ДАЛМАТОВ Виктор Васильевич Заслуженный врач Российской Федерации Главный

ДАЛМАТОВ Виктор Васильевич Заслуженный врач Российской Федерации, Главный эпидемиолог Росздрава по Сибирскому федеральному округу, академик РАЕН, профессор кафедры эпидемиологии и почетный профессор Ом. ГМА, доктор медицинских наук

ЦИКЛ ЛЕКЦИЙ ПО ТЕМЕ СОВРЕМЕННАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. МЕСТО ЭПИДЕМИОЛОГИИ СРЕДИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК, В МЕДИЦИНСКОМ ОБРАЗОВАНИИ И ЗДРАВООХРАНЕНИИ. ПРЕДМЕТ, МЕТОД И ЦЕЛЬ ЭПИДЕМИОЛОГИИ. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РЕШЕНИЮ МЕДИЦИНСКИХ ПРОБЛЕМ.

ЛЕКЦИЯ СТРУКТУРА СОВРЕМЕННОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ПОНЯТИЯХ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИИ Период Характерные признаки 1. Концепция эпидемической конституции Гиппократа; 2. Миазматическая гипотеза Гиппократа и Сайденгема; 3. Контагиозная гипотеза, зародившаяся в Древнем мире (Аристотель) и развитая Фракасторо и Добактериологический Д. Самойловичем; 4. Изучение эпидемий ряда массовых заболеваний; 5. «Игра в цифры» , характеризующие распределение заболеваемости в трех направлениях (количественная эпидемиология, работы Дж. Сноу);

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИИ Период Характерные признаки Первые десятилетия бактериологического периода Спад эпидемиологии. Формирование и развитие микробиологии. 1. Теоретическое обоснование эпидемиологии как науки об эпидемическом процессе. Д. К. Заболотный – основоположник Период возрождения советской эпидемиологии; эпидемиологии на 2. Открытие первых кафедр новой научной основе эпидемиологии в СССР; 3. Эпидемиологические школы Л. В. Громашевского, В. Д. Башенина, Е. Н. Павловского;

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИИ Период Характерные признаки 1. Возрождение эпидемиологии как общемедицинской науки (Изучение и решение медицинских проблем на популяционном уровне); 2. Дальнейшее развитие эпидемиологии Современный период как науки об эпидемическом процессе (на основе раскрытия механизмов саморегуляции – В. Д. Беляков); 3. Открытие кафедр эпидемиологии в медицинских институтах большинства стран мира и их специфика.

«… было бы ошибочным, если бы мы составили себе такое представление, что в древности человечество боролось с болезнями вообще и, в частности, с инфекционными болезнями только путем молитв и средствами лечебной медицины. В источниках письменности многих древних народов мы имеем огромный материал, указывающий на то, что не только лечебная, но и профилактическая медицина стары как человечество, хотя лечебная медицина … занимала на протяжении многих веков доминирующее положение » . (Г. Ф. Вогралик , 1935)

Многочисленные описания отдельных эпидемий Гиппократ II Великий сын Гераклита, внук Гиппократа I, выдающийся врач и философ, основоположник научной медицины. Сформулировал основы профилактического направления медицины в трудах «О воздухе, водах и местностях» и «Семь книг об эпидемиях» .

XIX столетие в России – выделение эпидемиологии в самостоятельную науку

В 1836 г. в Санкт-Петербургской медикохирургической академии образована кафедра «Судебной медицины, медицинской полиции, гигиены, истории и литературы медицины» .

В 1884 г. на медицинском факультете Московского университета была образована кафедра «Гигиена и при ней эпидемиология и медицинская полиция, медицинская статистика, учение об эпизоотических болезнях и ветеринарная полиция» .

В 1920 г. в Одесском медицинском институте была открыта первая в мире кафедра эпидемиологии. В 1927 году вышел в свет первый отечественный учебник по эпидемиологии (Д. К. Заболотный).

XIX столетие – формирование научного метода. Первое применение статистических методик в исследованиях W. Farr. Разработка типов эпидемиологических исследований – D. Snow

КОЛИЧЕСТВО СМЕРТЕЛЬНЫХ ИСХОДОВ ОТ ХОЛЕРЫ В РАЙОНАХ ЛОНДОНА, СНАБЖАЕМЫХ КОМПАНИЯМИ SOUTHWARK AND VAUXHALL И LAMBETH В ПЕРИОД ЭПИДЕМИЙ 1849 и 1853 г. г. Районы с водой поставляемой Количество смертей от холеры 1849 г. 1853 г. Только Southwark and Vauxhall Co. 2261 2458 Только Lambeth Co. 162 37 Обе компании 3905 2547 Snow J. Snow on Cholera. London: Humphrey Milford: Oxford U. Press, 1936.

СМЕРТНОСТЬ ОТ ХОЛЕРЫ В РАЙОНАХ ЛОНДОНА, СНАБЖАЕМЫХ КОМПАНИЯМИ SOUTHWARK AND VAUXHALL И LAMBETH (9 июля - 26 августа 1854 года) Районы с водой поставляемой Население Количество смертей от холеры Показатель на 1000 населения 167654 438 4, 4 Lambeth Co. 19133 4 0, 2 Обе Southwark and комп Vauxhall Co. ании Lambeth Co. 98862 419 4, 2 154615 80 0, 5 Southwark Vauxhall Co. and Snow J. Snow on Cholera. London: Humphrey Milford: Oxford U. Press, 1936.

Распределение случаев холеры в квартале Голден Сквер Лондона, Август-Сентябрь 1854 года

Вода, контаминированная холерным вибрионом, текла из насоса на Брод Стрит

СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРЕДМЕТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ - патология человека (болезнь) Этиология Патогенез Клиника Клинический МЕТОД исследования Клиническая диагностика: 1. Семиотика; 2. Диагностическая техника; 3. Диагностическое мышление ЦЕЛЬ – ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ Лечебные средства и мероприятия Организация лечебной помощи населения

СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ (по МКБ – Х) 1. инфекционные и паразитарные болезни 11. болезни органов пищеварения 2. новообразования 12. болезни кожи 3. болезни крови 13. болезни костно-мышечной системы 4. болезни эндокринной системы 14. болезни мочеполовой системы 5. психические заболевания 6. болезни нервной системы 15. осложнения беременности и родов 16. перинатальные состояния 7. болезни глаза 17. врожденные аномалии 8. болезни уха 9. болезни системы кровообращения 18. симптомы, признаки и др. состояния 19. травмы и отравления 10. болезни органов дыхания

СТРУКТУРА СОВРЕМЕННОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ОБЩАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЦЕЛЬ: ПРЕДМЕТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ - Эпидемиологический заболеваемость и её исходы (эпидемический процесс) МЕТОД ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ исследования И ЕЁ ИСХОДОВ Причины и Механизм условия, Проявлен развития формируия заболевающие ваемости заболевае (эпид. мость процесса) (эпид. процесс) Эпидемиологическая диагностика, Эпидемиологические исследования. Клиническая эпидемиология, доказательная медицина П/эпидеми ческие средства и мероприят ия Организация п/эпидемического обслуживания населения П/эпидемическая защита в войсках и при экстремальных ситуациях

СТРУКТУРА СОВРЕМЕННОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ЧАСТНАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ (по МКБ – Х) 1. инфекционные и паразитарные болезни 11. болезни органов пищеварения 2. новообразования 12. болезни кожи 3. болезни крови 13. болезни костно-мышечной системы 4. болезни эндокринной системы 14. болезни мочеполовой системы 5. психические заболевания 6. болезни нервной системы 15. осложнения беременности и родов 16. перинатальные состояния 7. болезни глаза 17. врожденные аномалии 8. болезни уха 9. болезни системы кровообращения 18. симптомы, признаки и др. состояния 19. травмы и отравления 10. болезни органов дыхания

СТРУКТУРА ЭПИДЕМИОЛОГИИ КАК НАУКИ ОБ ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ Разделы общей эпидемиологии 1. Учение об эпидемическом процессе Дисциплина частной эпидемиологии 1. Частная эпидемиология антропонозов Дисциплины, выделенные по признаку п/эпидемических мероприятий 1. Дезинфекция 2. Эпидемиологи- 2. Частная 2. Иммунопрофилактика ческая эпидемиология диагностика заболеваний, вызванных возбудителями с внечеловеческим резервуаром

СТРУКТУРА ЭПИДЕМИОЛОГИИ КАК НАУКИ ОБ ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ Разделы общей эпидемиологии 3. Совокупность п/эпидемических мероприятий 4. Организация п/эпидемической работы Дисциплина частной эпидемиологии 3. Частная эпидемиология заболеваний, традиционно называемых паразитарными Дисциплины, выделенные по признаку п/эпидемических мероприятий

СОВРЕМЕННАЯ СТРУКТУРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

«. . . со времен Гиппократа … под словом «эпидемия» понимают массовые заболевания среди народа. При этом заболевания не ограничиваются инфекционными, так как понятие о заразе и заразных болезнях было установлено после Гиппократа. Действительно ограничение предмета эпидемиологии инфекционными заболеваниями надо признать искусственным и, несомненно, что всякие массовые заболевания, которые возникают среди народа, являются эпидемией и для своего изучения требуют компетенции эпидемиолога» . (В. А. Башенин, 1936)

ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОНЯТИЯ «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» ЭПИДЕМИОЛОГИЯ наука, которая изучает причины возникновения и распространения любой патологии (или складывающегося состояния здоровья) в популяции, а также разрабатывает в соответствии с полученными данными необходимые адекватные мероприятия Зуева Л. П. , Яфаев Р. Х. Эпидемиология: Учебник. СПб. : ФОЛИАНТ, 2005.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОНЯТИЯ «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» ЭПИДЕМИОЛОГИЯ наука, изучающая распределение в конкретных популяциях состояний здоровья и болезни, а так же факторы, обусловливающие их, и применение полученных знаний для борьбы с патологическими состояниями (Ласт Д. , 1988). Биглхол Р. , Бонита Р. , Кьельстрем Т. Основы эпидемиологии. Женева (ВОЗ), 1994.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОНЯТИЯ «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» ЭПИДЕМИОЛОГИЯ наука о массовых заболеваниях человека, задачей которой является изучение причин, условий механизмов формирования заболеваемости и разработки мероприятий по её профилактике. Беляков В. Д. , Семененко Т. А. , Шрага М. Х. Введение в эпидемиологию инфекционных и неинфекционных заболеваний человека. М. : Медицина. 2001.

ПРОЕКТ Шифр специальности: 14. 00. 30 - эпидемиология Формула специальности ЭПИДЕМИОЛОГИЯ – общемедицинская наука, относящаяся к области профилактической медицины. Эпидемиология располагает универсальным научным методом, позволяющим изучать всю патологию человека на популяционном уровне ее организации (заболеваемость). Предметную область эпидемиологии составляют такие явления как заболеваемость, её исходы (смертность, инвалидизированность), другие явления, состоящие с заболеваемостью в причинно- следственных отношениях, определяющие и характеризующие здоровье населения. Эпидемиология как общемедицинская наука включает два раздела: эпидемиологию инфекционных и эпидемиологию неинфекционных болезней. Основным предметом эпидемиологии является заболеваемость населения. Предметом эпидемиологии инфекционных болезней является эпидемический процесс (инфекционная заболеваемость). Эпидемиология изучает заболеваемость населения путем анализа ее распределения по территории, среди различных групп населения и во времени, для выявления причин, условий и механизмов ее развития и использует эти знания для профилактики заболеваемости, снижения ее уровня и улучшения здоровья населения. Эпидемиология разрабатывает комплекс профилактических средств и мероприятий, а также систему организации профилактической и

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ «ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ» ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ – совокупность отдельных заболеваний, зарегистрированных в конкретной популяции людей в определенный промежуток времени ПОСЛЕДСТВИЯ (ИСХОДЫ) ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ: • инвалидизированность (населения) • смертность (населения) • социальный и экономический ущерб

Количественное измерение заболеваемости возникло лишь в XIX веке. В 1837 году в Англии началась официальная систематическая регистрация актов гражданского состояния (рождения и смерти). W. Farr в течение 40 лет занимал должность составителя обзоров гражданского состояния и считается основоположником демографической и санитарной статистики, а также «духовным отцом» Международной классификации болезней (МКБ). J. Snow на основе количественного измерения смертности от холеры выявил причинную связь этой болезни с водопроводной водой из р. Темзы

ПОНЯТИЯ: - «количественная эпидемиология» ; - эпидемиологический метод «игра в цифры» ; - «эпидемиологические переменные» –

Заболеваемость измеряется абсолютными или относительными величинами. Абсолютные величины — это количество случаев заболеваний, вновь выявленных или существующих на данный момент (период) среди всего населения или отдельной группы лиц на определенной территории. Относительные величины — это интенсивные показатели (ИП) и экстенсивные показатели (ЭП), а также используемые реже показатели наглядности и соотношения. Они рассчитываются путем деления, отношения абсолютного числа заболевших (числитель) на другую величину (знаменатель), т. е. основание показателя.

ПОНЯТИЕ: - измеренная часть заболеваемости (феномен «айсберга» ).

В эпидемиологии при изучении заболеваемости используют несколько различные ИП, объединяемые общими терминами: «показатели заболеваемости» , или «показатели частоты заболеваний» , «меры частоты заболеваний» , «коэффициенты заболеваемости» . В общем виде ИП могут быть представлены как отношение ЯВЛЕНИЕ / СРЕДА. В нашем случае «явление» — это абсолютное число заболевших (больных), «среда» — численность населения.

Общая формула расчета ИП: где I — одна из разновидностей ИП; А (или Абс. ) — абсолютное число случаев какой-либо болезни в определенной группе населения (группе риска) за данный отрезок времени на данной территории; N — численность той же группы населения (группы риска), среди которого выявлены А случаев указанной болезни за тот же отрезок времени на той же территории; R — размерность показателя, которая может выражаться любым числом 10 n: • в долях единицы (редко); • в процентах, т. е. на 100 человек, %; • в промилле — на 1000 человек, 0/00; • в продецимилле — на 10 000 человек, 0/000 • в просантимилле — на 100 000 человек, 0/0000.

В эпидемиологических исследованиях используют следующие ИП: • инцидентность (заболеваемость) —I; • моментная превалентность (PRM) и превалентность периода (PRP); • инцидентность «человек - время» , или плотность инцидентности.

Эпидемиологический смысл большинства интенсивных показателей заболеваемости выражается в том, что они отражают: • частоту случаев (вновь выявленных или всех случаев) данной болезни в какой-либо группе населения (группе риска) заданный период (момент) времени на данной территории; • долю заболевших (больных) с таким же диагнозом в той же группе за то же время на той же территории; • средний для каждого жителя риск заболеть или быть больным в той же группе за то же время на той же территории. Средний риск для каждого жителя можно также выразить как среднюю вероятность заболеть или быть больным в той же группе за то же время на той же территории.

Один показатель не может свидетельствовать об активности причин, вызвавших зарегистрированную заболеваемость. Только сравнение ИП при одинаковом качестве выявления, диагностике и учете больных позволяют сравнивать активность факторов риска, определивших величины данных показателей. Необходимо учитывать, что все ИП заболеваемости являются так называемыми альтернативными показателями, т. е. их расчет основан на противопоставлении двух групп населения — больных и здоровых. Поэтому показатели заболеваемости (исключение составляет показатель инцидентности «человек-время» ) отражают одновременно и частоту случаев указанной болезни в группе риска за данный период (момент) времени, и долю заболевших (больных) в той же группе за то же время.

Показатель инцидентности отражает: • частоту вновь выявленных случаев данной болезни в какой-либо группе населения (группериска) за данный период (момент) времени на данной территории; • средний риск (вероятность) заболеть (но не быть больным) данной болезнью в той же группе за то же время на той же территории; • долю заболевших (новых случаев) в той же группе за то же время на той же территории.

Показатель превалентности на момент времени называют показателем PRM. Соответственно показатель превалентности за период времени — показателем превалентности периода, или PRP. В данном случае «явление» — это все случаи болезни, независимо от времени возникновения, «среда» , так же как и при показателе инцидентности, — группа населения, среди которого возникли случаи заболевания.

Формула расчета показателя превалентности: где А - все зарегистрированные, т. е. вновь выявленные и выявленные ранее случаи болезни в группе риска на данный момент (для PRM) или период (для PRP) времени на данной территории N — численность той же группы населения (группы риска) в данный момент (для PRM) или период (для PRP); R — размерность показателя, которая может выражаться любым числом 10 n: • в долях единицы (редко); • в процентах, т. е. на 100 человек, %; • в промилле — на 1000 человек, 0/00; • в продецимилле — на 10 000 человек, 0/000 • в просантимилле — на 100 000 человек, 0/0000.

Показатель превалентности отражает: • частоту всех зарегистрированных (новых и выявленных ранее) случаев болезни в определенной группе населения на данный момент или за данный промежуток времени; • средний риск (вероятность) быть больным (болеть) для каждого лица, относящегося к определенной группе населения, на данный момент или за данный промежуток времени; • долю болеющих в определенной группе населения на данный момент или за данный промежуток времени.

Показатель превалентности особенно важен для оценки распространенности болезней: - начало которых установить трудно; - медленно развивающихся; - начинающихся хотя и остро, но с затяжным, хроническим течением, рецидивами и осложнениями

Экстенсивные показатели (ЭП), или показатели структуры (внутреннего строения, устройства) изучаемого явления, оценивают величину какой-либо структурной части по отношению ко всему явлению. Измеренные части явления называют долями или удельными весами, оценивающими вклад каждой части в общее явление. В общем виде могут быть представлены как отношение ЧАСТЬ ЯВЛЕНИЯ / ЯВЛЕНИЕ В нашем случае «явление» — это абсолютное число заболевших или больных (А всего), «часть явления» — количество больных, относящихся к какой-либо группе населения (А части), например количество заболевших мужчин. Размерность ЭП (долей, удельных весов, вкладов) принципиально может быть любой, но чаще всего ее выражают в процентах, реже — в долях единицы, принимая целое соответственно за 100 или за 1

Общая формула расчета ЭП: где Р части — ЭП заболеваемости, оценивающий удельный вес какой-либо структурной части заболеваемости (заболевших) в известном суммарном числе заболевших; А части — число случаев болезни, относящееся к какой-либо структурной части заболевших (группе больных); А всего (основание показателя) — число случаев болезни, отражающее всю существующую в пределах данной структуры заболеваемость, т. е. суммарное число больных во всех группах, составляющих данную структуру; R — размерность показателя, как правило 100 (%)

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СВОЙСТВ И ВОЗМОЖНОСТЕЙ ИП И ЭП ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ: 1. ИП отражают частоту заболеваний, риск заболеть в определенной группе населения и долю больных среди всего населения этой группы. ЭП измеряют удельный вес (вклад, долю) больных одной группы в общем числе больных, относящихся к определенным структурным распределениям. 2. ИП могут измерять заболеваемость в одной или нескольких группах населения. ЭП не используют для измерения заболеваемости отдельной (независимо от других) выбранной группе. 3. ИП отдельной группы статистически не зависят от частоты заболеваний в других группах населения. Изменение риска заболеть в любой группе статистически не изменяет частоту заболеваний в других группах. ЭП отдельной группы статистически зависят от величин ЭП других групп больных, входящих в данное структурное распределение.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СВОЙСТВ И ВОЗМОЖНОСТЕЙ ИП И ЭП ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ: 4. ИП различных групп населения не используют для оценки вклада этих групп в общую заболеваемость. ЭП различных групп нельзя применять для количественной оценки частоты заболеваний и риска заболеть в этих группах. 5. ИП, выявляя частоту заболеваний и риск заболеть в разных группах населения, позволяют (при прочих равных условиях) делать выводы об активностии (или) наборе причин, определяющих риск возникновения и распространения болезни. ЭП выявляют только долю больных в одной группе в общей сумме больных и не предназначены для поиска факторов риска. 6. ИП отдельной группы статистически не зависят от величины ЭП той же группы. Высокие ИП какой-либо группы не обязательно сочетаются с высокими ЭП той же группы. При одном и том же риске заболеть в разных группах доля больных зависит от численности этих групп. С другой стороны, одинаковые ЭП могут быть в группах с разным риском заболеть, что также объясняется разной численностью этих групп.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СВОЙСТВ И ВОЗМОЖНОСТЕЙ ИП И ЭП ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ: 7. Сочетание в каких-то группах высоких ИП и ЭП позволяет отнести их к так называемым эпидемиологически значимым группам населения, т. е. группам с высоким риском возникновения болезни и основным вкладом в общую заболеваемость населения. Снижение заболеваемости в таких группах обеспечит высокую эпидемиологическую эффективность проводимых мероприятий. 8. ИП позволяют выявлять динамические изменения частоты (риска) заболеваемости в каждой выделенной группе населения и делать выводы об изменении активности факторов риска. По динамике ЭП отдельной группы (за редким исключением) нельзя делать выводы о динамике факторов, определяющих заболеваемость в этой группе.

Показатели наглядности позволяют представить ряд сравниваемых абсолютных величин или ИП и ЭП в легко воспринимаемом виде. Для этого одна из величин ряда — исходная величина — приравнивается к 100 (возможно любое число, равное 10 n), а остальные величины ряда пересчитываются по отношению к исходной. За исходную величину, как правило, принимается минимальная или максимальная величина из сравниваемого ряда. Показатели наглядности позволяют абстрагироваться от фактических значений сравниваемых величин, но при этом более доступно иллюстрируют различия между ними и возможную тенденцию их изменения. Чаще всего показатели наглядности используют для отображения различий показателей заболеваемости в группах населения, выделенных по признаку «лица» и (или) «места» .

«Паспорта номенклатуры специальностей научных работников (медицинские науки)» - М. , 2001. 53 научных специальности по медицинским наукам, из них 31 - клинические. В том числе, 16 - включают эпидемиологию соответствующей патологии в качестве отдельных направлений исследования (области исследований), 7 - предусматривают изучение «распространенности» соответствующей патологии и факторов ее определяющих (т. е. эпидемиологию).

«Паспорта номенклатуры специальностей научных работников (медицинские науки)» М. , 2001. Эпидемиология - «медицинская наука, изучающая закономерности возникновения, распространения и прекращения эпидемического процесса во взаимодействии с его биологическими, природными и социальными детерминантами и разрабатывающая методы, способы и средства его прекращения» .

Области исследования эпидемиологии: Инфекционные и массовые неинфекционные заболевания. Паспорта номенклатуры специальностей научных работников (медицинские науки). М. , 2001.

В. А. Медик, В. К. Юрьев «Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. Часть I. Общественное здоровье» . М. : Медицина, 2003.

лекция 1 лекция 3 лекция 4 лекция 5 лекция 6 лекция 8 лекция 9 лекция 12 «Эпидемиология общественного здоровья» ; «Эпидемиология заболеваемости» ; «Эпидемиология инвалидности» ; «Эпидемиология и медико-социальные аспекты важнейших болезней» ; «Эпидемиология травматизма» ; «Эпидемиология и медико-социальное значение важнейших заболеваний детей и подростков» ; «Современные проблемы профилактики. Факторы риска важнейших неинфекционных заболеваний» ; «Доказательная медицина»

«Программа по эпидемиологии для студентов медико-профилактических факультетов» . М. , 2003. «Эпидемиолог нового поколения должен владеть всем спектром эпидемиологических исследований как инфекционной, так и неинфекционной патологии» .

«Программа по эпидемиологии для студентов медико-профилактических факультетов» . М. , 2003. Основной предмет эпидемиологии - заболеваемость населения

Предметная область эпидемиологии – совокупность явлений состоящих с заболеваемостью в причинно-следственных отношениях: смертность, инвалидизированность, причинные факторы, эпидемиологически значимые объекты, противоэпидемические средства и мероприятия, организация противоэпидемической помощи населению

Трансформация представлений о предмете эпидемиологии: ЭПИДЕМИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ НА ПРИЧИННОСТЬ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ (по В. Д. Белякову, 1964) Наименование теории (концепции) Основное содержание теории (концепции) Теория эпидемической конституции (миазматическиконституциональная, гнилостно- миазматическая) Теория объясняла эпидемии с климатическими, почвенными, атмосферными и прочими влияниями Контагиозная теория Причина эпидемических болезней – живые организмы (contagium vivum). Сторонники существования контагия считали, что он передается от больных здоровым Примечание Гиппократ (460– 377 гг. до н. э. ), Сайденгем (1524– 1589) Фукидид (460 -400 гг. до н. э. ), Аристотель (IV в. до н. э. ), Варрон (I в. до н. э. ), Плиний (I в. н. э. ), Авиценна (980 -1087), Фракасторо (1478 -1553)

ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ НА ПРИЧИННОСТЬ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ (по В. Д. Белякову, 1964) Наименование теории (концепции) Основное содержание теории (концепции) Примечание Теория биологических факторов Л. Пастер, открыв возбудителей Р. Кох (1843– 1910) куриной холеры, послеродовой лихорадки, гнойных абсцессов, остеомиелитов, представил доказательства в пользу микробной теории этиологии инфекционных болезней Общебиологическая (биологоэкологическая) концепция Наиболее часто наблюдающийся Ф. Бернет (1946), уровень заболеваемости людей Макси (1959), инфекционными болезнями В. М. Жданов (1961) определяется равновесием биологических взаимоотношений микроорганизма с организмом человека

ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ НА ПРИЧИННОСТЬ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ (по В. Д. Белякову, 1964) Наименование теории (концепции) Социологическое направление Основное содержание теории (концепции) Причина эпидемий в социальных условиях. Эпидемиология была отнесена к социологическим наукам Примечание Ф. Ф. Эрисман (1887), М. Е. Уваров (1901), А. И. Шингарев (1907), И. Н. Игумнов (1912)

ПРИЧИННОСТЬ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ Причина (этиология) заболеваемости взаимодействие неоднородных по характеру и силе внешних болезнетворных (этиологических) факторов с неоднородной по способности реагирования на них популяцией людей.

ПРИЧИННОСТЬ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ Болезнетворные условия (эпидемиологическая причина заболеваемости) Разнообразные условия социальной и природной среды, а также образа жизни людей, которые сами по себе не вызывают заболеваемости, но способствуют формированию этиологических факторов и их взаимодействию, а, следовательно и развитию заболеваемости. Являются компонента ми достаточной причины заболеваемости, но не относятся к категории необходимых причин.

ПРИЧИННОСТЬ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ Внешняя болезнетворная причина заболеваемости (внешний этиологический фактор) Факторы внешней среды, вызывающие во взаимодействии с предрасположенной к их действию части популяции людей заболеваемость этих людей. Относятся к категории необходимых (но недостаточных) причин заболеваемости из числа биологических, химической, физических, психологических факторов и факторов, вызывающих несчастные случаи.

ПРИЧИННОСТЬ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ Внутренняя болезнетворная причина заболеваемости (внутренний этиологический фактор) Факторы внутренней среды организма определенно части популяций людей, вызывающие во взаимодействии с внешней этиологической причиной заболеваемость этих людей. Относятся к категории необходимых (но не достаточных) причин заболеваемости. Характер этих факторов выявляется по мере изучения иммунодефицитных состояний.

ПРИЧИННОСТЬ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ Прямые и непрямые причины заболеваемости: в терминологии статистических связей прямые причины заболеваемости – этиологические причины, непрямые - эпидемиологические причины.

ПРИЧИННОСТЬ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ Необходимая причина заболеваемости: Причина, без которой заболеваемость не возникает. Относится к категории этиологических причин. Достаточная причина заболеваемости: Причина, которая с неизбежностью приводит к заболеваемости. Является многокомпонентной. Обязательным компонентом достаточной причины является необходимая причина. Профилактика заболеваний достигается устранением не всех, а нескольких или одного из компонентов.

ПРИЧИННОСТЬ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ Факторы риска: Факторы, которые увеличивают риск заболеваемости, но не являются ее достаточной причиной. Относятся к категории элементов социальной и природной среды, поведения людей и индивидуальных особенностей организма, которые повышают риск возникновения заболевания.

ПРИЧИННОСТЬ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ Медико-экологические факторы: Вся совокупность факторов, имеющих отношение к заболеваемости людей.

ПРИЧИННОСТЬ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ Медико-экологические факторы: По классификации ВОЗ объединены в четыре группы: 1) генетические факторы (наследственность), определяющие предрасположенность популяции людей к заболеваниям (внутренние этиологические факторы, передающиеся по наследству); 2) часть внешних этиологических (факторов и болезнетворных условий, которая связана с образом жизни людей и социально-экономическим статусом;

ПРИЧИННОСТЬ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ Медико-экологические факторы: 3) часть внешних этиологических факторов и болезнетворных условий, которая связана с загрязнением внешней среды (воздух, вода, пища, почва); 4) медико-санитарные факторы, определяющие практическую реализацию возможностей первичной, вторичной и третичной профилактики заболеваемости.

МЕДИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ СОВОКУПНОСТЬ ФАКТОРОВ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

ПРИЧИННОСТЬ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ Зависимые и независимые переменные эпидемиологии: Переменные в эпидемиологии - многочисленные компоненты болезнетворных причин и условий заболеваемости, величина которых может изменяться. В паре "зависимая" и "независимая" переменная изменение первой зависит от изменения второй, а изменение второй не зависит от изменения первой.

ПРИЧИННОСТЬ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ Цепи причин заболеваемости: Цепи взаимосвязанных компонентов причин и условий заболеваемости, звеньями которых являются пары зависимых и независимых переменных.

ПРИЧИННОСТЬ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ Статистическая связь в эпидемиологии: Связь между переменными, которая относится к категории неслучайных. Статистическая связь может быть причинной (причинно-следственная связь) и непричинной (вторичная связь).

ПРИЧИННОСТЬ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ Причинно-следственная связь в эпидемиологии: Связь между переменными, когда изменение одной (зависимой) возникает вслед и в результате изменения другой (независимой).

ПРИЧИННОСТЬ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ Механизм развития заболеваемости: Цепь причинно-следственных связей между переменными, в которой конечной зависимой переменной является заболеваемость.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ «БИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР» В ЭПИДЕМИЛОГИИ «… определяется особенностями паразитизма возбудителей применительно к организму человека» . «… это экология возбудителей инфекционных болезней» (В. Д. Беляков). Совокупность признаков взаимодействующих популяций паразита и хозяина, обеспечивающая их взаимодействие.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ «ПРИРОДНЫЙ ФАКТОР» В ЭПИДЕМИЛОГИИ Совокупность абиотических и биотических элементов внешней среды, которые непосредственно или опосредовано (через изменение социальных условий) оказывают активизирующее или тормозящее воздействие на эпидемический процесс, способствуя или препятствуя проявлению у возбудителей инфекционных заболеваний эволюционно выработанных механизмов саморегуляции.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ «СОЦИАЛЬНЫЙ ФАКТОР» В ЭПИДЕМИЛОГИИ Совокупность общественных отношений, определяемая способом производства материальных благ, и обусловленные ею отдельные социальные элементы, которые оказывают активизирующее или тормозящее воздействие на эпидемический процесс, способствуя или препятствуя проявлению у возбудителей инфекционных заболеваний эволюционно выработанных механизмов саморегуляции.

ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ РИСКА У ДЕТЕЙ (по Ю. Е. Вельтищеву, 1994) Распределение факторов риска Характеристика и уровни воздействия факторов риска По природе действия Физические, радиационные, химические, биологические По происхождению Климатические, географические, геохимические, техногенные, генетические, медико-социальные, социальные и пр. По уровню воздействия Популяционный, семейный, индивидуальный По проявлению действия Тератогенный, мутагенный (наследуемые мутации; хромосомные и неотомные - мутации, мутации генов соматических клеток, онкогенные мутации), общепатогенный (хронические формы нервнопсихических и соматических болезней), синдром гиперчувствительности к химическим, физическим, радиационным агентам

ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ РИСКА У ДЕТЕЙ (по Ю. Е. Вельтищеву, 1994) Распределение факторов риска Характеристика и уровни воздействия факторов риска По интенсивности (атрибутивный риск) Очень высокий, умеренный, низкий По продолжительности воздействия (кумулятивный риск) Постоянное, периодическое; ограниченное временем По возрастным периодам детства Опасные для всех возрастов; возрастающее влияние в критические периоды роста и развития, импринтинг и аддитивное действие, усиливающееся в более старшем возрасте По возможности устранения Устранимые, неустранимые

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

(В. Ендриховский, 1989)

СХЕМА ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ ЦЕПИ Все три звена эпидемической цепи соединены, возникает инфекционное заболевание. Инфекционные заболевания не возникают в следующих случаях: • изоляция источника инфекции (первое звено цепи) • отсутствие путей передачи • отсутствие восприимчивых людей

МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (по В. Д. Белякову )

ОСНОВНОЙ ЗАКОН ТЕОРИИ МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ И ТИПЫ МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ соответствие механизма передачи локализации возбудителей в организме хозяина

СТРУКТУРА ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА (по Б. Л. Черкасскому, 1994)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ «ПАРАЗИТАРНАЯ СИСТЕМА» система включающая в себя две взаимодействующие популяции (паразита и хозяина)

УРОВНИ ОРГАНИЗАЦИИ ПАТОЛОГИИ ИЕРАРХИЯ Взаимодействие молекул патогенного фактора и организма человека Молекулярный аппарат патогенного фактора Молекулярный аппарат организма хозяина Клеточный Патоген – клетка организма человека Патогенный фактор Клетка организма хозяина Тканевоорганный Локальная концентрация патогена в определенных тканях и органах Локальная концентрация патогенного фактора Специфическая организация отдельных тканей и органов хозяина Организменный Популяционный уровень эпидемический процесс (процесс формирования заболеваемости населения) СИСТЕМА Молекулярный Организменный уровень патологический процесс (болезнь) УРОВЕНЬ ВЗАИМОДЕЙСТВУЮЩИЕ ПОДСИСТЕМЫ Организменный уровень патологического процесса (болезнь) Комплекс локальных воздействий патогена Морфофизиологическая целостность организма хозяина Экосистемный Эпидемиологическая экосистема Спектр различных по характеру и силе патогенных факторов Гетерогенная по признаку отношения к патогенам популяция людей Соцэкосистемный Эпидемиологическая соцэкосистема (популяционный уровень патологии) Эпидемиологическая экосистема Природно-социальная среда обитания населения

ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ (ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПО ТЕРРИТОРИИ, СРЕДИ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ И ВО ВРЕМЕНИ

Структура смертности населения по возрасту за период 1995 -1999 г. г. (в %)

Рис. Возрастная структура смертности сельского населения Омской области (по полу; 1999 -2005 гг. ; в %) 97

Структура причин преждевременной смертности населения модельного района по полу (1995 -1999 гг. )

Рис. Среднемноголетние повозрастные показатели преждевременной смертности населения Омской области (на 1000 соответствующего населения) 99

Рис. Показатели преждевременной смертности сельского населения Омской области от травм и отравлений (класс 19 МКБ-Х) по полу 100 и основным нозологическим рубрикам; 1999 -2005 гг. ; на 100 000 нас. )

Рис. Показатели преждевременной смертности сельского населения Омской области от травм и отравлений (класс 19 МКБ-Х) по полу 101 и основным нозологическим рубрикам; 1999 -2005 гг. ; на 100 000 нас. )

Завершенный суицид в предельно критическом значении по определению ВОЗ , составляет 20, 0 на 100 тыс. человек населения. В 1999 году уровень смертности от суицида в РФ составил 39, 7 (в стандартизованных показателях) на 100 тыс. человек, в Омской области – 43, 1, в сельских районах области – 66, 1 102

Факторы риска преждевременной смертности сельского населения от ИБС и цереброваскулярных болезней: • Низкий уровень образования; • Невыполнение врачебных рекомендаций; • Недоступность медицинской помощи; • Злоупотребление алкоголем, особенно его суррогатами; • Табакокурение; • Нерациональное и недостаточное питание; • Низкий уровень доходов семьи; Факторы риска преждевременной смертности сельского населения от суицидов: • Одиночество; • Низкий уровень образования; • Отсутствие рабочих мест по месту жительства; • Низкий уровень доходов семьи; • Злоупотребление алкоголем, особенно его суррогатами; 103

Динамика заболеваемости сифилисом и гонореей населения Омской области за период 1998 -2003 г. г. (на 100000 нас. )

ЗОНИРОВАНИЕ ТЕРРИТОРИИ МОДЕЛЬНОГО РАЙОНА ПО УРОВНЯМ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ СМЕРТНОСТИ Установленные «территории риска»

ДИНАМИКА ОБЩЕЙ СМЕРТНОСТИ И РОЖДАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ОМСКОГО РАЙОНА В 1990 -2000 г. г.

СРЕДНЕМНОГОЛЕТНИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ОМСКОГО РАЙОНА ОТ ОСНОВНЫХ ПРИЧИН (1990 -2000 г. г. )

ЧИСЛО СЛУЧАЕВ 1913 – 349 866 1920 – 42 591 1930 – 88 906 1940 – 124 133 1950 – 54 883 1955 – 104 138 1960 – 31 690 1965 – 26 530 1970 – 633 1975 – 52 1980 – 243 1985 – 1 187 1990 – 1 211 1991 – 1 869 1994 – 39 703 1995 – 35 831 1996 – 13 687 1998 – 1 409 2003 – 665 Заболеваемость дифтерией в России (1913 -2003 гг. ; на 100 тыс. населения)

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ совокупность приемов и способов для изучения заболеваемости населения, выявления причин, условий и механизмов ее формирования

ПАРАЛЛЕЛИ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ Признак Клиническая диагностика Распознавание болезни и состояния больного на основе клинических методов Определение исследования и научных данных о причине, условиях и механизме возникновения и развития болезней Эпидемиологическая диагностика Распознавание проявлений заболеваемости и эпидемиологического состояния на основе эпидемиологических методов исследования и научных данных о причине, условиях и механизме возникновения и распространения заболеваний

ПАРАЛЛЕЛИ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ Признак Клиническая диагностика Симптомы болезни и их распределение по характеру, локализации и Семиотика времени Эпидемиологическая диагностика Распределение заболеваемости и (или) других показателей, характеризующих здоровье населения (смертности, инвалидности, потери трудоспособности и т. д. ), по территории, среди различных групп населения и отдельных коллективов, а также во времени

ПАРАЛЛЕЛИ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ Признак Клиническая диагностика Опрос, осмотр, клиническое обследование, инструментальные и лабораторные Диагностичесисследования кая техника больного Эпидемиологическая диагностика Сбор, статистическая сводка и группировка информационного материала, характеризующего эпидемиологическое состояние населения, эпидемиологическое обследование единичных и групповых заболеваний, опрос и лабораторное обследование больных и здоровых, осмотр и лабораторное обследование объектов внешней среды

ПАРАЛЛЕЛИ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ Признак Клиническая диагностика Клиническое (на Диагностическое организменном и суборганизменном мышление уровнях) Эпидемиологическая диагностика Эпидемиологическое (на надорганизменных – популяционном и биоценотическом – уровнях)

АЛГОРИТМ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 1) Описательно-оценочный этап: выявление, измерение, наглядное изображение и описание признаков заболеваемости (структура, по территории, группам населения, во времени).

АЛГОРИТМ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 1) Описательно-оценочный этап: Задачи: - выявление ведущих проблем здоровья населения; - выявление территорий, групп и времени риска; - выдвижение гипотез о факторах риска. Методы: описательно-оценочные (дескриптивные)

АЛГОРИТМ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 2) Аналитический этап: Задачи: - логическое объяснение проявлений заболеваемости, выявленных на первом этапе; - выявление статистических и причинноследственных связей между факторами среды (факторами риска) и проявлениями заболеваемости; - оценка эффективности лечебных и профилактических мероприятий.

АЛГОРИТМ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 2) Аналитический этап: Методы: - наблюдательные аналитические (правила формальной логики); - эпидемиологические ( «случай – контроль» , когортные контролируемые проспективные исследования.

АЛГОРИТМ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 3) Экспериментальный этап: Задачи: - получение достоверной информации о причинах, условиях (факторах риска), формирующих заболеваемость населения; - получение достоверной информации об эффективности профилактических и лечебных средств и мероприятий.

АЛГОРИТМ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 3) Экспериментальный этап: Методы : экспериментальные – контролируемые, неконтролируемые, рандомизированные, нерандомизированные.

СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ ТИПА СЛУЧАЙ - КОНТРОЛЬ

СХЕМА КОГОРТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ОЦЕНКЕ ГИПОТЕЗЫ О ЗНАЧЕНИИ КУРЕНИЯ В РАЗВИТИИ РАКА ЛЕГКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТИПА СЛУЧАЙ-КОНТРОЛЬ КОГОРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ наблюдение за лицами в возрасте 50 -59 лет в течение 44 мес. Группы Уд. вес курящих Группы Показатель на 100 тыс. Больные раком легкого 66% Курящие 127, 2 Не болеющие раком легкого 44% Не курящие 12, 8

ВАРИАНТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ Вариант Основное содержание Цель 1. Доказательство Когортное причинно – эпидемиологическое следственных исследование, в котором связей. исследователь 2. Обоснование и Контролируемый формирует группы количественная эпидемиологичес наблюдения, оценка -кий эксперимент подверженные и не потенциальной подверженные эффективности воздействию противоэпидемиче исследуемого фактора ского средства (мероприятия)

ВАРИАНТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ Вариант Основное содержание Цель Неконтролируемый эпидемиологич еский эксперимент Когортное эпидемиологическое исследование, в котором исследователь оценивает степень устранения эпидемиологической практикой действия изучаемого фактора и в исследовании – наблюдении оценивает результат Оценка эффективности противоэпидемиче ских мероприятий

ВАРИАНТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ Вариант Основное содержание Цель “Естественный» эксперимент Независимое от исследователя воздействие на относительно изолированную группу людей, следствием которого является необычно высокая заболеваемость или устранение заболеваемости Формирование и проверка гипотез о причинах и условиях заболеваемости (факторах риска)

ВАРИАНТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ Вариант Основное содержание Цель Замещение возбудителя Физическое (реже у людей) в моделирование естественных условиях эпидемического развития эпидемического процесса Формирование и проверка гипотез о механизме развития эпидемического процесса Искусственное Экспериментал воспроизведение ьная эпизоотий в лабораторных эпизоотология условиях в вариантах по воле исследователя Формирование и проверка гипотез путем экстраполяции результатов на эпидемический процесс

СХЕМА РАНДОМИЗИРОВАННОГО КОНТРОЛИРУЕМОГО ИСПЫТАНИЯ

РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИСПЫТАНИЕ ДЛЯ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ РАННЕЙ ВЫПИСКИ ИЗ БОЛЬНИЦЫ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

ПОЛЕВОЕ ИСПЫТАНИЕ ВАКЦИНЫ ПРОТИВ КОЖНОГО ЛЕЙШМАНИОЗА НОВОГО СВЕТА (КЛНС)

ПОНЯТИЯ ДЛЯ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ПРИЧИННОСТИ ВНЕШНИХ ФАКТОРОВ (АВАЛИАНИ С. Л. и др. , 1996) Понятие Сила Определение Сила взаимосвязи между воздействием и заболеванием является мерой степени пораженности болезнью лиц, подвергшихся воздействию, по сравнению с уровнем заболеваемости лиц, не подвергавшихся воздействию Постоянство обнаружения такой зависимости в исследованиях, проведенных разными авторами в разных регионах, в разное время и при разных обстоятельствах, также является критерием для установления причинных связей

ПОНЯТИЯ ДЛЯ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ПРИЧИННОСТИ ВНЕШНИХ ФАКТОРОВ (АВАЛИАНИ С. Л. и др. , 1996) Понятие Определение Специфичность Причинную связь, относящуюся только к одному единственному агенту и единственному заболеванию (связь воздействия асбеста с развитием мезотелиомы) Временной Если воздействие предшествует заболеванию, фактор устанавливается наличие временного фактора, что является предпосылкой причинности Биологический градиент Связь доза–эффект является еще одним критерием установления причинноследственной связи химического воздействия с заболеваемостью

ПОНЯТИЯ ДЛЯ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ПРИЧИННОСТИ ВНЕШНИХ ФАКТОРОВ (АВАЛИАНИ С. Л. и др. , 1996) Понятие Вероятность Определение Доказательство причинности облегчается биологической вероятностью Согласованность Предполагаемая связь воздействия токсичного вещества и заболевания не должна вступать в серьезный конфликт с общеизвестными фактами – не должна противоречить современным теориям биологии и медицины

ПОНЯТИЯ ДЛЯ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ПРИЧИННОСТИ ВНЕШНИХ ФАКТОРОВ (АВАЛИАНИ С. Л. и др. , 1996) Понятие Эксперимент Определение Экспериментально подтвержденная причинная взаимосвязь более достоверна, чем неподтвержденная в опытах на животных Аналогия Связь может быть установлена по аналогии с причинными связями, ранее подтвержденными для других воздействий и зависящих от них заболеваний

ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К РЕШЕНИЮ МЕДИЦИНСКИХ ПРОБЛЕМ Патогенные факторы (физические, химические, биологические, психогенные) Гигиенический подход Эпидемиологический подход Здоровье населения (заболеваемость, смертность, инвалидизированность)

ОСНОВНЫЕ НОРАМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ ДОКУМЕНТЫ по обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия 1. Конституция РФ. – М. , 1993 г. 2. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993 г. ) 3. Закон РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» . – М. . 1999 г. 4. Закон РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» . – М. , 1998 г. 5. Закон РФ «О защите прав потребителей» . – М. , 1996 г. 6. Закон РФ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей» . – М. , 2001 г. 7. Закон РФ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» . – М. , 2000 г.

ОСНОВНЫЕ НОРАМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ ДОКУМЕНТЫ по обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия 8. Закон РФ «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» . – М. , 2001 г. 9. Закон РФ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого ВИЧ» . – М. , 1995 г. 10. «Положение о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзоре). – Постановление Правительства РФ № 322 от 30. 06. 2004 г. 11. «Положение о государственном санитарноэпидемиологическом надзоре в РФ» . – Постановление Правительства РФ № 569 от 15. 09. 2005 г. 12. Санитарные правила СП 3. 1/3. 2. 1379 -03 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней» .

УРОВНИ ПРОФИЛАКТИКИ Уровень профилактики Стадия болезни Целевой контингент Основополагающие состояния, приобретающие причинный характер Все население и отобранные группы Первичный Специфические причинные факторы Все население, отобранные группы и отдельные здоровые люди Вторичный Ранняя стадия болезни Больные Третичный Поздняя стадия болезни (лечение, реабилитация) Больные Примордиальный

СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬЮ (эпидемиологический контроль) I. Информационная подсистема II. Аналитическая подсистема III. Организационно-исполнительская подсистема

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР эпидемиологическое изучение болезни как динамического процесса, включая экологию возбудителя, хозяина, резервуар инфекции, переносчиков, а так же установление сложных механизмов распространения и возможных пределов такого распространения ВОЗ, 1965

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР специфическая эпидемиологическая диагностическая форма деятельности, обеспечивающая адекватные управленческие решения и рациональное использование противоэпидемических сил и средств

I. Информационная подсистема Информационные потоки о о популяции возбудите людей с лей с позиции ее позиции их воспривирулент- имчивости ности и и иммунопатогенреактивности о факторах среды (факторах риска) о качестве и эффективности противоэпидемических мероприятий о проявлениях заболевае мости и ее последствий (смертности, инвалидизированности)

II. Аналитическая подсистема Ретроспективный эпидемиологический анализ Оперативный эпидемиологический анализ Эпидемиологический диагноз: 1. Оценка эпидемиологической обстановки; 2. Выявление ведущих проблем; 3. Выявление территорий, групп, времени риска; 4. Доказательство гипотез о факторах риска ; 5. Оценка эффективности (эпидемиологической, социальной, экономической) и коррекция системы противоэпидемических мероприятий; 6. Краткосрочный и долгосрочный прогноз заболеваемости и ее последствий

III. Организационно-исполнительская подсистема 1. Разработка адекватной, региональноориентированной программы профилактики 2. Материально-техническое и кадровое обеспечение. Работа с исполнителями 3. Реализация системы мероприятий. Контроль полноты и качества исполнения с запуском нового цикла процесса управления системой

СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ ЗДОРОВЬЕМ НАСЕЛЕНИЯ (санитарно-эпидемиологический контроль) I. Информационная подсистема II. Аналитическая подсистема III. Организационно-исполнительская подсистема

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ государственная система наблюдений за состоянием здоровья населения и среды обитания, их анализа, оценки и прогноза, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания

I. Информационная подсистема системы управления здоровьем населения Информационные потоки о патогенных факторах (физических, химических, биологиче ских, психогенных) о факторах хозяина (восприим чивость, наследственные, поведенческие, образ жизни) о о факторах качестве и природной эффективи социальности ной среды медицин(факторах ской риска) помощи населению о заболевае мости населения и ее последствиях (смертности, инвалидизированности)

II. Аналитическая подсистема системы управления здоровьем населения Ретроспективный эпидемиологический анализ Оперативный эпидемиологический анализ Санитарно-эпидемиологический диагноз: 1. Оценка санитарно-эпидемиологической обстановки: оценка среды, оценка здоровья населения; 2. Выявление ведущих проблем здоровья; 3. Выявление территорий, групп, времени риска, выдвижение гипотез о факторах риска; 4. Доказательство гипотез о факторах риска; 5. Оценка эффективности и коррекция системы профилактических мероприятий; 6. Краткосрочный и долгосрочный прогноз заболеваемости и ее последствий.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СИСТЕМ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА СГМ – интегрирующая информационноаналитическая (диагностическая система) МКБ-Х I. класс VIII. класс I II II. класс IX. класс … III. класс X. класс III XIX IV. класс XI. класс V. класс XII. класс VI IV VI. класс … V VII. класс XIX. класс

ИЕРАРХИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИХ СИСТЕМ ДЛЯ УПРАВЛЕНИЯ ЗДОРОВЬЕМ (ПАТОЛОГИЕЙ) НАСЕЛЕНИЯ IV СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ уровень интегральных характеристик здоровья (патологии) населения III ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР за классами болезней (по МКБ-10) уровень II уровень ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР за группами болезней ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР за отдельными болезней (нозологическими формами)

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НОМЕНКЛАТУРЫ И КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ ЧЕЛОВЕКА. НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ПОКАЗАТЕЛИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ПАТОЛОГИИ (на примере гепатита В) 1. ИНТЕРВАЛЬНЫЕ показатели – инцидентность • ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ОСТРЫМ гепатитом В - количество впервые заболевших острой формой инфекции в течение календарного года на определенной территории в расчете на 100 000 населения. • ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ХРОНИЧЕСКИМ гепатитом В количество впервые выявленных больных хроническим гепатитом В в течение года на определенной территории в расчете на 100 000 населения.

ПОКАЗАТЕЛИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ПАТОЛОГИИ (на примере гепатита В): • 2. МОМЕНТНЫЕ показатели - превалентность • 2. 1. БОЛЕЗНЕННОСТЬ - общее количество больных гепатитом В (острым и хроническим вместе или каждым из них), состоящих на учете на определенной территории на конкретный день (чаще 1 января) в расчете на 100 000 населения. • 2. 2 ЧАСТОТА СКРЫТОЙ ЗАРАЖЕННОСТИ - количество лиц с бессимптомной инфекцией, выявленных в результате активного лабораторного обследования конкретной группы населения; определяется на 100 обследованных на день взятия исследуемого материала. • 2. 3. ПОРАЖЕННОСТЬ гепатитом В - показатель, определяемый в результате суммирования болезненности и частоты скрытой зараженности вирусом; определяется на день взятия исследуемого материала для лабораторного обследования в расчете на 100, 1000 лиц, 167 находившихся под наблюдением.

ПОКАЗАТЕЛИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ПАТОЛОГИИ (на примере гепатита В): • 2. 4. ЧАСТОТА ОБНАРУЖЕНИЯ АНТИТЕЛ у здорового невакцинированного населения - доля лиц, имеющих антитела к возбудителю, из числа обследованных; определяется на день взятия материала для лабораторного исследования. • 2. 5. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ гепатита В - показатель, определяемый в результате суммирования пораженности и частоты обнаружения антител к вирусу, в расчете на 100, 1000 наблюдавшихся ранее и обследованных; вычисляется на день взятия материала для серологического обследования (определение маркеров инфекции и антител). 168

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ (руководство по общей эпидемиологии Б. Л. Черкасского, 2001) • 1. НОВЫЕ (РАНЕЕ НЕ ИЗВЕСТНЫЕ, ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫЕ) ИНФЕКЦИОННЫЕ (ПАРАЗИТАРНЫЕ) БОЛЕЗНИ ("emerging diseases"): • 1. 1. нозологические формы, выделенные из группы клинически сходных болезней в связи с выявлением их этиологической специфики (например, вирусные гепатиты А, В, С, D, Е, I и др. ); • 1. 2. болезни, идентифицированные в связи с приобретением ими эпидемиологической значимости при вторжении человека на территорию природных очагов (например, астраханская лихорадка, геморрагические лихорадки Ласса и Эбола и др. ); • 1. 3. болезни, идентифицированные в связи с приобретением ими эпидемиологической значимости в изменившихся социальноэкономических условиях жизни людей (например, ВИЧинфекция, легионеллез, псевдотуберкулез, кампилобактериоз и др. ). 169

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ (руководство по общей эпидемиологии Б. Л. Черкасского, 2001) • 2. РАНЕЕ ИЗВЕСТНЫЕ БОЛЕЗНИ: • 2. 1. «классические» массовые болезни, сохраняющие высокую эпидемиологическую значимость (например, грипп и другие ОВИ, ветряная оспа и др. ); • 2. 2 болезни, проявившие новое качество: • 2. 2. 1 «возвращающиеся» болезни ("re-emerging diseases") (например, туберкулез, сифилис и другие инфекции, возбудители которых передаются половым путем, малярия и др. ); • 2. 2. 2. болезни, вызываемые новыми или измененными вариантами известных возбудителей (холера 0139, эшерхиоз 0157: Н 7 и др. ). 170

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ (руководство по общей эпидемиологии Б. Л. Черкасского, 2001) • 3. БОЛЕЗНИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ С ВОЗРОСШЕЙ ПАТОГЕННОСТЬЮ: • 3. 1. гнойно-септические инфекции (преимущественно внутрибольничные); • 3. 2. пищевые инфекции и интоксикации (например, вызываемые простеем, стафилококками, парагемолитическим вибрионом и др. ); • 3. 3. «оппортунистические» инфекции (например, герпес, цитомегаловирусная инфекция, криптоспоридиоз и др. ). • 4. БОЛЕЗНИ С ВПЕРВЫЕ УСТАНОВЛЕННОЙ ИНФЕКЦИОННОЙ ЭТИОЛОГИЕЙ (например, первичный рак шейки матки, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона и др. ). 171

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ПО СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ (С. В. Прозоровский с соавт. , 1989) • 1) Кризисные инфекции – угрожающие существованию человечества (ВИЧ инфекция) • 2) Массовые инфекционные болезни с среднемноголетним показателем заболеваемости более 100, 0 на 100. 000 населения. • 3) Широкораспространённые инфекционные болезни со среднемноголетним показателем от 20, 0 до 100, 0 на 100. 000 населения • 4) Умеренно распространенные инфекции с показателем до 20, 0 на 100. 000 населения • 5) Умеренно распространенные инфекции, управляемые средствами профилактики с показателем до 20, 0 на 100. 000 населения • 6) Нерегистрируемые.

Благодарю за внимание!