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Defeito Funcional Plaquetário Hereditário e Adquirido Reunião Clínica do CHSP Nydia S Bacal nsbacal@einstein. Defeito Funcional Plaquetário Hereditário e Adquirido Reunião Clínica do CHSP Nydia S Bacal [email protected] br [email protected] org. com. br 26, Setembro, 2007

Objetivo l Morfologia plaquetária e hemostasia primária l Defeitos plaquetários hereditários e adquiridos l Objetivo l Morfologia plaquetária e hemostasia primária l Defeitos plaquetários hereditários e adquiridos l Métodos laboratoriais no diagnóstico e classificação das disfunções plaquetárias

Plaqueta l l Célula discóide anuclear (3 -5 microns). Fragmentos do citoplasma de megacariócitos Plaqueta l l Célula discóide anuclear (3 -5 microns). Fragmentos do citoplasma de megacariócitos da medula óssea. Maturação 4 -5 dias, meia vida 9 -10 dias Membrana bilaminar que contem várias invaginações com um sistema canalicular aberto: l l Ligado intracelularmente a um sistema tubular denso, formando uma rede de interconexão através da célula (complexo membránico) Facilita a secreção dos grânulos

Célula não nucleada com meia-vida de 7 a 10 dias. Pode reduzir a meia-vida Célula não nucleada com meia-vida de 7 a 10 dias. Pode reduzir a meia-vida para 3 a 4 dias indicando aumento de consumo, aumento do turnover plaquetário. (geneticamente? patológicamente? ) A estabilidade é conseguida por dois sistemas de canais inter-conectados no interior da plaqueta: a fina rede de ligação do canal –sistema tubular denso (amarelo) e os tubos tipo saco (azul) o qual também prove a conexão com o exterior. Um espiral de microtubulos mantém a forma discóide da plaqueta. A membrana plaquetária estica como um guarda chuva em espiral e circula na corrente sanguínea. A plaqueta é altamente especializada e diferenciada. Além dos dois sistemas de canais apresenta outras organelas (mitocondrias, lisossomos, grânulos de estocagem de glicogênio, etc…).

Organelas da Plaqueta l Mitocondria, Aparelho de Golgi, ribossomos, peroxisomos, lisossomos l Dois tipos Organelas da Plaqueta l Mitocondria, Aparelho de Golgi, ribossomos, peroxisomos, lisossomos l Dois tipos de Grânulos de armazenamento: l Grânulos Alpha: Fator 4 Plaquetário , PDGF, fibrinogênio, fibronectina, inibidor I do ativador de plasminogênio (PAI I), Fatores V, VIII, e Fv. W l Corpos Densos: histamina, epinefrina, serotonina, ADP, cálcio

membrana microtubulos Sistema tubular denso Sistema canalicular conectado a superfície Mitocondria Grânulos de glicogênio membrana microtubulos Sistema tubular denso Sistema canalicular conectado a superfície Mitocondria Grânulos de glicogênio Grânulos Densos Grânulos α

Citoesqueleto plaquetário l l Composto de filamentos de actina cruzados, ligados a superfície interna Citoesqueleto plaquetário l l Composto de filamentos de actina cruzados, ligados a superfície interna da dupla membrana lipídica Regula a forma da plaqueta em repouso Interage com os receptores transmembranicos Ativação plaquetária através da cascata de fosforilação proteica intracelular leva a sua contração e liberação do conteúdo das organelas plaquetárias

PLAQUETAS Sistema canicular aberto Sistema Tubular Denso Grânulo α Microtubulos Grânulo Denso Filamentos Actínicos PLAQUETAS Sistema canicular aberto Sistema Tubular Denso Grânulo α Microtubulos Grânulo Denso Filamentos Actínicos Estoque de glicogênio Miosina Mitocondria Degranulação – liberação do conteúdo dos grânulos α e densos Mudança de forma (discóide para esférica) e extensão de pseudópodes

Superfície plaquetária l Possui numerosos receptores G-proteicos ou receptores de adesão (integrinas): l heterodímeros Superfície plaquetária l Possui numerosos receptores G-proteicos ou receptores de adesão (integrinas): l heterodímeros transmembranicos compostos de subunidades alpha e beta, responsáveis pela adesão e sinais de transdução l São glicoproteinas designadas de I até IX (de forma decrescente conforme tamanho molecular); e de a e b conforme tipo de bandas obtidas por eletroforese

Glicoproteinas receptoras GP Ib-V-IX: complexo de quatro produtos gênicos, serve como um receptor para Glicoproteinas receptoras GP Ib-V-IX: complexo de quatro produtos gênicos, serve como um receptor para Fv. W; adesão - (Bernard-Soulier) l GP IIb-IIIa: mais abundante, reconhece os quatro receptores de adesão: fibrinogênio, fibronectina, vitronectina, e Fv. W; agregação - (Glanzmann) l Outros: l l GP Ia, IIa; GP VI: receptores do colágeno

Hemostasia Primária l Extremamente dinâmica, interação contínua entre vaso, plaqueta, e componentes do plasma Hemostasia Primária l Extremamente dinâmica, interação contínua entre vaso, plaqueta, e componentes do plasma l Adesão, Ativação (Secreção), Agregação

Adesão l l Rompimento vascular expõe os componentes pró-coagulantes do sub-endotélio (matrix extracelular, colágeno, Adesão l l Rompimento vascular expõe os componentes pró-coagulantes do sub-endotélio (matrix extracelular, colágeno, proteoglicanos, e fibronectina); O Fv. W atua como uma ponte de adesão entre o complexo GP Ib-V-IX da plaqueta e o colágeno exposto; As plaquetas aderem-se a fibronectina das microfibrilas subendoteliais; A associação Fv. W-GPIb é a ligação mais forte para superar a força do fluxo sanguíneo.

Subendotélio Subendotélio

Secreção - Ativação l l Mudança da forma de discóide para esférica com extensão Secreção - Ativação l l Mudança da forma de discóide para esférica com extensão de pseudópodes promovida pela contração do citoesqueleto Conteúdo dos Granulos plaquetários são liberados através do sistema canalicular A contração do citoesqueleto ocorre pelo aumento do Ca iônico intraplaquetário, modulado pela redução do AMPc e aumento de ADP proveniente da via das prostaglandinas (TXA 2) Também são expostos fosfolipídios na superfície da membrana plaquetária, que são receptores dos fatores da coagulação vitamina K dependentes (Fator II, IX, X)

Contraste de Fase Contraste de Fase

Via das Prostaglandinas Ciclooxigenase Prostaglandinas (AAS) Tromboxane Sintetase (Clopidogrel) Prostaciclina Sintetase ↓ Ca++ ↑ Via das Prostaglandinas Ciclooxigenase Prostaglandinas (AAS) Tromboxane Sintetase (Clopidogrel) Prostaciclina Sintetase ↓ Ca++ ↑ Prostaciclina (PGI 2): poderoso antiagregante plaquetário e vasodilatador Tromboxane A 2: poderoso agregante plaquetário e vasoconstrictor Drogas Antiagregantes interferem nesses mecanismos

Agregação l A contração da plaqueta provocada pela reação de liberação propicia: l Mudança Agregação l A contração da plaqueta provocada pela reação de liberação propicia: l Mudança conformacional dos receptores IIb. IIIa, permitindo a ligação do fibrinogênio l Agregação plaquetária via fibrinogênio l Reação auto-catalítica ativando outras plaquetas l Formação do plug primário hemostático

PLAQUETOPATIAS CONGÊNITAS Raras PORÉM. . . Diagnósticos errados - terapias erradas Corticóide, reposição de PLAQUETOPATIAS CONGÊNITAS Raras PORÉM. . . Diagnósticos errados - terapias erradas Corticóide, reposição de Fv. W , Esplenectomia, ou omissão de tratamento

Quando Suspeitar ? História Familiar - Dois ou mais parentes afetados Sintomas associados - Quando Suspeitar ? História Familiar - Dois ou mais parentes afetados Sintomas associados - Defeitos Ósseos , Surdez, Catarata congênita, Eczema, Imunodeficiência, Alterações Neurológicas Sem resposta a tratamento para PTI Visualizar em Sangue Periférico – Inclusões em Neutrófilos, Plaquetas Gigantes, Alteração dos grânulos Sangramento desproporcional ao Nível Plaquetário Plaquetopenia há muitos anos Sangramento desde infância

EXAMES LABORATORIAIS NA AVALIAÇÃO PLAQUETÁRIA Contagem Manual de Plaquetas Importante contadores automáticos não contam EXAMES LABORATORIAIS NA AVALIAÇÃO PLAQUETÁRIA Contagem Manual de Plaquetas Importante contadores automáticos não contam plaquetas com > 20 f. L analisadores automaticos hematológicos com atc monoclonais Avaliar Morfologia Plaquetária Confirmar trombocitopenia Tamanho (macroplaquetas, microplaquetas) Grânulos plaquetários Tempo de Sangramento – Ivy Agregação Plaquetária Técnica de Born PFA – 100 x TS Adesividade Plaquetária – Técnica de Salzman Impact – (Diamed) Citometria de Fluxo Proteínas de superfície plaquetária CD 41 (GPIIb) e CD 61 (GPIIIa),

Estudo da Agregação Plaquetária Agentes agregantes l l Concentrações diferentes de cada agente levam Estudo da Agregação Plaquetária Agentes agregantes l l Concentrações diferentes de cada agente levam à formas diferentes de curvas ADP, ADN e Colágeno permitem a obtenção de curvas com duas ondas. l l Primeira onda: efeito direto do agente agregante Segunda onda: representa a reação de liberação plaquetária Ácido aracdônico Ristocetina (antibiótico): teste de aglutinação plaquetária dependente do Fv. W, pode ser realizada com plaquetas fixadas com formol l Defeito na agregação induzida com Ristocetina é característico de Bernard-Soulier

Estudo da Agregação Plaquetária PRP é preparado em sangue total citratado por leve centrifugação Estudo da Agregação Plaquetária PRP é preparado em sangue total citratado por leve centrifugação (cerca de 500 rpm) Agonistas ou agentes Agregantes Aumento da transmi tância da luz Registro cinético pelo Agregômetro

Problemas no estudo da agregação plaquetária l Numerosas variáveis afetam a agregação: l Anticoagulante Problemas no estudo da agregação plaquetária l Numerosas variáveis afetam a agregação: l Anticoagulante (citrato de sódio) l Plaquetometia ajustada no PRP – 150. 000 a 250. 000/mm 3 l Distribuição do tamanho plaquetário l Variação circadiana (? ) l Relação com alimentação e atividade física Atividade física diminui a concentração do AMPc – plaquetas “mais sensíveis ao ADP”, pode ser visto na hiperagregaçãodos atletas Ht alterado - corrigir o anticoagulante na coleta Tempo não pode ultrapassar 4 horas da coleta Na agregação com adrenalina aguardar 30 minutos/60 minutos

Bleeding Time - Ivy Função Vascular e Plaquetária Pressão: 40 mm. Hg Local: face Bleeding Time - Ivy Função Vascular e Plaquetária Pressão: 40 mm. Hg Local: face anterior do antebraço Lanceta 1 cm / 1 mm de profundidade Papel de filtro a cada 30 seg. , evitando tocar as bordas do corte Duas incisões: divergência acima de 1 min devemos investigar a causa Valores normais: 7 a 9 minutos

PFA-100® Platelet Function Analyzer Tempo de Fechamento do Orifício (obstrução) Cartucho com 0, 8 PFA-100® Platelet Function Analyzer Tempo de Fechamento do Orifício (obstrução) Cartucho com 0, 8 m. L sg citratado Introdução do sg em alta velocidade através de um capilar que encontra uma membrana recoberta com colágeno / epinefrina ou colágeno / ADP que provoca adesão ativação e agregação plaquetária Obstrui um orifício de 150 µm cessa o fluxo sg. Tempo de fechamento máx: 300 seg. Afetado pelo número de plaquetas e Hematócrito, Sensível ao Fator von Willebrand Não é afetado pelo fibrinogênio, Não apresenta correlação clínica em tromboses. C. P. M. Hayward et al – PFA-100 in the evauation of platelet disorders and platelet function- J. Thromb Haemost 2006; 4: 312 -9.

TS x PFA-100 Baixa sensibilidade na triagem de pacientes com sangramento mucocutâneo Sensibilidade: TS TS x PFA-100 Baixa sensibilidade na triagem de pacientes com sangramento mucocutâneo Sensibilidade: TS PFA-100 Combinação 36% (D. do Pool de Armazenamento) 30% (D. Von Willebrand) 48% Boa especificidade Especificidade: TS PFA-100 (Epinefrina) PFA-100 (ADP) 91% 84% 87% Thromb Haemost 2004: 892 Thromb Haemost 2003: 90: 483

Jenninngs L, White MM, Jacoski MV, Krihnat R-Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2003 Jenninngs L, White MM, Jacoski MV, Krihnat R-Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2003

IMPACT (immediate microscopic platelet adhesion cone and plate technology) Dia. Med IMPACT-R Mede a IMPACT (immediate microscopic platelet adhesion cone and plate technology) Dia. Med IMPACT-R Mede a função plaquetária sob pressão de atrito Sensível a função plaquetária, Fv. W, Ht e plaquetas Based upon cone and platelet viscometer developed by Varon A 130 ul of whole blood (citrated) is placed in a polystyrene plate Shear rate of 1800/s is applied for 2 min Platelets adhere and aggregate on the plate surface Washing and staining The plate is placed under a microscope connected to an image analysis system and a computer Successive images of plate are taken and the percentage of the well covered by the stained objects and the average size of these objects are quantified Kenet, G. A. et al - Br. J. Haematol. 1998. 101: 255 -259

TEG Diamandis M et al. - J Thromb Haemost. 2006 May; 4(5): 1086 -94. TEG Diamandis M et al. - J Thromb Haemost. 2006 May; 4(5): 1086 -94.

O anticorpo CD 42 b é diretamente ligado a glicoproteina plaquetária GPIb está ausente O anticorpo CD 42 b é diretamente ligado a glicoproteina plaquetária GPIb está ausente ou presente em baixa expressão em pacientes com Síndrome de Bernard-Soulier. A glicoproteina plaquetária GPIb atua como receptor para o Fator Von Willebrand e apresenta uma alta afinidade ao receptor de trombina. Raramente utilizamos o CD 42 a(GPIX) e o CD 42 d(GPV). Na Trombastenia de Glanzmann há diminuição ou ausência do GP IIb (CD 41) e o GP IIIa (CD 61)

Trombastenia de Glanzmann Eduard Glanzmann (1887 -1959), pediatra suiço Relata um caso de doença Trombastenia de Glanzmann Eduard Glanzmann (1887 -1959), pediatra suiço Relata um caso de doença com sangramento inicial imediatamente após o nascimento W. E. Glanzmann: Hereditäre hämorrhägische Thrombasthenie. Ein Beitrag zur Pathologie der Blutplättchen. Jahrbuch für Kinderheilkunde, 1918; 88: 1 -42, 113 -141.

Trombastenia de Glanzmann – Quadro Clínico Menorragia Equimoses Epistaxe Gengivorragia Hemorragia TGI Hematúria Hemartrose Trombastenia de Glanzmann – Quadro Clínico Menorragia Equimoses Epistaxe Gengivorragia Hemorragia TGI Hematúria Hemartrose SNC Hematoma Visceral 98% 86% 73% 55% 12% 6% 3% 2% 1% George JN et al. , Glanzmann’s thrombastenia: The spectrum of clinical disease. Blood. 1990, 75: 1383

Diagnóstico- Trombastenia de Glanzmann Plaquetometria e morfologia são normais l Tempo de Sangramento prolongado Diagnóstico- Trombastenia de Glanzmann Plaquetometria e morfologia são normais l Tempo de Sangramento prolongado l Redução ou ausência da agregação plaquetária em resposta a múltiplos agonistas: ADP, AND, trombina, ou colágeno (exceção Ristocetina) l Citometria de Fluxo: diminuição da expressão do Atc Mono CD 41 (GPIIb) e CD 61 (GPIIIa) l

Trombastenia – Doença de Glanzmann - Naegeli l l Receptor da superfície plaquetária mais Trombastenia – Doença de Glanzmann - Naegeli l l Receptor da superfície plaquetária mais abundante IIb. IIIa (80, 000 por plaqueta) Complexo IIb. IIIa é um heterodímero dependente do Ca++ Genes para ambas subunidades são encontrados no Cromossomo 17 Doença Autossômica Recessiva causada por mutações (substituição, inserção, deleção) em genes codificados para IIb ou IIIa, resultando em anormalidades qualitativas ou quantitativas das proteinas

O defeito fundamental do paciente com trombastenia é a inabilidade da plaqueta em se O defeito fundamental do paciente com trombastenia é a inabilidade da plaqueta em se agregar l Outro problema: a plaqueta não se adere normalmente na matrix do subendotélio (devido a perda da interação da fibronectina/Fv. W e IIb. IIIa ) l Também, o fibrinogênio dos grânulos alpha está diminuído ou ausente l

l Pacientes com Glanzmann são classificados em três grupos baseados na expressão do complexo: l Pacientes com Glanzmann são classificados em três grupos baseados na expressão do complexo: Tipo I menos de 5% GPIIb. IIIa, ausência de fibrinogênio no grânulo alpha Frequentemen resultado da mutação do gene IIb Tipo II <20%, fibrinogênio presente Tipo III >50%, trombastenia “variante”, doença qualitativa

Síndrome de Bernard-Soulier l Primeiro descrito em 1948 por Jean Bernard and Jean-Pierre Soulier; Síndrome de Bernard-Soulier l Primeiro descrito em 1948 por Jean Bernard and Jean-Pierre Soulier; França Bernard J, Soulier JP: Sur une nouvelle variete de dystrophie thrombocytaire hemarroagipare congenitale. Sem Hop Paris 24: 3217, 1948 Autossômica Recessiva; caracterizada por trombocitopenia moderada a severa , plaquetas gigantes, e sangramento espontâneo l Caracterizada pela deficiência ou disfunção do complexo GP Ib-V-IX que perdem a capacidade de aderir ao Fv. W l

Síndrome Bernard-Soulier l l l A plaqueta contem cerca de 20. 000 copias do Síndrome Bernard-Soulier l l l A plaqueta contem cerca de 20. 000 copias do GP Ib-V-IX GP 1 b é um heterodímero com uma subunidade alpha e uma subunidade beta O gene para GP Ib alpha está localizado no cromossomo 17; GP Ib beta: cromossomo 22; GPIX e V: cromossomo 3 Muitas mutações são incompletas ou parciais resultando em parada precoce da codificação Muitas mutações envolvem a expressão do GP Ib, raramente a mutação do GP IX e não foi descrita nenhuma mutação no GP V

Síndrome de Bernard Soulier – Quadro Clínico Epistaxe Equimoses Menorragia Gengivorragia Hemorragia TGI Pós-Trauma Síndrome de Bernard Soulier – Quadro Clínico Epistaxe Equimoses Menorragia Gengivorragia Hemorragia TGI Pós-Trauma Hematúria SNC Sangramento Retina 70% 58% 44% 42% 22% 13% 7% 4% 2% Coller BS et al. , Hereditary Qualitative Platelet Disorders. In: Williams Hematology, 2005, 7 th Edition, Mc. Graw-Hill, p 1795 -1831

Diagnóstico- S. Bernard Soulier T. S. prolongado (> 20 min), Trombocitopenia (plaqueta <20. 000/mm Diagnóstico- S. Bernard Soulier T. S. prolongado (> 20 min), Trombocitopenia (plaqueta <20. 000/mm 3), Plaquetas gigantes (diâmetro médio >3. 5 microns)

Diagnóstico – S. Bernard Soulier Agregação plaquetária normal com todos os agonistas, exceção com Diagnóstico – S. Bernard Soulier Agregação plaquetária normal com todos os agonistas, exceção com a Ristocetina (oposto da Trombastenia) l Citometria de Fluxo: diminuição da expressão antigênica para a l GPIb – CD 42 b l GPIX – CD 42 a l GPV – CD 42 d l

Síndrome de Bernard Soulier – Sindromes Correlatas Macrotrombocitopenia do Mediterrâneo Pacientes da região do Síndrome de Bernard Soulier – Sindromes Correlatas Macrotrombocitopenia do Mediterrâneo Pacientes da região do mediterrâneo com disfunção hemorrágica, macrotrombocitopenia Heterozigose para variante de Bolzano da Síndrome de Bernard-Soulier Síndrome de Di. George Síndrome genética em que há deleção do locus 22 q 11 CATCH 22 anormalidades faciais, cardíacas, defeitos de células T, hipoparatireodismo Deleção gene da Gp Ib – no locus 22 q 11. 2 Muitos pacientes tem macrotrombocitopenia Sem diátese hemorrágica na maioria dos casos Doença de Von Willebrand Tipo Plaquetário Mutação na Gp Iba no sítio de ligação com o Fv. W Leva à ganho de função da Gp Iba consumo de plaquetas e Fv. W Macrotrombocitopenia e fenótipo semelhante à Fv. W tipo 2 b Diagnóstico diferencial utilizando agregação com plaquetas do paciente ressuspensas em plasma normal.

Síndrome do Gene MYH 9 Grupo de doenças de herança autossômica dominante que tem Síndrome do Gene MYH 9 Grupo de doenças de herança autossômica dominante que tem mutação do gene MYH 9: - Anomalia de May-Hegglin (AMH) - Síndrome de Sebastian (SBS) - Síndrome de Epstein (EPTS) - Síndrome de Fechtner (FTNS) Tríade: Plaquetopenia, Plaquetas Gigantes e Inclusão em Neutrófilos tipo corpúsculo de Döhle. Características sindrômicas associadas: surdez, catarata, glomerulopatia renal. Distúrbios hemorrágico de leve intensidade ou ausente.

Doenças do Gene MYH 9 localiza-se no cromossomo 22 q 11 Codifica proteína da Doenças do Gene MYH 9 localiza-se no cromossomo 22 q 11 Codifica proteína da cadeia pesada da miosina não muscular IIA (NMMHC-IIA) presente em leucócitos e plaquetas Papel na função do citoesqueleto fagocitose e formação plaquetária Descritas 20 diferentes mutações em 65 famílias

Doenças do Gene MYH 9 - Quadro Laboratorial Plaquetopenia 20. 000 – 120. 000/mm Doenças do Gene MYH 9 - Quadro Laboratorial Plaquetopenia 20. 000 – 120. 000/mm 3 Presença de macrotrombócitos - maiores plaquetas descritas, cerca de 1/3 tem entre 30 -80 f. L Histograma de Plaquetas Normais Plaquetas MYH 9 Mecanismo envolvido – trombopoese ineficaz Disfunção plaquetária incapacidade de alterar sua forma por disfunção grave do citoesqueleto.

Doenças do Gene MYH 9 Plaqueta Gigante e Corpúsculo tipo – Döhle Doenças do Gene MYH 9 Plaqueta Gigante e Corpúsculo tipo – Döhle

Doenças do Gene MYH 9 Corpúsculos tipo Döhle e IHQ para NMMHC-IIA Doenças do Gene MYH 9 Corpúsculos tipo Döhle e IHQ para NMMHC-IIA

Doença do Pool de Armazenamento Classificada pelo tipo de deficiência: Agregação plaquetária semelhante à Doença do Pool de Armazenamento Classificada pelo tipo de deficiência: Agregação plaquetária semelhante à AAS Deficiência de corpos densos, l Deficiência de grânulos alpha: Síndrome da Plaqueta Cinzenta, l Deficiências mistas l l GP V – Plaquetopatia de Quebec

Deficiência de Corpos Densos l Corpos densos estão diminuídos (ADP, ATP, Cálcio, pirofosfato, 5 Deficiência de Corpos Densos l Corpos densos estão diminuídos (ADP, ATP, Cálcio, pirofosfato, 5 HT) l Contem 3 -6 corpos densos de 300 micron

l Doenças hereditárias: Síndrome de Hermansky-Pudlak Síndrome Wiskott-Aldrich Síndrome de Chediak-Higashi Síndrome da ausência l Doenças hereditárias: Síndrome de Hermansky-Pudlak Síndrome Wiskott-Aldrich Síndrome de Chediak-Higashi Síndrome da ausência de rádio e trombocitopenia (TAR)

Wiskott-Aldrich l l l Ligada X, defeito genético da proteina responsável pela actina na Wiskott-Aldrich l l l Ligada X, defeito genético da proteina responsável pela actina na formação do citoesqueleto, proveniente de células hematopoéticas Caracterizada por trombocitopenia com defeito no pool de armazenamento plaquetário, eczema, e infecções recorrentes Sobrevida mediana 10 -20 anos. Fenômenos auto-imunes - doença inflamatória intestinal, artrite. Doenças linfoproliferativas Tratamento - Transplante de Medula óssea - Corticoesteróides

Hermansky-Pudlak l l l Descrita em 1959 por Hermansky e Pudlak Autossômica Recessiva, albinismo Hermansky-Pudlak l l l Descrita em 1959 por Hermansky e Pudlak Autossômica Recessiva, albinismo oculocutâneo, depósito tipo ceróide em lisossomos do SRE e medula óssea Associada com Fibrose pulmonar e infecções recorrentes Deficiência quantitativa dos grânulos densos com diátese hemorrágica leve a moderada Alta prevalência em Porto Rico

Depósito tipo ceróide Depósito tipo ceróide

Chediak-Higashi l l l Descrito por Beguez Cesar em 1943, Steinbrinck em 1948, Chédiak Chediak-Higashi l l l Descrito por Beguez Cesar em 1943, Steinbrinck em 1948, Chédiak em 1952, e Higashi em 1954 Autossômica Recessiva; formação microtubular anormal e grânulos lisossomais gigantes presentes em fagócitos e melanócitos Ausência de degranulação / quimiotaxia = infecções bacterianas recorrentes Albinismo oculocutâneo parcial Diminuição ou ausência de grânulos nos corpos densos

Inclusões gigantes em neutrófilos Inclusões gigantes em neutrófilos

Trombocitopênia com ausência de Rádio (TAR) Descrita em 1951 l Autossômica Recessiva, caracterizada por Trombocitopênia com ausência de Rádio (TAR) Descrita em 1951 l Autossômica Recessiva, caracterizada por ausência de radio, trombocitopenia (com defeito no pool de armazenamento), e outras anormalidades no esqueleto, no sistema GI, sistema cardiovascular l Hemorragia é a maior causa de mortalidade l Prognóstico melhor se sobreviver por 2 anos l Etiologia não esclarecida l

Trombocitopenia com Ausência de Rádio Greenhalg et al. Thrombocytopenia-absent radius syndrome: a clinical genetic Trombocitopenia com Ausência de Rádio Greenhalg et al. Thrombocytopenia-absent radius syndrome: a clinical genetic study, J Med Genet 2002; 39: 876– 881

Trombocitopenia com Sinostose Radio-Ulnar Mutação no gene HOXA 11 – hematopoiese e morfogênese Thompson Trombocitopenia com Sinostose Radio-Ulnar Mutação no gene HOXA 11 – hematopoiese e morfogênese Thompson AA et al. , Congenital thrombocytopenia and radio-ulnar synostosis: a new familial syndrome. Br J Haematol. 2001 Jun; 113(4): 866 -70

Diagnóstico Estudo da agregação plaquetária está diminuida com baixa concentração de colágeno l ADP Diagnóstico Estudo da agregação plaquetária está diminuida com baixa concentração de colágeno l ADP e epinefrina mostram diminuição na resposta da segunda onda l Agregação normal com Ristocetina l Microscopia Eletrônica: perda de corpos densos l

Síndrome da Plaqueta Cinzenta Deficiência de Granulos Alpha Descrita por Raccuglia em 1971 l Síndrome da Plaqueta Cinzenta Deficiência de Granulos Alpha Descrita por Raccuglia em 1971 l Caracterizada pela redução dos grânulos alpha nas plaquetas. (plaquetas normais contem em média 50 grânulos alpha). l Apresentam sangramento cutâneo mucoso leve a moderado l

Diagnóstico Tempo de Sangramento prolongado, trombocitopenia moderada l Plaquetas grandes, acinzentadas e agranulares (ausência Diagnóstico Tempo de Sangramento prolongado, trombocitopenia moderada l Plaquetas grandes, acinzentadas e agranulares (ausência de cromômero) l Estudo da Agregação: diminuição ou ausência de resposta ao colágeno l

PLAQUETOPATIAS ADQUIRIDAS l l Drogas Uremia Cirrose Mieloma Múltiplo Paraproteina interfere na interação plaquetária PLAQUETOPATIAS ADQUIRIDAS l l Drogas Uremia Cirrose Mieloma Múltiplo Paraproteina interfere na interação plaquetária l Doença Mieloproliferativa(P. V. e T. E. ) Grandes multímeros Fv. W adsorvem na plaqueta l l Bypass Cardiopulmonar Plaquetas em Banco de Sangue Dispende GP Ibα, produz ácido lático, ↓p. H, hiporeatividade plaquetária, ↑ ATP, ativação com liberação do conteúdo granular, ↑ formação de trombina

DIAGNÓSTICO Sem história em parentes de primeiro grau dois locais/ um local com necessidade DIAGNÓSTICO Sem história em parentes de primeiro grau dois locais/ um local com necessidade transfusional/ um local três vezes Exame de esfregaço sanguíneo TS / Teste com PFA Descartar Doença de Von Willebrand Agregação plaquetária Citometria de Fluxo Microscopia eletrônica para plaqueta ISTH SSC Subcommittee on VWD. J Thromb Haemost 2005: 3: 775 -777

1450 agregações plaquetárias realizadas Trabalho apresentado na SBPC - 2006 1450 agregações plaquetárias realizadas Trabalho apresentado na SBPC - 2006

Estudos Farmacogênicos ISLH Miami - 2007 – Aula Dra K. Kottke-Marchant Estudos Farmacogênicos ISLH Miami - 2007 – Aula Dra K. Kottke-Marchant

Bases Moleculares de Resistência a Agentes Anti- Plaquetários Aspirina e Clopidogrel Usadas na prevenção Bases Moleculares de Resistência a Agentes Anti- Plaquetários Aspirina e Clopidogrel Usadas na prevenção de complicações ateroscleróticas Efeito terapêutico é heterogêneo Alguns pacientes não mostram inibição plaquetária esperada ou benefício com a terapia Variação: 5 a 60% Bases genômica ou proteômica não definida

Fontes l Glassy, Eric ed. Color Atlas of Hematology: An Illustrated Field Guide Based Fontes l Glassy, Eric ed. Color Atlas of Hematology: An Illustrated Field Guide Based on Proficiency Testing. (Northfield, Illinois: College of American Pathologists, 1998) l Ramasamy I. Inherited bleeding disorders: disorders of platelet adhesion and aggregation. Crit Rev Oncol Hematol. 2004 Jan; 49(1): 1 -35. Review. l Janeway CM, Rivard GE, Tracy PB, Mann KG. Factor V Quebec revisited. Blood. 1996 May 1; 87(9): 3571 -8. l Robbins. Pathologic Basis of Disease. 7 th ed (2004) l Hoffman, et al. Hematology: Basic Principles and Practice, 3 r ed (2000) l Aula Dra Kandice Kottke Marchant – ISLH Miami 2007 www. islh. org l Wintrobe’s - Clinical Hematology 10 th ed. Lea &Febiger

l l l http: //precisionhaemostatics. com/images/mph_15. jpg http: //www. whonamedit. com/synd. cfm/2075. html http: l l l http: //precisionhaemostatics. com/images/mph_15. jpg http: //www. whonamedit. com/synd. cfm/2075. html http: //www. whonamedit. com/synd. cfm/1289. html www. bloodmed. com/home/hann 2 pdf/bjh_3812. pdf http: //hsc. unm. edu/pathology/medlab/pappenb. jpg http: //www. med. uth. tmc. edu/edprog/pbl/exhibits 1/images /Mason_fig_1 b. jpg www. labmed. hallym. ac. kr/ hematol/Disease-findings. htm http: //pharmacology. tmu. edu. tw/platelet. jpg www. cap. org/. . . /platelet_ disorders_feature. faculty. washington. edu/ kepeter/118/photos/blo. . . http: //web. mit. edu/cherish/www/new%20 images/platelet. j pg www. macmed. ttuhsc. edu/. . . / pages/newpage 20. htm

Obrigada pela Atenção ! Nydia Strachman Bacal nsbacal@einstein. br hemato@chsp. org. br Obrigada pela Atenção ! Nydia Strachman Bacal [email protected] br [email protected] org. br

Drogas Drogas

ISLH Miami - 2007 – Aula Dra K. Kottke-Marchant ISLH Miami - 2007 – Aula Dra K. Kottke-Marchant

Outros agonistas l Epinefrina: trifásica (plaqueta em repouso, agregação primária, agregação secundária) Outros agonistas l Epinefrina: trifásica (plaqueta em repouso, agregação primária, agregação secundária)

Síndrome de Bernard Soulier - Fisiopatologia Sítio de Ligação Defeito na com o Fv. Síndrome de Bernard Soulier - Fisiopatologia Sítio de Ligação Defeito na com o Fv. W e a adesão das Trombina ao plaquetas na Gp. Iba Fv. W Formação de Adesão com macroplaquetas e citoesqueleto e trombocitopenia proteínas sinalizadoras

Como a plaqueta promove a hemostasia Como a plaqueta promove a hemostasia

Diagnóstico Tempo de Sangramento prolongado (> 20 min), trombocitopenia (plaqueta <20. 000/mm 3), esfregaço Diagnóstico Tempo de Sangramento prolongado (> 20 min), trombocitopenia (plaqueta <20. 000/mm 3), esfregaço periférico apresenta plaquetas gigantes (diâmetro médio >3. 5 microns)

Diagnóstico Agregação plaquetária normal com todos os agonistas, exceção com a Ristocetina (oposto da Diagnóstico Agregação plaquetária normal com todos os agonistas, exceção com a Ristocetina (oposto da Trombastenia) l Citometria de Fluxo: diminuição da expressão antigênica para a l GPIb – CD 42 b l GPIX – CD 42 a l GPV – CD 42 d l

O anticorpo CD 42 b é diretamente ligado a glicoproteina plaquetária GPIb Essa glicoproteina O anticorpo CD 42 b é diretamente ligado a glicoproteina plaquetária GPIb Essa glicoproteina plaquetária atua como receptor para o Fator Von Willebrand e apresenta uma alta afinidade ao receptor de trombina. Raramente utilizamos o CD 42 a(GPIX) e o CD 42 d(GPV). O antígeno está ausente ou presente em baixa expressão em pacientes com Síndrome de Bernard-Soulier. CD 41 (GPIIb) and CD 61 (GPIIIa) – Trombastenia de Glanzmann

Bleeding Time - Ivy PFA-100® Platelet Function Analyzer Bleeding Time - Ivy PFA-100® Platelet Function Analyzer

TS x PFA-100 • Baixa sensibilidade para triagem de pacientes com sangrameno mucocutâneo Sensibilidade: TS x PFA-100 • Baixa sensibilidade para triagem de pacientes com sangrameno mucocutâneo Sensibilidade: TS PFA-100 Combinação 36% (D. do Pool de Armazenamento) 30% (D. Von Willebrand) 48% • Boa especificidade Especificidade: TS PFA-100 (Epinefrina) PFA-100 (ADP) 91% 84% 87% Thromb Haemost 2004: 892 Thromb Haemost 2003: 90: 483