Даволаш факультетининг факультет ва госпитал терапия халк

«Даволаш факультетининг факультет ва госпитал терапия, халк табобати ва тиббий профилактика факультетининг ички касалликлар кафедраси» Госпитал терапия V - курс ИНФЕКЦИОН ЭНДОКАРДИТ Профессор Ризамухамедова М. З.

Инфекцион эндокардит (ИЭ) Бу огир касаллик булиб, юрак клапан аппарати, девор эндокардии, магистрал томирлар эндокардии (аорта, упка) яллигланиши билан характерланади, тугималарга инфекцион агентни жойлашиши ва Уткир еки нимуткир сепсис сифатида кечиши билан (конда касалликнинг бошловчи инфекцион агент циркуляцияси), иммунологик узгаришлар ва тромбоэмболия каби асорат билан кечади. Касаллик 21050 тешли беморларда купрок учрайди. Касаллик йилдан йилга купайиб бораяпти (3. 8: 100000 кишига).

Этиологияси. Бактериялар, микоплазмалар, замбуруглар, риккетсиялар, хламиядиялар, вируслар. 55% ни стрептококк чакиради, 3 -18% ни стафилококк, 2 -6% ни грамммусбат микроорганизмлар чакиради. Патогенези. ИЭ бошланиши учун клапан ва париетал эндокард шикастланиши керак. Бу узгариш инфекцияни эндокард ичига жойлашишига ва колония Хосил килишига ердам беради. Эндокард шикастланиши гемодинамик узгаришлар туфайли пайдо булиши мумкин (кардиомиопатиялар, клапан нуксонлари, умров ости венаси катетеризацияси, аортокоронар шунтлар).

Патогенези. Эндокард шикастланган жойда стерил тромботик массалар Хосил булади ва бу ерда вакт утиши вегетациялар пайдо булади. Вегетациялар тромбоцитлар, фибрин, микроорганизмлар ва яллигланиш хужайралар коришмасидан ташкил топади ва бириктурувчи тукимадан мебранага эга булади вакти-вакти Билан бундай колониялардан кон доирасига циркуляция килувчи микроорганизмлар чикиб туради. .

Патогенези. Бу жараен ИЭнинг иммун-яллигланиш боскичи деб аталади ва 4 -6 хафтадан кейин бошланади. Аутоантителар гиперсекрециясида Тсупрессорлар дефицити ва В-лимфоцитлар стимуляцияси катта роль уйнайди. Касаликнинг 3 чи боскичи –органларда дистрофик узгаришлар шаклланиши. ИЭ жараени юрак клапанларда эрозив-яра жараенини ва уларнинг деформациясини чакиради. Купрок аортал ва митрал табака, камрок трикуспидал табака шикастланади. Яллигланиш миокардит ва перикардит билан кечади.

Таснифи. Буткевич ва Виноградова таснифи буйича: Уткир ИЭ (2 ойгача) Нимуткир ИЭ (2 ойдан купрок) Чузилган ИЭ ажратилади ИЭ алохида турлари: 1. Клапан протези ИЭ 2. Кардиостимулятор имплантанциясидан сунгги ИЭ 3. Юрак трансплантантидаги ИЭ 4. Программ гемодиализдаги ИЭ 5. Нозокомиал ИЭ 6. Кариялар ИЭ Демин ва Дробешев буйича: 1. Инфекцион – токсик боскич 2. Иммун яллигланиш боскич 3. дистрофик боскич

Клиник манзараси: Температура кутарилиши, безгак, терлаш, тери рангпар, саргиш “ер” ранги (анемия ва гипербилирубинемия), геморрагик тошмалар, огизда тошмалар, конъюктивада геморрагиялар, кафтда, товонда, тана чимчилаганда Дженеуэй тошмалари, озиб кетиш, артралгия, миалгиялар. Бирламчи ИЭ да 2 -4 хафтадан сунг клапан шикастланиш симптомлари пайдо булади (аорта еки митрал табакада систолик шовкин). Иккиламчи ИЭда характерли шовкинлардан ташкари, уларнинг узгариши еки янгилари пайдо булишидан ташкари, “куш чийиллаши” симптоми пайдо булиши мумкин (клапан перфорацияси). Тезда юрак етишмовчилиги симптомлари пайдо булади (юрак астмаси, ортопноэ, тонлар бугиклашади, от дупри ритм ива х. ).

Миокар шикастланиши учокли еки диффуз булади. Миокард абсцессси ва хатто миокард инфаркти ривожланиши мумкин. Миокардит аритмиялар, блокардалар билан кечади. Перикардит фибриноз еки экссудатив булади. Томирлар шикастланиши геморрагиялар билан кечади. Тромбоэмболия кора талок инфарктига, упка инфарктига, буйрак инфарктига олиб келади, мия инфарктига олиб келади. Бундан ташкари беморларда гепатит, панкреатит, гломерулонфрит белгилари ривожланади. Асоратлари: тромбоэмболия, инфекцион-токсик шок, ДВС -синдроми.

Лаборатор узгаришлар. Анемия, лейкоцитоз, СОЭ ошиши, сийдикда протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, конда илирубинемия, АЛТ, АСТ ошиши, альбуминлар камайиши, гаммаглобулинлар, мочевина ва креатинин ошиши, мусбат ревмо-синамалар. Кони бактериал текширишда микрофлора аникланади. Эхо. КГ – вегетациялар, клапан нуксонлари топилади. Даволаш. Пенициллин 20 -40 млн. вена ичига, гентамицин, цефтриаксон, ванкомицин, амоксиклав ва б. Глюклкортикостероидлар, керак булганда плазмоферез. Касаллик фаоллиги камайганда хирургик операция.

DUKE ДИАГНОСТИК КРИТЕРИЙЛАРИ ИСБОТЛАНГАН ИЭ Клиник критер ийлар Ката критер ийлар 1. Мусбат гемокультура 2 (3) алохида кон анализида 2. ИЭ эхо-белгилари – юрак клапанларида вегетациялар топилиши, абсцесс еки дисфункция протез - клапанда, клапан регургитацияси белгилари. 1. Клапанларнинг бирламчи нуксони или еки томирга наркотиклар килиниши. 2. Тана температураси 38°С. 3. Томир симптомлари: артериал эмболиялар, упка Кичик инфаркти, микотик аневризмалар, интракраниал кон критер куйилиши, Лукин симптоми. ийлар 4. Иммунологик узгаришлар: гломерулонефрит, Ослер тугунчалари, Рот тошмалари, ревматоид фактор. 5. Мусбат гемокультура (1) 6. Бошка Эхо. КГ-белгилари Р. : DUKE-критерийлари буйича 2 катта критерий еки 1 катта ва 3 кичик еки 5 кичик критерий топилса ИЭ ташхиси исботланган хисобланади.

Клиникаси. 1. ИЭ нинг асосий белгиларидан бири иситмалашдир, 60% касалларда иситма 1/3 1/4 касалларда субфебрил бўлиб совуқ қотиш ва кучли терлаш билан ўтади. Айрим (1/4) касалларда (СЮЕ, СГН, СГ бўлган) иситма бўлмаслиги µам мумкин. 2. Касалнинг териси оқарган, сарғайган, сутли кофе рангида, бармоқлари борабан таёқчаси шаклида тирноқлар соат ойнасига ўхшаш бўлади. Тери ва шиллиқ қаватларида петехиялар, айниқса кўз конъюктиваларида, пастки қовоғида (Лукин-Липмом симптоми) учрайди. Кафт юзасида товонида қизил рангда геморрагик тошмалар

Клиникаси. 3. ИЭ да бўғимлар ёки артралгия шаклида шикастланиши мумкин, лекин уларнинг деформацияси кузатилмайди. 4. ИЭ да юракнинг шикастланиши эндокардит, ўчоқли ёки диффузли миокардит эмболия тарзида бўлиши мумкин. Олдиндан ревматик нуқсонлар, юракнинг туғма нуқсонлари мавжуд булган беморларда ИЭ билан шикастланганда АК ва МК нуқсонларининг янги белгилари пайдо бўлади. АК шикоятланганда дастлабки даврларида систолик шовқин ўнг III қовурға оралиғида ва Боткин нуқтасида вужудга келади

Бирламчи ИЭ да бир неча хафталардан: баъзан 2 -3 ойлардан кейингина клапан атрофларнинг шикастланиши белгилар пайдо бўлиши мумкин. Антибиотиклар билан яхшилаб даволаш натижасида юрак нуқсонлари бўлмаслиги ёки уларнинг шикастланиши 2 -3 йилга чўзилиши мумкин. Бирламчи ИЭ нинг нимўткир кечувида кўпроқ АК (66, 7%), АК МК билан биргаликда 17% МК шикастланиши 10% ташкил этади. МК стенози асосан рематизимда учрайди, ИЭ стеноз паст даражада ривожланади.

ИЭ да миокардитнинг шикастланиши ўчоқли ёки диффузли бўлиши мумкин. Унинг асосий белгилари тахикардия ёки брадикардия, қоринчалар экстрасистолияси ўтказувчанлиги бузилиши P-Q интервални узайиши, АV тўлиқ блокадаси, милтилловчи аритмия (МА), юрак етишмовчилиги белгилари сифатида намаён бўлади. Юрак қон томирлари васкулити типик ангинозли хуруж тахминан 20% беморларда кузатилади. Эмболик миокард инфаркда 4 -5% беморларда содир бўлиб ҳамма ЭКГ да характерли инфаркт белгиларини беради тўсатдан ўлим содир бўлиши мумкин.

5. Томирлар шикастланиши ИЭ да кўпинча майда томирларнинг васкулити шаклида бўлиб тромбоэмболия натижасида ривожланади ва ички органларнинг (кўпинча талоқ, буйрак, мия қон томирлари, оёқ томирлари ичак тутқичи, юрак) инфарктига олиб келади, хамда тромботик масса хисобига инфекцияли микотик аневризмаларга олиб келади. Уни тугунчалар шаклида қўл-оёқ томирларида, мезентериал, мия, уйқу томирларда пальпацияда сезиш мумкин.

6. Буйракнинг шикастланиши диффузли ГН (40 -50), ўчоқли ГН, буйрак инфаркти, амилоидоз шаклида кечиши мумкин. Бу вақтда АГ, гематурия, протеинурия, цилиндрурия ва нефротик синдром кузатилади. 7. Талоқнинг шикастланиши ИЭни энг характерли белгиларидан бири ҳисобланади. 60 -90% касалларда талоқ катталашади. Инфекция таъсирида ундаги пульпа ва фолликулларнинг гиперплазияси юзага келади. Кўпинча талоқ инфаркти ривожланиб, чап қовурға остида оғриқ пайдо бўлиб, у чап елка бўғимига, чап кўкрак қафасига иррадиация беради: баъзан касалда қусиш, тошиши, талоқ юзасида ишқаланиш шовқин эшитилади ҳамда гиперсплеонизм белгилари хам бўлиши мумкин.

8. Жигарнинг шикастланиши енгил ўтади, жигарнинг инфаркти камдан-кам учрайди. 9. Ошқозон ости безида қон қуйилиши, тўқимасининг некрози ва диффузли дистрофик, атрофик ўзгаришлари кузатилади. 10. Ўпканинг шикастланиши айрим касалларда пневмония, ўпка инфаркти шаклида ўтади. Улар тромбоэмболия, майда тромбозлар, ўпкада турғунлик эвазига юзага келади. Бу вақтда кўкрак қафасида оғриқ, қон тупуриш, плевра ишқаланиш шовқини эшитилади. Диогнозида рентген, ЭКГ ёрдам беради.

Лаборатория ва инструментал текшириш Нимўткир ИЭ да қоннинг умумий анализида нормохромли анемия, лейкоцитар формулани чапга сурилиши, лейкоцитоз ёки улар сонининг нормал бўлиши, тромбоцитопения, ЭЧТ бландлашиши аниқланади. Қоннинг биохимик анализларида яллиғланиш процессини характерловчи ўзгаришлар мавжуд бўлади (СРО ни пайдо бўлишлиги, фибриноген, 2 ва -глобулинлар миқдорини ошиши, тимол синамасини мусбат бўлиши). 50% беморларда РФ ни мусбат бўлиши, ЦИК сонини ошиши, комплемент титрини камайиши, айрим касалларда эса WR ни сохта мусбат бўлиши кузатилади. ИЭ нинг диагностикасида қайта-қайта қонни экишга олиш мухим ахамиятга эга.

Антибиотика терапияга олиш мақсадга мувофиқ бўлади. Ўткир И/Э да қонни венадан 10 -15 мл 3 -5 марта 15 мл дан ортиқ интервал орасида олиш зарур. Нимўткир ИЭ да эса 3 -5 марта 4 -6 соат интервал орасида олиш зарур бўлади. £оидасига риоя қилган тақдирда (агар дастлаб антибиоттиклар олмаган б´лса) 90 -95% беморларда қўзғатувчи микробни аниқлаш мумкин. Синаманинг манфий бўлиши антибиотика терапия олган, замбруғли ва вирусли миокардитларда кузатилади.

Энг инферматив инструментал текшириш усулларидан Эхо. КГ µисобланади. Бу усул ёрдамида клапанлардаги вегетацияларни (5 мм дан кичик бўлмаган тақдирда) ва клапан атрофидага органик ўзгаришларни (дастлабки) аниқлаш мумкин бўлади. Одатда вегетация касаллик бошланишидан 2 хафтадан кейин ҳосил бўлади ва соғайганидан кейин хам бирнеча ой сақланиши мумкин. Бундан ташқари УЗТ талоқни катталашганлигини аниқлаш мумкин.

. Диагнознинг дифференциал диагнози Типик холатларда ч´зилган инфексияли эндокардит диагнозини куйиш унчалик кийинлик тугдирмайди. Иситмалаш совук котиш билан биргаликда, бармок ва типик шакилларни узгариши, эмболиялар, юрагида бирламчи эндокардитда шовкун эшитлиши, шовкун характерини ва локализатциясининг иккиламчи ИЭ да узгариши, сийдикдаги узгаришлар конда анемияни ошиши, гамма глобулинларнинг купайиши, СОЭ нинг ошиши, чуктириш синамаларининг мусбат билиши тугри диагноз куйилишда ёрдам беради.

Айникса 3 хафта давомида бактериологик текшириш натижаларини мусбат (70 -90%) булишининг асосий роль уйнайди. Лекин экишни манфий чикиши ИЭ ни инкор этмайди. Айникса касалликни атипик кечувида диагноз куйишда кийинчилик тугдиради. Касалликнинг дастлабки даврида уткир инфекциялар билан дифференцияллаш лозим булади. Маълумки уткир грипп юкори даражада иситмалаш, бош огриш, холсизлик, йутал, лейкапияга мойиллик билан утади. корин тифи (терламаси) ёки малерияда (безгак) иситмалаш, ичкетиш, талокни катталашиши кузатилади.

Лекин малярияда (безгак) конда унинг кузатувчиси топилади. Уни кейинги касалик бу висцерал сифилиз б´либ, бунда субфебрилитет иситмалаш, артралгия, аорта клапанида шовкин эшитилади. Вацермал реакцияси мусбат булади, лекин сифлизда РБТ синамаси мусбат булади. Болаларда ва усмирларда ИЭ ни ревматизм билан дифференцияция килишга тугри келади. Бунда хорея, тугунчали эритема, ревматик тугунчалар булишига эътибор килиш керак. ИЭ узининг СОЭ баландлиги, спленомегалия, гемокультурани мусбат булиши, антибиотиклар билан даволашнинг эффективлиги билан фарки килади.

Системали кизил тошма касаллиги хам узининг клиник симптомлари билан ИЭ га ухшаб кетади. Лекин капалак симптоми булишлиги, JЕ, АНА яккол булишлиги диагноз куйишга ёрдам беради. Касалликнинг атипик кечувида ташхис куйиш анча кийинчиликлар тугдиради. А, А. Делень ва Ал. А Делень (1978 й) маълумотларига кура дастлабки 2 -4 хафталарда 30 -60% беморлар юрагида шовкин эшитималади. Е. Н. Соломинонинг ёзишча, стацианарга ётказилган 10% беморларнинг 10%-да юрак сохасида шовкин булмаган. Бу холатларда ташхис куйишда эндокардит симптомларини, совук котиш тромбоэмболик синдром, касалнинг бармок ва тирнокларнинг узгариши, анемияни этиборга олган холда ташхис куйилади. Якуний ташхисда антибиотик терапияни эффектини эътиборга олмок керак булади.

ИЭ ни атипик кечувини тиреотоксикоз дефференциялаш керак радионуклеотид методли калконсимон бези функциясини текширишга ёрдам беради. Охирги йилларда нимуткир ИЭ катта ёшли ва карияларда учраши купайди. Касалликни буларда иситмасиз утиши ва деярли хаммасида у ёки бу ёндаш касалликларни булиши озиш кийинлаштиради. Диагноз куйишда юрак ритми утказувчанлиги бузилиши, трамбоэмболик синдром купайиши, купинча буйрак шикастланиши, анемия, СОЭ нинг баландлиги ёрдам беради.

ИЭ нинг кечуви. Уткир ИЭ уткир сепсиc шакилда кечади. Замбрукли эндокарда ЭХОКГ да характерли катта вегетация мавжудлиги ва катта артериал томирларнинг эмболияси ва клапанларнинг тезда парчаланишидир. Наркоманларда ИЭ процесс купинча 3 табакали клапанда, камрок пульмонал клапанда жойлашади ва купинча тез-тез кичик кон айланиш системасида эмболиялар юз беради. Гемолитик стрептококкли ИЭ пенициллин терапияга яхши эффект беради. Клапанни протезлашган кассалларда ИЭ жуда огир утиб протезни тезда дисфункция килади ва юрак етишмовчилигига олиб келади.

Даволаш: ИЭ диагнози куйилганда ёки уни шубµа килинганда албатта госпитолизация килиниш керак. Даволашни иложи борича эрта бошлаш керак. Фаол антибактериал терапия тамоман согайиш гаровидир. Даволашни асосини антибактериал препаратлар ташкил килади. ИЭ ни даволашни бевосита конни экишга олгандан сунг тезлик билан бошлаш зарур, касалликнинг ´ткир кечувида тезда диагноз куйилгандан сунг бошланади.

Даволаш: Одатда касаллик чакирувчи купрок стерептококк микроби учрашини эътиборга олган холда унга таъсирчан антибиотик берилади. Экиш натижаси олингач, терапияга корректив киритилади. Инфекцияли эндокардитда унинг этиологиясига боглик равишда антибиотикларни куллаш.

ИЭ СТРЕПТОКОКК АНТИБАКТЕРИАЛ ТЕРАПИСИНИ СХЕМАСИ ТСхема леч ени яне д. Антибиотик, дозировка, способ введения Бензилпенициллин (натриевая соль) -18 млн ЕД/сут, в/в, в/м постоянно или равными дозами через 4 ч. изолированно или в сочетании с гентамицином 4 Гентамицин - 1 мг/кг, в/в, в/м однократно или равными до-зами через 12 ч. 2 Ампициллин - 8 -12 г/сут, в/в, в/м равными дозами через 6 ч. изолорованно или в сочетании с гентамицином. 4 Гентамицин - 1 мг/кг, в/в, в/м однократно или равными дозами через 12 ч. 2 3 -я Цефазолин или цефалотин -6, 0 г/сут, в/в, в/м равными доза-ми через 8 ч. 4 4 -я Цефтриаксон - 2, 0 г однократно в сутки в/в, в/м 4 5 -я Цефотаксим -4, 0 -6, 0 г/сут, в/в, в/м 4 6 -я Рифампицин - 0, 6 -0, 9 г/сут внутрь равными дозами через 6 -8 ч. 4 7 -я Ванкомицин - 2, 0 г/сут, в/в равными дозами через 12 ч медленно в течение 60 мин 4 1 -я 2 -я

ИЭ СТРЕПТОКОКК АНТИБАКТЕРИАЛ ТЕРАПИСИНИ СХЕМАСИ Схема Антибиотик, дозировка, способ введения Т леч ени я, нед. Метициллинчувствительный стафилококк 1 -я Оксациллин - 12, 0 г/сут, в/в, в/м, равными дозами каждые 4 ч + гентамицин - 1 мг/кг, в/в, в/м однократно или равными дозами через 12 ч (по усмотрению) 4 -6 нед 3 -5 дне й 2 -я Цефазолин или цефалотин 6 -8 г/сут, в/в, в/м равными дозами через 6 -8 ч + гентамицин - 1 мг/кг, в/в, в/м однократно или равными дозами через 12 ч (по усмотрению) 4 -6 нед 3 -5 дне й 3 -я Цефотаксим - 6, 0 г/сут, в/в, в/м равными дозами через 8 ч + гентамицин - 1 мг/кг, в/в, в/м однократно или равными дозами через 12 ч (по усмотрению) 4 -6 нед 3 -5 дне й 4 -я Тиенам - 2, 0 -4, 0 г/сут, в/в постоянно или равными доза-ми через 6 ч 4 -6 нед 5 -я Ванкомицин* -30 мг/кг в сутки в/в равными дозами через 12 ч медленно в течение 60 мин 4 -6 нед Метициллинрезистентный стафилококк 6 -я Ванкомицин* - 30 мг/кг в сутки в/в равными дозами через 12 ч 6 нед