д м н Шаталов А В Острая

д. м. н. Шаталов А. В.

Острая кишечная непроходимость Актуальность. n- 3, 6% всех неотложных заболеваний органов брюшной полости; n тонкокишечная непроходимость – 60, 6%; n толстокишечная непроходимость – 39, 4%; n основная причина тонкокишечной непроходимости- спаечная болезнь -78%; n - основная причина толстокишечной непроходимости- 96% опухолевый процесс.

Классификация острой кишечной непроходимости (Норенберг-Чарквиани А. И. , 1969) Механическая непроходимость I. Обтурационная непроходимость (без участия брыжейки): 1) Внутрикишечная обтурация без связи со стенкой кишки: а) желчные камни; б) каловые камни; в) инородные тела, г) глисты. 2) Внутрикишечная обтурация, исходящая из стенки кишки: а) опухоли, б) рубцовые стенозы. 3) Внекишечная обтурация: сдавление кишки опухолями, кистами. 4) Обтурация двенадцатиперстной кишки: а) артериомезентериальная непроходимость; б) обтурация гематомой. 5) Обтурация прямой кишки. Каловый завал.

Классификация острой кишечной непроходимости (Норенберг-Чарквиани А. И. , 1969) (продолжение-1) II. Странгуляционная кишечная непроходимость (с участием брыжейки): 1) завороты: а) желудка, б) тонкого кишечника, в) слепой кишки, г) поперечноободочной, д) сигмовидной кишки. 2) Узлообразование. 3) Заворот жировых подвесков толстой кишки. 4) Заворот большого сальника.

Классификация острой кишечной непроходимости (Норенберг-Чарквиани А. И. , 1969) (продолжение-2) III. Смешанная группа обтурационной и странгуляционной форм кишечной непроходимости : 1) Острая кишечная непроходимость вследствие пороков развития (у взрослых): а) мальротация, б)дубликация, в) меккелев дивертикул. 2) Инвагинация (у взрослых). 3) Спаечная кишечная непроходимость. 4) Внутренние ущемлённые грыжи.

Классификация острой кишечной непроходимости (Норенберг-Чарквиани А. И. , 1969) (продолжение-3) Динамическая непроходимость: I. Паралитическая: 1) Паралитическая непроходимость. 2)Острое расширение желудка. II. Спастическая: 1) Спастическая непроходимость. 2) Свинцовая колика.

Анализ болевого синдрома при острой кишечной непроходимости n Висцеральные боли: 1) Возникают при растяжении полых органов, капсулы печени и селезёнки, резком сокращении сфинктеров, сокращении сосудов. 2) Это схваткообразная. сверлящая или тупая боль. 3) Боль связана с приёмом и видом пищи. 4) Нет чёткой локализации боли. 5) Больные ведут себя беспокойно, мечутся, ищут более удобное положение. 6) При пальпации уменьшаются. n Соматические боли: 1) Боли связаны с перерастяжением нервных проводников в брюшной стенке, сальнике, брюшине. 2) Возникают при резком движении тела. кашле, чихании, физической работе. 3) Не зависят от приёма и вида пищи. 4) Как правило боли локализованы. 5) В покое боли уменьшаются или совсем исчезают. 6) При пальпации увеличиваются. - Илеусные боли относятся к висцеральному типу. - Переход висцеральной боли в соматическую тревожный симптом, говорящий о переходе патологического процесса с органа на брюшину (развитие перитонита).

Фазы течения острой кишечной непроходимости 1 - фаза «илеусного крика» -12 -16 часов; 2 - фаза интоксикации – 12 -36 часов; 3 – терминальная фаза – больше 36 часов.

Синдром Валя 1) Видимая асимметрия живота 2) Видимая перистальтика кишечника. 3) При пальпации определяется кишечная выпуклость. 4) При перкуссии слышим высокий тимпанит. Симптом Склярова – при сотрясении бр. стенки в растянутой, переполненной жидкостью кишке определяется шум плеска. Симптом «Обуховской больницы» - баллонообразное вздутие прямой кишки при ректальном исследовании. Аускультация живота, по образному выражению наших учителей-хирургов, необходима для того, чтобы «услышать шум начала и тишину конца» (Мондор А. ). В начальном периоде кишечной непроходимости выслушивают звонкую резонирующую перистальтику, которую сопровождает появление или усиление болей в животе. Иногда можно уловить «шум падающей капли» (симптом Спасокукоцкого-Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. Локальный метеоризм, симптомы Валя, Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы присущи только механической непроходимости.

Симптомы при заворотах: 1. Желудка: Триада Борхарда – 1) вздутие верхней и западение нижней части живота, 2) –зонд не может проникнуть в желудок, 3) безрезультатные попытки больного к рвоте. 2. Слепой кишки: Симптом Шимана-Данса – западение, «пустая» илеоцекальная область вследствие перемещения слепой кишки вверх или в сторону. 3. Сигмовидной кишки: Симптом Цеге-Мантефеля – при обычной клизме с трудом вливается не более 500 мл жидкости. 4. При завороте тонкой кишки бывает положительным симптом Тевенара — резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где обычно проецируется корень её брыжейки.

Рентгенологические признаки тонкокишечной непроходимости Прямые симптомы: - чаши и арки; - поперечная исчерченность кишки (симптом Кейси) – результат отёка керкринговых складок –выявляются на фоне газа в виде поперечно идущих полосок затемнения закругляющихся у края кишки –» селёдочный скелет» ; - отсутствие газа в тонкой кишке. Косвенные признаки: - деформация желудка, мочевого пузыря - затемнение в тазу и боковых отделах живота.

Пероральная бариевая проба Шварца - Проводится при неясном диагнозе, когда возможно динамическое наблюдение. - Полстакана (100 мл) жидкого бария. - Обзорные снимки делают через 2 -4 -6 часов. - Задержка контрастной массы в тонкой кишке более 4 часов говорит о наличии в ней механической непроходимости. - Лучше ввести барий через зонд с оливой, установленный в 12 -перстной кишке (ускоряется пассаж и диагноз может быть поставлен уже через 20 -45 мин; помимо диагностики зонд осуществляет декомпрессию).

Рис. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Симптом перистости (растянутой пружины). Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) возникает при высокой кишечной непроходимости и связан с отёком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой.

При применении экстренной ирригоскопии возможно выявить обтурацию толстой кишки опухолью, а также обнаружить симптом трезубца (признак илеоцекальной инвагинации). Рис. Ирригограмма. Опухоль нисходящей ободочной кишки при разрешившейся кишечной непроходимости.

Дифференциальный диагноз между функциональной и механической непроходимостью (Петров В. И. , 1953)

Рис. Заворот слепой кишки (схема). а- заворот слепой кишки вместе с подвздошной вокруг их общей брыжейки; б- заворот слепой кишки вокруг её продольной оси; в- заворот слепой кишки вокруг её продольной оси дистальнее места впадения подвздошной кишки; г- заворот слепой кишки вокруг её поперечной оси.

Узлообразование n n n Самая тяжёлая и опасная форма кишечной непроходимости. При нём принимает участие не менее двух отделов кишечника. Наиболее часто встречается узел между сигмовидной и тонкой кишкой. Даёт наиболее тяжёлую клиническую картину (большие отделы кишечника со сдавлением брыжейки). Быстрое развитие тяжёлого шока Обширный некроз кишки. Именно при узлообразовании производят наиболее обширные резекции кишок.

Характерные симптомы узлообразования 1) Внезапное бурное начало с острейшими болями в животе. 2) Быстрое развитие шока. 3) Поведение очень беспокойное, положение вынужденное. 4) Рвота появляется сразу и многократная. 5) Живот не вздут и внешне не изменён. 6) Перистальтика кишечника невидна и не выслушивается. 7) Вначале живот мягкий. 8) Раннее появление выпота в брюшной полости. 9) Характерные рентгенологические данные в виде вздутой толстой кишки, а в центре петли тонкой кишки раздутые и с уровнями жидкости.

Особенности лечения узлообразования 1 - Лечение исключительно хирургическое. 2 - Чем скорее оно начато, тем лучше. 3 - Борьбу с шоком необходимо проводить параллельно с операцией. 4 - При обнаружении узла во время операции приступают к анестезии брыжейки, а затем к развязыванию узла. 5 - метод резекции узла даёт лучшие результаты, чем метод развязывания узла. Метод выведения вообще себя не оправдал.

Рис. Узлообразование между тонкой и сигмовидной кишкой. а- первая разновидность; б- вторая разновидность по Wilms.

Рис. Ущемление петли подвздошной кишки под спайкой

Классическая триада при инвагинации n Признаки кишечной непроходимости. n Прощупывание опухоли в животе. n Наличие крови в стуле.

Инвагинация у взрослых

Недопустимо вытягивание кишки за её внутренний конец (!).

Рис. Патология дивертикула Меккеля а-кровотечение из язвы; б- воспаление; в- инвагинация; г- заворот.

Острое расширение желудка Триада симптомов: 1 - непрекращающаяся рвота, 2 - характерное вздутие живота-( вздутие верхней части живота и западение нижней), n 3 - ранний коллапс + свободное прохождение зонда в желудок и откачивание огромного количества желудочного содержимого. Боли нехарактерны. Симптом “футбольного мяча” Шварца – пальпация живота при остром расширении желудка даёт ощущение эластической напряжённости. . n n

Консервативные методы лечения ОКН Эффективность консервативных мероприятий у 36% Показания: 1 - при всех видах динамической непроходимости, 2 - при рефлекторной КН, вызванной заболеваниями других органов (почечная или печёночная колики); 3 - при завалах и обтурации на почве неудобоваримой пищи; 4 - при обтурации кишечника глистами; 5 - в начальной стадии некоторых видов обтурационной ОКН: -при простой спаечной ОКН без признаков странгуляции, - при ранних формах инвагинации, - при завороте сигмовидной кишки в начале заболевания, - при некоторых видах механической НК при удовлетворительном состоянии больных.

Консервативные мероприятия по устранению ОКН включают: - двухстороннюю сакроспинальную блокаду на уровне Th 5 - Th 7. В зависимости от массы тела с каждой стороны вводится 50 - 100 мл 0, 25 % раствора; -постоянную декомпрессию верхних отделов пищеварительного тракта через назогастральный или интестинальный зонд, заведенный при помощи ФГДС; - интенсивную инфузионную терапию кристаллоидными растворами в объеме 2 ~ 3 л с введением спазмолитических препаратов, а в отдельных случаях, при подозрении на паралитическую непроходимость - стимулирующих кишечную моторику препаратов (по показаниям); - проведение очистительных клизм. Показаниями к проведению исследований с приемом контрастного вещества при непроходимости служат: - подозрение на спаечную и обтурационную тонкокишечную непроходимость; - отсутствие явных признаков странгуляционной непроходимости и подозрении на иные непроходимости, особенно у больных, неоднократно подвергшихся оперативным вмешательствам. С целью сокращения времени исследования и наблюдения за больными может применяться метод зондовой энтерографии, суть которого заключается в проведении зонда за пилорический жом желудка, эвакуации содержимого в введении через него контрастного вещества. Основанием для прекращения серии Rg-грамм является фиксация поступления контраста в толстую кишку. Задержка бариевой взвеси свыше 6 часов, как правило, является показанием к лапаротомии или лапароскопии по Хассену.

Декомпрессия кишечника – один из важнейших этапов лечения ОКН n Методы: закрытые и открытые. Закрытая декомпрессия: Назогастроеюнальный зонд. - Трансанальная интубация толстой кишки. - Открытая декомпрессия: - Энтеротомия (наименее благоприятна). Энтеростомия по И. Д. Житнюку (1965). Через микрогастростому по Ю. М. Дедереру. Аппендикостома, цекостома, трансверзостома, сигмостома, анус. Через цекостому дренируют тонкий кишечник. Пособие Рекомье или Суботина – растягивание в конце операции анального сфинктера.

Рис. Виды дренирования желудочнокишечного тракта при острой кишечной непроходимости

Назоинтестинальная интубация

Рис. Схема зондов для кишечной интубации конструкции различных авторов. В правой части каждого рисунка показан вид поперечного разреза зонда. Зонды: 1 - Миллера- Эббота; 2 - Кантора; 3 - Фарриса; 4 - Джонстона; 5 - Уайдла; 6 - Смита; 7 и 8 - конструкция Ю. М. Дедерера.

Зонд Миллера-Эббота

Рис. Кишечная интубация толстой кишки через анальное отверстие. 1 - кишечный зонд; 2 - толстая кишка; 3 - слепая кишка; 4 -червеобразный отросток; 5 - конечный отдел подвздошной кишки.

Особенности этапов операции - - Удалить токсический транссудат из бр. полости. Новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки. Последовательная ревизия всего кишечника. Внимательно осмотреть все места образования ущемлённых внутренних и наружных грыж. Раздутые петли кишечника прикрывают влажным полотенцем. Единого метода устранения непроходимости не существует. Десерозированные места следует ушить. При заворотах и жизнеспособном кишечнике показаны: цекопексия, укорочение и пликация брыжейки сигмовидной кишки (мезосигмопликация по Гаген-Торну). Если кишечник нежизнеспособен развязывать узел нельзя и следует сразу прибегнуть к резекции кишечника.

Особенности этапов операции - если узел состоит из сигмовидной и тонкой кишки, то перед развязыванием узла необходимо опорожнить сигмовидную кишку. - При их нежизнеспособности тонкую кишку восстанавливают сразу, а концы толстой кишки выводят наружу. - Желчный камень передвигают в кишку несколько ниже, чтобы рассечь стенку на нормальном участке. - При ранней инвагинации после анестезии инвагинат берут в левую руку, а правой осторожно надавливают на головку , пытаясь расправить инвагинат. - При острой спаечной КН к операции энтеропликации (операции Нобля) в остром периоде прибегать не следует.

Безусловные признаки нежизнеспособности кишки n Тёмная окраска. n Тусклость серозного покрова кишки. n Отсутствие перистальтики. n Отсутствие пульсации сосудов брыжейки. n Явления некроза в области странгуляционной борозды. Резекция кишки – проксимальный отдел 30 -50 см, дистальный 10 -20 см.

Литература: Клиническая хирургия : национальное руководство : в 3 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. П. - 832 с. - (Серия «Национальные руководства» ).

Лечение хронической дуоденальной непроходимости (продолжение)

Лечение хронической дуоденальной непроходимости (продолжение)

Лечение хронической дуоденальной непроходимости (продолжение)

Лечение хронической дуоденальной непроходимости Продолжение.