Дегенеративные заболевания нервной системы Кайшибаева

Дегенеративные заболевания нервной системы Кайшибаева Г. С. 2010 год

Дегенеративные заболевания нервной системы Заболевания, объединенные под дегенеративной группой, соответствуют следующим критериям: 1) начинаются незаметно после длительного периода нормального функционирования нервной системы и имеют постепенно прогрессирующее течение, длятся многие годы, часто десятилетия; 2) некоторые из них имеют связь с генетическими факторами или, по меньшей мере, развиваются у нескольких членов одной семьи, то есть они являются наследственно-дегенеративными, хотя большая часть из них возникает спорадически; 3) патоморфологическую основу дегенеративных заболеваний составляют постепенная утрата нейронов и замена последних глиальными элементами; чаще утрата нейронов носит селективный характер, то есть поражаются взаимосвязанные системы, такие как клетки передних рогов и кортикоспинальные пути при БАС или пигментированные нейроны ствола мозга при болезни Паркинсона; 4) на развернутой стадии дегенеративного заболевания атрофический процесс более или менее симметричный.

Дегенеративные заболевания нервной системы Остается загадкой, почему исчезают (подвергаются атрофии) нервные клетки, которые нормально функционировали в течение большей части жизни. Ссылки на процесс абиотрофии, или преждевременное старение, просто перефразируют ту же проблему, не проливая свет на патогенез. За последние годы новейшие методы цитологических и молекулярных исследований выявили изменения, которые вообще не сочетаются с обычным старением. Термин «апоптоз» , обозначающий запрограммированную клеточную смерть в эмбриональном периоде развития, используется для описания некоторых из этих изменений, но он тоже не совсем удачен.

Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы I. Расстройства, характеризующиеся прогрессирующей деменцией, при отсутствии других выраженных неврологических симптомов А. Болезнь Альцгеймера Б. Сенильная деменция альцгеймеровского типа В. Болезнь Пика (лобарная атрофия) II. Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими выраженными неврологическими нарушениями А. Преимущественно взрослого возраста: 1. Болезнь Гентингтона 2. Множественная системная атрофия, сочетание деменции с атаксией и/или проявлениями болезни Паркинсона 3. Прогрессирующий супрануклеарный паралич (синдром Стила — Ричардсона — Ольшевского) Б. Преимущественно детского и молодого взрослого возраста 1. Болезнь Галлервордена — Шпатца 2. Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия

Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы III. Синдромы, сопровождающиеся постепенным развитием нарушений позы и движений А. Дрожательный паралич (болезнь Паркинсона) Б. Стрионигральная дегенерация В. Прогрессирующий супрануклеарный паралич (см. выше II, А, 3) Г. Торсионная дистония (торсионный спазм, деформирующая мышечная дистония) Д. Спастическая кривошея и другие органические дискинезии Е. Семейный тремор Ж. Синдром Жилль де ла Туретта IV. Синдромы, сопровождающиеся прогрессирующей атаксией А. Мозжечковые дегенерации 1. Мозжечковая кортикальная дегенерация 2. Оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА) Б. Спиноцеребеллярные дегенерации (атаксия Фридрейха и сходные расстройства)

Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы V. Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (синдром Шая — Дрейджера) VI. Синдромы мышечной слабости и атрофий без нарушений чувствительности (болезни двигательного нейрона) А. Боковой амиотрофический склероз Б. Спинальные амиотрофии 1. Семейная спинальная амиотрофия детского возраста (болезнь Верднига — Гоффманна) 2. Юношеская спинальная амиотрофия (болезнь Вольфарта — Кугельберга — Веландер) 3. Другие формы семейных спинальных амиотрофий В. Первичный боковой склероз Г. Наследственная спастическая параплегия

Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы VII. Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофий с расстройствами чувствительности (прогрессирующие невральные амиотрофии, хронические семейные полиневропатии) А. Перонеальная амиотрофия (Шарко — Мари — Тута) Б. Гипертрофическая интерстициальная полиневропатия (Дежерина — Скотта гипертрофический неврит) В. Различные формы хронической прогрессирующей невропатии VIII. Синдромы прогрессирующей потери зрения А. Пигментная дегенерация сетчатки (пигментный ретинит) Б. Наследственная атрофия зрительных нервов (болезнь Лебера)

I. Расстройства, характеризующиеся прогрессирующей деменцией, при отсутствии других выраженных неврологических симптомов Болезнь Альцгеймера • Это самое частое из всех дегенеративных заболеваний, возникает в пожилом возрасте. Заболеваемость в группе лиц от 60 до 69 лет составляет менее 1 %, но она резко возрастает до 11 % и более в возрасте старше 80 лет. Болезнь Альцгеймера носит в 15 % случаев семейный характер, прогрессирует в течение 5 -10 лет и более. Потеря нейронов происходит прежде всего в ассоциативных областях лобной, височной и теменной коры обоих полушарий, а двигательные, соматосенсорные, зрительные и слуховые участки коры остаются непораженными. • Помимо исчезновения нейронов, двумя наиболее важными гистопатологическими характеристиками являются отложение амилоида в сенильных бляшках и утолщение и сгущение нейрофибриллярных структур сохранившихся и дегенерирующих нейронов (альцгеймеровские нейрофибриллярные клубочки), содержащих преимущественно тау-протеин. Оба эти изменения выявляются в незначительном количестве у всех пожилых лиц, однако при болезни Альцгеймера они несопоставимо более выражены. Тем не менее их наличие привело к мнению, что болезнь Альцгеймера в большей степени представляет собой быстро развивающееся или преждевременное старение.

Болезнь Альцгеймера • Синдром деменции представляет собой наиболее точный портрет болезни Альцгеймера. Она начинается постепенно, обычно с нарушения памяти. По мере прогрессирования болезни нарушаются и другие высшие мозговые функции. Речь становится запинающейся, сопровождается затруднениями в подборе слов, мышление замедляется; часто возникают ошибки при счете; нарушается зрительно-пространственная ориентация. На более поздних стадиях заболевания исследование психических функций выявляет дезориентацию, амнезию, афазию, апраксию и агнозию (четыре «А» ). • При различных вариантах заболевания любое из этих расстройств может предшествовать или быть более выраженным, чем амнезия. В противоположность этому, ходьба нарушается только на конечных стадиях болезни; рефлексы, чувствительность, слух, поля зрения, движения глаз и другие функции ствола головного мозга остаются в пределах нормы. По мере прогрессирования болезни становятся выраженными непроизвольные хватательный и сосательный рефлексы, шаг укорачивается, выявляется умеренная ригидность (иногда миоклонус или хореоатетоз) и замедленность движений. В конечной стадии болезни больной весь день сидит и молчит или неподвижно лежит в кровати. Смерть наступает от инфекционного или другого сочетанного заболевания.

Болезнь Альцгеймера Уже только на основании одной клинической картины, прогрессирующей в течение месяцев и лет, можно поставить диагноз с точностью 80 -85 %. КТ и МРТ выявляют более выраженную атрофию головного мозга, чем ожидается в данном возрасте. Атрофия может быть большей в медиальных отделах височных долей, височные рога желудочков непропорционально расширены. ЭЭГ остается нормальной практически на всем протяжении болезни и только на поздних стадиях заболевания показывает диффузную медленную активность. ЦСЖ не изменена.

Болезнь Альцгеймера • Развитие одного или нескольких острых цереброваскулярных заболеваний, что встречается приблизительно у 25 % больных с болезнью Альцгеймера, может осложнить клиническую картину и усугубить деменцию. Медицинское наблюдение и использование препаратов, устраняющих некоторые неприятные симптомы (бессонница, возбуждение, бред), облегчают жизнь пациенту и его семье. Препараты, обладающие центральным холинергическим действием, в некоторой степени замедляют потерю памяти; витамин Е, эстрогены и ингибиторы моноаминооксидазы-В (МАО-В) могут дать небольшой положительный эффект. Когда у больного снижается критика к своему состоянию, он редко предъявляет жалобы.

Лобарная атрофия – болезнь Пика • Это более редкое заболевание характеризуется ярко выраженной атрофией (более значительной, чем при болезни Альцгеймера) лобных или височных долей. Нейроны исчезают, а большинство из оставшихся набухают, и в их цитоплазме появляются аргирофильные включения (тельца Пика). Известны также формы лобарной атрофии (лобная или лобно-височная деменция) без телец Пика. При одном варианте нейроны заполнены нейрофибриллярными отложениями, состоящими из агрегированного тау-протеина. Другие формы сочетаются с поражением базальных ганглиев (кортикобазальная дегенерация). Значительное исчезновение нейронов и замещение пораженной коры глиальными элементами сочетаются также с исчезновением миелинизированных нервных волокон центрального белого вещества. • Диагноз болезни Пика предполагается в тех случаях, когда имеются семейный анамнез заболевания (аутосомно-доминантный тип наследования), раннее развитие лобного синдрома (выраженная апатия и психомоторная заторможенность, хватательный и сосательный рефлексы) или височного синдрома (раннее и значительное расстройство речи). Некоторые случаи заболевания спорадические. В остальном клиническая картина напоминает болезнь Альцгеймера. КТ и МРТ обнаруживают выраженное расширение корковых борозд.

Болезнь телец Леви • При этой форме деменции, которая на начальных стадиях неотличима от болезни Альцгеймера, корковые нейроны содержат в большей степени тельца Леви, а не нейрофибриллярные клубочки или амилоидные бляшки. Считается, что болезнь телец Леви является самой частой формой диффузной корковой атрофии с деменцией после болезни Альцгеймера и диффузной (неальцгеймеровской) церебральной атрофии. • Характерный синдром — прогрессирующая деменция у пациентов старческого возраста с присоединением в дальнейшем симптомов паркинсонизма. Двигательные нарушения могут быть как легкими, так и выраженными; они могут быть также ранним симптомом заболевания. Почти у половины пациентов имеется тремор, а у некоторых — ортостатическая гипотония. Симптомы паркинсонизма могут купироваться на начальных этапах препаратами леводофы. Однако наиболее характерны для заболевания значительные колебания (флуктуации) поведения и мышления: эпизодическое нарастание спутанности, появление галлюцинаций и паранойяльной мании. • По мере прогрессирования болезни такие нарушения, как амнезия, дискалькулия, зрительно-пространственная дезориентация, афазия и апраксия, не отличаются от таковых при болезни Альцгеймера.

Ро нальд Ре йган 40 -й президент США (1981— 1985 и 1985— 1989 годы), от Республиканской партии. 33 -й губернатор Калиф орнии.

II. Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими выраженными неврологическими нарушениями Хорея Гентингтона • Это неврологическое заболевание наследуется по аутосомно- доминантному типу, начинается в среднем возрасте и приводит к летальному исходу в течение 12— 15 лет. Начальные симптомы — типичный хореоатетоз или снижение интеллекта, на дальнейших стадиях имеются оба синдрома. Нередко эмоциональные расстройства, изменения личности и поведения на несколько лет опережают проявление когнитивных и двигательных нарушений. • Гиперкинезы с большой амплитудой и аритмичностью, по внешнему виду как бы произвольные (как при двигательном беспокойстве), захватывают мышцы конечностей, туловища и головы. Эти движения мешают ходьбе и всем произвольным движениям. Также могут нарушаться сочетанные движения глаз. Возможен вариант, когда вместо хореи развивается ригидность (форма Вестфаля); у детей могут быть эпилептические припадки, атаксия, дистония и брадикинезия.

Хорея Гентингтона • Основным морфологическим признаком служит исчезновение определенных типов нейронов в хвостатых ядрах и замещение их глией. Эти изменения очень хорошо видны при КТ и МРТ, которые выявляют уплощение в норме округлой медиальной поверхности хвостатых ядер. Менее выраженное исчезновение нейронов наблюдается в коре головного мозга. Заболевание обусловлено генной патологией, представленной увеличенной частотой повторов тринуклеотида цитидин-аденин-гуанидин (ЦАГ) в коротком плече 4 -й хромосомы. • Генетическое исследование показало, что повторяющаяся ЦАГ-последовательность длиннее 39 триплетов встречается у лиц, у которых симптомы заболевания проявляются впоследствии, или у тех, кто уже заболел. Недавно был открыт патологический белок — гентингтин, который накапливается в нейронах.

Хорея Гентингтона • Специфическая терапия отсутствует. Леводопа усиливает хореоатетоз. Галоперидол в дозах 2 -10 мг/сут уменьшает двигательные нарушения, но не влияет на прогноз заболевания. • Особую диагностическую проблему представляют несемейные случаи старческой (сенильной) хореи, пароксизмальный хореоатетоз, акантоцитоз с хореей, приобретенная гепатоцеребральная дегенерация, хорея при системной красной волчанке, ревматическая хорея (хорея Сиденгама и хорея беременных), дентато-рубро-паллидо-люисова атрофия, болезнь Вильсона и поздняя дискинезия. • К другим заболеваниям, при которых нарушения мышления сочетаются с двигательными расстройствами, относятся кортико-стриато -спинальная дегенерация (синдром БАС—паркинсонизм—деменция), кортико-базальная дегенерация негентингтоновского типа и семейная деменция со спастическим парапарезом. Это хорошо известные патологии, но они встречаются чрезвычайно редко. У части пациентов с идиопатической болезнью Паркинсона на поздних стадиях заболевания также развивается деменция.

III. Синдромы, сопровождающиеся постепенным развитием нарушений позы и движений Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич • Гипокинезия, тремор покоя, ригидность, замедленность движений — брадикинезия (наиболее заметная при чередующемся движении рук), маскообразное лицо, немигающий пристальный взгляд, застывшая поза, семенящая походка (ускорение шагов) формируют типичный образ больного. Во многих случаях пациент не может сохранить нормальную позу и равновесие, после того как его толкнули изменилось положение его тела, что иногда вызывает падения. Уменьшение симптомов заболевания приеме препаратов леводопы является одним из критериев диагностики болезни Паркинсона. Обычно болезнь развивается в пожилом возрасте, но иногда до 40 лет.

Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич • Около 2/3 пациентов становятся инвалидами в течение 7 лет, однако заболевание может затягиваться на 20 лет и более. Семейные случаи заболевания встречаются в 10— 15 %. Не характерны апраксия, афазия, атаксия, параличи и признаки поражения кортико-спинальных проводящих путей. Выраженность акинезии, тремора, ригидности и постуральной неустойчивости варьирует. На начальных стадиях заболевания симптомы асимметричны, ригидность обычно не доминирует в клинической картине до поздних стадий. Пациенты с болезнью Паркинсона часто астеничны или депрессивны. • В некоторых случаях (10— 15 %) развивается деменция, обусловленная главным образом присоединением болезни Альцгеймера или болезни телец Леви.

Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич • Характерными патоморфологическими чертами является утрата пигментированных клеток компактной части черной субстанции и других пигментированных ядер ствола головного мозга, а также наличие цитоплазматических включений — телец Леви — в сохранившихся клетках. Тельца Леви содержат агрегированную форму синаптического белка альфа- синуклеина. Популяция клеток черной субстанции сокращается с 425 000 до менее чем 200 000. Вследствие этого возникает недостаток дофамина как в клетках черной субстанции, где он синтезируется, так и в синаптических окончаниях их волокон в стриатуме.

Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич • Большая часть препаратов, используемых в предыдущие годы для лечения болезни Паркинсона, почти полностью замещена леводопой, которая восполняет недостаток дофамина в стриатуме, и агонистами дофаминовых рецепторов. Дополнительное назначение селегилина, ингибитора МАО, может замедлить прогрессирование заболевания, блокируя действие неустановленного эндогенного токсина. Леводопу обычно назначают в сочетании с ингибитором декарбоксилазы, чтобы предупредить ее быстрое разрушение в кровеносном русле еще до поступления в нервную систему. Стандартной дозой считают 10 -25 мг ингибитора декарбоксилазы в сочетании с 100— 250 мг леводопы (синемет) 3 -4 раза в сутки. • К основным побочным эффектам относятся тошнота, артериальная гипотония и депрессия, которые удается устранить назначением других лекарственных средств. Самым неблагоприятным эффектом является возникновение непроизвольных движений, что требует снижения дозы леводопы. Также применяются агонисты дофамина (бромокриптин, перголид, ропинирол и др. ) и противовирусный препарат амантадин (50 — 100 мг 3 раза в сутки). Агонисты дофамина наиболее эффективны на ранних стадиях заболевания, когда они некоторое время могут применяться вместо леводопы. Дозу следует повышать медленно для предупреждения развития артериальной гипотонии.

Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич • Выраженные колебания ригидности (феномен «включения— выключения» ), которые типичны для поздних стадий заболевания, требуют тщательного подбора дозы препаратов, буквально схемы, расписанной по часам, и использования комбинаций антипаркинсонических средств. Галлюцинации, вызванные приемом леводопы, можно купировать новыми антипсихотическими препаратами, лишенными побочного паркинсонического действия, например оланзапином. При выраженном треморе могут помочь профенамин (по 50 мг 4 раза в сутки) или пролонгированная форма пропранолола (160 мг/сут). Большинство пациентов, придерживающихся безбелковой диеты (исключение приема белка во время завтрака и обеда), сообщают об улучшении своего состояния. • Тенденция у некоторых пациентов к обморокам, вызванным ортостатической гипотензией, корректируется приемом флудрокортизона.

Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич • В последние годы вновь возрастает интерес к хирургическим методам лечения болезни Паркинсона. Совсем недавно разработана методика имплантации электродов для стимуляции различных отделов базальных ганглиев. Новые стереотаксические методы позволяют точно определить место разрушения или имплантации электродов в задний либо вентральный отделы бледного шара или субталамические ядра; они могут уменьшить тремор и ригидность на контралатеральной стороне и повысить чувствительность к леводопе на несколько лет. Трансплантация фетальных клеток мозгового вещества надпочечников или клеток черной субстанции с целью продукции дофамина в головном мозге находится на стадии исследований, результаты которых противоречивы.

Папа Римский Иоанн Павел II

IV. Синдромы, сопровождающиеся прогрессирующей атаксией А. Мозжечковые дегенерации 1. Мозжечковая кортикальная дегенерация 2. Оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА) Б. Спиноцеребеллярные дегенерации (атаксия Фридрейха и сходные расстройства) V. Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (синдром Шая — Дрейджера)

VI. Синдромы мышечной слабости и атрофий без нарушений чувствительности (болезни двигательного нейрона) Боковой амиотрофический склероз • Термин «болезнь двигательной системы» относится к прогрессирующим дегенеративным нарушениям двигательных нейронов спинного мозга, ствола мозга и коры головного мозга, проявляющимся клинически мышечной слабостью, атрофией (амиотрофией) и симптомами поражения кортико- спинальных путей в различных комбинациях. Преимущественно эти заболевания развиваются в среднем возрасте и приводят к смерти в течение 2— 5 лет, иногда позднее. Также известны некоторые подтипы заболеваний в детском и взрослом возрасте.

Боковой амиотрофический склероз • Боковой амиотрофический склероз наиболее распространенная форма болезни двигательной системы, ежегодная заболеваемость колеблется в мире от 0, 4 до 1, 76 случаев на 100 000 населения. Примерно 5 % случаев заболевания наследуется по аутосомно- доминантному типу, в некоторых из них обнаруживается недостаточность фермента супероксиддисмутазы. Причина распространенной спорадической формы БАС неизвестна. • Боковой амиотрофический склероз обычно начинается со слабости и похудания мышц кисти в сочетании с крампи и фасцикуляциями мышц руки, а затем плечевого пояса. Реже заболевание дебютирует со слабости в одной ноге в виде свисающей стопы с последующим присоединением слабости сгибателей стопы и других мышц ноги. Развивающаяся вскоре характерная триада, состоящая из атрофического пареза мышц кистей и предплечий, легкой спастичности ног и генерализованной гиперрефлексии с симптомами Бабинского и Гоффмана и без нарушений чувствительности, почти не оставляет сомнений в диагнозе.

Боковой амиотрофический склероз • Рано или поздно присоединяются дизартрия, дисфагия и дисфония; атрофируется язык и наблюдаются фасцикуляции; может быть выражен псевдобульбарный паралич. БАС — единственное заболевание, при котором имеется сочетание бульбарного и псевдобульбарного параличей. Болезнь неуклонно прогрессирует, смерть наступает от аспирационной пневмонии или истощения. Эффективного лечения нет, но антиглютаматный препарат рилузол может отсрочить необходимость в искусственной вентиляции. • На любой стадии амиотрофического бокового склероза при ЭНМГ обнаруживаются признаки распространенных денервационных и реиннервационных изменений, снижена амплитуда суммарных мышечных потенциалов действия (СМПД), хотя скорость проведения по чувствительным и двигательным нервам лишь незначительно замедлена или нормальна. КТ или МРТ шейного отдела позвоночника проводятся для исключения спондилеза, который нередко вызывает симптомы поражения верхнего и нижнего мотонейрона.

Боковой амиотрофический склероз • Как правило, показатели ЦСЖ не изменены; при быстром прогрессировании БАС иногда незначительно повышается концентрация креатининфосфокиназы в сыворотке крови. • Нейроморфологическое обследование выявляет денервационную атрофию мышц и различные стадии дегенерации нейронов передних рогов спинного мозга, двигательных ядер нижних отделов ствола мозга и двигательной коры с вторичной дегенерацией кортикоспинальных путей.

Ча рльз Ми нгус (англ. Ch arles Mingus) — контрабасист- виртуоз, композитор, один из новаторов в джазе.

VII. Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофий с расстройствами чувствительности (прогрессирующие невральные амиотрофии, хронические семейные полиневропатии) А. Перонеальная амиотрофия (Шарко — Мари — Тута) Б. Гипертрофическая интерстициальная полиневропатия (Дежерина — Скотта гипертрофический неврит) В. Различные формы хронической прогрессирующей невропатии

VIII. Синдромы прогрессирующей потери зрения • Этим синдромом проявляются три дегенеративных заболевания: наследственная Х- сцепленная атрофия зрительного нерва Лебера, встречающаяся у мужчин и относящаяся, как недавно было установлено, к митохондриальным заболеваниям, пигментный ретинит и дегенерация желтого пятна Штаргардта. Атрофия зрительного нерва и пигментный ретинит часто встречаются и при других заболеваниях, таких как эпилепсия, болезнь Рефсума, болезнь Бассена—Корнцвейга, синдром Шегрена—Ларссона, семейная спастическая параплегия и мозжечковая дегенерация.

Самостоятельная работа • Дифференциальный диагноз Болезни Альцгеймера и ХИМ (хронической ишемии мозга, дисциркуляторной энцефалопатии); • Дифференциальный диагноз Болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма; • БАС и синдром БАС; • Современные методы оперативного лечения болезни Паркинсона.

Спасибо за внимание!