилых пациентов БА часто сочетается с сосудистыми заболеваниями головного мозга)

Наследственная БА Ранняя БА чаще аутосомно-доминантная Спорадические случаи БА у лиц моложе 50 лет встречаются редко Мутации генов белка-предшественника амилоида (APP) и presenilin-1 и presenilin-2 (PSEN 1 и PSEN 2) у больных моложе 65 лет

Связь БА и синдрома Дауна Синдром Дауна – трисомия 21 Перепроизводство белка-предшественника амилоида АРР из-за увеличения количества генов при трисомии 21 – доказательство амилоидной гипотезы в патогенезе БА Пациенты с синдромом Дауна имеют существенно повышенный риск развития молодой деменции в возрасте после 35 лет

Сосудистая деменция и сосудистые когнитивные нарушения Диагноз на стадии сосудистых когнитивных нарушений более предпочтителен, чем на стадии сосудистой деменции Реже нарушение эпизодической памяти Чаще нарушение исполнительных функций и познавательной деятельности (подкорковая деменция) Лейкоареоз и лакунарные инсульты по МРТ «Смешанная деменция»

Причины сосудистой деменции у молодых Митохондриальная болезнь CADASIL (церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией) Амилоидной ангиопатии (микрогеморрагии, чувствительность к стероидам ввиду возможного воспалительного компонента) АРР дупликация: выраженная амилоидная ангиопатия с церебральными кровоизлияниями и судорожными припадками Церебральный васкулит (лечится!)

Лобно-височная дегенерация Группа локальных атрофий Дегенеративная деменция неальцгеймеровского типа три классических клинических синдрома: 1. поведенческий вариант лобно-височной дегенерации 2. семантическая деменция (плавная афазия с потерей значения слова) 3. прогрессирующие неплавные афазии (расстройство по типу затруднённой, неплавной речи)

Патоморфологическая гетерогенность ЛВД Заболевания с тау(+) включениями: расстройство по типу затруднённой, неплавной речи, паркинсонизм, прогрессирующий надъядерный паралич, кортикобазальная дегенерация, болезнь Пика Заболевания с тау(-) и убиквитин(+) включениями, включающими TAR-ДНК-связывающий белок (TARDBP, также известный как TDP-43): семантическая деменция, болезнь мотонейрона Заболевания с FUS(+) и TARDBP(-) включениями: поведенческий синдром до 40 лет, атрофия хвостатого ядра

Деменция с тельцами Леви (вторая по частоте у пожилых людей): зрительные галлюцинации, паркинсонизм Патоморфологически тельца Леви, старческие бляшки, клубочки

Синдром деменции плюс атаксия спиноцеребеллярная атаксия (особенно типа 2, 12 и 17) паранеопластические заболевания прионные заболевания синдром атаксии Х-связанного тремора митохондриальные болезни лизосомные болезни накопления ЦНС болезнь Нимана-Пика тип C множественная системная атрофия (деменция обычно незначительна) болезнь Александера рассеянный склероз

Синдром деменции плюс пирамидная недостаточность рассеянный склероз лобно-височная дегенерация с поражением мотонейронов БА (некоторые мутации пресенилина) спиноцеребеллярные атаксии фенилкетонурия наследственный спастический парапарез (SPG 4) адренолейкодистрофия

Синдром деменции плюс дистония/хорея болезнь Гентингтона (и гентингтоноподобные синдромы 1 -3) болезнь Вильсона нейроакантоцитоз пантотенаткиназно-связанные нейродегенерации (нейродегенерации с накоплением железа в ЦНС) синдром Леша-Нихана кортикобазальные дегенерации нейроферритинопатии анти-NMDA-рецептор-опосредованный лимбический энцефалит болезнь Крейтцфельда-Якоба

Болезнь Гентингтона Courtesy by Prof. G. B. Landwehrmeyer

Синдром деменции плюс патология щек и языка нейроакантоцитоз синдром Леша-Нихана

Синдром Леша-Нихана

Синдром деменции плюс акинетико-ригидный синдром Болезнь с тельцами Леви (деменция с тельцами Леви и деменция при болезни Паркинсона) прогрессирующий надъядерный паралич множественная системная атрофия болезнь Гентингтона (особенно при раннем начале заболевания) кортикобазальная дегенерация хроническая травматическая энцефалопатия болезнь Вильсона пантотенаткиназносвязанные нейродегенерации (нейродегенерации с накоплением железа в ЦНС) лобно-височная дегенерация с паркинсонизмом болезнь Альцгеймера

Синдром деменции плюс полиневропатия нейроакантоцитоз церебральносухожильный ксантоматоз ВИЧ-инфекции аксональные нейропатии алкоголь-связанные заболевания метахроматическая лейкодистрофия порфирия адренолейкодистрофия GM 2 ганглиозидоз болезнь Краббе сиалидоз болезнь Фабри митохондриальные заболевания спиноцеребеллярные атаксии (тип 3)

Синдром деменции плюс миоклонус или ранние эпиприпадки прионовые заболевания болезнь Альцгеймера болезнь с тельцами Леви денторубральная паллидолуизианная атрофия митохондриальные заболевания болезь Гоше GM 2 ганглиозидоз подострый склерозирующий панэнцефалит синдром прогрессирующей миоклонической эпилепсии сиалидоз

Синдром деменции плюс паралич взора болезнь Нимана-Пика типа С (вертикальный надъядерный) болезнь Гоше (горизонтальная надъядерный) прогрессирующий надъядерный паралич митохондриальные заболевания спиноцеребеллярные атаксии (тип 2) паранеопластические расстройства болезнь Уиппла

Синдром деменции плюс глухота поверхностный сидероз митохондриальные заболевания семейные датские деменции альфа-маннозидоз сиалидоз

Синдром деменции плюс дизавтономия болезнь с тельцами Леви множественная системная атрофия прионовые заболевания (фатальная семейная бессонница) порфирия адренолейкодистрофия анти-NMDA-рецептор-опосредованный лимбический энцефалит

Синдром деменции плюс Болезнь Педжета Катаракта валозин-связанная лобновисочная дегенерация миотоническая дистрофия Почечная церебральносухожильный недостаточность ксантоматоз болезнь Фабри митохондриальные болезни семейные датские деменции синдром Леша-Нихана митохондриальные Спленомегалия заболевания болезнь Нимана-Пика тип C Сухожильные ксантомы болезнь Гоше церебральносухожильный ксантоматоз

Синдром деменции плюс Печеночная дисфункция болезнь Вильсона болезнь Гоше митохондриальные заболевания Желудочно-кишечные дисфункции целиакия болезнь Уиппла порфирия Нарушение дыхания лобно-височная дегенерация и болезнь мотонейронов митохондриальные заболевания анти-NMDA-рецепторопосредованный лимбический энцефалит

Синдром деменции плюс Анемия дефицит витамина B 12 нейроакантоцитоз болезнь Вильсона болезнь Гоше Поражения кожи болезнь Бехчета системные васкулиты и заболевания соединительной ткани болезнь Фабри Метаболические или инфекционные кризы болезнь Александера дефицит орнитинтранскарбамилазы альфа-маннозидоз порфирия

Диагноз, который нельзя упустить Диагноз деменции часто сопровождается терапевтическим нигилизмом Для многих пациентов с дегенеративными деменциями существует только симптоматическое лечение, но многие недегенеративные заболевания с когнитивными нарушениями можно успешно лечить

Недегенеративные заболевания с когнитивными нарушениями: апноэ во сне может начинаться с жалоб на нарушение памяти 8% пациентов, обращающихся с клиникой молодой деменции синдром храпа, утренняя головная боль, дневная сонливость рефрактерные ночные судороги или цереброваскулярные заболевания механизм когнитивной дисфункции в эпизодической гипоксемии или депривации сна лечение пациентов с обструктивным апноэ сна

Недегенеративные заболевания с когнитивными нарушениями: преходящая эпилептическая амнезия характеризуется колебаниями когнитивных функций, связанными с эпизодами антероградной и ретроградной амнезии усиление дефицита после сна является характерной чертой повреждение гиппокампа по МРТ, данные ЭЭГ лечение противосудорожными препаратами может предотвратить приступы, улучшаются когнитивные функции

Недегенеративные заболевания с когнитивными нарушениями: лимбический энцефалит редкий синдром, проявляющийся подострым началом когнитивных нарушений патология медиальной височной доли, миндалин, островков и орбитофронтальной корой часто сопровождается припадками, психиатрическими особенностями изменения в височной доле на МРТ

Недегенеративные заболевания с когнитивными нарушениями: лимбический энцефалит должны быть исключены инфекционные заболевания, в том числе вирус герпеса паранеопластические антитела должны быть выявлены лежащие в основе опухоли опухоль-негативные случаи должны быть своевременно переведены на иммуносуппрессивную терапию

Лабораторные исследования первыми выполняются наиболее простые тесты, а наиболее сложные и инвазивные последними

Анализы крови метаболические энцефалопатии тестирование на сифилис и ВИЧ-инфекцию аутоантитела, антинейрональные антитела и антитела, причастные к лимбическому энцефалиту: пациенты с быстрым началом деменции или пациенты с признаками системного заболевания анализы на ферменты лейкоцитов крови и длинноцепочечные жирные кислоты: метаболические нарушения нейроакантоз

Нейровизуализация региональная атрофия мозга изменение сигнала, особенно в белом веществе, в T 2 или FLAIR- режимах: рассеянный склероз, васкулит, лимбический энцефалит или CADASIL (характерное изменение белого вещества височной доли) конкретные модели измения сигнала на FLAIR или Df. МРТ- режимах: прионовые заболевания отложение железа: нейроферритинопатия, пантотенаткиназо-связанные нейродегенерации

Болезнь Гентингтона Норма Болезнь Гентингтона

Нейровизуализация МРТ в 3 -D режиме двусторонняя атрофия гиппокампа при БА асимметричная атрофия передне-нижней части теменной доли при семантической деменции Метаболические и молекулярные визуализации ПЭТ с фтордезоксиглюкозой: фронтальный гипометаболизм у пациентов с ранней лобно-височной дегенерацией (поведенческий вариант ЛВД) ПЭТ с лигандами Питтсбург В соединения (Pi. B): наличие амилоида при БА и амилоидной ангиопатии обширные системные снимки, включая КТ и ПЭТ всего тела: поиск первичной опухоли при подозрении на паранеопластический синдром

ПЭТ с лигандами Pi. B

Нейрофизиология характерные изменения периодических комплексов на ЭЭГ: прионовые заболевания, подострый склерозирующий панэнцефалит раннее замедление или потеря альфа-ритма: БА относительное сохранение альфа-ритма на ЭЭГ: неальцгеймеровская деменция скрытые эпилептиформные изменения: амнестический синдром за счет парциальных припадков

Спинномозговая пункция Спинномозговая пункция (СП) рекомендована AAN и EFNS для обследования пациентов с молодой деменцией Воспалительные причины: рассеянный склероз, васкулиты и инфекции ПЦР помогает определить хронические инфекции: подострый склерозирующий панэнцефалит, ВГЧ 6, болезнь Уиппла, криптококкоз, туберкулез

Специфические белки ликвора 14 -3 -3 белок, тау: болезнь Крейтцфельдта-Якоба снижение амилоида β 1 -42 и увеличение тау: болезнь Альцгеймера (на этапе умеренных когнитивных нарушений, включены в последние диагностические критерии БА)

Биопсия тканей Биопсия кожи: болезни накопления, CADASIL, культура фибробластов кожи при болезни Нимана-Пика типа C Биопсия мышц с гистохимическим исследованием и анализом на дыхательные ферменты: митохондриальные заболевания Биопсия миндалин: болезнь Крейтцфельдта-Якоба Биопсия мозга: в исключительных случаях деменции с ранним началом с надеждой на излечение (воспалительные и инфекционные процессы), или диагноз не может быть поставлен другим способом, или если планируется потенциально токсичное лечение

Биопсия мозга лобная доля недоминантного полушария полная открытая биопсия на всю толщину коры головного мозга, белое вещество и мозговые оболочки проводится специализированной опытной нейрохирургической командой специфический диагноз можно ожидать более чем в 50% случаев диагностированный процесс поддается лечению примерно в 10% случаев процедура имеет 10% риск осложнений

Нормальная глютаматергическая передача Состояние покоя Обучающий сигнал Ca Ca 2+ Сигнал Шум Кальций Магний Сигнал определен Шум Глутамат NMDA рецептор

47 Нарушения глютаматергической нейротрансмиссии Патологическая активация NMDA рецепторов Состояние покоя Начальные симптомы деменции Хроническая нейродегенерация Обучающий сигнал 2+ Ca Ca 2+ Сигнал не определяется Повышенный уровень шума Кальций Ca 2+ Разрушенные нейроны Сигнал шум Глютамат Магний NMDA рецептор

48 Механизм действия Мемореля Патологическая активация NMDA рецепторов Нейропротективное действие Мемореля Состояние покоя 2+ Ca Облегчение симптомов деменции под действием Мемореля Обучающий сигнал 2+ Ca Ca Сигнал определяется Повышенный уровень шума Сигнал Физиологический уровень шума Кальций Магний Глютамат Шум Меморель NMDA рецептор

Меморель – основная информация Режим дозирования Утро Вечер Суточная доза I неделя 5 мг II неделя 5 мг 10 мг III неделя 10 мг 5 мг 15 мг IV неделя 10 мг 20 мг Максимальная суточная доза – 20 мг

МЕКСИПРИМ® Раствор для инъекций 5% 2 мл № 10 Таблетки, покрытые оболочкой 125 мг № 30

Мексиприм ЯНТАРНАЯ КИСЛОТА + Аналог витамина В 6 = АНТИОКСИДАНТ + ПРОНИКНОВЕНИЕ ВНУТРЬ КЛЕТКИ

МЕКСИПРИМ® Ингибирует окислительные и свободнорадикальные процессы Улучшает метаболизм и кровоснабжение мозга Улучшает реологические свойства крови Стабилизирует мембраны клеток

МЕЛАКСЕН Заключение Мелаксен®: • Высокоэффективный препарат для лечения нарушений ритма «сонбодрствование» • Эффективно нормализует ритм «сонбодрствование» после перелетов • Не требует специального обследования при рекомендации • Не вызывает зависимости • Безопасен даже при длительном приеме, в том числе у лиц пожилого возраста

МЕЛАТОНИН: основа Средиземноморской диеты? мелатонин замедляет возрастные изменения глубинных структур головного мозга [Zhou J. , Brain Res. , 2014] уменьшает производство глиальных клеток, а увеличивает количество нейронов [Zhou L. , 2011] антиоксидантное/противовоспалительное действие, улучшает синаптогенез, уменьшает нейродегенерацию и улучшает когнитивные функции уменьшает атрофию гиппокампа, которая всегда присутствует при нейродегенерации и депрессии

МЕЛАТОНИН: основа Средиземноморской диеты? Улучшает кратковременную и долговременную память, внимание, речь у пожилых людей [Rondanelli M. , Nutr. Neurosci. , 2012] Действие мелатонина сравнивают по эффективности с действием мемантина [Borre Y. E. , Neuropharmacology, 2014]

МЕЛАТОНИН: основа Средиземноморской диеты? мелатонин нормализует липидный профиль, улучшает эндотелиальную функцию, уменьшает прогрессию атеросклероза у тучных людей [Hu Z. P. , J. Pineal. Res. , 2013] уменьшает вес [Terron M. P. , Physiol. Behav. , 2013] улучшает текучесть мембран эритроцитов увеличивает активность ацетилхолинестеразы, что уменьшает риск развития умеренных когнитивных расстройств и болезни Альцгеймера [Cazzola R. , Exp. Cerontol. , 2012]

Спасибо за внимание!