Дегенеративные, атрофические заболевания головного мозга В.

Дегенеративные, атрофические заболевания головного мозга В. Р. Пиотровская

Дегенеративные (атрофические) заболевания головного мозга Основные характеристики этой группы заболеваний: • Эндогенный характер • Морфологическая основа: дегенерация клеточных элементов головного мозга (локализация и патогенез определяют нозологическую принадлежность) • Развитие с постепенным началом и хроническим неуклонно прогрессирующим течением вплоть до глубокого распада интеллекта и психической деятельности в целом • Необратимость болезненного процесса обуславливает неблагоприятный прогноз

Дегенеративные (атрофические) заболевания головного мозга • Болезнь Альцгеймера – с ранним началом (до 65 лет) – с поздним началом (после 65 лет, прежде называлась - сенильная деменция) • Фронто-темпоральная деменция (болезнь Пика) • Деменция с тельцами Леви • Деменция при болезни Паркинсона • Хорея Гентингтона • Болезнь Крейцфельда – Якоба и др.

Болезнь Альцгеймера — дегенеративное заболевание ЦНС (атрофия преимущественно гиппокампа, височных и теменных отделов), характеризуется неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций вплоть до тотального распада интеллекта и в целом психической деятельности А. Альцгеймер, профессор неврологии и психиатрии из Франкфурта, в 1906 г. описал заболевание, названное впоследствии его именем

Эпидемиология болезни Альцгеймера • Является одной из основных причин деменций в позднем возрасте • В России страдает около 4, 5% людей старше 60 лет [по оценкам 1995 года, современных данных нет] • В США и Западной Европе распространенность выше (до 8% среди лиц старше 65 лет) q Распространенность значительно увеличивается с возрастом: 60 - 69 лет — 1%, 70 -79 лет — 4%, старше 80 лет — 15% [Гаврилова С. И. , 1995] => в будущем в связи с увеличением продолжительности жизни частота будет больше q Чаще выявляется среди женщин • По данным Альцгеймеровской Ассоциации к 2050 г. только в США у более 13, 5 миллиона человек будет диагностирована болезнь Альцгеймера.

Факторы риска болезни Альцгеймера Гипотеза Факторы риска Сила доказательств Генетическая семейная анамнез в целом повышает риск Сильная предрасполо- развития болезни в 4 -5 раз. Разные гены: ε 4 - женность аллель Аполипопротеина-Е, мутации пресенилина-1, 2, АРР, бол. Дауна и др. Сосудистые Повышенное АД, ИМТ, курение Средняя гипотезы Психосоциальные Защищающие факторы: высокий Средняя факторы образовательный уровень, умственная активность, социальная активность, физическая активность Факторы питания Недостаток фолиевой кислоты (B 9), Слабая антиоксидантов (витаминов А, С, Е), рыбы (омега-3 -ЖК) и овощей Другие ЧМТ в анамнезе, депрессия, гормонально Слабая заместительная терапия, действие токсических в-тв и электромагнитных полей. Защищающий фактор: использование нестероидных противовоспалительных средств

ЭТИОЛОГИЯ Существует несколько генетически гетерогенных форм БА. • Для семейных форм с ранним началом болезни (условно до 65 лет, но чаще в возрасте 40 -55 лет) характерен аутосомно-доминантный тип наследования, при котором причиной развития болезни является мутация в единственном гене. • Указанные формы составляют лишь небольшую часть (до 10%) патологии, объединяемой в настоящее время под рубрикой БА.

ЭТИОЛОГИЯ Существует несколько генетически гетерогенных форм БА. • При более редких семейных формах с поздним (после 65 лет) началом заболевания тип наследования определяется как олигогенный (с главной мутацией в одном или нескольких генах и модификационным эффектом в других).

ЭТИОЛОГИЯ Существует несколько генетически гетерогенных форм БА. Спорадические случаи • подавляющее большинство пациентов с • БА • обусловлены мутациями или полиморфизмами в генах • генетические аномалии у них находится под влиянием других генов и/или факторов окружающей среды.

гены, ответственные за развитие семейных (т. е. наследственно-обусловленных) форм заболевания • На 21 -й хромосоме локализован ген амилоидного предшественника (АРР); • на 14 -й — ген пресенилин-1 (PSN-1) • На 1 -й хромосоме - пресенилин-2 (PSN-2) • Носители мутаций в гене АРР встречаются в 3 -5% всех семей с ранним типом заболевания. • Мутации в гене PSN-1 оказались ответственны за 60 -70% всех ранних (пресенильных) случаев семейной формы БА [II]. • Мутации в гене PSN-2 встречаются реже. К настоящему времени обнаружены только в итальянских семьях и в семьях поволжских немцев

Амилоидные бляшки • мутации в гене белка-предшественника β- амилоида (β-АРР) ответственны за увеличение продукции β- амилоида, из которого формируются так называемые сенильные или амилоидные бляшки, представляющие собой один из двух главных нейроморфологических феноменов заболевания

Образование амилоидных бляшек • β-амилоид представляет собой продукт • физиологического протеолитического разрушения высокомолекулярного белка β- АРР. • Вызванная мутациями в генеβ-АРР гиперпродукция β-амилоида • удлинение его молекулы за счет присоединения двух дополнительных аминокислот патологическое усиление образования амилоидных бляшек, .

Болезнь Дауна Мутации генов APP, PS 1, PS 2 и APP др (предшественник бета-амилоида) Варианты Апо. Е 4 этиопатогенеза Растворимый бета-амилоид Болезни Нерастворимый Альцгеймера ? бета-амилоид Возраст, пол, ЧМТ в Нарушение анамнезе функционирования нейронов сенильные (амилоидные) бляшки, Смерть нейрофибриллярные клубки (содержат нейронов тау-протеин) в нейронах (атрофия) уменьшение числа синапсов, ухудшение нейрональной передачи (особенно холинергической), ок. стресс, апоптоз Нормальный интеллект Нарушения Деменция Смерть памяти

отложения β-амилоида в виде агрегированных скоплений (сенильных бляшек) в экстрацеллюлярных пространствах коры головного мозга обладают • нейротоксическими свойствами • вызывают развитие дегенеративных изменений в близлежащих нейронах • Вызывают смерть нейронов • Вызывают нарушение синоптической передачи • тяжесть деменции альцгеймеровского типа в большей мере коррелирует не с количеством сенильных (амилоидных) бляшек, а с плотностью нейрофибриллярных клубков и утратой синапсов.

Другие патогенетические механизмы • патогенетически более значимым процессом, вызывающим гибель нейронов и развитие деменции, является не аномальный амилоидогенез, а накопление гиперфосфорилированного нерастворимого тау-протеина, который составляет основу нейрофибриллярные клубков (H. Braak и E. Braak) • Находясь внутри нейрона- разрушает нейрон.

роль самого фактора старения в развитии первичного нейродегенеративного процесса • нарушение церебрального метаболизма на фоне старения • Ослабляется контроль над свободнорадикалъными процессами • активация процессов перекисного окисления липидов способствует накоплению в организме свободных радикалов, которые могут вызывать необратимые повреждения как на уровне клетки, так и в организме в целом

Диагностические рекомендации , разработанные международными экспертными группами, в том числе NINCDS- ADRDA , DSM-IV, CERAD , и Международной классификацией болезней 10 -гопересмотра, прижизненный диагноз БА основан на следующих обязательных признаках: • 1. Наличие синдрома деменции. • 2. Развитие множественного дефицита познавательных функций, , который определяется сочетанием расстройств памяти с ухудшением запоминания новой и/или воспроизведения ранее усвоенной информации и присутствием признаков по крайней мере одного из следующих когнитивных нарушений: • афазии (нарушение речевой функции); • апраксии (нарушение способности к выполнению двигательной активности, несмотря на ненарушенные моторные функции); • агнозии (невозможность распознавать или идентифицировать объекты, несмотря на сохранное сенсорное восприятие); • нарушений собственно интеллектуальной деятельности, т. е. планирования и программирования деятельности, абстрагирования, установления причинно-следственных связей и др.

• 3. Нарушения как памяти, так и когнитивных функций должны быть выражены в такой степени, что они вызывают снижение социальной или профессиональной адаптации пациента • 4. Течение характеризуется постепенным малозаметным началом и неуклонным прогрессированием нарушений когнитивных функций. • 5. Отсутствуют данные клинического или специальных параклинических исследований, которые могли бы указать на то, что расстройства памяти и когнитивных функций обусловлены каким- либо другим заболеванием или повреждением центральной нервной системы (например, церебрально-сосудистым заболеванием, болезнью Паркинсона или Пика, хореей Гентингтона, субдуральной гематомой, гидроцефалией и др. ), системным заболеванием, о котором известно, что оно может вызывать синдром деменции (например, гипотиреоз, недостаточность витамина В 12 или фолиевой кислоты, гиперкальциемия, нейросифилис, ВИЧ-инфекция, тяжелая органная недостаточность и др. ) или состоянием интоксикации (в том числе медикаментозной).

• 6. Признаки перечисленных когнитивных нарушений должны обнаруживаться вне состояний помрачения сознания. • 7. Анамнестические сведения и данные клинического исследования исключают связь выявляемых расстройств когнитивных функций с каким-либо другим психическим заболеванием (например, с депрессией, шизофрен

• однако достоверное подтверждение диагноза возможно только с помощью данных нейроморфологического, как правило, посмертного,

Нормальный мозг Болезнь Альцгеймера Атрофия коры Расширение желудочков Атрофия гиппокампа Наиболее выражен- ные зоны атрофии коры

Клиническая картина б. Альцгеймера Классическая картина развернутой б. Альцгеймера: тотальная деменция, в основе которой: 1. Прогрессирующая амнезия (идет по закону Рибо) 2. Нарушение высших корковых функций: o Агнозия – утрата познавательных способностей, способности узнавать предметы и людей o Афазия - утрата способности понимать чужую речь и/или пользоваться речью для выражения собственных мыслей (артикуляционный аппарат и слух при этом сохранны) o Апраксия – утрата привычных навыков o Аграфия – утрата способности писать o Акалькулия – утрата способности считать o Алексия – утрата способности читать

Динамика нарушений высших корковых функций при болезни Альцгеймера • 1. Агнозия – утрата способности узнавать (при сохранности процессов ощущения и ясности сознания) • Зрительная: не узнает предметы рассматривая их; сперва только сложные незнакомые предметами, затем – обыденные предметы (способность к узнаванию шариковой ручки, блокнота, медицинского халата м. использовать как экспресс-пробы), в тяжелых случаях – пациент не узнает близких, себя в зеркале, далее – совсем не воспринимает предметы перед собой, не фиксирует на них взгляд => растерянное выражение лица, «взгляд мимо» • Слуховая: больной не понимает обращенную к нему речь, не может разобрать слова (сенсорная афазия), не узнает обычных бытовых шумов (скрип двери, звонок телефона), не реагирует на них • Тактильная: не может узнать предметы на ощупь • Пространственная: больной путает право-лево, не ориентируется в схемах и картах, начинает теряться сперва в малознакомых местах (другой город, новые станции метро), затем - в прежде хорошо знакомых местах, в наиболее выраженных случаях – в собственной квартире не может найти туалет, кухню

Динамика нарушений высших корковых функций при болезни Альцгеймера 2. Афазия – нарушения прежде сформированной речи при поражении коры доминантного полушария 1) Импрессивная (з. Вернике): с нарушение понимания сначала предложений, затем отдельных слов 2) Экспрессивная (з. Брока): обеднение словарного запаса – > упрощение слов –> спотыкания –> эхолалия 3) Амнестическая: забывают названия, слова, имена; сперва сложные, затем повседневные => тотальная афазия

Динамика нарушений высших корковых функций при болезни Альцгеймера 3. Апраксия - утрата привычных навыков при поражении коры Г. М. (разные виды при разной локализации поражения, как и афазии!). При болезни Альцгеймера: • сперва сложные действия (страдает план и последовательность действий ), затем простые, потом простейшие, автоматизированные например, вначале сложно готовить, шить -> открывать дверь (особенно новые замки), вскипятить чайник -> не могут одеться, умыться, самостоятельно есть, ходить Пример аграфии:

Стадии болезни Альцгеймера • Инициальная стадия (м. б. многие годы, чем старше к началу заболевания, тем короче) o постепенное развитие когнитивного дефицита: нерезкие снижение памяти и внимания, затруднения в пространственной ориентировке, ошибки в профессиональной деятельности o у части больных наблюдаются продуктивные расстройства (депрессивные и параноидные) • Стадия мягкой деменции o когнитивный дефицит выражен до такой степени, что профессиональная деятельность невозможна o сохраняется простейшая бытовая активность, но требуют постоянного контроля со стороны близких • Стадия тяжелой деменции o тотальный распад интеллекта и всей психической деятельности больного, аспонтанность – психический маразм

Продолжительность болезни Альцгеймера • Средняя продолжительность болезни составляет 8 -10 лет (возможно затяжное течение (более 20 лет), и катастрофически быстрое (2 -4 года)) • На стадии тяжелой деменции присоединяются: o неврологическая симптоматика (эмбриональная поза, контрактуры, автоматизмы, примитивные рефлексы) o общесоматическое одряхление (кахексия, эндокринные расстройства, трофические нарушения, полиорганная недостаточность – физический маразм) • Смерть наступает от присоединившихся инфекций, истощения, трофических и эндокринных нарушений (продолжительность жизни часто определяется качеством ухода)

2 типа болезни Альцгеймера (по МКБ-10) с ранним началом (до 65 с поздним началом (после 65 лет, пресенильная деменция) лет, сенильная деменция) - Медленное развитие болезни - Менее прогредиентное развитие на инициальных этапах, затем болезни на всех этапах быстрое прогрессирование • Прогрессирующая амнезия с • Прогрессирующая амнезия оживлением воспоминаний без парамнезий прошлого ( «сдвиг ситуации в • Нарушения высших прошлое» ) →считают себя молодыми, в окружающих людях узнают старых корковых функций уже на знакомых, деятельны, суетливы, ранних этапах болезни, в постоянны парамнезии последующем достигают • Нарушение высших корковых большой выраженности функций только на стадии тяжелой • Длительная сохранность деменций, меньшая выраженность реакции пациента на этих нарушений болезнь и основных его • Изменения личности (огрубение личностных особенностей личности, эгоизм, бродяжничество, собирание хлама), отсутствие критики

Диагностика болезни Альцгеймера • Оценка психического статуса и анамнеза больного (важен объективный анамнез в изложении близких больного!) • Нейропсихологическое обследование • МРТ головного мозга • Выявление бета-амилоида и тау- протеина в ликворе ? • Генетическое обследование? ?

Диагностика болезни Альцгеймера (руководство 2011 года) • Достоверная диагностика направлена на выявление генетических, биохимических и нейровизуализационных признаков!!! А. преклинические стадии БА: – Асимптоматическая стадия повышенного риска БА (ранние признаки амилоидоза мозга – данные ПЭТ, концентрации бета-амилоида в СМЖ) – Пресимптоматическая стадия БА – люди с генетическим маркером (“monogenetic” БА)

Диагностика болезни Альцгеймера (руководство 2011 года) • Сегодня считается, что БА является патофизиологическим процессом, который длится годы и десятилетия, прежде чем появляются первые клинические признаки деменции (Jack et al. , 2010; Sperling et al. , 2011) • в настоящее время разделяют «деменция при БА» и «патофизиологический процесс БА»

• 2. Многие пациенты с возрастными нарушениями когнитивных функций не соответствуют критериям деменции. • 3. В некоторых случаях причины деменции определяют ошибочно (например, диагностируют БА вместо имеющейся у пациента патологии щитовидной железы или дефицита витамина В 12). • 4. Более глубокое понимание генетических механизмов развития БА. 5. Возможность определения в некоторых диагностических центрах биомаркеров БА. • 6. Необходимость формулирования новых критериев для проведения дальнейших исследований. • 7. В настоящее время ведется активная разработка патогенетической терапии БА. Когда искомые препараты будут получены, особую важность приобретет проблема своевременной диагностики.

Выделяют три стадии БА: • • доклиническая стадия характеризуется явными изменениями концентрации биомаркеров и/или ухудшением результатов когнитивных тестов; • • ЛКН является первым клиническим проявлением БА: пациенты и члены их семей отмечают ухудшение памяти и других когнитивных способностей; эти изменения не влияют на повседневную активность больного, но обращают на себя внимание окружающих; • • деменция, связанная с БА, предполагает наличие нарушений в двух и более когнитивных сферах и поведении, которые оказывают существенное влияние на функционирование пациента в повседневной жизни.

• 1. БА является терминальной стадией долгого процесса, длящегося годами или даже десятилетиями. • 2. Следует диагностировать БА как можно раньше – еще на стадии ЛКН, а со временем (с появлением новых болезнь-модифицирующих препаратов) – и вовсе на доклинической стадии заболевания (на сегодняшний день доклинические критерии БА должны применяться исключительно в научно-исследовательских целях). • 3. Необходимо рассматривать возможность определения биомаркеров для диагностики БА на любой стадии, что актуально при возникновении трудностей в диагностике. 4. Следует обследовать пациентов с ЛКН и деменцией для выяснения этиологии заболевания. • 5. Необходимо помнить, что в связи со старением населения в ближайшие 50 лет ожидается трехкратное увеличение частоты развития БА.

Экономическая сторона вопроса • Поиск и изучение универсальных патологических механизмов развития деменции сосудистого и альцгеймеровского типа, а также пато-психологических критериев, генетических и биологических маркеров доклинических проявлений этих состояний имеет сегодня не только научное, но и экономическое значение. • Ежегодно только в США на лечение и реабилитацию больных с деменцией выделяется 317 млрд. долларов, а на одного больного – от 13 500 до 24 000 долларов. • Обнаружение универсального маркера болезни ( с чувствительностью и специфичностью в 90%) обеспечит ранее начало терапии и отсрочит начало деменции на 5 лет, что снизит проектируемые медицинские расходы с 627 до 344 миллиардов долларов. [ Sperling R. A. , Aisen P. S. , Beckett L. A. et al. 2011, ]. Анализ экономических последствий деменции в Европе и странах Европейского Содружества в 2008 г. показал, что “общая стоимость болезни” в странах ЕС-27 в 2008 году была 160 млрд. € (€ 22 000 за одного дементного пациента в год), из которых 56% составляли расходы на уход за пациентом. Соответствующие затраты для всей Европы были - € 177 миллиардов за 2008 г. [Gustavsson A. et al 2010].

МКБ-10 • F 00 Деменция при болезни Альцгеймера • F 00. 0 Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом • F 00. 1 Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом • F 00. 2 Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа • F 00. 9 Деменция при болезни Альцгеймера, неуточненная

МКБ-10 • F 02 Деменция при болезнях, квалифицированных в других разделах • F 02. 0 Деменция при болезни Пика • F 02. 1 Деменция при болезни Крейцфельдта -Якоба • F 02. 2 Деменция при болезни Гентингтона • F 02. 3 Деменция при болезни Паркинсона

Психические нарушения при Болезнь Альцгеймера • Распространенность психоза среди лиц с болезнью Альцгеймера колеблется от 30 до 50% (Jeste & Finkel, 2000). • Bassiony и коллеги (2000) в популяционном исследовании болезни Альцгеймера сообщали о том, что у трети участников были данные о психотической симптоматике, при этом бредовые идеи наблюдались чаще, чем галлюцинации. • Без ответа остается вопрос относительно того, являются ли бредовые идеи при болезни Альцгеймера производными когнитивных дефицитов или это истинные психотические феномены. • Галлюцинации при болезни Альцгеймера возможны в любой сенсорной сфере, но чаще всего возникают зрительные и слуховые (Tariot, 1995).

Психические расстройства при БА • Амнестическая спутанность. • по данным J. Cummings и соавт. и E. Rubin и соавт. , бредовые расстройства встречаются примерно у 30% больных БА. • распространенности галлюцинаторных расстройств при БА колеблются в весьма широких пределах от 3% до 49% (E. Rubin и соавт. , 1982). • Депрессивные симптомы встречаются у больных БА в 63%-87% на ранних стадиях болезни и маскируют КН • поведенческие нарушения, как агрессия, встречающаяся с частотой от 20% до 65%, и бродяжничество, регистрируемое у 26% пациентов (L. Teri и соавт. , 1989).

Психические расстройства при БА • Поведенческие расстройства: § Аспонтанность § Неряшливость § Агрессивность § Расторможенность влечений § Возбудимость § Блуждание § Нарушение ритма сон-бодорствование

Четыре распространенных типа бредового синдрома ложного узнавания, наблюдающиеся у индивидов с болезнью Альцгеймера • • Тип Капгра (Capgras). Ложное убеждение, что ранее знакомые люди (например, жена или человек, осуществляющий уход) заменены самозванцами. • • Симптом присутствия постороннего в доме. Ложное убеждение, что в доме человека живут гости. • • Симптом зеркала. Ложное узнавание собственного образа в зеркале как кого-то другого. • • Симптом телевидения. Ложное узнавание телевизионных образов как реальных людей (вариант этого – журнальный признак, когда изображения в лежащем на столе журнале воспринимаются как реальные и существующие в трехмерном пространстве (Karim & Burns, 2003)).

Дифференциальный диагноз: сосудистая или атрофическая деменция ЛКН при сосудистой ЛКН при БА деменции • Нарушение исполнительных функций • Параллельное снижение • Снижение внимания всех когнитивных функций • Снижение памяти • Флюктуация • Появление симптомов “А” симптоматики

Дифференциальный диагноз: сосудистая или атрофическая деменция • В пользу атрофической деменции свидетельствует: o постепенное начало o постепенное прогрессирование когнитивных расстройств без заметных колебаний тяжести состояния • В пользу сосудистой деменции: o волнообразное течение, т. е. изменение выраженности симптоматики (флуктуации) o эпизоды спутанности в ответ на внешние вредности o эмоциональная лабильность, тревожные депрессии • Однако часты смешанные состояния (сосудистые + атрофические)

Дифференциальная диагностика: сосудистая – атрофическая деменция. Ишемическая шкала Хачинского (до 4 баллов – атрофическая, 7 и более – сосудистая) Признак балл Внезапное развитие деменции 2 Ступенеобразное развитие 1 Флюктуирующее развитие 2 Дезориентация в ночное время 1 Относительная сохранность личности 1 Депрессия 1 Эмоциональная лабильность 1 Артериальная гипертензия 1 Инсульт в анамнезе 2 Наличие атеросклероза (рез-ты ЭКГ и УЗДГ) 1 Очаговая неврологическая симптоматика 2 Патологические неврологические знаки 2

Дифф. Диагноз с опухолью мозга q. Корковые симптомы- нарушение речи, нарушение письма, праксиса, агнозия При Невыраженном когнитивном снижении q. Сомнения должны появиться присутствии очаговой неврологической симптоматики, эпи. Припадках на ранних стадиях снижения когнитивных функций

Дифф. Диагноз с гидроцефалической деменцией • На ранних стадиях: • когнитивное снижение • Нарушение походки • Недержание мочи • Нарастание апатии • Расторможенность • Отсутствие нарушения праксиса и речи

Лечение болезни Альцгеймера 1) Компенсаторная (заместительная) терапия: Для преодоления холинэргического дефицита. Базовая терапия. Замедляет прогрессирование когнитивного дефицита. Эффективна на ранних стадиях. - Ингибиторы холинэстеразы центрального действия: ривастигмин (Экселон); галантамин (Реминил) 2) Нейропротективная терапия: для сохранения и повышения жизнеспособности нейронов – блокаторы глутаматных рецепторов (Акатинол Мемантин), ноотропы (пирацетам и т. д. ), антиоксиданты, препараты животного происхождения, содержащие нейромедиаторы (Церебролизин) и пр 3) Противовоспалительная терапия

• Депрессия отмечается в основном на ранних стадиях этих заболеваний. Так, при паркинсонизме, хорее Гентингтона, церебральном атеросклерозе депрессия на начальных этапах может быть одним из ранних симптомов, «маскирующих» проявления основного заболевания. Чаще всего депрессии при деменциях представлены стёртыми субклиническими формами, что затрудняет их своевременную диагностику и соответственно адекватное лечение. По мере нарастания очаговых изменений и углубления деменции выраженность аффективных расстройств, сопутствующих органическим заболеваниям головного мозга, уменьшается.

Особенности лечения депрессии у пожилых

Б. Диагностические категории клинических стадий Информотивность Aмилоидоз Повреждение биомаркеров о БА (ПЭT или вещ-ва ГМ СМЖ) (tau протеин в СМЖ; ПЭТ, МРТ) 1. «Вероятно» деменция альцгеймеровского типа (типичные клинические признаки) а. Основано на клинических Неинформативны Нечетк. или критериях недоступны б. С тремя уровнями Средняя Нечетк. или + доказательности патогенетического недоступны процесса БА Средняя + Нечетк. или недоступны Высокая + 2. «Возможно» деменция альцгеймеровского типа (атипичные клинические признаки) а. Основано на клинических Неинформативны Нечетк. или критериях недоступны б. С доказательствами Высокая, но не патогенетического процесса БА исключает + сопутствующую патологию Mc. Khan G. et. al. , 2011

Дифференциальный диагноз: сосудистая или атрофическая деменция • В пользу атрофической деменции свидетельствует: o постепенное начало o постепенное прогрессирование когнитивных расстройств без заметных колебаний тяжести состояния • В пользу сосудистой деменции: o волнообразное течение, т. е. изменение выраженности симптоматики (флуктуации) o эпизоды спутанности в ответ на внешние вредности o эмоциональная лабильность, тревожные депрессии • Однако часты смешанные состояния (сосудистые + атрофические)

Дифференциальная диагностика: сосудистая – атрофическая деменция. Ишемическая шкала Хачинского (до 4 баллов – атрофическая, 7 и более – сосудистая) Признак балл Внезапное развитие деменции 2 Ступенеобразное развитие 1 Флюктуирующее развитие 2 Дезориентация в ночное время 1 Относительная сохранность личности 1 Депрессия 1 Эмоциональная лабильность 1 Артериальная гипертензия 1 Инсульт в анамнезе 2 Наличие атеросклероза (рез-ты ЭКГ и УЗДГ) 1 Очаговая неврологическая симптоматика 2 Патологические неврологические знаки 2