Д м н профессор зав 3 -й

Д. м. н. , профессор, зав. 3 -й кафедрой внутренних болезней БГМУ Н. П. Митьковская Гипертонический криз

Сердце Ремоделирование сердца Гипертрофия ЛЖ ИБС, ХСН Кардиогенные эмболии Гемодинамические нарушения Кровь Сосуды Эндотелиальная дисфункция Существенное ухудшение гемореологических свойств Повышение свертывающих свойств крови депрессия противосвертывающих и фибринолитических свойств крови Уменьшение атромбогенного резерва сосудистой стенки Нарушение реактивности клеток крови и сосудистой стенки Ремоделирование сосудов Церебральная гипертоническая ангиопатия Атеросклероз экстра-, интракраниальных артерий

Гипертонический криз это состояние вызванное внезапным и выраженным повышением САД и/или ДАД (возможно до индивидуально высокого уровня), сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней (необязательно до нормальных значений) JNC VI, 1997. JNC VII 2003

Основные ключевые моменты, отличающие современное представление о ГК Симптомное повышение АД (круг симптомов достаточно четко очерчен и определяет тип криза и тактику ведения больных) Равнозначность значений САД и ДАД для диагностики кризов при отсутствии жестких параметров АД Дифференцированный подход к снижению АД, учитывающий потенциальный риск гипотонии и гипоперфузии

Основные ключевые моменты, отличающие современное представление о ГК Отсутствие жестких количественных параметров АД. Основано на оценке угрозы развития острого поражения органов мишеней Круг симптомов повреждения органов-мишеней, впервые возникших, или резко усилившихся, достаточно четко очерчен и определяет тактику ведения больных Контролирумое снижение АД не обязательно до нормальных значений

Основные ключевые моменты, отличающие современное представление о ГК Тактика лечения оложненного ГК определяется доминирующими органными поражениями Патофизиологические механизмы ГК отчетливо связаны q с нарушением функции РАС и симпатической НС, q эндогенной вазодилатирующей недостаточностью, q активацией провоспалительных медиаторов, q высвобождением мощных локальных вазоконстрикторов Основа профилактики ГК – стабильный контроль АД

Классификация гипертонических кризов осложненные (синонимы: жизнеугрожающие, неотложные, в английской литературе emergencies); неосложненные (синонимы: нежизнеугрожающие, экстренный, в английской литературе - urgencies).

Характеристика гипертонических кризов Осложненные ГК сопровождаются развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что говорит о необходимости госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств. Неосложненные ГК чаще всего представляют собой случаи малосимптомной тяжелой АГ, требующие снижения АД в течение нескольких часов. Однако ввиду отсутствия остро развивающегося угрожающего жизни поражения органов-мишеней госпитализации обычно не требуется. Необходимым и достаточным считается назначение комбинированной антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях.

Осложненнные ГК Эссенциальная и вторичная АГ доброкачественного и злокачественного течения, осложнившаяся острым повреждением органов-мишеней: острая гипертоническая энцефалопатия; инфаркт миокарда; нестабильная стенокардия; острая левожелудочковая недостаточность и отек легких; Ø острая прогрессирующая почечная недостаточность; Ø острое расслоение аорты. Ø Ø Эклампсия или тяжелая АГ во время беременности Криз при феохромоцитоме Травма головы Тяжелые артериальные кровотечения

Осложненные ГК Истинные осложненные ГК в настоящее время нечастое явление. Современные возможности лечения АГ свели до минимума количество случаев тяжелой и злокачественной гипертонии. После распространения практики непрерывного лечения АГ в США число кризов снизилось с 7% до 1%, тем не менее, число их все еще расценивается как значительное.

Неосложненные ГК Тяжелая (высокие значения АГ 3 -й степени) и злокачественная АГ без острых осложнений, но с прогрессирующим поражением органов-мишеней, отеком соска зрительного нерва Обширные ожоги Острый гломерулонефрит с тяжелой АГ Криз при склеродермии Острый системный васкулит с тяжелой АГ Периоперационная гипертония Лекарственно-индуцированная АГ

Преимущества данной классификации ГК Приведенная классификация позволяет быстро определиться с тактикой ведения больного. ГК осложненного течения требуют обязательной госпитализации в отделение интенсивной терапии и начала терапии с использованием парентеральных форм препаратов При неосложненных ГК возможно назначение терапии в амбулаторных условиях, поскольку значительная часть этих пациентов представляют собой случаи впервые выявленной малосимптомной АГ, неадекватной антигипертензивной терапии либо недостаточной приверженности лечению

Какие еще классификации гипертонических кризов существуют? А. Л. Мясников. Кризы первого типа развиваются внезапно, продолжаются от нескольких минут до 2 -3 часов. Кризы второго типа, развиваются постепенно, протекают длительно - от нескольких часов до 4 -5 дней.

Какие еще классификации гипертонических кризов существуют? С. Г. Моисеев, 1971 г. церебральный кардиальный типы ü астматический с развитием ОЛЖН и отека легких, ü ангинозный с развитием ИМ ü аритмический, протекающий с нарушением ритма, например, развитием фибрилляции или трепетания предсердий

Какие еще классификации гипертонических кризов существуют? А. П. Голиков, 1976 г. гиперкинетический гипокинетический эукинетический

Какие еще классификации гипертонических кризов существуют? М. С. Кушаковский, 1977 г. нейро-вегетативный, водно-солевой (отечный) энцефалопатический

Классификация, позволяющая определить дифференциально-диагностические критерии оптимального выбора препаратов J. Laragh, 90 -е гг. ренин-ангиотензин зависимые натрий-объем-зависимые Дифференциальная диагностика и лечение ГК основаны на последовательном назначении пациенту антирениновой и антинатрий-объемной терапии

Какие еще классификации гипертонических кризов существуют? Руксин В. В. , 2008 СОСТОЯНИЯ, НЕ УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ v. УХУДШЕНИЕ ТЕЧЕНИЯ АГ: qс повышением симпатоадреналовой активности; qбез повышения симпатоадреналовой активности. v. ГК НЕОСЛОЖНЕННЫЕ: qс повышением симпатоадреналовой активности; q без повышения симпатоадреналовой активности.

Какие еще классификации гипертонических кризов существуют? Руксин В. В. , 2008 СОСТОЯНИЯ, УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ v. ГК ОСЛОЖНЕННЫЕ: qострая гипертоническая энцефалопатия (судорожная форма ГК); qкриз при феохромоцитоме; qэклампсия. v. ОСТРОЕ И ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ПОВЫШЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ЛЮБОМ УКАЗАННОМ НИЖЕ ЗАБОЛЕВАНИИ ИЛИ СОСТОЯНИИ: qотек легких; qострый коронарный синдром; qгеморрагический инсульт; qсубарахноидальное кровоизлияние; qрасслаивающая аневризма аорты; qвнутреннее кровотечение.

Применимо ли понятие «гипертонический криз» к вторичным артериальным гипертониям ? Понятие «гипертонический криз» в равной степени может относиться ко многим вторичным гипертоническим состояниям Наиболее частыми причинами из этой категории являются феохромоцитома, острый гломерулонефрит

Чем можно объяснить «особую» ситуацию с гипертоническими кризами в нашей стране? отсутствие практики постоянного лечения АГ самостоятельная коррекция и отмена терапии возможность неограниченного использования ресурсов СМП разобщенность между поликлинической, стационарной и службой скрой помощи злоупотребление алкоголем стрессы неадекватная диагностика (гипердиагностика) ГК (бессимптомное повышение АД само по себе не является ни основанием для диагноза ГК, ни поводом для неотложной госпитализации).

Показания к госпитализации осложненный ГК неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных методах исследований для уточнения формы АГ трудности в подборе медикаментозной терапии, частые ГК, рефрактерная АГ

Тактика антигипертензивной терапии при осложненных ГК осложненный ГК служит показанием для госпитализации в блок интенсивной терапии и максимально быстрого начала антигипертензивной терапии в течение первых 30 -120 мин. следует добиться снижения АД примерно на 1525%, в течение последующих 2 -6 часов достичь АД 160/100 мм рт. ст. на втором этапе возможен переход на оральные формы препаратов

Лечение неосложненного ГК Øможет проводиться в амбулаторных условиях Øскорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого уровня АД в течение 24 -48 часов

Тактика ведения и алгоритм выбора гипотензивного препарата для лечения неосложненного гипертонического криза Название, Рекомендации по использованию форма выпуска и дозировка препарата Каптоприл таблетки Показан при сопутствующей хронической сердечной 25 -50 мг недостаточности (ХСН), наличии постинфарктного кардиосклероза, у лиц пожилого возраста Нифедипин таблетки Нифедипин следует использовать при исключении 10 мг осложнений АГ. Противопоказано его применение у пациентов со стенозирующим атеросклерозом церебральных и венечных артерий, при наличии острого коронарного синдрома, тахиаритмии, критического аортального стеноза.

Тактика ведения и алгоритм выбора гипотензивного препарата для лечения неосложненного гипертонического криза Название, форма выпуска и дозировка препарата Клонидин таблетки 0, 075 -0, 15 мг раствор для в/м инъекций 0, 01%-1 мл Фуросемид таблетки 20 -40 мг Карведилол таблетки 25 мг Рекомендации по использованию Противопоказан при наличии СССУ, АВ-блокады, брадикардии, стенозирующего атеросклероза церебральных и венечных артерий, терминальной стадии ХПН, применении трициклических антидепрессантов, употреблении алкоголя Показан при наличии изолированной систолической артериальной гипертензии, ХСН, АГ у лиц пожилого возраста Противопоказан при наличии СССУ, АВ-блокады, брадикардии, бронхиальной астмы, ХОБЛ, тяжелой печеночной недостаточности

Тактика ведения и алгоритм выбора гипотензивного препарата для лечения неосложненного гипертонического криза Название, Рекомендации по использованию форма выпуска и дозировка препарата Моксонидин таблетки Противопоказан при наличии острого коронарного 0, 4 мг синдрома, СССУ, АВ-блокады, ХСН III и IV функционального класса по NYHA, тяжелой почечной/печеночной недостаточности Дибазол раствор для Препарат резерва. Не рекомендуется использовать у лиц в/в инъекций пожилого возраста в связи с влиянием на минутный объем 0, 5% 6 -10 мл крови 1% 3 -4 мл

Тактика при осложненном ГК q госпитализация!!! q снижать АД следует постепенно во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1 -2 часа q наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5 -10 минут; оптимальное время достижения целевого уровня САД 100110 мм рт. составляет не более 20 минут), а также при острой левожелудочковой недостаточности

Препараты при экстренных гипертензивных кризах продолжинаступление побочные Препарат Доза эффекта тельность эффекты Нитропруссид натрия 0, 25 -10 мг/кг/мин немедленно 1 -2 мин Гипотензия, рвота, отравление цианидом Лабеталол 20 -80 мг болюсно 1 -2 мг/мин в/в капельно 5 -10 мин 2 -6 ч Тошнота, рвота, блокада сердца, бронхоспазм Нитроглицерин 5 -100 мг/мин 1 -3 мин 5 -15 мин Головная боль, тринитратная рвота Эналаприлат 1, 25 -5, 0 мг болюсно 15 мин 4 -6 ч Гипотензия, почечная недостаточность, ангионевротический отек Фуросемид 40 -60 мг 5 мин 2 ч Гипотензия Фенолдопам 0, 1 -0, 6 мг/кг/мин 5 -10 мин 2 -4 ч Гипотензия, головная боль Никардипин 2 -10 мг/ч 5 -10 мин 2 -4 ч Рефлекторная тахикардия, гиперемия лица Гидралазин 10 -20 мг/мин 10 мин 2 -6 ч Рефлекторная тахикардия Фентоламин 5 -10 мг/мин 1 -2 мин 3 -5 мин Рефлекторная тахикардия Урапидил 25 -50 мг болюсно 3 -4 мин 8 -12 ч Седативный эффект

Алгоритм выбора гипотензивного препарата для парентерального введения при лечении осложненного гипертонического криза Название, форма выпуска и дозировка препарата Рекомендации по использованию Показан при остром коронарном синдроме, острой Нитроглицерин левожелудочковой недостаточности, отеке легких. раствор для инъекций Следует иметь в виду, что препарат повышает в/в капельно 0, 1%-10 мл внутричерепное давление. на изотоническом растворе, 5 -10 кап/мин под контролем АД Урапидил раствор для в/в введения 5 мг/мл, 5 и 10 мл Эффективность урапидила доказана для большинства осложненных гипертензивных кризов, при расслаивающей аневризме аорты и остром коронарном синдроме, отеке лёгких, инсультах

гипотензивный эффект Эбрантила Øселективная блокада альфа 1 -адренорецепторов, благодаря чему снижается периферическое сопротивление Øстимуляция серотониновыех рецепторов в продолговатом мозге Øснижение активности преганглионарных симпатических нейронов, поэтому, несмотря на активное сосудорасширяющее и гипотензивное действие, не вызывает рефлекторной тахикардии и нарушений сердечного выброса Øснижение преднагрузки и постнагрузки у пациентов с эссенциальной гипертензией и ИБС, с уменьшением риска сердечно-сосудистых событий Øподдерживает нормальный кровоток в почках, т. к не влияет на депрессорные и прессорные реакции, индуцированные барорецепторами Øпрактически не влияет на внутричерепное давление и перфузию головного мозга, не вызывает синдрома обкрадывания и не увеличивает ишемическое повреждение мозга

Показания к применению Гипертонический криз Рефрактерная и тяжелая степень артериальной гипертензии Управляемая артериальная гипотензия во время и/или после хирургической операции

Алгоритм выбора гипотензивного препарата для парентерального введения при лечении осложненного гипертонического криза Название, форма выпуска и дозировка препарата Фуросемид раствор для инъекций в/в струйно 1% 2 -10 мл Клонидин раствор для в/в инъекций 0, 01%-1 мл развести на изотоническом растворе Рекомендации по использованию Показан при острой левожелудочковой недостаточности (в комбинации с нитратами). Применяется с осторожностью из-за опасности усугубления гиповолемии. Противопоказан при наличии ОНМК, острого коронарного синдрома, СССУ, АВ-блокады, брадикардии, стенозирующего атеросклероза церебральных и венечных артерий, терминальной стадии ХПН, применении трициклических антидепрессантов, употреблении алкоголя

Алгоритм выбора гипотензивного препарата для парентерального введения при лечении осложненного гипертонического криза Название, форма выпуска и дозировка препарата Рекомендации по использованию Показано применение при гипертонической Магния сульфат энцефалопатии, судорогах, эклампсии беременных. раствор для в/в Специфическим антидотом препарата является инъекций 25% 5 -20 мл глюконат кальция. Дроперидол Показан при развитии острой левожелудочковой раствор для в/в недостаточности. инъекций 0, 25% 1 -2 Возможно развитие экстрапирамидных нарушений, мл развести на резкое снижение АД. изотоническом растворе

Снижение АД при ишемическом инсульте АКТИВНОЕ СНИЖЕНИЕ РЕКОМЕНДОВАНО ПРИ САД ≥ 220 ММ РТ. СТ. И/ИЛИ ПРИ ДАД ≥ 120 ММ РТ. СТ. В ПЕРВЫЕ СУТКИ ОТ НАЧАЛА ИНСУЛЬТА НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ СНИЖАТЬ АД БОЛЕЕ ЧЕМ НА 15% ОТ ИСХОДНОГО, ЧТОБЫ ИЗБЕЖАТЬ УХУДШЕНИЯ ПЕРФУЗИИ МОЗГА РЕКОМЕНДУЕМЫЕ МИНИМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ АД В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ Пациенты, имеющие АГ в анамнезе 180/100 -105 мм рт. ст. Пациенты без АГ в анамнезе 160 -180/90 -100 мм рт. ст. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ МАКСИМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ АД ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТРОМБОЛИЗИСА При подготовке к процедуре 185/110 мм рт. ст. В первые сутки после тромболизиса 180/105 мм рт. ст. A. M. Khaja, J. C. Grotta, Lancet, 2007, V. 369 ESO-Guidelines for Management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 2008. Cerebrovasc Dis, 2008, V. 25 Leira R. et al. , Hypertension, 2009, V. 54

Ведение артериальной гипертензии при геморрагических ОНМК ПОКАЗАТЕЛИ САД ≥ 180 мм рт. ст. И/ИЛИ ДАД ≥ 105 мм рт. ст. – ОСНОВАНИЕ ДЛЯ АКТИВНОЙ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ЦЕЛЕВОЕ СИСТОЛИЧЕСКОЕ АД – 140 -160 мм рт. ст. , нежелательно снижать АД за сутки более чем на 20% от исходного САД >200 мм рт. ст. Агрессивная гипотензивная терапия путем внутривенной инфузии с мониторированием АД (измерение каждые 5 мин) САД >180 мм рт. ст. , есть признаки повышения внутричерепного давления Гипотензивная терапия в виде внутривенных инъекций или инфузий САД >180 мм рт. ст. , нет признаков повышения внутричерепного давления Сдержанное снижение АД до 160/90 мм рт. ст. посредством внутривенных инъекций или инфузий с контролем состояния пациента каждые 15 мин Guidelines for the management of aneurismal subarachnoid hemorrhage, Stroke Council, American Heart Association, 2009 Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage, American Heart Association/American Stroke Association, 2010

Купирование судорог парентеральное введение бензодиазепинов, барбитуратов, других противосудорожных препаратов

Наиболее распространенные ошибки в выборе антигипертензивных препаратов для купированш ГК ПРИМЕНЕНИЕ дибазола, папаверина но-шпы седативных снотворных препаратов нифедипина вкапсулах с быстрым высвобождением лекарственного средства внутривенное введение препаратов у больных ОКС, гипотензивным эффектом которых трудно управлять (пентамин, эналаприлат)

Тактика при кризах, осложненных нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда нитраты (нитроглицерин внутривенно), которые управляемо понижают АД, уменьшают преднагрузку и улучшают кровоснабжение миокарда В-блокаторы, эффект которых обусловлен снижением потребления кислорода миокардом (на 15 -30%) благодаря снижению АД, ЧСС и сердечного выброса

Подход при отеке легких на фоне ГК Острая левожелудочковая недостаточность требует быстрого снижения АД Доказана эффективность нитроглицерина (вводится внутривенно, доза постоянно титруется под контролем АД и ЧСС) и нитропруссида натрия Возможно применение в комбинации с петлевыми диуретиками (фуросемид внутривенно)

Исследования и препараты для профилактики инсульта Препарат Заболеваемость инсультом Рамиприл HOPE Относительный риск развития инсульта 0. 68, p< 0. 001 Отсутствие достоверных отличий уровня риска развития инсульта по сравнению с группой плацебо DIABHYCAR 1. 25 мг

Исследования и препараты для профилактики инсульта Препарат Заболеваемость инсультом Лозартан по сравнению с атенололом LIFE Снижение общей заболеваемости инсультом на 24. 9% в сравнении с атенололом

Исследования и препараты для профилактики инсульта Препарат Заболеваемость инсультом Кандесартан SCOPE Снижение заболеваемости нефатальным инсультом на 27. 8%

Исследования и препараты для профилактики инсульта Препарат Заболеваемость инсультом ЭПРОСАРТАН (ТЕВЕТЕН 600 мг) в сравнении с нитрендипином МOSES Снижение риска общей смертности и заболеваемости ССЗ и цереброваскулярными событиями на 21% и снижение общей заболеваемости цереброваскулярными событиями на 25%

Исследования и препараты для профилактики инсульта Препарат Заболеваемость инсультом Нитрендипин Syst-Eur Снижение заболеваемости инсультом на 42%.

Исследования и препараты для профилактики инсульта Препарат Заболеваемость инсультом Верапамил в сравнении с группой, получавшей диуретик+ бета-блокатор INVEST Относительный риск развития фатального и нефатального инсульта 0. 88.

Исследования и препараты для профилактики инсульта Препарат Периндоприл + Индапамид Progress Заболеваемость инсультом Снижение относительного риска развития повторного инсульта на 43%

Исследования и препараты для профилактики инсульта Препарат Эналаприл в сравнении с гидрохлортиазидом ANBP 2 Заболеваемость инсультом Более высокая заболеваемость инсультом в группе эналаприла

Исследования и препараты для профилактики инсульта Препарат Эналаприл в сравнении с диуретиком и бета-блокатором (традиционная терапия) STOP-Hypertension Заболеваемость инсультом Относительный риск развития инсульта по сравнению с традиционной терапией

Гипертензию считают рефрактерной, если больной получает три антигипертензивных препарата, включая диуретик, в дозах, близких к максимальным, не менее 6 недель, а АД остается выше 140/90 мм рт. ст. (при условии выполнения больным рекомендаций врача). Рефрактерная гипертензия

Причины рефрактерности Лекарственные причины: низкие дозы антигипертензивных средств, неадекватные комбинации, взаимодействия с другими препаратами (НПВС, симпатомиметики, оральные контрацептивы, антидепрессанты и г. д. ).

Причины рефрактерности Сопутствующие заболевания и состояния: qкурение, qнарастающее ожирение, qночное апноэ qинсулинорезистентность/гиперинсулинемия, qзлоупотребление алкоголем, qгипервентиляционный синдром qприступы паники Вторичная гипертензия

Факторы, повышающие приверженность Факторы, снижающие приверженность Высокий исходный уровень АД Сложный режим дозирования Женский пол Побочные эффекты Высокий уровень образования и культуры Относительный высокий уровень доходов Состояние в браке Высокая цена Применение фиксированных комбинаций Быстрое снижение АД Курение, злоупотребление алкоголем Низкий уровень культуры

üСовместно с пациентом установить цель лечения üМинимизировать стоимость лечения üУпростить режим приема препаратов üПоощрять изменение образа жизни üПридерживаться рекомендованных подходов к назначению препаратов üОтдавать предпочтение препаратам длительного действия üПомнить о возможности прекращения неэффективной терапии üУчитывать возможные побочные эффекты üДобавлять к лечению новые препараты, создавая и модифицируя индивидуальные комбинации, улучшая их эффективность и переносимость Повышение приверженности лечению

? ?