Дефекты при шизофрении Подходы к оценке дефицитарных

Дефекты при шизофрении

Подходы к оценке дефицитарных состояний В целом, в современной отечественной психиатрии можно выделить 2 различных подхода к проблеме дефицитарных расстройств у больных шизофренией. Первый представляет собой традиционный клинический (феноменологический) подход и трактует дефект как комбинацию относительно специфических шизоидных и малоспецифических псевдоорганических изменений при различных уровнях поражения психической деятельности.

В этом континууме форм на одном полюсе располагаются состояния с преимущественно личностными изменениями, например, с различными характерологическими девиациями, аутизацией, эмоциональной нивелировкой, чудаковатым, вычурным поведением, моторными нарушениями в виде манерности, странностью интересов и увлечений по типу «фершробен» , а на другом – псевдоорганические состояния с брадифренией, падением побуждений, психомоторной заторможенностью, уменьшением объёма психической деятельности, алогией, обеднением речевой продукции, снижением уровня личности, аутохтонной астений и т. д. .

Другой подход является клинико-нейропсихологическим и характеризует дефект как угнетение болезнью психической активности и нарушение процессов поступления и переработки информации, что сближает этот подход с концепцией «чистого дефекта» .

Формирование дефекта в значительной степени определяется типом течения заболевания, прежде всего возрастом начала и темпом прогредиентности процесса. При медленном темпе на первый план выступают чаще всего шизоидные изменения личности, а при быстром темпе и раннем начале заболевания – псевдоорганические с аутохтонной астенией, резким падением психической активности, заметными когнитивными нарушениями или полной дезинтеграцией личности.

Так, Э. Крепелин выделял 8 типов исходных состояний, галюцинаторное, параноидное, с преобладанием речевой разорванности, тупо-гебефренное, манерное и негативистическое, а К. Леонгард – 3 основных типа: параноидный дефект-шизофрения, дефект-гебефрения и дефект-кататония.

Д. Е. Мелехов выделял следующие 7 вариантов дефектных состояний: 1)Астенический 2)Апатико-абулический 3)Параноидный 4)Лабильности волевого акта и дезорганизации целенаправленной активности 5) Монотонной активности, тугоподвижности и ригидности аффекта 6)Психопатоподобные состояния 7)Псевдоорганический.

Р. Я. Вовин выделяет два основных типа дефекта: тонический с преобладанием нарушений «энергетической» составляющей и органоидный с преобладанием когнитивных расстройств. В зависимости от доминирования в структуре дефекта той или иной негативной симптоматики в первом типе выделяются астенический, апато-адинамический, дисбулический и атимический варианты, а во втором – апрозексический (с нарушениями внимания), дисмнестический, с речевыми расстройствами и общей дезинтеграцией.

Коды негативных (дефицитарных) расстройств Отсутствие негативных изменений Изменения, не замечаемые даже лицами ближайшего окружения (в виде некоторой ригидности, ранимости, «стал спокойнее» ) . 0. 1 Изменения, заметные лишь для лиц ближайшего окружения, в том числе: Аутизация с богатством внутреннего мира, с преобладанием хрупкости ( «стекло» ). 2 Аутизация стеническая (экспансивная), в том числе с регрессивной синтонностью . 3 Аутизация с огрубением эмоций, сужением интересов . 4 Изменения, заметные для широкого круга окружающих лиц, в т. ч. : С чудачеством, парадоксальность ( «фершробен» ) . 5 Аутизация с бедностью внутреннего мира. Эмоциональным уплощением, базразличием . 6 С выраженным падением энергетического потенциала, безынициативностью, эмоциональным оскуднением . 7 С регрессом наиболее раноприобретенных, повседневной деятельности . 8 Апато-абулическое слабоумие атоматизированных навыков . 9

Не замечаемые изменения Они, как правило, остаются незамеченными окружающими и отмечаются самими больными в виде некоторого снижения жизненных устремлений и эмоциональных проявлений, утраты прежних интересов. Больные констатируют, что стали более сдержанными (рациональная реакция на прежде значимые эмоциональные стимулы становится преобладающей), сузился круг инрересов (иногла с явным перекосом в сторону какого-либо одного вида деятельности или увлечения) и круг общения (многие ранее значимые связи стали носить формальный характер, отсутствует стремление к новым знакомствам).

Легкие случаи негативных изменений Вначале родственники замечают лишь отдельные экстравагантные поступки или увлечения, выбивающиеся из общей структуры личностных интерпретаций и установок, которые поражают своей необычностью и непредсказуемостью. В последующем меняется весь строй поведения, приобретающий черты карикатурности, парадоксальности и крайней эксцентричности или шутовства. При этом обнаруживается явная непродуктивность проявляемой больным активности даже в сфере его собственных необычных интерпретаций, а так же снижение трудоспособности и уровня социальной адаптации.

(нажитая шизоидия по Еy) Вместе с тем ядро личности остается интактным, сохраняются присущие ей преморбидные черты, психическая активность меняется незначительно, что позволяет сохранить прежний уровень социальной адаптации или даже его повышать (продолжать образование, продвигаться по службе и т. д. ). В литературе эти случаи обычно описываются в рамках личностных расстройств как нажитая или эволюционирующая шизоидия.

Изменения, заметные для ближайшего окружения При этом негативная симптоматика может нарастать неравномерно в различных сферах личности, приводя к её парциальной дефицитарности и выдвигая на первый план те или иные своеобразные черты аутизации при относительной сохранности на преморбидном уровне других личностных характеристик. Так, у части больных развивается аутизация с богатством внутреннего мира с нарушением самовосприятия, т. е. стиранием граней между внутренним миром и реальностью и возобладанием внутренних побудительных причин над внешними, эмоциональной хрупкость.

При сохранности активности, достаточной инициативности и уровня социальной адаптации утрачивается эмоциональная и повденческая гибкость ( «резина» ), появляется несвойственная ранее больному склонность к рефлексии, обидчивость, ранимость, хрупкость ( «стекло» ) при известной ригидности собственных установок и эмоциональной холодности к переживаниям окружающих ( «дерево» ).

Варианты аутизации Стеническая или экспансивная аутизация сохраняет высокий энегретический уровень личности и инициативности (волевых установок). Однако проявляемая активность носит черты монотонности, «машинообразности» и выражается в виде однообразной деятельности в рамках профессиональных обязанностей или в виде монотематических увлечений (филосовско-религиозных, хобби и т. д. ), появляются несвойственные им ранее, ригидно стенические и эгоистические черты. Нередко больные дают гневливые реакции, не терпят возражений, при этом выявляются существенное снижение критичности к окружающей ситуации, а так же эмоциональная нивелировка. Интерперсональные отношения носят узконаправленный. Рациональный и поверхностный характер. Социальная активность таких больных сохранена, однако продуктивный контакт затруднен (регрессивная активность).

Варианты аутизации У другой части больных аутизация развивается по более типичному астеническому типу со снижением уровня психической активности, витального тонуса, огрубением эмоций, сужением интересов, нарастанием замкнутости и социальной отгороженности. Такие больные останавливаются в профессиональном росте, иногда обнаруживают беспомощность в обыденных жизненных ситуациях. При формальной сохранности интелектуально-мнестических способностей и социальной адаптированности характерны пассивность, недостаточно инициативы, энергичности, снижение работоспособности, малообщительность, склонность к рефлексии. Утрата прежних интересов, нерезко выраженное, но отчетливо эмоциональное уплощение.

Изменения, заметные для широкого круга лиц Поначалу это могут быть умеренно выраженные негативные расстройства с чудачеством, парадоксальностью по типу «фершробен» или аутизации с бедностью внутреннего мира, эмоциональным уплощением и безразличием. Первый вариант характеризуется вычурностью, манерностью, нелепостью, таинственностью поведения, а так же наличием странных, оторванных от реальности интересов, увлечений и суждений.

Аутизация, эмоциональное уплощение и безразличие Такой вариант аутизации с бедностью внутреннего мира, эмоциональным уплощением и безразличием характеризуется наиболее типичным для шизофрении дефектом социально-волевой сфере, который быстро отражается на снижении социальной адаптации. Больные теряют работу, не удерживаясь на новой, порой не соответствующей их прежней квалификации, переходят на инвалидность II группы и выполняют преимущественно примитивную домашнюю работу. Резко снижается психическая активность, инициативность и продуктивность. Больные выглядят апатичными, равнодушными. Утрачиваются прежние интересы и связи.

Вся жизнедеятельность больного становится однообразной, стереотипной, монотонной, речь больного обеднена, маловыразительна, мимические выражения скудные. Общение обычно ограничивается кругом родственников и носит симбиотический характер. По отношению к ним больные проявляют равнодушие, черствость, эгоизм. В вопросах практической жизни часто выявляются несамостоятельность, беспомощность, что сопровождается пассивной подчиненностью и зависимостью от родных.

Выраженное падение энергетического потенциала, безинициативности и эмоциональное оскудение Характеризуется тотальной дефицитарностью личности во всех сферах. Больные выглядят равнодушными, апатичными с полным отсутствием инициативы даже в развлечениях, исчезают прежние интересы. Резко снижается продуктивность и обнаруживается полная социальнотрудовая несостоятельность. Как правило, они находятся на инвалидности и могут выполнять только несложную механическую работу в лечебно-трудовых мастерских или на дому.

В более тяжелых случаях больные оказываются беспомощными даже при выполнении элементарных домашних обязанностей, находятся в полной зависимости от родственников, проявляют черты психического инфантизма с утратой самостоятельности и пассивной подчиняемостью. Находясь на иждивении родных, больные проявляют к ним крайнее равнодушие, черствость и иногда жестокость. Эмоционально окрашенные переживания практически отсутствуют. Большую часть времени больные занимаются пустой монотонной деятельностью, проводят в одиночестве у телевизора или в постели.

Регресс личности с утратой наиболее рано приобретенных, автоматизированных навыков повседневной деятельности В этом случае речь идет о тяжелых негативных нарушениях с общим огрубением или распадом личности, эмоциональным опустошением, вплоть до аффективной тупости, практически полной утратой спонтанных стремлений и побуждений, глубоким аутизмом с избеганием всяких контактов и социальной изоляцией. Больные практически неспособны к элементарному труду, проявляют беспомощность в повседневной деятельности и в уходе за собой. Они мало следят за своей гигиеной, неопрятны, неряшливы в одежде. Обычно это инвалиды I и II групп. Больные апатичны и безучастны ко всему происходящему вокруг, они бездеятельны или заняты однообразной бессмысленной активностью, большую часть дня сидят на одном месте или проводят в постели.

Периодически обнаруживается нелепое упрямство по малейшему поводу (негативизм): больные отказываются от еды, от одежды, не подчиняются медицинскому персоналу, могут совершить какой-либо неожиданный, немотивированный поступок, иногда вдруг улыбаются, хохочут, гримасничают без видимого повода. Нередко отмечаются нарушения моторики, движения становятся манерными, угловатыми, недостаточно скоординированными, иногда наступают периоды более выраженной моторной заторможенности с эпизодами отчетливой кататонической симптоматики. Речь больного, как правило, бессодержательна, иногда с неологизми, абсурдными ответами и временами малопонятной (инкогерентной). Наблюдаются и более грубые нарушения мышления, расстройства внимания, целенаправленной деятельности, памяти и другие признаки когнитивного дефицита.

Апато-абулическое слабоумие На последней стадии развивается апато-абулическое слабоумие (конечное состояние или «руинирование личности» ), характеризующееся полным распадом личности, утратой каких-либо её преморбидных особенностей и тотальной дезинтеграцией. Состояние больных практически не меняется, они бездеятельны, вялы, безучастны, ведут крайне однообразный, почти «растительный» образ жизни, лицо обездвижено с выражением тупости, взгляд пустой, бессмысленный. Больные подолгу находятся в одной позе или совершают однообразные, стереотипные движения, ритмические покачивания туловища и головы как правило, они пассивно подчиняемы, но иногда негативистичны вплоть до мутизма.

Нередко отмечается и другая вторичная кататоническая симптоматика или состояние прерывается эпизодами которкого импульсивного или кататоно-гебефренного возбуждения. Речь часто с вербигерацией или разорвана, малопонятна (шизофазия). Больные неопрятны, не следят за своим внешним видом с трудом себя обслуживают или нуждаются в уходе, в том числе искусственном кормдлении (при отказе от пищи) или в помощи при одевании, причесывании.