DATA DIAGNOSES di RM RISK MANAGEMENT PERTEMUAN 3

DATA DIAGNOSES di RM& RISK MANAGEMENT PERTEMUAN 3 NAMA DOSEN NAMA PRODI & FAKULTAS

KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN • Mahasiswa mampu memahami tentang pengertian : • Audit • Kualitas

DATA DIAGNOSES di RM & RISK MANAGEMENT • Mahasiswa mampu memahami tentang pengertian : • Audit Medis Dan Risiko Manajemen pada Rekam Medis

Deskripsi • RM merupakan satu di antara domentasi busines asuhan kesehatan yang sangat penting. RM harus ditata agar mampu menunjang menyediakan data yang bisa memaparkan kualitas asuhan. RM bisa menjadi musuh paling jelek apabila tidak dipersiapkan atau disimpan dengan baik, khususnya terkait isian data yang menghasilkan informasi tentang diagnoses dan prosedur medisoperasi pasiennya. Kepastian ketepatan isi, ketelitian dan kepastian waktu pendokumentasian RM adalah siknifikan bagi pengurangan aktivitas pencegahan risiko yang harus dilaksanakan manajer risiko. RM adalah satu-satunya dokumentasi asuhan pasien yang permanen, dan merupakan dokumen utama pengandung rekaman informasi tentang pasien, dimulai saat admisi, diasuh rawat dan diterapi serta paparan hasil terapi dan kondisi pasien saat dipulangkan. 4

Data Diagnoses & Prosedur Dalam Rekam Medis Data Diagnoses & Prosedur di dalam RM adalah alat Pendokumentasian penting yang digunakan: dan - sebagai alat komunikasi yang efektif pemfasilitasi kajian klaim penagihan pembayaran kembali biaya rawat pasien sebagai alat kajian kualitas asuhan medis penyedia data klinis bagi reset dan edukasi 5

RM yang Lengkap, Akurat dan Tepat Waktu adalah sumber data; - asesmen aktivitas dan alat perencanaan serta evaluasi pengobatan pasien. 6

Tujuan RM Dokumen Asuhan dan Pengobatan pasien. Rekam runtunan even yang terlaksana melalui: proses aksi yang dijalankan hasil dari aksi terkait yang merefleksikan: asuhan yang telah diberikan kepada pasien terkait. Adalah: alat komunikasi primer di antara anggota tim pemberi asuhan kesehatan. 7

Manajemen Risiko (Risk Management) Risiko: Suatu event atau situasi yang potensial menghasilkan cedera pada individu atau kerugian finansial bagi organisasi asuhan/pelayanan kesehatan. Dalam batasan pengertian legal: risiko adalah bahaya atau cedera yang didefinisikan sebagai suatu tindakan yang menghasilkan sesuatu yang salah atau merusak hak atau milik seseorang. 8

Manajemen Risiko merupakan AKTIVITAS yang dimaksud untuk MEMINIMALKAN (menekan serendah mungkin) cedera potensial yang timbul di fasilitas dan mengantisipasi, dan merespons terhadap kemungkinan terjadinya cedera. (Mervat Abdelhak, Ph. D, RHIA, Health Information: Manegement of a Strategic Resource, 2 nd. Ed. ) 9

DIAGNOSES & MANAJEMEN RISIKO Menajemen Risiko: Proses identifikasi, evaluasi, pengurangan atau pengontrolan risiko-risiko yang mengancam keselamatan pasien, tuntutan ancaman finansial fasilitas pelayanan kesehatan. Fasilitas program RM (rekam medis) harus mempunyai hubungan erat dengan program QM (quality management)-nya. Ada yang menempatkan fasilitas pelaksanaan program RM berdiri sendiri, ada sebagian yang menempatkannya di bawah departemen HIM (Health Information Management). 10

Menajemen Risiko (Lanjutan) Di dalam manajemen risiko, pendekatan yang digunakan adalah Pendekatan statistis dan finansial yang terfokus pada pasien, perawat, dokter, tenaga kesehatan lain serta petugas pelayanan penunjang (Diagnoses final = jumlah biaya). (Pelayanan kesehatan ada yang mengkontrak manajer risiko yang akan mengevaluasi interaksi segenap komponen risiko dan taksiran (assesess) risiko bagi fasilitas). 11

Manajemen Risiko (Lanjutan) Keberhasilan pelaksanaan program RM sangat bergantung kepada: Komitmen Fasilitas Administrasi hanya dengan adanya dukungan para pimpinan tertinggi/administrator, baru manajemen risiko dapat melibatkan diri di semua area fasilitas, di mana kemungkinan bisa timbul risiko. Manajer risiko harus bisa akses ke laporan Laporan insiden petugas data kecelakaan dsb. 12

TUGAS & FUNGSI HIM Profesional HIM membantu manajer risiko untuk: mengenal, mengevaluasi dan mengurangi atau mengontrol risiko-2. Rekam Medis adalah alat screening pengenal informasi yang sangat penting yang berkaitan dengan risiko fasilitas. 13

PENEMUAN RISIKO dilaksanakan melalui generic screening yakni proses yang melibatkan seluruh pasien tidak hanya diagnosis atau prosedure tindakan saja, bisa dilaksanakan secara: konkuren atau retrospektif. (Contoh: kajian reaksi adverse terapi tranfusi, dan anestesi). 14

RM, Dokter & Manajer Risiko • RM merupakan alat tunggal yang penting yang menampung pernyataan dokter tentang rencana dan koordinasi asuhan pasien selama periode sakit pasien terkait. • Dokumentasi adalah syarat inti pokok bagi RM, Manajer Risiko mempunyai kepentingan harus memelihara rekam dalam upaya meningkatan kualitas isinya. Isi RM yang dihasilkan harus: - complete, appropriate & legible 15

DOCUMENTATION * Definisi tipe dasar Dokumentasi berkaitan dengan upaya pemrosesan berbagai jenis data harus dapat ditentukan dengan jelas. Pemrosesan data dokumentasi telah terbukti mampu melayani berbagai fungsi yang berbeda-beda; sebagai tambahan pemrosesan bisa dikategorikan ke dalam 6 (enam) area pengaplikasiannya: Analytical System Program Operations User aids Management aids 16

ANALYTICAL Ini adalah recording & reporting yang harus mendahului suatu disain sistem atau suatu pemrograman (programming). Utamanya adalah: harus didahului pernyataan tertulis dan disetujuinya tentang bentuk dan obektif projek yang akan dijalankan. 17

ANALYTICAL (Lanjutan): Meliputi: - a user request stating the problem - an evaluation of feasibility of the requested system - an estemate of develoing time and resource required, and - a statement of the objectives and parameters of the proposed system. 18

SYSTEM • Sistem dokumentasi meliputi semua infromasi yang diperlukan untuk mendefinisikan sistem pemrosesan data yang diusulkan sampai peringkat bisa: - diprogramkan - dites (uji coba) - diimplementasikan. 19

SYSTEM (Lanjutan-1) Dokomen mayornya adalah: Suatu kekhususan sistem yang mewakili rekam permanent dari: struktur, fungsi, alir dan kontrol sistem yang akan dikembangkan. 20

SYSTEM (Lanjutan-2) Dokumen menjadi media dasar komunikasi informasi terkait sistem yang diusulkan di antara: System design Programming, and User functions 21

PROGRAM • Dokumentasi program meliputi: Rekam rincian logik dan pengkodean isi propgram-program dari suatu sistem • Ini disiapkan oleh programer dan aids Trouble-shooting Program maintenance Machine conversion Programmer change-over 22

PROGRAM (Lanjutan-1) Dokumentasi meliputi rekaman (record) aplikasi khusus dan tujuan umum atau pengembangan peranti lunak (software) in-house. Dokumentasi software in-house memerlukan peringkat penjelasan khusus, namun secara umum, semua tipe harus dilengkapi oleh general rules dokumentasi yang sama. 23

OPERATIONS Dokumentasi operasi menjelaskan khusus prosedure menjalankan sistem, oleh personil pemgoperasion proses. Ini membutuhkan sekuen umum even untuk melaksanakan tugas dan definisi prosedur secara rinci: Data control and security Data preparation Program running Output dispersal Ancillary operations 24

USER AIDS • User Aids meliputi: Semua material deskripsi dan instruktif yang diperlukan untuk user berpartisipasi menjalankan sistem operasi. Termasuk ini, adalah instruksi utama jadwal pengumpulan dan persiapan data sebelum dimasukkan ke proses operasi, serta peringatan tentang konten, kajian dan menyebaran materi. 25

MANAGEMENT AIDS • Ini meliputi tipe dokumentasi yang menyediakan manajemen dengan informasi yang non teknis instruksi. • Mereka memungkinkan management untuk evaluasi apikabelitas sistem bagi kebutuhan, dan menyediakan cukup informasi agar manajer bisa berpartisipasi dalam sistem operasinya. 26

Ringkasan 1. Documentation is defined as the collection of reports relating to a complete system 2. Two categories of documentation are recognized: development documentation, which records information about a system, and control documentation, which records information about a system development project. 27

Ringkasan (Lanjutan): 3. Documentation has four main purpose: - Inter task/phase communication - Quality control - Historical reference - Instrumental reference 4. The six basic classification of documentation are: An-, Sy-, Pr-, Op-, Us-, and Ma-. * Sumber: Max Gray & Keith R. London: Documentation Standards, Brandon/System Press, Inc. (1969, USA) 28

FORM RM • Form RM bermacam-macam, bisa: kertas elektronik microfiche fax bergatung pada tatanan dan kultur organisasi. Industri asuhan kesehatan cenderung bergerak ke e-MR, yang tentu akan menimbulkan risiko baru. 29

Contoh: CPOE • Computer Physician Order Entry (CPOE) menghasilkan tantangan yang terkait dokumentasi dan efisiensi saat konversi dari sistem berbasis kertas ke elektronik. • Asesmen risiko Manajer Risiko Asuhan Kesehatan secara organisasi harus mampu: - mengidentifikasi metoda dokumentasi asuhan pasien secara menyeluruh di perusahaan asuhan kesehatannya. 30

ERM • Kemajuan Enterprize Risk Management (ERM) mengingatkan Manajer Risiko bahwa RM adalah pusat repository dokumentasi semua segmen pelayanan asuhan kesehatan, bukan hanya penting sebagai dokumen bisnes. Aspek bisnes asuhan kesehatan memerlukan cara penyimpanan dokumentasi seperti halnya bisnes-bisnes lain. Retensi dan kemudahan pengambilan kembali dokumen bisnis juga penting. 31

Type of Documents • Tipe dokumen Peminatan para Manajer Risiko Asuhan Kesehatan: - Medical records - Financial records - Employee health records - Corporate & organizational policies & procedures - Licenses, certificates, & permits - Incident and occurance reports - Electronic correspondence & back-up tapes - Contracts & agreements - ECG/EKG reports - Billing records - Minutes of board & Committee meetings - Personnel files (including documentaion of competencies & job desceriptions) - OSHA records - Insurance policies - Fetal monitoring strips - Radiology films (such as: x-ray, CT, MRI) 32

Type of Document (Cont. -) - Pateint log (such as surgery, labor and delivey, emergency departemen) - Patien transfer forms - Laboratorium reports - Credentialing files - Advance directives - Medical by-laws - Pateint education materials - Records of patients’ valuable - Checklist (such as falls, restraints, activity, dietary, pre-operative, sponge and needle counts) - Care plan - Accreditation and other inspection reports - Autopsy reports - Claims file and legal records - Consent forms - Equipment maintenance records - Staff training manual & recordss - Discharge reports & forms (with patient’s and resident’s signature of understanding of any discharge instruction provided; AMA forms) - No-tress test results - Medication administration record 33

Medical Records & the role of Risk Management Di samping banyaknya tipe dokumen yang harus diwaspadai oleh manajer resiko, manajer resiko harus menyadari pentingnya suatu sistem dan pemrosesan dokumentasi yang tepat serta pemeliharaan rekam medis yang memenuhi syarat. RM adalah penghubung komunikasi yang mapan yang menguntungkan pasien maupun pemberi asuhan kesehatan, di dalam suatu tatanan pelayanan asuhan kesehatan. 34

Isi RM • Komponen Standar Rekam Medis: Admission. Identification or face sheet Vital signs or graphic sheet Physicians’ orders Medical, surgical, health history & physical Problem list Komponen lain (bergantung pada Lingkungan: Electrocardiogram (ECG, EKG) Imaging and x-ray reports Lab reports Emergency departement record Operative report 35

Isi RM (Lanjutan) Komponen Standar Rekam Medis: Komponen lain (bergantung pada Lingkungan: Medication report Progress note Discharge notes and summary Authorization forms (consent of admission, treatment, surgery, and release of medical records) Consult reports Autopsy report Transfer records Anesthesia record Recovery room record Labor and delivery record Fetal monitoring strips Non-stress test reports. 36

DOKUMENTASI • Dokumentasi adalah perekaman yang berhubungan dengan: fakta dan observasi tentang riwayat sakit seorang individu termasuk: riwayat sakit yang sedang diderita dan yang telah lampau, hasil tes-tes, terapi dan hasil keluarannya. 37

DOKUMENTASI (Lanjutan) Dokumentasi adalah dasar reimbursement, pernyataan riwayat sakit dan menghasilkan rekam legal yang berkaitan dengan pernyelesaian hitungan jumlah besaran suatu klaim tagihan biaya rawat pasien. 38

Tujuan Lain Dokumentasi • (Namun tidak terbatas hanya ini) Pendokumentasian: secara kronologik asuhan yang telah terlaksana. perencanaan, dan pengevaluasian pengobatan pasien pemfasilitasi komunikasi di antara pemberi asuhan penyedia asuhan berkesinambungan penyedia bukti aski-aksi asuhan dan terapi memenuhi standard asuhan medis penyedia kebutuhan akreditasi Tantangan pengutilisasian dokumentasi sebagai alat komunikasi di suatu perusahaan, adalah kemampuan menghubungkan semua kesatuan, di dalam perusahaan, secara efisien. 39

Peraturan yang diperlukan • Kebutuhan-kebutuhan Peraturan: Asuhan Kesehatan adalah bisines yang diatur ketat oleh perundang-undangan yang memerlukan: dokumentasi untuk menunjang pemenuhan permintaan pelanggan (compliance). Di Indonesia: Perundangan-Undangan dan Peraturan Pemerintah dan Keputusan Menteri Kesehatan berpengaruh kepada dokumentasi, pemeliharaan dan pelepasan informasi kesehatan, termasuk Portabilitas Asuransi Kesehatan dan Tuntutan Persatuan Profesi Medis dan Profesi RMMIK. 40

Peraturan yang Mengatur Dokumentasi & Manajemen RM • Pemerintah mengatur dokumentasi meliputi: Pembuktian telah dilaksanakan pemeriksaan fisik, riwayat sakit, dalam batas waktu 7 hari dari sebelum admisi atau 48 jam setelah admisi. Pernyataan diagnosis masuk Hasil evaluasi konsultasi pasien dan temuan tepat oleh dokter serta staf lain yang terlibat dalam asuhan pasien. Dokumentasi komplikasi, nosokomial infeksi, dan reaksi yang tidak dikehendaki dari terapi obat dan anestesi 41

Peraturan. . . (Lanjutan-1) - - - Informed consent yang dilaksanakan dengan tepat. pendokumentasian semua perintah dokter, catatan keperawatan, rekam medikasi, radiologi, terapi dan tes laboratoris, tanda vital serta informasi lain yang diperlukan untuk monitor kondisi pasien. Ringkasan keluar rawat dengan penjelasan outcome perawatan rumah sakit, disposisi asuhan, dan keperluan terapi berkelanjutan. Diagnosis final dengan penyelesaian RM dalam. . . hari (sesuai peraturan setempat) setelah dinyatakan boleh pulang. 42

Peraturan. . . (Lanjutan-2) Peraturan Daerah: bisa saja berbeda dengan pusat, bergantung pada negaranya. Umumnya meliputi: isi, waktu, prosedur retensi, pemeliharaan, penghapusan, penandatangan RM 43

Standard Profesi Rekam Medis: Mengatur aspek pendokumentasian: Asesmen Identi frikasi outcome Perencanaan Menyedia: sumber data yang dapat digunakan informasi yang diperlukan pasien dan keluarga agar bisa menentukan sikap dan pilihan. 44

Standard Profesi. . . (Lanjutan-1) Dokumentasi: implementasi, intervensi, aksi keperawatan untuk menghasilkan lingkungan pengobatan yang aman (Patient’ safety) - Evaluasi: - respons pasien terhadap suatu intervensi, - revisi diagnosis, - outcomes, - rencana asuhan. 45

Standard Profesi. . . (Lanjutan-2) Data mutakhir tentang kemajuan pasien untuk mencapai tujuan terapi. Prioritas baru dan tujuan yang ditentukan serta: penambahan pendekatan yang tepat aksi keperawatan yang dimulai dengan tepat dan benar. Bandingkan dengan standard profesi PORMIKI! 46

Model Dokumentasi untuk Reimbursment Sebagian besar ini adalah isue medis, dan fasilitas pelayanan kesehatan bisa saja tidak bisa menagih biaya tes-tes, pelayanan, atau prosdur yang telah dijalankan. Hal ini menjadi isue keluhan potensial, manajer risiko hendaknya bekerja erat bersama departemen RM untuk bisa meyajikan bahwa segala keperluan medis harus terdokumentasi. Dokumentasi yang kurang akan melemahkan pembelaan bila terjadi tuntutan hukum. 47

DOCUMENTATION Do’s & Don’ts • Documentation Do’s - Complete record as soon as possible - Use ballpoint pen, not pencil or felt tip. - Be neat and write legibly Don’ts - Use vague or ambiguous subjective terms - Make statements against colleague’s intersts - Change a record, post date an entry, or record false information - Sign/date/time/and sign - Use “liquid correction fluid” each entry with professional or erase an entry designation 48

Documentation Do’s Document facts, observation, patient’s conditions, complications Show thought process – what you plan to do & why Be acurate – use clear and concise language that can be explained later Don’ts Skip line or leave blank spaces beween entries Use abbreviation that offend or are misunderstood Criticize another practioner’s judgement or recommendations 49

Documentation Do’s Chart both positive and negative findings Correct errors by lining through them once, initialling, and writting the correct word or statement Don’ts Refer to incident reports or to risk management quality assurance, and peer review activities or meetings Release the original copy of MR Alter, destroy, or otherwise tamper with a MR Make subjective statement, other than those quoted from patient or residen 50

Documentation Do’s Give all information on drugs (nama, dosage, & strength, route, time Chart anything unusual or unexpected Follow as established and accepted methods of charting Use only accepted standard abbreviations Make sure the patient’s name is on the top of each new page Use clear and concise language – avoid ambiguous terms and phrases Make sure that verbal orders are documented and co-signed according to hospital policy 51

Documentation Do’s Record pertinent laboratory results. Record patient response to medication and treatment Avoid improper corrections, erasures, or obliterations Avoid accusatory language Avoid time gaps and omissions Follow protocol for late antries Document patient and familiy education. 52

SAMPLE RULES OF DOCUMENTATION • Correcting Errors in the Medical Record • Hearsay • Telephone Calls and Telephone Advicde in Physician Office Practices • Physician Notification • Countersignature • Abbreviations • Autrhentication • Documentation of Termination of Care 53

Baca Lebih Lanjut Tentang: • • Release of Records Ownership of Medical Records Medical Record Audits Claims and Litigation Management Considerations • Medical Records Alterations 54

Forensic Documentation Examination Jelaskan tentang: - Electrostatic Detection Apparatus Ink Analysis Infrared Exams Identification of Data Markers 55

IF LEGAL ACTION IS ANTICIPATED Hal-hal yang bisa menjadi berguna: Follow the organization’s claim reporting procedures Secure all pertinent records Release a copy of the record only after recieving a written request and signed authorization, in accordance wit organizational policy. Prior to releasing the medical record, seek to abtain the specific components of the medical record that are needed by the requestor and only release those portions that are requested. Never change a record in any way once a copy has been released. 56

DOCUMENTATION & RISK MANAGEMENT • MR has historically a tool of risk managment. • Approriate documentation: promotes quality of care preserves the financial integrity of the organization maintains competitiveness in the marketplace • Documentation is multidiciplinary and a way for all members of the patent care team to work together for the patient’s health. 57

DOCUMENTATION & RISK MANAGEMENT (Cont. -1) • The occurrence of an untoward outcome or an unusual incident must be documented in the MR to avoid possible allegations of “willful concealment, ” • Documentation should not be expression of opinion but a factual account. • The documentation should also include notification of the patient’s physician if patient care was involved. 58

DOCUMENTATION & RISK MANAGEMENT (Cont. -2) • Documentation should be first in the MR, and then on the incident report form. • The fact that an incident report was completed or any reference to risk mangement should never be documented anywhere in the MR, because it may be considered confidential under state law and may unneccsesaarily raise a “red flag”. 59

Risk Manager’s Role (Peran Manajer Risiko) • Risk Manajer should be vigilant in assessing the quality of MR documenttaion, looking for oppertunities to anhance of the MR. • Some suggestion to risk manager addressing documentation issues: 1. 2. Review insident patterns and trends for documentation issues and problems throughout the organization Evaluate on regular basis the effectiveness of the organization’s documenttaion style and format. 60

Peran Manajer Risiko (Lanjutan-1) 3. 4. 5. Review annually all forms, policies, procedures, protocols, and standards relating to documentation in the MR. Review the minutes of the medical records committee and closed records review proceedig to assess the response to previously identified concerns. Contact defense counsel for advice on documentation issues that have been identified in claims, and obtain a copy of pertinent documentation care law. 61

Peran Manajer Risiko (Lanjuta-2) 6. Review the protocal for handling inappropriate documenttaion. *7. Familiarize yourself with curent federal and statutes, medicare conditions of Participation, and other standards regarding documentation. (*USA) 8. Develop a collaborative relationship with the MR departement personnel reponsible for coding medical records and for responding to subpoenas and requests for records. 9. Incorporate risk management and documentation issues as part of the general origination of all new emplyoees 62

Peran Manajer Risiko (Lanjuta-3) 10. Conduct random audits of MR to identify documentation issues. With the increased pressure to be cost efficient, the necessity for real-time access to infomation, the advent to telemedicines, the developement of the e-MR, all coupled with an increasing array of delivery sites, the risk manager is required to maintain an understanding of evolving documentation risks and challenges. (A tool the risk manager use to assist in the MR review is the list of questions below): 63

Question for MR Review 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. If the patient alleged some deficiently in patient care, could the record negate the patient’s story? Is there a logical process presented in the MR for coming to a decision about the course of treatment? Would any reasonable physician be likely to come to the same conclusion? Were the appropriate tests ordered intimely manner? Do test results verify the course of treatment? Was appropriate consultation obtained? Do the consultants reports agree with the course of treatment? 64

Question for MR Review (Cont. -1) 8. If not, were the differences clearly explained and justified in the records? 9. Did the physician comment on the interventions and results of treatments provided by other professionals 10. Do the progress notes indicate that the patient knew about the benefits and reasonably expected risks and alternatives before giving consent to high risk or invasive procedures? 11. Are the entries acurately times, dated, signed, and above all, legible? 65

Question for MR Review (Cont. -2) 12. Do they reflect professionalism (for example, no evidence of in-fighting with other members of the care team? ) 13. Is there any evidence of alteration of the record? (even if this was done innocently, juries frown on the apprearance of fraud or cover-up)? 14. Looked as in its entirely, does the medical record present a complete picture of the care provided, with no ambiguity, no unexplainable gaps in time for treatment or medications, no illegible entries, and so on? 66

Conclusion: Proper documentaion enhances good health outcomes. Patient recieve quality nursing and medical care based on a documented assessment of their needs. Patient records can be more than the sum of their parts. 67