Дегенеративно-дистрофическое заболевание синовиальных суставов связанное с поражением суставного

Дегенеративно-дистрофическое заболевание синовиальных суставов, связанное с поражением суставного хряща и сопровождающееся его прогрессирующим разрушением, деформацией образующих сустав структур с вовлечением субхондральной кости, синовитом, нарушением функции сустава и болевым синдромом. ACR Заболевание, обусловленное действием биологических и механических факторов, нарушающих баланс между процессами деградации и синтеза хондроцитов, внеклеточного матрикса суставного хряща и субхондральной кости. Остеоартроз osteoarthritis остеохондрит сухой артрит деформирующая артропатия поражение суставного хряща, сухой поражение суставного хряща, ревматизм артросиновит синовиальный приводящее к его постепенному разрушению с вовлечением в патологический процесс других компонентов сустава и околосуставных структур – как в виде компенсаторных реакций, так и в виде формирования разрушений и вторичных деформаций

е е вы кт е Ло вы че 30 ле е 25 П ны оп но ст Го ле е ны др ен бе зо Та ик чн во но оз 70 П ти ис к вы ус та С е ы нн Ко ле Частота развития остеоартроза (%) 80 75 60 60 50 40 30 20 15 20 10 10 0

Факторы риска Модифицируемые: - ожирение - травма - нарушения биомеханики движений - привычная перегрузка сустава Частота развития 80 70 остеоартроза 35 % 60 50 40 30 20 10 0 80 % 55 % Немодифицируемые: 3 % - возраст - пол До 40 лет 41 -50 лет 51 -70 лет Свыше 70 лет - наследственность - расовая принадлежность - врожденные заболевания - эндокринные и метаболические нарушения

Субхондральная кость Синовиальная оболочка Субхондральная кость Синовиальная жидкость Субхондральная кость Остеофиты НОРМА Гиалиновый хрящ Субхондральная кость ОСТЕОАРТРОЗ Питание хряща Амортизация Гиалиновый хрящ Синовиальная жидкость Скольжение

Синовиальная жидкость Поверхностная, средняя и глубокая хрящевые зоны Кальциницированная хрящевая зона СУБХОНДРАЛЬНАЯ КОСТЬ Губчатая кость 0 I II III

Межклеточный матрикс Коллаген (в основном – II типа Рецепторы внешней поверхности мембраны (интегрины) Адгезивные белки: • ламинин, • фибронектин, • эластин Протеогликаны и гиалуроновая кислота

1. Протеогликаны 2. (до 30 % сухой массы ткани) 3. 4. являются структурными компонентами межклеточного матрикса; взаимодействуют с коллагеном, эластином и другими белками межклеточного матрикса; участвуют в формировании тургора тканей, присоединяя воду и катионы (Na+, K+, Са 2+); выполняют рессорную функцию в суставном хряще. АГРЕКАН (≈ 100 комплексов) >200 х106 Д

Кратковременные динамические нагрузки СИНТЕЗ Продуцируют компоненты матрикса и координируют его «сборку» Продуцируют матриксные протеиназы ДЕСТРУКЦИЯ Хондроциты Длительные статические нагрузки

Изменения при остеоатрозе 1 2 капсула синовиальная жидкость хрящ 3 капсула 4 капсула синовиальная жидкость в костной полости деформация кости фрагменты суставного хряща

Поражение суставов кисти Узелки Бушара (прокисмальные межфаланговые суставы) Веретенообразное утолщение суставов Узелки Гебердена (дистальные межфаланговые суставы)

Классификация остеоартроза по формальным признакам КОЛИЧЕСТВО ПОРАЖЕННЫХ СУСТАВОВ ØМоноартроз ØОлигоостеоартроз ØПолиостеоартроз ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ v. Ограничение трудоспособности v. Утрата трудоспособности v. Невозможность самообслуживания Остеоартроз НАЛИЧИЕ СИНОВИТА üС синовитом üБез синовита ЭТИОЛОГИЯ o. Первичный (идиопатический) o. Вторичный

Остеоартроз Локальный (моноартроз или одна группа суставов) ПЕРВИЧНЫЙ Полиостеоартроз (три и более суставов) Травма Врожденная патология Метаболические нарушения Эндокринные болезни ВТОРИЧНЫЙ Микрокристаллические артриты Эндемические болезни Другие заболевания Нейрогенная артропатия Прочие факторы Коленный сустав Тазобедренный сустав Суставы кистей Суставы стоп Позвоночник Другие суставы Острая Хроническая(спортивная, профессиональная) Врожденный вывих бедра Болезнь Пертеса, Гипермобильность суставов, Деформации и укорочения конечностей Сахарный диабет Акромегалия Гиперпаратиреоз Ожирение Гипотиреоз Хондрокальциноз Подагра Асептический некроз кости Инфекция (остеомиелит, артрит) Гемоглобинопатии Серонегативные спондилоартриты Ревматоидный артрит Отморожения Кессонная болезнь

Первичный остеоартроз: Трудно определить начало возникновения проблем Медленное прогрессирование Связь с возрастом Вначале – моноартроз Поражение наиболее нагружаемых суставов Внесуставные проявления не характерны Образование остеофитов Длительное сохранение приемлемой функции

Диагностика остеоартроза

Боль при остеоартрозе Утренняя скованность Стартовая (после длительной неподвижности) Во время нагрузки (боль механического ритма) После нагрузки При движениях без нагрузки Ночные

Оценка интенсивности боли визуальная аналоговая шкала (ВАШ) 0 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Отсутствие боли - 0 0 -5 баллов 6 -35 баллов 36 -55 баллов 56 -75 баллов 76 -100 баллов Нет боли Незначительная боль Умеренная боль Сильная боль Очень сильная боль Нестерпимая боль - 100

Вторичный синовит ФУНКЦИИ СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ Амортизация механической нагрузки Смазка (функция скольжения) Питание суставного хряща Защита хряща от медиаторов воспаления Купирование болевых реакций Киста Беккера

Критерии остеоартроза (по AСR) Варианты сочетаний признаков 1 2 3 Для коленного сустава: Боль в коленном суставе Возраст 40 лет и старше Хруст (крепитация) при движениях Утренняя скованность менее 30 мин + + Костные разрастания в области сустава (визуально) + + + + Характерная синовиальная жидкость Для тазобедренного сустава Боль в тазобедренном суставе + Варианты сочетаний признаков 1 2 3 + + Возраст 50 лет и старше Внутренняя ротация < 15° Утренняя скованность менее 60 мин Боль при внутренней ротации Сгибание < 115° СОЭ < 15 мм/час + + + +

Гониометрия

Деформация оси конечности

Рентгенологическая диагностика Остеофиты Кистозная дегенерация кости Сужение суставной щели Остеосклероз

I. Kellgren и I. Lawrence А. Larsen Ø 0 – рентгенологические признаки отсутствуют; Ø I – сомнительные признаки (линейный субхондральный склероз, появление маленьких краевых остеофитов; Ø II – минимальные изменения (остеосклероз более выражен, суставная щель сужена, отчетливые остеофиты); Ø III – умеренные изменения (выраженный субхондральный остеосклероз, большие краевые остеофиты, заметное сужение суставной щели ); Ø IV – выраженные изменения (деформация и дисконгруентность суставных поверхностей, суставная щель почти не видна). Ø 0 - отсутствие рентгенологических признаков; Ø I - сужение суставной щели менее, чем на 50 %; Ø II - сужение суставной щели более , чем на 50 %; Ø III - слабая ремодуляция суставной поверхности; Ø IV - средняя ремодуляция суставной поверхности; Ø V - выраженная ремодуляция суставной поверхности. Н. С. Косинская 0 I Норма: нет жалоб, изменений и ограничений Подвижность – умеренно ограничена. Боль «стартовая» или после продолжительной нагрузки. R-гр. - небольшие остеофиты, очаги оссификации суставного хряща, суставная щель немного сужена. II Подвижность – заметно ограничена, хруст при движениях Боль сильная, снижается после продолжительной разгрузки. R-гр. - большие остеофиты, субхондральный склероз, кистозная дегенерация кости, суставная щель значительно сужена. III Подвижность – резко ограничена, качательные движения с болью. Боль постоянная, в т. ч. - ночью R-гр. – значительная деформация сустава и оси конечности, суставная щель почти не видна, грубый остеосклероз, обширные множественные остеофиты.

Проявления остеоартроза у лиц старше 60 лет Остеоартроз; 90% Рентгенологи-ческие признаки остеоартроза; 40%

Дополнительные методы исследования Поврежденный мениск Неинвазивные Ультразвуковое исследование (УЗИ) Б/б кость Бедренная кость Магнитно-резонансная томография (МРТ) Инвазивные Пункция сустава (исследование синовиальной жидкости) Артроскопия

НОРМА Классификация ICRS Хрящ (International Cartilage Repair Society) Кость I II (I стадия III IV III стадия IV стадия

Специальные шкалы оценки функции суставов Сустав С учетом клинической оценки (пациент и врач) Только субъективные данные (пациент) Тазобедренный Harris Hip Score Oxford Hip Score HOOS (Hip disability and Osteoarthritis Outcome) WOMAC Score (Western Ontario and Mc. Master Universities Arthritis Index) Коленный Knee Society Score (KSS) Bristol Knee Score Knee Scoring Scale Oxford Knee Score KOOS (Knee Injury & Osteoarthritis Outcome) WOMAC Score IKDC (International Knee Documentation Committee) Tegner Lysholm Knee Scoring Scale Голеностопный American Foot & Ankle Disability Index Score Плечевой UCLA Shoulder rating scale Oxford Shoulder Score DASH (Disabilities of arm, shoulder & hand) Score Quick-DASH Score Локтевой MAYO Elbow Score Oxford Elbow Score DASH (Disabilities of arm, shoulder & hand) Score Quick-DASH Score Лучезапястный MAYO Wrist Score DASH (Disabilities of arm, shoulder & hand) Score Quick-DASH Score

Общие шкалы оценки качества жизни Физические функции Ролевые функции Физическое здоровье Боль SF-36 Общее здоровье Жизненная активность Социальные функции Эмоциональная сфера Психическое здоровье

Лечение 1. Снижение нагрузки на сустав 2. Медикаментозная терапия 3. Оперативное лечение

1. Снижение нагрузки на сустав Режим Уменьшение собственного веса Внешние фиксаторы Приспособления для ходьбы Укрепление мышечного каркаса Уменьшение мышечной контрактуры Лечебное вытяжение

2. Медикаментозная терапия Симптом модифицирующие средства Структурно модифицирующие средства

Хондропротекторы

Симптом модифицирующие средства 1. Анальгетики 2. Противовоспалительные препараты: - нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - стероидные гормоны 3. Местные отвлекающие анальгетические средства 4. Гомеопатические препараты 5. Биологически активные добавки

Действие НПВС Селективные ингибиторы ЦОГ-1 (ацетилсалициловая кислота) ЦОГ-1 (вырабатывается в физиологических условиях) Ø повышение клубочковой фильтрации Ø стимуляция агрегации тромбоцитов (диклофенак, ибупрофен, кеторол, бутадион, напроксен) (нимесулид, оксикамы) Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) Ø защита слизистой оболочки пищевого канала Ø вазодилатация Ø повышение почечного кровотока Тромбоксан: Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 Простагландины: АРАХИДОНОВАЯ КИСЛОТА ЦОГ-2 (активируется в процессе воспаления) Противовоспалительные простагландины: Ø воспаление, боль, Ø лихорадка Ø злокачественная пролиферация Ø нейродегенерация Интерлейкин-1 Ингибиторы интерлейкина-1 (артродарин, пиаскледин)

Осложнения НПВС Центральная нервная система: головные боли, депрессия, тремор, спутанность сознания, галлюцинации, асептический менингит, нейропатия Кровеносная система: анемия, депрессия костного мозга, уменьшение агрегации тромбоцитов Аллергические реакции: астма, фотосенсибилизация, синдром Стивена-Джонса Печень: гепатотоксичность, гепатит Почки: гломерулопатия, интерстициальный нефрит, индукция отека, нарушение выведения натрия Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, диспепсии, запоры эрозии, язвы, перфорация, кровотечение Взаимодействия с препаратами: диуретики, β-блокаторы сахароснижающие препараты

1. Селективные ингибиторы ЦОГ-1

ДИКЛОФЕНАК 2. Неселективные ингибиторы ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) ПРОЧИЕ Ампулы Таблетки Мазь/гель Свечи

3. Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 ОКСИКАМЫ НИМЕСУЛИД

4. Высокоселективные (специфические) ингибиторы ЦОГ-2

5. Ингибиторы интерлейкина-I

Ингибиторы протонового насоса Омепразол Пантопразол Лансопразол Рабепразол Эзомепразол

? Стероидные гормоны

Противовоспалительные средства 1. Селективные ингибиторы ЦОГ-1 3. Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 4. Высокоселективные (специфические) ингибиторы ЦОГ-2 ДИКЛОФЕНАК 2. Неселективные ингибиторы ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) НИМЕСУЛИД ОКСИКАМЫ 5. Прочие КОКСИБЫ ИНГИБИТОР ИНТЕРЛЕЙКИНА-1 ЭКСТРАКТ АВОКАДО И СОИ ? 6. Гормоны

Хондропротекторы

Прочие лекарственные препараты и БАД, улучшающие обмен веществ суставного хряща

Симптоматическая обезболивающая терапия

Гомеопатическая терапия

Синовиальные протезы заменители синовиальной жидкости – внутрисуставное введение Гиастат Синокром Синвиск Остенил Дьюралан Первый курс – от 3 до 5 инъекций 1 раз в неделю, повторный курс – 3 инъекции через 6 месяцев Ферматрон Гиалюкс Суплазин Одна инъекция 1 раз в год Гоу-он Вископлюс

Перфторан -безопасность при любом методе введения и контакте с живыми тканями; -высокие сорбционные свойства; -стимуляция локальной микроциркуляции; -кислороднотранспортная способность; -высокая текучесть ; -противовоспалительное воздействие; - небольшая стоимость по сравнению с синовиальными протекторами.

Комплементарные методы лечения Магнитотерапия Электрофорез Рефлексотерапия Бальнеотерапия

Экстракорпоральная ударноволновая терапия (ЭУВТ)

Факторы, влияющие на выбор лечения Вид препарата Лекарственная форма Доза Длительность курса Эффективность Стоимость Безопасность Комфортность лечения Переносимость

3. Хирургическое лечение 3. 1. Артроскопия 3. 2. Корригирующая остеотомия 3. 3. Артродезирование 3. 4. Артропластика

3. 1. Артроскопи Артроскоп Ø Лаваж полости сустава Ø Дебридмент и артроскопические резекции Реконструктивные вмешательства Ø Хондропластика Ø

3. 1. Артроскопия Лаваж полости сустава

3. 1. Артроскопия Резекция мениска Дефект суставного хряща Дебридмент и артроскопические резекции Субакромиальная декомпрессия

3. 1. Артроскопия Реконструктивные вмешательства Шов капсулы плечевого сустава Шов мениска Протезирование передней крестообразной связки Шов Банкарта (повреждение суставной губы плечевого сустава) Шов вертлужной губы

3. 1. Артроскопия Хондропластика Механическая обработка субхондральной кости Абразивная хондропластика и микропереломы Трансплантация ауто- и аллотканей Мозаичная хондропластика Имплантация хондроцитов Мембрана Chondro-Gide® Туннелизация

3. 2. Корригирующая остеотомия «Минус» -остеотомия большеберцовой кости Остеотомия бедренной кости

3. 3. Артродезирование

3. 4. Артропластика Ø Интерпозиционная Ø Щелевая Ø Заместительная Эндопротезирование

Эндопротезирование

Тотальное эндопротезирование коленного сустава Бедро Бедренный компонент Надколенниковый компонент Бельшеберцовый компонент Надколенник Большеберцовая кость

Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава Тотальный эндопротез коленного сустава

Эндопротезирование тазобедренного сустава Однополюсной эндопротез Мура-ЦИТО Тотальный эндопротез К. М. Сиваша

Эндопротезы: Локтевого сустава Плечевого сустава Голеностопного сустава Межфаланговых суставов кисти

«ЗА» и «ПРОТИВ» эндопротезирования «ЗА» üОстеоартроз нельзя полностью вылечить, он будет прогрессировать «ПРОТИВ» üОстеоартроз прогрессирует медленно üЭндопротезирование может восстановить функцию сустава и полностью устранить боль üПри соблюдении определенного охранительного режима и проведении лечения можно не испытывать существенных ограничений и боли üТравматичность и риск операции сегодня невелики üМедикаментозное лечение становится все более эффективным и безопасным üСовременные эндопротезы служат долго, а при необходимости могут быть заменены üАртроскопия помогает существенно улучшить состояние сустава üЭндопротезирование стало доступным, может быть выполнено за счет бюджета ( «квоты» ) üЭндопротезирование – необратимый шаг, в случае неудачи операции гарантирована инвалидность

В ПАТОГЕНЕЗЕ ОСТЕОАРТРОЗОВ ОСТАЕТСЯ ЕЩЕ МНОГО НЕЯСНОГО ОСОБЕННОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОАРТРОЗА Если доктор знает, как называется ваше недомогание, это еще не значит, что он знает, что это такое. ПРОВОДИМОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЗВОЛЯЕТ ЛИШЬ ЗАМЕДЛИТЬ РАЗВИТИЕ ОСТЕОАРТРОЗА И ДОБИТЬСЯ ВРЕМЕННОГО УЛУЧШЕНИЯ Если ваше самочувствие улучшается, то это не значит, что вы выздоравливаете. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВРАЧИ И ПАЦИЕНТЫ ОПРЕДЕЛЯЮТ ПОРАЗНОМУ То, что операцию можно сделать, не значит, что ее сделать необходимо. ДЕЙСТВИЕ НПВП, СИНОВИАЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ, ХОНДРОПРОТЕКТОРОВ ВЫХОДИТ ЗА РАМКИ НАШИХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ И В РЯДЕ СЛУЧАЕВ ИМЕЕТ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Лекарство - это вещество, которое, будучи введено в крысу, дает научный результат или статью. А введенное в человека - опровергает этот результат.

Спасибо!

Протеогликаны: являются структурными компонентами межклеточного матрикса; взаимодействуют с коллагеном, эластином и другими белками межклеточного матрикса; участвуют в формировании тургора тканей, присоединяя воду и катионы (Na+, K+, Са 2+); выполняют рессорную функцию в суставном хряще.

Вископлюс > 2 млн Д Синокром 1, 6 млн Гоу-он 1, 4 млн Остенил 0, 75 -2, 5 млн Суплазин 1 млн Ферматрон 0, 8 -1, 1 млн Гиаларт 0, 5 -0, 75 млн

Хондропротекторы