ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА ОРГАНИЗАЦИЯ

ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ассистент кафедры Кунгурцева Мария Юрьевна доцент кафедры Неврычева Елена Викторовна г. Хабаровск 2015 г.

ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ЛЕЧЕБНОМУ ПИТАНИЮ

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Принят Государственной Думой 1 ноября 2011 года Одобрен Советом Федерации 9 ноября 2011 года вступил в силу с 1 января 2012 года

Статья 39. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ Лечебное питание, обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи.

Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке.

Специализированными продуктами лечебного питания являются пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма. Нормы лечебного питания утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Статья 80. ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;

ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 18 мая 2010 г. N 58 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ САНПИН 2. 1. 3. 2630 10 "САНИТАРНО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИЯМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ"

ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИИ ПИТАНИЯ ПАЦИЕНТОВ Пищеблок ЛПО следует размещать в отдельно стоящем здании, которое может соединяться транспортными тоннелями с палатными отделениями, кроме инфекционных. Допускается размещение пищеблока в лечебных корпусах при условии соблюдения технологической поточности, включая лифтовое оборудование и оснащение автономной приточно вытяжной вентиляцией. Устройство и содержание помещений пищеблока, оборудование, инвентарь, посуда, условия транспортировки и хранения пищевых продуктов должны соответствовать санитарным правилам.

Состав и планировка помещений пищеблоков ЛПО должны обеспечивать соблюдение гигиенических требований при технологических процессах приготовления блюд в соответствии с требованиями к общественному питанию <1> СП 2. 3. 6. 1079 01 "Санитарно эпидемиологические требования к организациям общественного питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья"; зарегистрировано в Минюсте России 07. 12. 2001, регистрационный N 3077.

Поточность технологического процесса приготовления блюд должна исключать возможность контакта сырых и готовых к употреблению продуктов. Пищевые продукты, поступающие на пищеблок, должны соответствовать гигиеническим требованиям, предъявляемым к продовольственному сырью и пищевым продуктам и сопровождаться документами, удостоверяющими их качество и безопасность, с указанием даты выработки, сроков и условий годности (хранения) продукции. Для контроля за качеством поступающей продукции проводится органолептическая оценка и делается запись в журнале бракеража продукции.

Продукты следует хранить по видам продукции: сухие (мука, сахар, крупа, макаронные изделия и др. ); хлеб; мясные, рыбные; молочно жировые; гастрономические; овощи и фрукты. Условия и сроки хранения продуктов должны соответствовать требованиям санитарных правил <1> Сан. Пи. Н 2. 3. 2. 1324 03 "Гигиенические требования к срокам годности и условиям хранения пищевых продуктов", зарегистрировано в Минюсте России 06. 2003, регистрационный N 4654.

В холодильных камерах/холодильниках должны строго соблюдаться правила товарного соседства. Сырые и готовые продукты следует хранить отдельно. В небольших учреждениях, имеющих одну холодильную камеру, а также в камере суточного запаса продуктов допускается их совместное кратковременное хранение с соблюдением условий товарного соседства (на отдельных полках, стеллажах).

В целях предупреждения возникновения инфекционных заболеваний и пищевых отравлений среди пациентов, связанных с употреблением недоброкачественной пищи: а) не допускается принимать: § продовольственное сырье и пищевые продукты без документов, подтверждающих их качество и безопасность;

§ продовольственное сырье и пищевые продукты с истекшими сроками годности, признаками порчи и загрязнения; подмоченные продукты в мягкой таре (мука, крупа, сахар и другие продукты); § крупу, муку, сухофрукты, продукты, зараженные амбарными вредителями, а также загрязненные механическими примесями; § овощи, фрукты, ягоды с наличием плесени и признаками гнили; § мясо и субпродукты сельскохозяйственных животных без клейма и ветеринарного свидетельства; § мясо и яйца водоплавающей птицы (утки, гуси);

§ непотрошеную птицу; § кровяные и ливерные колбасы; § яйца с загрязненной скорлупой, с насечкой "тек", "бой", а также яйца из хозяйств, неблагополучных по сальмонеллезам; § консервы с нарушением герметичности банок, бомбажные консервы, "хлопуши", банки с ржавчиной, деформированные, без этикеток;

б) не используются: § фляжное, бочковое, непастеризованное молоко, фляжный творог и сметана без тепловой обработки (кипячения); прокисшее молоко "самоквас"; § консервированные продукты домашнего приготовления; в) не изготавливаются на пищеблоке ЛПО: § сырковая масса, творог; § макароны с мясным фаршем ("по флотски"), блинчики с мясом, студни, зельцы, окрошка, заливные блюда (мясные и рыбные); § яичница глазунья; § кремы, кондитерские изделия с кремом; § изделия во фритюре, паштеты.

При составлении меню раскладок должны учитываться основные принципы лечебного питания и нормы питания на одного больного. Питание больных должно быть разнообразным и соответствовать лечебным показаниям по химическому составу, пищевой ценности, набору продуктов, режиму питания. При разработке планового меню, а также в дни замены продуктов и блюд должен осуществляться подсчет химического состава и пищевой ценности диет.

Обработка яиц, используемых для приготовления блюд, осуществляется в соответствии с требованиями, установленными санитарными правилами для предприятий общественного питания. Хранение необработанных яиц в кассетах, коробках в производственных цехах не допускается. Промывка гарниров, приготовленных из макаронных изделий и риса, не допускается.

Для приготовления и хранения готовой пищи следует использовать посуду из нержавеющей стали. Алюминиевую посуду можно использовать только для приготовления и кратковременного хранения блюд. Не допускается использовать для приготовления и хранения блюд эмалированную посуду.

Выдача готовой пищи осуществляется только после снятия пробы. Оценку органолептических показателей и качества блюд проводит бракеражная комиссия ЛПО, назначенная администрацией. При нарушении технологии приготовления пищи, а также в случае неготовности блюдо к выдаче не допускается до устранения выявленных кулинарных недостатков.

Результат бракеража регистрируется в журнале бракеража готовой продукции. Для членов бракеражной комиссии выделяются отдельные халаты.

В целях контроля за доброкачественностью и безопасностью приготовленной пищи на пищеблоках ЛПО отбирается суточная проба от каждой партии приготовленных блюд. Отбор суточной пробы проводит медицинский работник (или под его руководством повар) в специально выделенные обеззараженные и промаркированные стеклянные емкости с плотно закрывающимися крышками отдельно каждое блюдо или кулинарное изделие.

Холодные закуски, первые блюда, гарниры и напитки (третьи блюда) отбирают в количестве не менее 100 г. Порционные вторые блюда, биточки, котлеты, сырники, оладьи, колбаса, бутерброды оставляют поштучно, целиком (в объеме одной порции).

Суточные пробы хранятся не менее 48 часов с момента окончания срока реализации блюд в специально отведенном в холодильнике месте/ холодильнике при температуре +2 +6 °C. Посуда для хранения суточной пробы (емкости и крышки) обрабатывается кипячением в течение 5 минут. Для транспортирования готовой пищи в буфетные отделения ЛПО используют термосы или плотно закрывающуюся посуду. Хлеб можно транспортировать в полиэтиленовых или клеенчатых мешках, хранение хлеба в которых не разрешается. При выдаче на пищеблоке блюд для буфетных отделений температура готовой пищи должна быть: первых не ниже 75 °C, вторых не ниже 65 °C, холодные блюда не должен превышать 2 часов от момента приготовления и напитки от 7 до 14 °C.

В пищеблоке должно быть выделено помещение для мытья и хранения посуды для транспортировки пищи и тележек из отделений. При отсутствии данного помещения допускается мытье и хранение посуды для транспортировки в моечных буфетных отделений. Для этого необходимо предусмотреть дополнительную установку ванны необходимых размеров и выделено место для хранения кухонной посуды.

Для транспортировки пищевых продуктов с баз, магазинов, а также при доставке готовых блюд в отделения должен использоваться автотранспорт, имеющий санитарный паспорт. В существующих ЛПО в моечных помещениях (в том числе в буфетных отделениях) должны быть предусмотрены резервные электроводонагревательные установки с подводкой воды к моечным ваннам.

Для обработки посуды необходимо использовать моющие, чистящие и дезинфицирующие средства, разрешенные к применению в установленном порядке. В моечных отделениях вывешивают инструкцию о правилах мытья посуды и инвентаря с указанием концентраций и объемов применяемых моющих и дезинфицирующих средств.

В буфетных отделений должно быть предусмотрено два помещения: для раздачи пищи (не менее 9 м 2) и для мытья посуды (не менее 6 м 2). В помещении буфетной предусматривается раковина для мытья рук. Обработка посуды может проводиться механизированным или ручным способом.

Для ручной обработки посуды предусматривается не менее 2 моечных ванн с подводкой к ним холодной и горячей воды со смесителем. Моечные ванны присоединяются к канализационной сети с воздушным разрывом не менее 20 мм от верха приемной воронки. Все приемники стоков внутренней канализации имеют гидравлические затворы (сифоны).

В случае отсутствия условий для мытья транспортной посуды на пищеблоке устанавливается дополнительная ванна соответствующих размеров в моечной буфетной. При механизированной мойке используется моечная машина в соответствии с инструкцией по эксплуатации.

Обработка посуды проводится в следующей последовательности: • механическое удаление пищи и мытье в первой мойке с обезжиривающими средствами, • ополаскивание горячей водой во второй мойке и • просушивание посуды на специальных полках или решетках.

Дезинфекция (обеззараживание) посуды проводится в инфекционных больницах (отделениях) и по эпидемиологическим показаниям химическим (растворы дезинфицирующих средств, в том числе в моечной машине) или термическим способами (кипячение, обработка в суховоздушном стерилизаторе и др. ), а также обеззараживание остатков пищи от больного по режимам для соответствующих инфекций.

Щетки для мытья посуды и ветошь для протирки столов после окончания работы промывают с обезжиривающими средствами, дезинфицируют (при химической дезинфекции промывают проточной водой), просушивают и хранят в специально выделенном месте.

После каждой раздачи пищи производят влажную уборку помещений буфетных. Уборочный материал промывается, обеззараживается, просушивается. Не допускается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи больным, а также смешивать пищевые остатки со свежими блюдами.

Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения. Раздача пищи должна производиться в халатах с маркировкой "Для раздачи пищи". Не допускается к раздаче пищи младший обслуживающий персонал.

В местах приема передач и в отделениях должны быть вывешены списки разрешенных для передачи продуктов (с указанием их предельного количества). О правилах хранения личных пищевых продуктов пациент должен быть информирован при поступлении в отделение.

Ежедневно дежурная медицинская сестра отделения проверяет соблюдение правил и сроков годности (хранения) пищевых продуктов, хранящихся в холодильниках отделения. При обнаружении пищевых продуктов в холодильниках отделения с истекшим сроком годности, хранящихся без упаковок с указанием фамилии больного, а также имеющих признаки порчи, они должны изыматься в пищевые отходы.

В строящихся и реконструируемых ЛПО возможна организация индивидуально порционной системы питания пациентов и персонала ("таблет питание") система, при которой на раздаточной линии пищеблока для каждого пациента (сотрудника) комплектуется индивидуальный поднос с крышкой, с набором порционных блюд.

Доставка питания в отделения осуществляется в специальных термоконтейнерах тележках. Использованная посуда помещается в отдельные отсеки этих же тележек и доставляется на пищеблок.

При применении технологии системы "таблет питания" в палатных отделениях могут не предусматриваться столовые, буфетная состоит из одного помещения, которое оборудуется раковиной для мытья рук, моечной ванной для дезинфекции посуды (в случае проведения противоэпидемических мероприятий), бытовым холодильником, СВЧ печью, электрическими чайниками.

Мытье посуды осуществляется централизованно на пищеблоке, при этом выделяются отдельные моечные для обработки кухонной посуды, столовой посуды пациентов и столовой посуды персонала, организуется также помещение для обработки тележек системы "таблет питания". Помещения моечных оборудуются моечными ваннами и посудомоечными машинами.

В случае, если предполагается оказание медицинской помощи детям в возрасте до одного года, в составе отделения для детей предусматриваются помещения для приготовления и розлива детских смесей.

В дневных стационарах с кратковременным пребыванием пациентов (не более 4 часов) без организации горячего питания предусматриваются комнаты подогрева пищи (с умывальником, холодильником и оборудованием для разогрева пищи). Допускается использование одноразовой посуды.

Требования настоящего раздела распространяются на сторонние организации, привлекаемые для обеспечения питания пациентов и персонала ЛПО.

ПРИКАЗ МЗ РФ N 330 ОТ 5 АВГУСТА 2003 Г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно профилактических учреждениях РФ"

На основании приказа в ЛПУ введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.

Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты NN 1 15) объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии и степени тяжести или осложнений со стороны органов или систем.

N п/п . . . Обозначения стандартных диет в документации пищеблока Ранее применяемые диеты номерной системы ОВД 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 13, 14, 15 ЩД 1 б, 4 в, 5 п (1 вариант) Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета) ВБД 4 э, 4 аг, 5 п (II вариант), 7 в, 7 г, 9 б, 10 б, 11, R 1, R II Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета) НБД 7 б, 7 а Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета) НКД 8, 8 а, 8 о, 9 а, 10 с Варианты стандартных диет Основной вариант стандартной диеты Вариант диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета)

Внедрение в работу лечебно профилактических учреждений новой номенклатуры диет (система стандартных диет) определило возможность проведения индивидуального подхода к диетотерапии. Ранее используемая номерная система диет была фактически направлена на лечение зафиксированных в ее номерах болезней, без учета конкретного больного.

ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ И ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ СТАНДАРТНЫХ ДИЕТ Показатель Основная (в т. ч. щадящая) Высоко белковая Низко калорийная Калорийность 2170 2400 2080 2690 2200 2650 1340 1550 Белки, % 15 18 21 4 9 21 Жиры, % 30 30 35 31 33 39 7, 5 8, 3 7, 4 9, 5 7, 5 9, 0 9, 3 10, 7 МНЖК, % 10, 1 11, 2 10 13 10, 2 12, 3 13, 9 16, 1 ПНЖК, % 8, 6 9, 5 8, 3 10, 8 8, 5 10, 8 9, 9 11, 4 Холестерин, мг 300 300 Углеводы, % 55 48 52 60 63 40 20 25 15 20 НЖК, % ПВ, г

Новая система стандартных диет, отличается от ранее используемой системы диет по следующим позициям: Ø содержанию основных пищевых веществ, Ø энергетической ценности пищи, Ø технологии приготовления пищи, Ø среднесуточному набору продуктов.

Новая система стандартных диет назначается в зависимости от: Ø нозологической формы заболевания, Ø стадии и периода, Ø степени тяжести болезни и Ø выраженности метаболических нарушений, Ø наличия осложнений со стороны различных органов и систем.

Более чем у 50% больных, поступающих в стационар, имеются нарушения нутритивного статуса, требующие коррекции с помощью лечебного питания

ХАРАКТЕРИСТИКА, ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ И ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ СТАНДАРТНЫХ ДИЕТ Общая характеристика Белки, г Жиры, г Углеводы, г Ккал Базисная (стандартная) диета 85 90 70 80 300 330 2170 2400 ЩД Вариант диеты с механическим и химическим щажением 85 90 70 80 300 350 2170 2480 ВБД Вариант диеты с повышенным количеством белка 110 120 80 90 250 350 2080 2690 НБД Вариант диеты с пониженным количеством белка 20 60 80 90 350 400 2120 2650 НКД Вариант диеты с пониженной калорийностью 70 80 60 70 130 150 1340 1550 Стандартные диеты ОВД

ПОРЯДОК ВЫБОРА ВИДА НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ В ЛПУ При поступлении больного в ЛПУ вид нутритивной поддержки определяется лечащим врачом. Виды нутритивной поддержки используемые в лечебно профилактическом учреждении: v Парентеральное питание. v Энтеральное питание. v Системы стандартных диет и лечебное питание с применением специализированных продуктов питания.

Все три вида нутритивной поддержки являются не конкурирующими, а дополняющими друга видами питательной поддержки. При госпитализации больного в лечебно профилактическое учреждение необходимо определить вид нутритивной поддержки. Группа риска развития нарушения пищевого статуса среди госпитализированных больных достаточно велика, она значительно увеличивается при длительной госпитализации и нахождении больного в стационаре

ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВОГО СТАТУСА Группы больных Степень риска Больные в критических состояниях 70% Пожилые пациенты 50% Больные с респираторными 45% заболеваниями Пациенты с воспалительными и инфекционными 80% процессами Онкологические больные 85%

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ При поступлении пациентов в стационар с целью определения объема и качества нутритивной поддержки в составе комплекса основных лечебных мероприятий, прежде всего оценивают исходный пищевой статус пациента по совокупности результатов клинического осмотра и специфических показателей.

Для оценки пищевого статуса применяется анкетно опросный метод. При поступлении больного определяется: Ø характер заболевания, Ø наличие обострения, Ø Наличие осложнений, Ø методы лечения заболеваний (химио радиотерапия, иммуносупрессивная терапия, которые могут оказывать отрицательное влияние на состояние питания), Ø наличие операций на органах пищеварения в анамнезе, Ø выраженность клинических симптомов, вредные привычки.

По данным диетанамнеза выявляется характер питания, адекватность потребления пищевых веществ, оценивается динамика массы тела. Оцениваются клинические проявления заболевания: наличие анорексии, тошноты, рвоты, диареи, болевого синдрома, состояние жевательного аппарата.

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В последние годы согласно экспертам по питанию ВОЗ в качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания, используется так называемый индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кетле, определяемый как отношение массы тела (кг) к росту (м), возведенному в квадрат.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПИЩЕВОГО СТАТУСА по показателю ИМТ (кг/кв. м) с учетом возраста Характеристика пищевого статуса Значения ИМТ (кг/кв. м) с учетом возраста 18 25 лет 26 лет и старше Нормальный 19, 5 22, 9 20, 0 25, 9 Повышенное питание 23, 0 27, 4 26, 0 27, 9 Ожирение 1 степени 27, 5 29, 9 28, 0 30, 9 Ожирение 2 степени 30, 0 34, 9 31, 0 35, 9 Ожирение 3 степени 35, 0 39, 9 36, 0 40, 9 Ожирение 4 степени 40, 0 и выше 41, 0 и выше Пониженное питание 18, 5 19, 4 19, 0 19, 9 Гипотрофия 1 степени 17, 0 18, 4 17, 5 18, 9 Гипотрофия 2 степени 15, 0 16, 9 15, 5 17, 4 Гипотрофия 3 степени ниже 15, 0 ниже 15, 5

В оценке недостаточности питания используются также следующие антропометрические измерения и расчетные формулы: • Окружность плеча (ОП) • Толщина кожно жировой складки трицепса (КЖСТ). Измеряется с помощью калипера, адипометра, штангенциркуля. Оценка производится на основании % отклонения толщины КЖСТ от нормы • Окружность мышц плеча (ОМП). Рассчитывается по формуле: ОМП (см) = ОП (см) 0, 314 x КЖСТ (мм). Оценивается на основании % отклонения от нормы

ХАРАКТЕРИСТИКА ПИЩЕВОГО СТАТУСА ПО ОКРУЖНОСТИ МЫШЦ ПЛЕЧА (СМ) Состояние питания ОМП мужчины женщины Нормальное (100%) 25, 3 22, 8 23, 2 20, 9 Легкое нарушение (90 80%) 22, 8 20, 2 20, 9 18, 6 Нарушение средней тяжести (80 70%) 20, 2 17, 7 18, 6 16, 2 < 17, 7 < 16, 3 Тяжелое нарушение (< 70% от нормы)

Пищевой статус организма определяется состоянием двух основных белковых пулов соматического мышечного белка и висцерального (белков крови и внутренних органов). Оценка соматического пула белка основана на антропометрических показателях.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ Лабораторные методы характеризуют в первую очередь висцеральный пул белка, который отражает белково синтетическую функцию печени, состояние органов кроветворения и иммунитета.

Наиболее часто для оценки висцерального пула белка используются следующие показатели: • общий белок; • альбумин является надежным прогностическим маркером; • трансферрин снижение его концентрации в сыворотке позволяет выявить более ранние изменения белкового питания; • абсолютное число лимфоцитов по их содержанию можно оценить состояние иммунной системы, супрессия которой кореллирует со степенью белковой недостаточности; • кожная проба с любым микробным антигеном также подтверждает иммуносуспрессию; • оценка азотистого баланса (АБ).

ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ Показатель Стандарт Степень недостаточности питания легкая средняя тяжелая Альбумин, г/л > 35 35 30 30 25 < 25 Трансферрин, г/л > 2, 0 1, 8 1, 6 < 1, 6 Лимфоциты, 10/л > 1800 1500 900 < 900 Кожная реакция, мм < 15 15 10 10 5 < 5

Проведенная при поступлении клиническая оценка состояния пищевого статуса определяет необходимость назначения у многих больных дополнительной нутритивной поддержки уже в первые сутки их нахождения в стационаре. Назначение стандартной диеты, коррекция диеты соответственно тяжести состояния больного и нозологической формы заболевания проводится дежурным (лечащим) врачом.

Назначенная диета вносится в историю болезни и одновременно в сводный заказ (сводку) на всех поступивших больных, который направляется старшей медицинской сестрой отделения в приемное отделение, где формируется сводное порционное требование, которое далее доставляется на пищеблок в установленное время.

Учет диет ведется палатными медицинскими сестрами, ежедневно сообщающими старшей медицинской сестре отделения количество больных и их распределение по диетам

АЛГОРИТМ И ТЕХНИКА КОРМЛЕНИЯ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО ПАЦИЕНТА ИЗ ЛОЖКИ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ: 1. Подготовка к кормлению • Уточнить у пациента любимые блюда и согласовать меню с лечащим врачом или диетологом. • Предупредить пациента за 15 мин о приеме пищи и получить его согласие. • Проветрить помещение, освободить место на тумбочке и протереть ее или придвинуть прикроватный столик, протереть его. • Помочь пациенту занять положение Фаулера. • Помочь пациенту вымыть руки и прикрыть салфеткой его грудь. • Вымыть руки.

• Принести пищу и жидкость, предназначенные для еды и питья: горячие (60 °С) и холодные блюда. • Спросить пациента о последовательности, в которой он предпочитает принимать пищу. 2. Кормление • Проверить температуру горячей пищи, капнув несколько капель на тыльную сторону руки. • Предложить выпить (лучше через трубочку) несколько глотков жидкости. • Кормить медленно: * называть каждое блюдо, предлагаемое пациенту; * наполнить ложку твердой пищей;

* коснуться ложкой нижней губы, чтобы пациент открыл рот; * прикоснуться ложкой к языку и извлечь пустую ложку; * дать время прожевать, проглотить пищу; * предлагать питье после нескольких ложек с твердой пищей. • Вытирать (при необходимости) губы салфеткой. • Предложить пациенту прополоскать рот водой после еды. 3. Завершение кормления • Убрать после еды посуду и остатки пищи. • Вымыть руки.

КОРМЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА ЧЕРЕЗ НАЗОГАСТРАЛЬНЫЙ ЗОНД Показания: травма, повреждение и отек языка, глотки, гортани, пищевода, расстройство глотания и речи, бессознательное состояние, отказ от пищи при психических заболеваниях, нерубцующая язва желудка. Противопоказания: язвенная болезнь желудка в стадии обострения. Оснащение: стерильные: зонд 8 10 мл в диаметре, воронку 200 мл или шприц Жане, глицерин, салфетки, раствор фурациллина 1: 2000, зажим, фонендоскоп, 3 4 стакана теплой пищи.

На зонде делают метку: вход в пищевод 30 35 см, в желудок 40 45 см, 12 перстную кишку 50 55 см. Пациент садится, если нет противопоказаний. Ход зондирования: осмотр носовых ходов зонд смазывают вазелином и вводят. Если пациент без сознания: положение лежа, голову поворачивают на бок. Зонд оставляют на весь период искусственного питания, но не более 2 3 недель. Проводят профилактику пролежней слизистой.

ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ 1. Установить доверительные отношения с пациентом (или с его родственниками). 2. Объяснить цель процедуры, получить его (их) согласие, объяс нить последовательность действий за 15 минут до кормления. Рассказать пациенту, чем его будут кормить. 3. Вымыть руки, осушить. 4. Придать пациенту высокое положение Фаулера и определить длину вводимого зонда, измерив расстояние от полости рта до желудка.

5. Налить в лоток раствор фурациллина 1: 2000 и погрузить в него зонд до отметки. 6. Уложить пациента на спину, подложив подушку под голову и шею, поместив на грудь салфетку. ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ 1. Надеть перчатки. 2. Ввести через носовой ход тонкий желудочный зонд на глубину 15 18 см, затем придать пациенту положение Фаулера (полусидя) и предложить заглаты вать зонд до метки. 3. Набрать в шприц Жане воздух 30 40 мл и присоединить его к зонду.

4. Ввести воздух через зонд в желудок под контролем фонендо скопа. 5. Отсоединить шприц и наложить зажим на зонд, поместив наружный конец зонда в лоток. 6. Зафиксировать зонд отрезком бинта и завязать его вокруг лица и головы пациента. 7. Снять зажим с зонда, подсоеди нить воронку или использовать шприц Жане без поршня и опустить до уровня желудка. 8. Наклонить слегка воронку и влить в нее подготовленную пищу, подогретую на водяной бане до 38 40 °С, постепенно поднимать воронку до тех пор, пока пища не останется только в устье воронки.

9. Опустить воронку до уровня желудка и повторить введение пищи в желудок. 10. Промыть зонд чаем или кипяченой водой после кормления. ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ 1. Наложить зажим на конец зонда, снять воронку и обернуть конец зонда стерильной салфеткой, зафиксировать. 2. Поместить конец зонда с зажимом в лоток, или зафиксировать петлей бинта на шее пациента до следующего кормления.

3. Снять перчатки, продезинфицировать. 4. Вымыть руки, осушить 5. Уложить пациента в удобное положение, создать полный покой, наблюдение.