Данные доказательной медицины относительно НПВС Э К Таиров

Данные доказательной медицины относительно НПВС Э. К. Таиров Информационный лекарственный центр

Поиск проведен по базам данных Pub. Med и Cochrane Database с 1985 г по 2005 г. Учитывали только систематические обзоры и мета-анализы

Новая классификация НПВС, предложенная FDA в 2005 г Выделяют два класса НПВС: НПВС неселективные (диклофенак, ибупрофен, индометацин, кеторолак, кетопрофен, лорноксикам, мелоксикам, нимесулид) НПВС селективные - селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, рофикоксиб, валдекоксиб)

Gupta P, Sachdev HP. Safety of oral use of nimesulide in children: systematic review of randomized controlled trials // Indian Pediatr. 2003 Jun; 40(6): 518 -31 Систематический обзор по жаропонижающим средствам у детей. Сравнение плацебо, нимесулида, парацетамола, кетопрофена, напроксена, мефенамовой кислоты и аспирина. У детей после 6 месяцев нимесулид внутрь (не более 10 дней) эффективен также как и остальные жаропонижающие средства. Переносимость лучше, чем у других препаратов, вероятность гепатотоксичности ниже чем у парацетамола.

Lewis SC, Dose-response relationships between individual nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NANSAIDs) and serious upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis based on individual patient data // Br J Clin Pharmacol. 2002 Sep; 54(3): 320 -6 Риск кровотечения из ЖКТ применении НПВС меняется в зависимости от конкретного препарата – от 1 до 20 и в зависимости от дозы от 1 до 3. Риск кровотечения наиболее высок в первую неделю применения. Парацетамол не имеет риска кровотечения. Зависимость от длительности применения и дозы наиболее низка для ибупрофена, выше для диклофенака, потом, - индометацин, напроксен, пироксикам и кетопрофен.

Garcia Rodriguez LA. Variability in risk of gastrointestinal complications with different nonsteroidal anti-inflammatory drugs // Am J Med. 1998 Mar 30; 104(3 A): 30 S-34 S Риск кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Риск относительно минимален – ибупрофен и диклофенак. Риск промежуточной степени - индометацин, напроксен сулиндак, аспирин. Более высокий риск – азапрозазон, толметин, кетопрофен и пироксикам. Низкий риск кровотечений применении ибупрофена связан с низкими дозами, при увеличении доз риск равняется индометацину и напроксену.

Риск кровотечения применении НПВС

Richy F Time dependent risk of gastrointestinal complications induced by non-steroidal anti-inflammatory drug use: a consensus statement using a meta-analytic approach // Ann Rheum Dis. 2004 Jul; 63(7): 75966. Публикации 1985 -2003 гг по гастропатиям. Индометацин- 2. 25 (1. 00 - 5. 08), Напроксен - 1. 83 (1. 25 - 2. 68); Диклофенак - 1. 73 (1. 21 - 2. 46); Пироксикам - 1. 66 (1. 14 - 2. 44); Теноксикам - 1. 43 (0. 40 - 5. 14); Мелоксикам - 1. 24 (0. 98 - 1. 56), Ибупрофен - 1. 19 (0. 93 - 1. 54).

Watson DJ, The upper gastrointestinal safety of rofecoxib vs. NSAIDs: an updated combined ana // Curr Med Res Opin. 2004 Oct; 20(10): 1539 -48. Селективные НПВС - рофекоксиб в меньшей степени (около 50%) провоцируют осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта

Nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced liver injury: a case-control study in primary care // Fundam Clin Pharmacol. 2004 Apr; 18(2): 201 -6 Гепатотоксичность типичный побочный эффект НПВС. По риску возникновения НПВС располагаются следующим образом (по уменьшению): парацетамол салицилаты диклофенак ибупрофен = кетопрофен мелоксикам

Shi W Meta-analysis on the effect and adverse reaction on patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis treated with non-steroidal antiinflammatory drugs // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2003 Nov; 24(11): 1044 -8. При ревматоидном артрите Мета анализ 19 китайских исследований. Эффективность: nabumetone 66. 7 % (61. 9 % - 71. 4 %); meloxicam 68. 4 % (59. 2 % - 77. 6 %); naproxen 64. 5 % (59. 8 % - 69. 1 %); nimesulide 79. 8 % (75. 7 % - 84. 0 %); ibuprofen 77. 2 % (70. 7 % - 83. 8 %); diclofenac 77. 1 % (69. 2 % - 85. 0 %); oxaprozin 65. 8 % (59. 5 % - 72. 0 %). Побочные эффекты: nabumetone 16. 3 % (12. 5 % - 20. 0 %); meloxicam 10. 2 % (4. 2 % - 16. 2 %); naproxen 29. 2 % (24. 8 % - 33. 6 %); nimesulide 20. 2 % (16. 0 % - 24. 3 %); ibuprofen 16. 7 % (14. 7 % - 18. 8 %); diclofenac 19. 3 % (11. 9 % - 26. 7 %); oxaprozin 12. 7 % (8. 9 % - 16. 7 %)

Sachs CJ. Oral analgesics for acute nonspecific pain // Am Fam Physician. 2005 Mar 1; 71(5): 913 -8 У взрослых пациентов при острой неспецифической боли 1000 мг парацетамола или 400 мг ибупрофена дают сходный анальгетический эффект. Более высокие дозы ибупрофена дают более сильную анальгезию, но становится больше побочных эффектов. Другие НПВС не демонстрируют ни большую эффективность ни большую безопасность чем ибупрофен. Хотя они явно более дорогие. Селективные ингибиторы ЦОГ 2 имеют большую безопасность, чем традиционные НПВС, но нет доказательств их достаточной обезболивающей активности. При более сильной боли эффект связан с применением кодеина и трамадола.

Ganse EV. A large simple clinical trial prototype for assessment of OTC drug effects using patient-reported data // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2005 Apr; 14(4): 249 -55 Парацетамол – до 3 г в сутки, аспирин – до 3 г в сутки, ибупрофен – до 1200 мг в сутки. Оценивали переносимость в течение 7 дней у взрослых пациентов. Побочные эффекты возникали – 14, 5% парацетамол, 18, 7% - аспирин, 13, 7% ибупрофен.

Carabano Aguado I. Antipyretic effectiveness of ibuprofen and paracetamol // An Pediatr (Barc). 2005 Feb; 62(2): 117 -22 У детей до 5 лет ибупрофен и парацетамол одинаково эффективны в качестве жаропонижающих препаратов, после 5 лет ибупрофен более эффективен.

Gendolla A Difficult decisions: headache treatment in pregnancy and childhood // Schmerz. 2004 Oct; 18(5): 378 -84 При беременности острая головная боль может купироваться применением парацетамола, со средины беременности можно использовать аспирин и ибупрофен. Триптаны противопоказаны при мигрени. Профилактические препараты при беременности – метопролол, флуоксетин, магнезия. У детей при головной боли может использоваться ибупрофен. Мигрень может лечиться также суматриптаном (назальный спрей). При мигрени профилактика у детей – флунаризин. Профилактика головной боли напряжения не имеет эффекта.

Boureau F. The IPSO study: ibuprofen, paracetamol study in osteoarthritis. A randomised comparative clinical study comparing the efficacy and safety of ibuprofen and paracetamol analgesic treatment of osteoarthritis of the knee or hip // Ann Rheum Dis. 2004 Sep; 63(9): 1028 -34. При остеоартрите коленного или бедренного суставов ибупрофен (разовая доза 400 мг, суточная 1200 мг) в течение 14 дней дает лучший эффект, чем парацетамол (1000 мг – разовая и 3000 мг – суточная доза). Переносимость не отличается. Соотношение эффективность/переносимость лучше для ибупрофена.

Bjordal JM, Non-steroidal anti-inflammatory drugs, including cyclooxygenase-2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain: meta-analysis of randomised placebo controlled trials // BMJ. 2004 НПВС могут снижать болевые ощущения немного лучше плацебо, но статистически достоверного различия нет.

Lee C, A comparison of the efficacy and safety of nonsteroidal antiinflammatory agents versus acetaminophen in the treatment of osteoarthritis: a meta-analysis // Arthritis Rheum. 2004 Oct 15; 51(5): 746 -54 Все НПВС превосходят парацетамол по эффективности при остеоартрите. Но между НПВС (ибупрофен, кетопрофен, диклофенак, лорноксикам, пироксикам, индометацин, нимесулид) никакой разницы нет.

Perrott DA Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children's pain or fever: a meta-analysis // Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 Jun; 158(6): 521 -6 У детей ибупрофен (4 -10 мг/кг) и парацетамол (7 -15 мг/кг) имеют сопоставимую эффективность в качестве анальгетиков. Ибупрофен (5 -10 мг/кг) более эффективный антипиретик чем парацетамол(10 -15 мг/кг). Эти препараты не отличаются значимо по числу побочных эффектов.

Battisti WP, Pain management in osteoarthritis: a focus on onset of efficacy--a comparison of rofecoxib, celecoxib, acetaminophen, and nabumetone across four clinical trials // J Pain. 2004 Nov; 5(9): 511 -20 Сравнивали рофекоксиб, целекоксиб, набуметон, парацетамол как анальгетики при остеоартрозе. За 6 дней лечения все препараты проявили одинаковую активность. Рофекоксиб – лучший по переносимости.

Schiff M, Comparison of the analgesic efficacy and safety of nonprescription doses of naproxen sodium and Ibuprofen in the treatment of osteoarthritis of the knee // J Rheumatol. 2004 Jul; 31(7): 1373 -83 Напроксен (440 -660 мг) более эффективен, чем ибупрофен (1200 мг) при остеоартрите коленного сустава в течение 7 дней применения при сходной переносимости.

Non-steroidal anti-inflammatory drugs and tramadol in the treatment of osteoarthrosis deformans in patients with arterial hypertension // Klin Med (Mosk). 2004; 82(10): 5661 При остеоартрозе НПВС располагаются в следующий ряд по прогипертензивному эффекту (от меньшего к большему): трамадол кетопрофен - мелоксикам - нимесулид - артротек - диклофенак

Leeb BF, Treatment of osteoarthritis of the knee joint. Efficacy and tolerance to acemetacin slow release in comparison to celecoxib // Orthopade. 2004 Sep; 33(9): 1032 -41 По переносимости и эффективности при остеоартрите коленного сустава парацетамол равноценен целекоксибу (эффект 39, 6% - 36, 5%).

Cheng TT A single-blind, randomized, controlled trial to assess the efficacy and tolerability of rofecoxib, diclofenac sodium, and meloxicam in patients with acute gouty arthritis // Clin Ther. 2004 Mar; 26(3): 399 -406 Подагрический острый артрит. Сравнивали рофекоксиб – 25 мг, диклофенак – 75 мг, мелоксикам - 7, 5 мг дважды в день в течение 7 дней. Рофекоксиб более эффективен, чем мелоксикам: 97, 4% - 60%. Эффект рофекоксиба начинается быстрее, чем эффект мелоксикама или диклофенака (через 30 минут). Статистически значимых различий в группах рофекоксиб-диклофенак найдено не было на 8 день, но еcть преимущество рофекоксиба на 3 день – 88, 9% против 47, 3%. Побочные эффекты: рофекоксиб – мелоксикам – диклофенак: 20% - 28% - 33, 3%. Вывод: при остром приступе подагры рофекоксиб более эффективен, чем мелоксикам и диклофенак.

Maev IV Comparative efficacy of different therapeutic schemes in gastropathies induced by nonsteroid anti-inflammatory drugs // Ter Arkh. 2004; 76(2): 27 -30 Коллоидный висмута субцитрат (Де-нол) эффективен при гастропатии, вызванной НПВС (63 пациента) за счет увеличения уровня простагландинов в зоне повреждения. После 28 дней лечения исчезновение эррозий было у 93, 9% пациентов, получавших омепразол (40 мг в день) и у всех пациентов, получавших омепразол + Де-нол 480 мг/день).

Trnavsky K Efficacy and safety of 5% ibuprofen cream treatment in knee osteoarthritis. Results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study // J Rheumatol. 2004 Mar; 31(3): 565 -72 Эффективный препарат для местной терапии – крем ибупрофена. При остеоартрите коленного сустава 5% ибупрофен в виде крема (Долгит) – по 10 см (примерно 200 мг ибупрофена) в течение 7 дней был эффективен у 84% пациентов, плацебо – у 40%.

Lin J, Zhang W, Efficacy of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials // BMJ. 2004 Aug 7; 329(7461): 324. При остеоартритах не установлено ни одного средства для местного применения превосходящего эффект плацебо

Если эффективность лекарств примерно эквивалентна, то основанием для их выбора могла бы стать относительная безопасность. Однако, за несколькими исключениями, выбора практически нет.

Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3): CD 000189 Преднизолон в низких дозах - до 15 мг более эффективен чем плацебо или любой препарат НПВС при ревматоидном артрите