Д м н профессор кафедры патологической анатомии

Д. м. н. , профессор кафедры патологической анатомии с курсом цитологии ОЖИГАНОВА Ирина Николаевна

Ø Топчиева О. И. , Прянишников В. А. , Жемкова З. П. Биопсии эндометрия. – М. Мед. 1978 г. Ø Руководство по терратологии человека Под ред. Г. И. Лазюка. - М. Мед. 1991 г. Ø Милованов А. П. Патология системы мать-плацентаплод //Руководство для врачей. – М. , 1999.

Спонтанная (внутриматочная) После ЭКО Неразвивающаяся(М КБ - 002. 1) Трансформация в трофобластическую болезнь (пузырный занос, хорионкарцинома)

v. Маточная v. Трубная v. Яичниковая v. Брюшная v Интралагементарная (в большой связке матки) v. Многоплодная v. Двойная, тройная, четвертная

ØФормирование доминанты беременности в гипоталямогипофизарной системе ØПреобразование фолликула в желтое тело беременности ØГравидарные изменения в эндометрии

Бластоциста прикрепленная к эндометрию

Продукция гормонов и белков беременности Перестройка гипоталямогипофизарнонадпочечниковой системы формирование супрессорной доминанты беременности увеличение гипофиза в два раза перестройка эпителия маточных труб и влагалища перестройка систем организма ссс и др.

Продукция гормонов беременности ХГ, ТБГ Продукция белков беременности РР 12 (ПАМГ) альфа 1 микро-глобулин плацентарный РР 14 (АМПФ) альфа 2 микро-глобулин фертильности

Ø Появление светлых желез беременности Опитца (продукция энергетических субстанций и подготовка для имплантации бластоцисты) ØРазвитие децидуальной ткани ØПервая и вторая волна инвазии трофобласта в сосуды эндометрия и миометрия

Фибробласты – децидуоподобные клетки высокодифференцирован ные децидуальные клетки Синтез ПАМГ и АМПФ – эндометриальные (плацентарные) белки, обуславливает инвазию ТБ Регресс эндометриальных желез

День 13 День 18 День 15 День 21

ЦТБ мигрирует из трофобластических колонн 1 волна инвазии ЦТБ в эндометриаль-ные фрагменты спиральных артерий: начало 14 -15 день бер. , пик 5 -6 нед. бер. - интерстициальный ЦТБ - внутрисосудистый ЦТБ

16 -18 нед. бер. Миграция ЦТБ в миометриальные фрагменты спиральных артерий Ø Результат миграции 1 и 2 волны - формирование маточно-плацентарных сосудов

Ø Деструкция мышечных и эластических волокон, замещение массами фибрина Ø Просвет зияет, стенка не отвечает на вазоактивные стимулы, постоянный кровоток, непрерывное снабжение материнской кровью МВП плаценты Ø 10 кратное увеличение крови в

Ø D. basalis: - эндометриальные железы - децидуальная ткань - спиральные артерии - цитотрофобласт (ЦТБ) - синцитиотрофобласт (СТБ) - фибриноидный некроз

Дифференцировка децидуальной ткани 3 месяца беременности 3, 0 см 18 -20 недель беременности 7, 0 -8, 0 см (max) Дифференцировка ворсин хориона Функционирование желтого тела беременности до 16 недель - (плацента)

Зародыш до 20 дня Эмбрион до 12 недель беременности Плод до 36 н.

Ø D. basalis Ø D. parietalis Ø D. capsularis

Доимплантационный Предимплантационный Имплантация и плацентация Органогенез Плодный период

Развитие половых клеток Оплодотворение Образование зиготы и морулы 1 -3 день беременности А. Формирование трофо- и эмбриобласта Фиксирование бластоцисты к эпителию эндометрия 4 -5 день беременности Б. Отслойка блестящей оболочки и образование премитивного ЦТБ

Проникновение бластоцисты в имплантационное окно эндометрия 6 -е сутки В. Дифференцировка СТБ и ЦТБ Образование экто- и эндодермы Д. Лакунарная стация плаценты Обособление первичной полоски хорды и зародышевых листков 12 -й день беременности

Е. Формирование ЦТБ колонн (первичные ворсины) зародыш 6 пресомитных стадий Сомиты(миотомы) - парные выступы из плотных масс мезодермы по ходу будущего позвоночного столба Ж. Образование алантоиса и мезенхимы вторичные ворсины 13 -19 -й день беременности

Ж. Ангиогенез в эмбриональных (третичных) день 20 -21 -й ворсинах беременности эмбрион 9 с. З. Начало первой волны инвазии ЦТБ возникновение маточно-плацентарного кровообращения 22 -26 -й день беременности эмбрион 12 с. И. Формирование плацентарно-эмбрионального 27 -42 -й день беременности кровообращения эмбрион 16 с.

К. Образование опорных ворсин плаценты и гладкого хориона 43 -56 -й день беременности Л. Внутрисосудистая инвазия ЦТБ эмбрион 17 -27 с. длина – 30 мм

День 13 День 18 День 22 День 28 День 40

Первый период 5 -6 -я неделя беременности опережающее развитие экстраэмбриональных структур при прерывистом маточно-эмбриональном кровотоке Второй период 7 -8 -я неделя беременности быстрый рост амниотической полости при стабильном плацентарно-эмбрионально-маточном кровотоке

5 -6 неделя беременности ЭЭЦ АЖ ГЭ ГВ CК

ХГ ТБГ АМГФ синтезируется продуцируется СТБ ворсин эпителиальными клетками эндометриальных желез альфа микроглобулин фертильности ПАМГ синтезируется в децидуальных клетках плацентарный альфа микроглобулин (белок фактора роста)

9 неделя беременности АЖ ГВ Маточно-плацентарный кровоток ГЭ СК

CК

Ø Хориальный мешок преобразуется в амниотическую полость ØПуповина имеет две артерии и одну вену ØПолноценный гемохориальный обмен Ø Диффузия метаболитов при стабильном маточно-плацентарно-эмбриональном кровотоке

CК

12 недель

1. Лакунарная (предворсинчатая) 6 -11 день бер. 2. Вторичных и третичных ворсин 12 день - 6 нед. 3. Образования котиледонов 7 -12 нед. 4. Фетализации 13 -35 нед. 5. Зрелая плацента 36 -40 нед.

Ø Первичные ворсины -2 нед бер-ти Ø Вторичные ворсины -3 нед. бер-ти Ø Третичные ворсины(эмбриональные) до 12 нед. бер. Ø Промежуточные недифференцированные до 22 -24 н. б. Ø Промежуточные дифференцированные- до 28 н. б. Ø Терминальные ворсины до 35 н. б. Ø Терминальные специализированные ворсины до 40 н. б.

ØПервичные ворсины трофобластические колонны ØВторичные ворсины ØТретичные ворсины ØПромежуточные недифференцированные ØПромежуточные дифференцированные ØТерминальные специализированные

Первичные ворсины хориона 10 -14 день беременности. Первичные ворсины - тяжи трофобласта

Ø Ø 3 -4 нед. бер-ти Мезенхимальные Соединительнотканная строма 2 -х слойная выстилка ворсин (СТБ и ЦТБ) Ø Появление капилляров с признаками гемопоэза: миело-и эритробласты

Ø 8 -12 нед. бер-ти Ø Многолопастные Ø Выстланы 1 слоем СТБ и прерывистым слоем ЦТБ Ø Строма состоит из фибробластов Ø Стромальные каналы с большим количеством клеток Кащенко-Гоф-бауэра

Ø 13 -24 н. б. Ø Овальной формы Ø Количество стромальных каналов и клеток Кащенко-Гофбауэра уменьшается Ø 5 -6 центрально расположенных сосуда Ø Появление синцитиальных почек

Ø Васкуляризированные ворсины хориона Ø Клетки трофобласта Ø Пласты дифференцированной децидуальной ткани Ø Массы фибриноидного некроза – место иплантации плодного пузыря

Ø 24 -28 н. б. Ø Округлой формы Ø Многосинцитиальных почек Ø Строма плотная Ø Единичные синтио-капиллярные мембраны

В 25 недель беременности количество промежуточных ворсин недиффе-ренцированных равно количеству дифференцированных в поле зрения

Ø 30 -40 н. б. Ø Мелкие округлой формы Ø 5 -6 субэпителиальных синцитио-капиллярных мембран (СКМ) Ø Множество синцитиальных почек

Ø Выстланы безъядерным СТБ Ø Только СКМ Ø Прямая диффузия кислорода, метаболитов, микроэлементов и др.

Прогрессирование до срока Аборт (выкидыш) На любом сроке до 21 -22 недели сверхсрочные роды 22 - 27 нед. преждевременные роды 28 -35 нед. срочные роды 36 -37 нед. запоздалые роды 39 -42 нед. медицинский мини-аборт терапевтический (ламинарии, ПГ, мифепристон, мифегин) инструментальный малое кесарево сечение амниоцентез самопроизвольный криминальный

Ø До 20 дня бер-ти - зародыш Ø До 12 нед. бер-ти - эмбрион Ø До 22 – 27 нед. бер-ти - ЭНМТ Ø 27 - 35 н. б. - недоношенный новорожд. Ø 36 - 38 н. б. - доношенный Ø 39 - 42 н. б - переношенный

Гаметопатии любые нарушения половых клеток Бластопатии ТТП – до 15 дня беременности Эмбриопатии ТТП – с 16 дня до 12 недель беременности Фетопатии весь антенатальный период

Ø Цитолиз Ø Многоядерность Ø Нарушения дробления Ø Гибель отдельных бластомеров

Первые 15 суток после оплодотворения Ø Гибель плодного яйца Ø Спонтанный ранний аборт 12 -14 нед. бер. Ø ВПР от неблагоприятных факторов

Бластопатии, приводящие к элиминации зародыша в первые недели беременности аномалии бластоцисты, амниотической полости и желточного мешка Анэмбриония - пустой зародышевый мешок (аплазия или резорбция эмбриона) двойниковые пороки Бластопатии, повлекшие тяжелые нарушения у эмбриона и плода Бластопатии с отсроченным клиническим эффектом патология имплантации – нарушение глубины эктопические имплантации поверхностная беременности имплантация внутриматочные эктопии имплантация в одном из рогов матки у внутреннего зева цервикального канала (шеечно-перешеечная беременность. ) в цервикальном канале – шеечная беременность глубокая имплантации истинное прикрепление плаценты интимное прикрепление плаценты плацента с ободком и валиком окончатая плацента боковое и краевое отхождение пуповины

13 -19 день беременности А. Гипо-и аплазия аллантоисной ножки У эмбриона аномалии осевого комплекса Б. Остановка развития плаценты на этапе вторичных (мезенхимальных ворсин) У эмбриона гипо- и аплазия хорды и первичной пластинки

CК

75% монозиготные тройни и двойни 1 : 35 000 сросшаяся плацента пуповинные анастомозы Генез полная обратная артериальная перфузия у близнецов анэнцефалия отсутствие сердца Патологическая порок лица анатомия ано- и микрофтальмия отсутствие и недоразвитие конечностей и внутренних органов CК

1 : 30 -100 000 живорожденных 75% плоды женского пола Торокоомфалопаги 28 % Омфалопаги 10 % Неполное расхождение 10 % CК Краниопаги 6%

CК

20 -34 день беременности В. Аномалии пуповины, в том числе аплазия 1 из артерий пуповины Панорганодисплазия с аномалиями внешних форм эмбриона Г. Укорочение пуповины и грыжа передней брюшной стенки Неуточненные аномалии при ранних выкидышах

CК

Т Т П 3 -9 недель беременности Генез эвентерация органов брюшной полости через параумбиликальный дефект всех слоев передней брюшной стенки изолированные 79 % Формы 0, 94 : 10 000 сочетанные с другими врожденными пороками развития CК

35 -70 день беременности Д. Остановка развития плаценты на этапе эмбриональных ворсин Е. Амниотические тяжи и сращения Ж. Недостаточность первой волны инвазии ЦТБ И. Пузырный занос у плода кистозная шейная лимфангиома

CК

1 : 6 000 родов живорожденных Т Т П 6 -10 недель беременности Кистозная гигрома – врожденный порок развития лимфатической системы Встречается при синдроме Тернера (одна артерия пуповины) ахондрогенезе алкогольной болезни у матери наркотической болезни у родителей неиммунной водянке плода хромосомных аномалиях CК

К. Пролифелирующий пузырный занос У плода ВПР разных систем и МВПР Л. Ранний олигогидроамнион Неразвивающаяся беременность М. Ранний полигидроамнион Н. Кисты пуповины и персистирующего желточного протока, экстрамембранная беременность

CК

1 : 6 000 родов Т Т П 3 -9 недель беременности Генез невозвращение кишечника из полости пуповины в брюшную полость амнион Грыжевой мешок Формы Omphalocele петли кишечника печень изолированные сочетанные CК

CК

1. Недостаточность 1 и 2 волны инвазии ЦТБ 2. Системная патология спиральных артерий 3. Нарушение тканевых и клеточных соотношений МПО 4. Субинволюция МПО 5. Опухоли МПО

Ø Неразвивающаяся беременность Ø Спонтанные аборты Ø Гестозы I и II половины беременности

Недостаточность желтого тела беременности (гравидарного ЖТ) Патология структурно-функционального состояния эндометрия Гипоталямо-гипофизарно-тиреодно-яичниковонадпочечниковая недостаточность Воспалительные процессы в эндометрии Хромосомная патология плодного яйца Другие нарушения эмбриохориальной системы

Ø НБ - остановка процессов эмбрио-генеза и спонтанное прерывание беременности на сроке 6 - 8 нед. , (с задержкой плодного пузыря и экспульсией плода на 10 -12 нед. ) Ø 2 условия: - закладка аномального эмбриона - неблагоприятные условия для нормального развития эмбриона

Ø Генетические Ø Эндокринные Ø Инфекционные Ø Иммунологические Ø Сочетанные

Ø 50 -65% НБ –хромосомный дисбаланс (аномалии) Ø НБ- своеобразный инструмент естественного отбора, направленный на устранение хромосомных мутаций в популяции

Ø Возникают в гаметах родителей de novo вследствие нарушений процессов мейоза или митозов в зиготе пол воздействием разных патогенных факторов Ø 95% всех мутаций заканчивается самопроизвольным ранним до 12 н. выкидышем

Ø Неполноценная лютеиновая фаза обусловлена: - гиперпролактинемией - дефицитом массы тела женщины - ожирением - поликистозом яичников - гипотиреозом - гиперандрогенией

Ø Структурно-функциональная недостаточность желтого тела Ø Гипопрогестеронемия и незавер-шенная гравидарная трансфорация эндометрия Ø Роль стероид рецепторного аппа-рата эндометрия

Нарушение тканевых и клеточных соотношений МПО Ø Прикрепление плаценты - истинное - интимное

Ø 5 категорий иммунологических нарушений: - HLA совместимость супругов - АФС (тромбофилия) - аутоимммунные нарушения к компонентам тканей плода - наличие антиспермальных антител

Морфологические проявления АФС (тромбофилии) Ø Тромбоз децидуальных сосудов Ø Васкулит (ИК клетки) Ø Гиповаскуляризация ворсин Ø Уменьшение количества СКМ Ø Увеличение синцитиальных почек Ø Нарушения дифференцировки СТБ, ЦТБ, децидуоцитов и ворсин Ø Массивный фибриноидный некроз

Морфологические проявления НLA c совместимости супругов Ø Поверхностная инвазия ТБ Ø Недостаточный ангиогенез Ø Нарушение формирования СТБ Ø Недостаточная подготовленность имплантационного участка в эндометрии Ø Недостаточное количество фибриноида

Роль ВРТ в генезе неразвивающейся беременности Ø Несбалансированные и неполноценные гаметы и зиготы Ø Гетероплоидии Причины: - гипо- и гиперстимуляция - нарушение температурного режима при культивировании эмбрионов

Первичная плацентарная недостаточность Ø Эмбриохориальная (эмбрион до 22 н. б. ) Ø Масса меньше гестационного срока (ППК 0, 2 -0, 3) Ø Рыхлая, малокровная (бледная) Ø Гипо- и аваскуляризация ворсин хориона Ø Вариабильное отождение пуповины Ø Гематомы, гнойно-фибринозные наложения, следы отслоек и т. д.

Микроскопические признаки хориоэмбриональной недостаточности Ø Различные нарушения дифференци-ровки ворсин Ø Гипо- или аваскуляризация ворсин Ø Дистрофия ворсинчатого эпителия Ø Гидропическая дистрофия или гиперклеточность стромы Ø Воспалительные изменения

Опухоли МПО Ø Пузырный занос Ø Хорионкарцинома

Трофобластическая болезнь Ø Пузырный занос: - полный - частичный - инвазивный - хорионкарцинома

Причины трофобластических опухолей Ø Пузырный занос 44, 3% Ø Искусственный аборт 15% Ø Роды 6% Ø Эктопическая беременность 4% Ø Самопроизвольный выкидыш 1, 7%

Общая характеристика ТББ Ø Молодые женщины (19 -57 лет) Ø Длительность 1 -19 мес. после бер-ти Ø Mts 7, 12, 16 лет Ø При правильно подобранном лече-нии – полное выздоровление Ø ТББ резистентная к терапии 24%

Патогенез ТББ Ø Патологическое оплодотворение Ø Формирование аномального каротипа Ø Исходная хромосомная недоста-точность овоцита Ø Преобладание отцовских хромосом. Чем больше отцовского хроматина, тем более выражена трансфор-мация ворсин в пузыри

Изменения кариотипа при ПЗ Ø ППЗ материнских хр 0 мат. : 2 отц. Ø ЧПЗ материнских хр 1 мат. : 2 отц. Ø Оплодотворение пустой (утратившей ДНК) яйцеклетки нормальным сперматозоидом – изменение кариотипа 46 х4 Ø ЧПЗ триплоидный набор хромосом в 70% хху, в 27% ххх, 3% ууу

Диагностика ТББ Ø Беременность в анамнезе Ø Жалобы: после аборта нагрубание молочных желез, образование во влагалище, изменения зрения, кашель и др. ) Ø Высокий уровень ХГ Ø УЗИ Ø Томография Ø Рентгенография Ø Выскабливание полости матки

Хорионкарцинома Ø Возраст 16 -62 г. г. Ø Возникает после: - аборта в 30% - после ИПБ 22% - самопроизвольный выкидыш 22% - после пузырного заноса 22 %

Ошибки при диагностике ТББ Ø Рак легких и лобэктомия Ø Шеечная беременность Ø Опухоли брюшной полости Ø Опухоли матки Ø Mts ТББ при подозрении на ТЭЛА

Причины резистентности ТББ к терапии Ø Биологические особенности опухоли Ø Индивидуальный противоопухо-левый иммунитет Ø Неправильная тактика лечения на первых этапах лечения

Инфекционная патология эндометрия Ø Острый эндометрит Ø Хронический эндометрит Ø ХУГИ

N 71. 1 заболеваемость 60 -65% 88, 2% возраст 21 -45 лет нарушение менструального цикла Клиника бесплодие Невынашивание беременности

Бактерии Микобактерии туберкулеза Актиномицеты, грибы рода Candida стафилококк стрептококк кишечная палочка гонококки (neisseria gonorrhoeae) бледная трепонема Вирусы ВПГ ЦМБ ВПЧ Паразиты шистомозы эхинококки

Патологический процесс в базальном слое эндометрия торможение фазы пролиферации неполноценная секреция нарушение фазы десквамации Персистенция в базальном слое инфекционных АГ Аутоиммунный процесс

Ø Биопсия на 7 -9 день цикла Ø Цитологическое бактериоскопическое исследование Ø Бактериологическое исследование Ø ПЦР Ø Иммунограмма Ø Гемограмма Ø УЗИ

Ø Увеличение и активация СД 4 лимфоцитов Ø Увеличение кол-ва В-лимфоцитов Ø Увеличение Ig М Ø Усиление продукции ИФН, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-10 и ФНО (цитокины)

Ø Низкий функциональный слой Ø Периваскулярные и перигландулярные воспалительные инфильтраты (Л, П, Н) Ø Лимфоидные фолликулы Ø Фиброз, склероз, гиалиноз базального слоя Ø Очаговый периваскулярный и периглан-дулярный фиброз функционального слоя Ø Склероз, сужение просветов, гипер-трофия стенок сосудов

Субинволюция МПО Ø Субинволюция матки Ø Плацентарный полип Ø Послеродовый эндометрит

Морфологические признаки плацентарного полипа Ø Ворсины хориона замурованные в массы фибриноидного некроза Ø Некроз и тяжелая дистрофия ворсин хориона Ø Воспаление в строме Ø Признаки обратного развития эндометрия

Обратное развитие эндометрия после нарушенной беременности раннего срока Ø Некроз и дистрофия децидуальной ткани Ø Ворсины хориона с дистрофическими изменениями Ø Светлые железы Овербека Ø Реакция Ариас-Стеллы в поверхностном эпителии и эпителии желез Ø Клубки сосудов Ø Остатки оболочек и тканей плода