Дегенеративнодистрофические заболевания суставов Деформирующий артроз Остеоартрит Остеоартроз

Дегенеративнодистрофические заболевания суставов Деформирующий артроз Остеоартрит

Остеоартроз (остеоартрит - ОА) Ü хроническое прогрессирующее заболевание суставов неизвестной этиологии, при котором в патологический процесс вовлекаются гиалиновый хрящ, субхондральная кость, синовиальная оболочка и др. структуры сустава (внутрисуставные связки, суставная капсула и прилежащие к суставу мышцы и сухожилия) Роль воспаления в развитии ОА: Ü характерной особенностью хондроцитов при ОА является гиперэкспрессия циклооксигеназы (ЦОГ-2, фермента, индуцирующего синтез простагландинов, принимающих участие в развитии воспаления). Ü гиперплазия и мононуклеарная инфильтрация синовиальной оболочки сустава, не отличимая от таковой при РА!!! Е. Л. Насонов, Consilium medicum, 2001, т. 3, № 9, 408 -412

Дегенеративно-дистрофические изменения хряща обусловлены: • чрезмерной механической и функциональной перегрузкой здорового хряща (превышающей физиологическую) • снижение резистентности суставного хряща к обычной физиологической нагрузке

Для выполнения хрящом своей нормальной функции необходимы условия: • механические – нормальная конгруэнтность суставных поверхностей • биологические – нормальная эластичность и прочность хряща

Патогенез • Нарушение обмена хондроцитов и матрикса суставного хряща • Нарушение структуры коллагена с уменьшением его устойчивости к механическим нагрузкам • Иммунные механизмы • Нарушение кровообращения в суставных тканях (синовиальной оболочке, субхондральной кости) • Синовит

Анатомия Остеоартроза Здоровый Коленный Сустав Здоровый хрящ обеспечивает гладкость поверхности так, что кости могут легко двигаться по отношению друг к другу Высокая концентрация ГК в синовиальной жидкости смазывает и амортизирует сустав Здоровая кость

Анатомия Остеоартроза Коленный Сустав с Остеоартрозом Разрушенный хрящ , полностью изношен, что является причиной возникновения боли при скрежете костей друг об друга Низкая концентрация ГК в синовиальной жидкости снижает защитную функцию для сустава Остеофиты (костные шпоры)

Не животного Животного происхождения (петушиный гребень) История Гиалуроновой кислоты Использование Гиалуроновой кислоты на лошадях 1976 Первые исследования на людях 70’е Запуск Hyalgan 1983 (5 инъекций) Запуск Artzal в Японии (5 инъекций) Запуск Synvisc 1995 (3 инъекции) Развитие бактериальной ферментации Orthovisc, Fermathron , Ostenil 3 -5 инъекций Запуск Durolane 2002 (одна инъекция)

Получение медицинской Гиалуроновой кислоты Производство: – Экстракция из петушиных гребней – Биотехнология – бактериальная ферментация – Биотехнология стабилизация

Фармакологические свойства Гиалуроновой кислоты • • Улучшение функции ткани Воспалительные клетки – Уменьшение активности клеток – Сокращение воспаления Синовиоциты – Стимуляция синтеза эндогенного гиалуронана – Восстановление образования защитного покрытия Хондроциты – Улучшение клеточного обмена – суставной хрящ – Синтез матрикса (межклеточный материал)

Физические свойства Гиалуроновой кислоты на сустав • Улучшение эффекта скольжения между суставными головками • Снижение болевых ощущений • Восполняет вязкость синовиальной жидкости в суставной щели • Улучшает реологический статус тканей

Клиническое влияние вязкоупругости при артрозе • • Вязкоупругая защита хрящей Уменьшение боли Улучшение подвижности Нормализация обмена веществ в суставе – При помощи вязкости – Стимуляция синтеза эндогенного гиалуронана – Подавление воспалительного процесса – Буферные свойства

Рекомендации специалистов v EULAR (Европейская антиревматическая лига): „Существует достоверная статистика эффективности применения Гиалуроновой кислоты как для снижение боли, так и для функционального улучшения при коленно -суставном остеоартрозе. “ J. Miner. Stoffwechs. 2003, 3: 23 -31

Рекомендации специалистов • ACR (Американский колледж ревматологии): “Внутрисуставная терапия гиалуронатом показана для применения пациентам с не эффективной немедикаментозной терапией и обычными анальгетиками; особенно полезна она пациентам, которым противопоказаны неселективные НПВП и специфические ингибиторы ЦОГ-2, а так же для которых они не эффективны или вызывают побочные эффекты. ” Arthritis & Rheumatism Sept. 2000, 43(9): 1905 -1915

Рекомендации специалистов • ÖGOO (Австрийское Общество Ортопедии и Ортопедической Хирургии): „Гиалуроновая кислота представляет собой терапевтический выбор при артрозе коленного сустава, которая по своему клиническому действию сопоставима с единственной НПВП-терапией. “ Clini. Cum Sept. Sonderausgabe 2001, 1 -12

Роль молекулярной массы ГК при болевом синдроме • Результаты – (М. м. ~6, 000) значительно снижает число болевых нервных импульсов при движении, в течение 1 часа. – М. м. <2, 000 – растворение гиалуроната происходит быстрее, а концентрация начинает снижаться уже через 30 минут. – М. м. <1, 000 не снижает значительно даже среднею частоту импульсов. Reference: Gomis A, Pawlak M, Schmidt RF, Belmonte C. Effects of elastoviscous : substances on the mechanosensitivity of articular pain receptors. Presented at the World Congress on Osteoarthritis, September 30 – October 3, 2001. Washington DC, USA. (abstr)

Дни Период полувыведения Гиалуроната в суставе

Концентрация гиалуроновой кислоты Концентрация ГК мг/шприц 70 Дьюралан 60 50 Другие препараты ГК 40 30 20 10 0 Ref. Synvisc® (hylan G-F 20) Prescribing information, Biomatrix, Inc; Hyalgan® (sodium hyaluronate) Prescribing information, Sanofi Pharmaceuticals, Inc; Orthovisc® (Natriumhyaluronat) Prescribing information, Anika Therapeutics, Inc; ARTZ® (sodium hyaluronate 1000) Prescribing information, Seikagaku, Inc.

Рынок гиалуроновых кислот Название Кол-во инъекций ГК Вес ГК (мг) Молекуляр ная масса Durolane 1 NASHA™ 60 mg 10 x 13 MDa Synvisc 3 Animal 16 mg 6 MDa Ostenil 3/5 Bacterial 16 mg 1. 2 MDa Fermathron 3 Bacterial 20 mgs 1 MDa Synochrom 3/5 Non animal 20 mg 2. 2 -2. 4 MDa

NASHA™ Non-Animal Stabilized Hyaluronic Acid Стабилизированная Гиалуроновая Кислота Неживотного Происхождения

Рекомендации по введению в коленный сустав • Если есть воспаление/синовит – сначала купировать (ГКС - ? ). • Аспирация синовиальной жидкости всегда • Кожная анестезия • Передне-медиальный, передне-латеральный доступ • Игла 3 – 3. 5 см • Никогда не стоит вводить с большим сопротивлением • Предупредить пациента о дискомфорте в течение 3 -х дней • Щадящий режим в течение 24 ч

Эффективность ДЬЮРАЛАН® в лечение остеоартроза коленного сустава Ref; Åkermark C, Berg P, Björkman A, et al. Clin Drug Invest 2002; 22: 157 -66.

Рекомендации по применению • Внутрисуставная инъекция 1 раз в течение 6 – 12 месяцев: – Квалифицированный врач – Особое внимание на соблюдение правил асептики и технологии инъекций • Продолжительность лечения ДЬЮРАЛАН® : – как правило 1 -2 инъекции • Внутрисуставные комбинированные инъекции, например, с кортизоном или анестетиком не тестированы

Клинико-рентгенологические стадии коксартроза (Косинская Н. С. , 1961) • 1 стадия – периодические боли после длительной ходьбы, проходящие в покое. Незначительные хромота и ограничение движений (разгибание, отведение и наружная ротация). R-картина: субхондральный склероз, незначительная деформация головки, умеренное сужение суставной щели, разрастание костной ткани по краям головки бедренной кости и вертлужной впадины. Структура компонентов сустава равномерная.

• 2 стадия – выраженные боль и хромота. Движения в т/б суставах ограничены до 1/3 амплитуды в норме. R-картина: деформация головки бедра и вертлужной впадины, выраженные краевые и костные разрастания, значительное сужение суставной щели. На фоне склероза имеются кистозные просветления. Нарушение соотношения суставных поверхностей (подвывих кнаружи и кверху)

• 3 стадия – мучительные постоянные боли в т/б суставе, периодически в коленном суставе и поясничном отделе позвоночника. Резкое нарушение походки. Атрофия мышц. Движения в суставе качательные. Укорочение конечности, перекос таза, лордоз и сколиоз нижнегрудного и поясничного отделов. R-картина: выраженная деформация головки и впадины, массивные разрастания остеофитов, нарушение соотношения суставных поверхностей. Суставная щель практически не прослеживается.

ТЕРАПИЯ ОСТЕОАРТРОЗА ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В ОПТИМАЛЬНОЙ КОМБИНАЦИИ НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ

Первичные цели лечения артроза • Адекватное уменьшение боли • Поддержание или улучшение мобильности сустава • Предотвращение нарушения функций сустава

Направления терапии: • Снижение нагрузки на сустав: уменьшение массы тела, дозирование нагрузки, обучение больного, трость, компенсация укорочения, коррекция деформации (стельки, ортезы) • Сохранение объема движений (Аэробные упражнения, ЛФК без нагрузки, плавание…) • Восстановление среды сустава (лаваж, гиалуроновая кислота. Синвиск, Ферматрон, Остенил. Нолтрекс, Дьюралан) • Симптоматические препараты замедленного действия=хондропротекторы (SYSADOA) • Улучшение кровоснабжения тканей сустава и микроциркуляции (массаж, тепловые процедуры, ФЗТ, антиагреганты…) • Обезболивание

Направления терапии: (продолжение) • Внутрисуставные иньекции длительно действующих Глюкокортикостероидов • Санирующая артроскопия, «дебридмент» сустава • «Вычерпывающие» остеотомиии, Корригирующие остеотомии, «Тоннелизация» • Эндопротезирование

Эндопротезирование тазобедренного сустава • Тотальное: – Цементное, – Бесцементное • Биполярное • Однополюсное • Индивидуальное