ДЕМЕНЦИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ Преображенская

ДЕМЕНЦИИ – ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Преображенская И. С. клиника нервных болезней им. А. Я. Кожевникова

КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ Функции, позволяющие опознавать, сохранять, преобразовывать и передавать информацию. Высшие мозговые функции Высшие психические функции Высшие корковые функции Познавательные функции Мнестико-интеллектуальные функции Сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и взаимодействие с ним

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ Когнитивные нарушения – снижение одной или нескольких когнитивных функций по сравнению с предшествующим уровнем (индивидуальной нормой).

СПЕКТР КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ Возрастные КН Субъективные КН Легкие КН Умеренные КН НЕДЕМЕНТНЫЕ КН ДЕМЕНЦИЯ

ИЗМЕНЕНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ Умеренные когнитивные нарушения Тяжелые когнитивные нарушения (деменция) Возрастная норма Легкие когнитивные нарушения

ВОЗРАСТНАЯ КОГНИТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ Уменьшается быстрота реакции брадифрения Становится трудно длительно концентрировать внимание быстрая утомляемость Снижается память об отдалённых и эмоционально незначимых событиях трудности при обучении Сложнее менять программу действий интеллектуальная «ригидность»

ВОЗРАСТНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ англ. – Age-Associated Memory Impairment Может развиваться после 50 лет Снижение памяти по сравнению с более молодым возрастом Отсутствие видимых причин мнестических нарушений

ГИПОТЕЗА КОГНИТИВНОГО РЕЗЕРВА + 1, 5 σ Высокий интеллектуальный уровень Низкий интеллектуальный уровень Средние показатели - 1, 5 σ

КОГНИТИВНЫЙ РЕЗЕРВ И НАЧАЛО ДЕМЕНЦИИ 107 106 104 103 102 101 99 98 97 96 94 93 92 91 89 88 Высшее образование Среднее образование Stern Y et al. Ann Neurol 1992; 32: 371– 5 Начальное образование

Недементные когнитивные нарушения Субъективные когнитивные нарушения: Жалобы на ухудшение памяти (или других когнитивных способностей) при нормальных результатах нейропсихологических тестов. Легкие (предумеренные) когнитивные нарушения: Отдельные когнитивные симптомы (жалобы и объективное снижение результативности отдельных нейропсихологических тестов), не образующие целостного синдрома. Умеренные когнитивные нарушения: Когнитивные нарушения, которые вызывают субъективное беспокойство и подтверждаются объективно (выходят за рамки возрастной нормы), но не влияют на повседневную деятельность (работа, домашние обязанности, самообслуживание).

ТЯЖЕЛЫЕ КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА Приобретенные стойкие или преходящие нарушения когнитивных функций различного характера вследствие структурного дисметаболического, токсического повреждения головного мозга, приводящие к нарушениям бытовой, профессиональной и социальной деятельности.

ТЯЖЁЛЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОЛИ-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ДЕМЕНЦИЯ ПСЕВДОДЕМЕНЦИЯ МОНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КОРСАКОВСКИЙ СИНДРОМ АФАЗИЯ ДЕЛИРИЙ АГНОЗИЯ АПРАКСИЯ

ДЕМЕНЦИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ Деменция - выраженное нарушение интеллекта органической природы в отсутствии помрачения сознания. Интеллект - способность понимать, воспринимать, мобилизовать и конструктивно перерабатывать ранее приобретенные знания в новой ситуации. Глоссарий психиатрических терминов Руководства по клинической психиатрии Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994

ДЕМЕНЦИЯ: КРИТЕРИИ А. Нарушения памяти Б. Нарушение какой либо другой когнитивной функции §Гнозиса §Проксиса §Речи § «Управляющих» функций Как А, так и Б самостоятельно вызывают серьёзные затруднения в повседневной жизни Как А, так и Б носят приобретенный характер Как А, так и Б фиксируются на фоне ясного сознания DSM-IV

Когнитивные нарушения Повседневная активность депрессия Нарушения поведения

ДЕМЕНЦИЯ КОГНИТИВНЫЕ + ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ + ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ = ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ Нарушение профессиональной деятельности Нарушение социальной активности Семья, увлечения, друзья и др. «Инструментальная» повседневная активность Вождение автомашины, пользование бытовой техникой Самообслуживание Одевание, гигиенические процедуры, приём пищи

СТАДИИ ДЕМЕНЦИИ И ПОКАЗАТЕЛИ КШОПС Лёгкая деменция (пациент может жить дома один, ходить в ближайший магазин) 20 -24 Умеренная деменция (нарушена повседневная активность, в том числе дома, часто поведенческие нарушения, самообслуживание сохранено) 10 -20 Тяжёлая деменция (нарушено самообслуживание) 0 -10

ТЯЖЁЛАЯ ДЕМЕНЦИЯ Постоянная зависимость от окружающих Невозможность самообслуживания, в том числе трудности самостоятельного приёма пищи и естественных отправлений Регресс поведенческих нарушений Снижение витальных мотиваций

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДЕМЕНЦИИ И ПСЕВДОДЕМЕНЦИИ Деменция Депрессивная псевдодеменция Снижение фона настроения может быть • Обязательно снижение фона настроения • Нарушения памяти • Нарушение управляющих функций • пожилой возраст • любой возраст • Критика снижена • Критика сохранена (может быть избыточной) • Относительная сохранность дефекта • Лабильность дефекта

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДЕМЕНЦИИ И ДЕЛИРИЯ Деменция Делирий • Начало исподволь • Острое или подострое начало • Прогрессирующее течение • Волнообразное течение • Суточные колебания не характерны • Бред и галлюцинации могут быть на стадии умеренной и умереннотяжелой деменции Суточные колебания (ухудшение в ночное время) Нарушение цикла сон-бодрствование Бред и галлюцинации, как правило, присутствуют.

Основная задача при диагностике деменции – выявление потенциально обратимых форм и раннее Выявить обратимые нарушения И помочь пациенту! назначение необходимого лечения!

Когнитивные функции ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ НОРМА УКН ДЕМЕНЦИЯ

Потенциально обратимые деменции 1. Сахарный диабет 2. Гипо- и гипертиреоз 3. Печеночная недостаточность (острая и хроническая) 4. Почечная недостаточность (хроническая) 5. Онкология (церебральная опухоль или метастаз, карциноматоз мозговых оболочек, следствие химиотерапии, лучевой терапии или опухолевой интоксикации) 6. Дефицит витаминов В 1, В 12, фолиевой кислоты 7. Нейроинфекции (сифилис, СПИД, энцефалиты различной этиологии) 8. Интоксикации (преимущественно наркомании) 9. Депрессия 10. Рассеянный склероз 11. Сосудистая деменция (в части случаев)

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ МИНИМУМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ДЕМЕНЦИЯХ: • Общий анализ крови, мочи • АСТ, АЛТ, гамма-ГТ, билирубин, альбумин, общий • • белок Креатинин, азот мочевины Т 4 (свободный), ТТГ Концентрация витамина В 12 и фолиевой кислоты Липидный спектр – холестерин, бета-липопротеины, коэффициент атерогенности Коагулограмма ЭКГ КТ или МРТ головного мозга

26 Депрессии у пожилых Социальные факторы ДЕПРЕССИЯ Заболевания головного мозга Перераспределение внимания Пониженная самооценка Медиаторные нарушения К О Г Н И Т И В Н Ы Е С И М П Т О М Ы

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ - наличие признаков (клинических, анамнестических, инструментальных) поражения головного мозга - наличие признаков острой или хронической церебральной дисциркуляции (клинических, анамнестических, инструментальных) - наличие причинно-следственной связи между 1 и 2 - связь нарушений гемодинамики с развитием клинической, нейропсихологической и психиатрической симптоматики - клинические и параклинические признаки прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности.

ОСНОВНЫЕ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ДЭ постишемические кисты диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) церебральная атрофия Принципы реализации когнитивных нарушений при сосудистом поражении вещества головного мозга: -Поражение стратегических зон -Оценка объема поражения

НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ – ВАЖНЕЙШИЙ МЕТОД ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИИ

14. 06. 1864 – 19. 12. 1915 профессор Алоиз Альцгеймер Образование получил в Вюрцбурге и Берлине, после защиты докторской диссертации в Вюрцбурге переехал во Франкфурт–на–Майне, где работал ассистентом в городской клинике нервных болезней под руководством Зиоли (Sioli); по приглашению Э. Крепелина переехал сначала в Гейдельберг, а затем в Мюнхен, где с 1904 по 1912 руководил анатомической лабораторией Психиатрической клиники (основанной Э. Крепелином), с 1912 до конца жизни — ординарный профессор психиатрии в Бреслау. Изучал течение прогрессивного паралича, шизофрении, эпилепсии. Известен по клиническому и анатомическому описанию дегенеративного заболевания мозга, названному по предложению Крепелина его именем (болезнь Альцгеймера). Вместе с Ф. Нисслем считается основоположником научной гистологии психических заболеваний. Основал журнал "Общей неврологии и психиатрии" (Zeitschrift fur die gesamte Neurologie und Psychiatrie).

БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА патоморфологические характеристики Атрофия коры

МОРФОЛОГИЯ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА

Бета-амилоид National Institute on Aging, 2005

ПАТОГЕНЕЗ БА белок-предшественник амилоида нерастворимый амилоид β-секретаза γ-секретаза агрегация ɑ-секретаза растворимый амилоид сенильные бляшки воспаление нейрофибриллярные сплетения амилоидная ангиопатия Другие факторы (? )

Факторы риска БА Генетическая предрасположенность • • ген кодирующий АПП (21 хромосома) пресенелин 1 (14 хромосома) пресенилин 2 (1 хромосома) АПОЕ 4 • • Артериальная гипертензия Сахарный диабет Гиперхолестеринемия Инсульты • возраст • сердечно-сосудистые заболевания • гипергомоцистеинемия • черепно-мозговая травма • низкий уровень образования

Временной континуум нейродегенеративного процесса при БА Адаптировано из Shaw LM et al. , 2007

БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА: формы Пресенильный тип Сенильный тип быстрое прогрессирование медленное прогрессирование афазия, апраксия, агнозия доминирование нарушений памяти

Стадии болезни Альцгеймера n Клиническая стадия: n n Стадия деменции Стадия умеренных когнитивных нарушений (додементная) Стадия повышенной забывчивости n Стадия инструментальная (доклиническая) n Изменения атрофические Изменения функциональные n n n Стадия нейрохимических (доинструментальная) n биомаркеры Генетические изменения n изменений

Бета-амилоид Визуализация амилоидных бляшек у пациентов с УКР и БА при помощи ПЭТ с Питтсбургским составом В (PIB) Lopresti BJ et al. , J Nucl Med. 2005

Критерии ранней диагностики БА В. Dubois и соавт. Нарушения эпизодической памяти: - сообщаемые в виде жалоб пациентом или информантом - гиппокампальный тип нарушений памяти выявляется при нейропсихологическом тестировании - прогрессирующее течение нарушений памяти Одно из перечисленных: - Атрофия, больше в височных отделах при МР - исследовании - Лабораторно выявленное наличие амилоидного белка и тау-протеина в ликворе - Амилоидоз мозга согласно результатам функциональной нейровизуализации

ВИДЫ ПАМЯТИ Память на отдалённые события Память на недавние события Кратковременная (оперативная) память Мгновенная (сенсорная память)

ГИППОКАМПАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ

Применение биомаркеров в диагностике деменций • Распознавание БА при УКР • Стратификация пациентов по риску развития разных типов деменции • Ранняя и дифференциальная диагностика • Прогнозирование прогрессирования КР • Мониторинг эффектов терапии • Досимптомная диагностика 100% 0% 15 -30 лет 3 года Деменция 5 лет

Основные биомаркеры нейродегенеративного процесса Чувствительность Специфичность Общий тау 81 % 57% Ab 1 -42 65% 59% Комбинация 85% 58%

Повышение диагностической ценности биомаркеров в Ошибка (%) сочетании с дополнительными исследованиями ер к ар м О н ди СЖ Ц о би а Дв Ц СЖ а ер к РТ р а ом и б М ое тн а дн О р ок р Д к ву М РТ р ке ар + а ер + к м ар о м би Т ио Т б СЖ МР Ц ЦС н и а Од Дв е но ат Clark CM et al. , Neurosignals 2008

КРИТЕРИИ ДЕМЕНЦИИ С ТЕЛЬЦАМИ ЛЕВИ I. Mc. Keith et al, 1996, Newcastle 1. Прогрессирующее снижение когнитивных функций, препятствующее социальной и профессиональной адаптации. Выраженное нарушение памяти в сочетании с лобно-подкорковым дефицитом, нарушением внимания и зрительно-пространственными нарушениями. 2. Два из следующих проявлений необходимы для диагноза вероятной ДТЛ, и один – для возможной ДТЛ: - Флюктуации когнитивных нарушений, внимания, тревожности - Преходящие зрительные галлюцинации, подробные, детальные, хорошо очерченные. - Двигательные нарушения паркинсонического характера. 3. Проявления, способствующие постановке диагноза: - Падения - Синкопальные состояния - Преходящая потеря сознания - Иллюзии - Галлюцинации других модальностей 4. Диагноз ДТЛ менее вероятен при наличии: - Неврологических или нейровизуализационных признаков инсульта. - Других заболеваний ЦНС или соматической патологии, достаточных для объяснения клинической картины заболевания.

ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ДТЛ n. Галлюцинации (зрительные, слуховые) n. Иллюзии n. Изменение поведения n. Бредовые расстройства n. Сомноленция n. Ступор

ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ДТЛ

Фронто-темпоральная дегенерация

ФТД клинические проявления Распад личности Потеря понимания Асоциальное поведение Расторможенность Неадекватность эмоций Эмоциональное притупление Булемия Психическая ригидность Гиперсексуальность Апатия

Алгоритм выбора терапии у пациентов с когнитивными нарушениями. Часть 1. Основные положения. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Оценить, объективны ли когнитивные нарушения у пациента, который предъявляет на них жалобы Оценить выраженность когнитивных нарушений Оценить происхождение когнитивных нарушений Оценить возможности патогенетической терапии Оценить возможности симптоматической терапии Оценить необходимость неспецифического лечения

Алгоритм выбора терапии у пациентов с когнитивными нарушениями. Часть 2. Устранение причин вторичных когнитивных расстройств. • Скрининг и коррекция дисметаболических нарушений • Лечение хронической нейроинфекции • Выявление и лечение дефицитарных состояний • выявление, лечение и устранение побочных эффектов терапии онкологической патологии • Оценка и коррекция эмоционального состояния • Оценка необходимости и возможности совместного применения лекарственных препаратов, которые получает пациент • Устранение интоксикации

Алгоритм выбора терапии у пациентов с когнитивными нарушениями. Часть 3. Патогенетическое лечение. Сосудистые когнитивные расстройства. • антигипертензивная терапия • антиагреганты, антикоагулянты • гиполипидемическая терапия • лечение сахарного диабета • отказ от курения • борьба с ожирением и гиподинамией

Алгоритм выбора терапии у пациентов с когнитивными нарушениями. Часть 3. Патогенетическое лечение. Болезнь Альцгеймера. 1. Антигипертензивная терапия, антиагреганты, антикоагулянты, гиполипидемическая терапия, лечение сахарного диабета, отказ от курения, борьба с ожирением и гиподинамией 2. Антиамилоидные стратегии -препараты, влияющие на альфа-, бета-, гамма- секретазы -препараты, выводящие амилоидный белок - активная и пассивная иммунизация 3. Тау-стратегии

Алгоритм выбора терапии у пациентов с когнитивными 57 нарушениями. Часть 4. Базовая симптоматическая терапия. • Болезнь Альцгеймера • Сосудистая деменция • Смешанная деменция • Деменция с тельцами Леви • Болезнь Паркинсона с деменцией • Пост-травматическая деменция

Базовая симптоматическая терапия деменций Ингибиторы ацетилхолинэстеразы галантамин, ривастигмин, донепезил Обратимый блокатор NMDA-рецепторов акатинол мемантин

Алгоритм выбора терапии у пациентов с когнитивными нарушениями. Часть 4. Повышение приверженности терапии, поддержка пациентов с деменцией и ухаживающих лиц. Диагноз деменции является стрессовым как для пациента, так и для его родственников Знание того, что доктора делают все необходимое для лечения пациента, позволит несколько уменьшить стрессовую нагрузку Эмоциональная поддержка как пациентов, так и их родственников является важнейшим моментом лечения деменции Контакт с родственниками и ухаживающими лицами проведении титрации дозы позволит избежать неправильного дозирования и улучшит понимание принципов лечения ухаживающими лицами

Спасибо за внимание! ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ.