Скачать презентацию Д м н профессор Арямкина Ольга Леонидовна Скачать презентацию Д м н профессор Арямкина Ольга Леонидовна

Лечение_Гастро.ppt

  • Количество слайдов: 82

Д. м. н. , профессор Арямкина Ольга Леонидовна 2011 Д. м. н. , профессор Арямкина Ольга Леонидовна 2011

ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ ПРИКАЗ от 2 июня 2010 г. N 415 н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ ПРИКАЗ от 2 июня 2010 г. N 415 н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Зарегистрировано в Минюсте РФ 7 июля 2010 г. N 17739 http: //www. referent. ru/1/159169

осуществляют наблюдение и лечение пациентов • Врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры • участковые, врачи общей практики осуществляют наблюдение и лечение пациентов • Врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры • участковые, врачи общей практики (семейные врачи): с неосложненным течением язвенной болезни и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки; с хроническим гастритом и синдромом функциональной диспепсии Врачи-гастроэнтерологи: с резистентной к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

ВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ • Стандарт медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией (Утвержден приказом ВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ • Стандарт медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией (Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 248 от 22. 11. 2004 ) http: //www. medicalib. ru/standards

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ХГ • Элиминировать Hp-инфекцию путем назначения схем эрадикационной терапии • Нивелировать антихеликобактерной ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ХГ • Элиминировать Hp-инфекцию путем назначения схем эрадикационной терапии • Нивелировать антихеликобактерной агрессивность факторов агрессии для СОЖ эндогенных • Повысить цитопротективные свойства слизи

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ • • • Антибактериальные препараты Метронидазол, тинидазол Блокаторы протоновой помпы Блокаторы Н ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ • • • Антибактериальные препараты Метронидазол, тинидазол Блокаторы протоновой помпы Блокаторы Н 2 -гистаминорецепторов Прокинетики М 1 -холиноблокаторы Цитопротекторы - хелатные соединения: висмутсодержащие препараты (де-нол, бисмофальк), антипептические средства (сукральфат, вентер) Заместительная терапия (при пониженной кислотности) Антациды

ЭРАДИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ • Пенициллины • Цефалоспорины • Макролиды • Гентамицин • Тетрациклины • Производные ЭРАДИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ • Пенициллины • Цефалоспорины • Макролиды • Гентамицин • Тетрациклины • Производные хинолонового ряда • Нитрофураны • Рифампицин • Метронидазол

АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ • ИНГИБИТОРЫ ПРОТОНОВОЙ ПОМПЫ • Н 2 -БЛОКАТОРЫ ГИСТАМИНОРЕЦЕПТОРОВ • АНТАЦИДЫ АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ • ИНГИБИТОРЫ ПРОТОНОВОЙ ПОМПЫ • Н 2 -БЛОКАТОРЫ ГИСТАМИНОРЕЦЕПТОРОВ • АНТАЦИДЫ

ИНГИБИТОРЫ ПРОТОНОВОЙ ПОМПЫ • I поколение – омепразол, лосек, омез, зероцид и • • ИНГИБИТОРЫ ПРОТОНОВОЙ ПОМПЫ • I поколение – омепразол, лосек, омез, зероцид и • • др. (доза 20 -40 мг). II поколение – лансопразол, ланзап (доза 30 -60 мг). III поколение – пантопразол, конрлок (доза 40 мг). IV поколение – раберпазол, париет (доза 10 -20 мг). V поколение – эзомепразол, нексиум (доза 10 -20 мг).

ЭФФЕКТЫ ИНГИБИТОРОВ ПРОТОНОВОГО НАСОСА • Необратимо ингибируют Н+/К+АТФ-азу париетальных • • клеток СОЖ - ЭФФЕКТЫ ИНГИБИТОРОВ ПРОТОНОВОГО НАСОСА • Необратимо ингибируют Н+/К+АТФ-азу париетальных • • клеток СОЖ - продукцию HCl независимо от природы раздражителя Обеспечивают поддержание внутрижелудочного р. Н на уровне 3, 0 и выше в течение 18 час/сутки. Действуют опосредованно, образуя в области обкладочных клеток СУЛЬФЕНАМИД, взаимодействующий с сульфгидрильными группами фермента помпы и Нр. Обладают бактериостатическими свойствами - Ингибируют Н+/К+АТФ-азу Н. Pylori. После отмены препарата секреторная активность желудка восстанавливается через 3 -5 дней.

Н 2 -блокаторы гистаминорецепторов • I поколение – циметидин, тагамет, беломет, гистодил • • Н 2 -блокаторы гистаминорецепторов • I поколение – циметидин, тагамет, беломет, гистодил • • (суточная доза до 100 мг). II поколение – ранисан, ранитидин, зантак, ранитаб и др. (суточная доза 300 мг). III поколение – фомотидин, гастросидин, ульфамид, гастротидин, квамател (суточная доза 40 -80 мг). IV поколение – низатидин (суточная доза 15 -30 мг). V поколение – нейтронорм, роксатидин (суточная доза 350 и 700 мг).

ЭФФЕКТЫ Н 2 -БЛОКАТОРОВ РЕЦЕПТОРОВ ГИСТАМИНА: • Блокада Н 2 -рецепторов париетальных клеток СО, ЭФФЕКТЫ Н 2 -БЛОКАТОРОВ РЕЦЕПТОРОВ ГИСТАМИНА: • Блокада Н 2 -рецепторов париетальных клеток СО, подавление секреции HCl, уменьшение объема желудочного секрета и содержащихся в нем HCl и пепсина, вызывают дозозависимую депрессию кислой продукции; • ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ – «Эффект отдачи» - вследствие р. Н на фоне кислой продукции выработка гастрина - масса обкладочных клеток – после отмены препарата кислотная продукция – рецидив; - синтез гистамина и его освобождение из тучных клеток – ухудшается состояние больных СКВ, БА и т. д. ; - в/в введение больших доз – возможна аритмия; - Много побочных эффектов препаратов.

ХЕЛАТНЫЕ И КОМПЛЕКСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ • ПЛЕНКООБРАЗУЮЩИЕ – Сукральфат, Алсукрал, Вентер, Кеал, Сукрабест, Сукральфат-Ратиофарм, Сукральфат-суспензия, ХЕЛАТНЫЕ И КОМПЛЕКСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ • ПЛЕНКООБРАЗУЮЩИЕ – Сукральфат, Алсукрал, Вентер, Кеал, Сукрабест, Сукральфат-Ратиофарм, Сукральфат-суспензия, Сукрас, Сукрат • ХЕЛАНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ ВИСМУТА – Ветриксол, Бисмофальк, Де-Нол, Пилоцид, Трибимол, Тримо

ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ на основе висмута ОКАЗЫВАЮТ • Образуют нерастворимые белково-висмутовые • • комплексы, обволакивающие поврежденные ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ на основе висмута ОКАЗЫВАЮТ • Образуют нерастворимые белково-висмутовые • • комплексы, обволакивающие поврежденные участки СОЖ и СОДПК Локальное защитное действие на эрозивноязвенную поверхность СО Способствуют локальной стимуляции ПГ Усиливают механизмы репараторной регенерации СО Оказывают антибактериальное действие на Н. рylori

ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ Сукральфат - ОКАЗЫВАЮТ • Защищает СОП и СОЖ от воздействия КПФ • Взаимодействует ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ Сукральфат - ОКАЗЫВАЮТ • Защищает СОП и СОЖ от воздействия КПФ • Взаимодействует с белками • • некротизированной ткани язв и эрозий, образуя тонкую пленку – белково-сукральфатный комплекс, препятствующий ретродиффузии Н+ в СО Предупреждает гидролиз белков под влиянием пепсина Адсорбирует желчные кислоты и пепсин

ГАСТРОПРОТЕКТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ СОЛЕЙ ВИСМУТА • • ВИСМУТА ТРИКАЛИЯ ДИЦИТРАТ (Де-Нол) Приводит к снижению продукции ГАСТРОПРОТЕКТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ СОЛЕЙ ВИСМУТА • • ВИСМУТА ТРИКАЛИЯ ДИЦИТРАТ (Де-Нол) Приводит к снижению продукции и активности пепсина Селективно связывается с белками дна язвы и создает защитный слой - барьер для ретродиффузии Н+ препятствующий повреждению этой области, лишенной защитного эпителиального покрова Стимулирует локальный синтез простагландинов в СОЖ и СОДПК Увеличивает секрецию слизи и ионов гидрокарбоната Усиливает кровоток в слизистой оболочке Обеспечивает реконструкцию экстрацеллюлярного матрикса и полноценный ангиогенез Подавляет продукцию цитокинов клетками воспалительного инфильтрата Обеспечивает репаративный эффект, опосредованный эпидермальным фактором роста

РЕЖИМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ (М I, 1997) • • • СЕМИДНЕВНЫЙ ДЕСЯТИДНЕВНЫЙ «ПО ТРЕБОВАНИЮ» ТРОЙНАЯ РЕЖИМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ (М I, 1997) • • • СЕМИДНЕВНЫЙ ДЕСЯТИДНЕВНЫЙ «ПО ТРЕБОВАНИЮ» ТРОЙНАЯ С БЛОКАТОРАМИ ПРОТОНОВОЙ ПОМПЫ ТРОЙНАЯ С ПРЕПАРАТАМИ ВИСМУТА ОДНОНЕДЕЛЬНАЯ КВАДРОТЕРАПИЯ – блокаторы протоновой помпы + препараты Висмута + тетрациклин + метронидазол

СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ (M II, 2000) • Терапия первой • Терапия второй линии Ингибитор СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ (M II, 2000) • Терапия первой • Терапия второй линии Ингибитор протоновой помпы + Кларитромицин (500 мг х 2 р/сутки) + Амоксициллин (1000 мг х 2 р/сут) линии Ингибитор протоновой помпы + Препараты солей висмута (120 мг х 4 р/сут) + Тинидазол (500 мг х 2 р/сут) + Тетрациклин (500 мг х 4 р/сут)

!!! • Из рекомендаций М II исчезли схемы первой линии –тройной терапии на основе !!! • Из рекомендаций М II исчезли схемы первой линии –тройной терапии на основе препаратов висмута, хотя во всем мире «. . тройная терапия на основе препаратов висмута наиболее широко используемая в мире, так как это единственная антихеликобактерная терапия в развивающихся странах мира, в которых сосредоточено большинство населения планеты. …» (Wink de Boer, 2000)

СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ (M III, 2005) 7 - и 14 -дневные курсы • Терапия СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ (M III, 2005) 7 - и 14 -дневные курсы • Терапия первой линии Ингибитор протоновой помпы (удвоенные дозы) + Кларитромицин (500 мг х 2 р/сутки) + Амоксициллин (1000 мг х 2 р/сут) • Терапия второй линии Ингибитор протоновой помпы (удвоенные дозы) + Препараты солей висмута (Де-Нол 120 мг х 4 р/сут) + Тетрациклин (500 мг х 4 р/сут) + Метронидазол (500 мг х 3 р/сут)

Стандарты лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний 4 -е соглашение Х съезда Стандарты лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний 4 -е соглашение Х съезда НОГР. Москва, 05. 03. 2010 ПЕРВАЯ ЛИНИЯ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ (курс 10 -14 дней) - 1 вариант – ИПП (стандартная дозировка) + Амоксициллин (500 мг х 4 р/д или 1000 мг х 2 р/д) + Микмирор (НИФУРАТЕЛ) (400 мг х 2 р/д)

Стандарты лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний 4 -е соглашение Х съезда Стандарты лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний 4 -е соглашение Х съезда НОГР. Москва, 05. 03. 2010 ПЕРВАЯ ЛИНИЯ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ (курс 10 -14 дней) - 2 вариант – ИПП (стандартная дозировка) + Амоксициллин (500 мг х 4 р/д или 1000 мг х 2 р/д) + Микмирор (НИФУРАТЕЛ) (400 мг х 2 р/д) + Висмута трикалия дицитрат (120 мг х 4 р/д или 240 мг х 2 р/д)

Стандарты лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний 4 -е соглашение Х съезда Стандарты лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний 4 -е соглашение Х съезда НОГР. Москва, 05. 03. 2010 ПЕРВАЯ ЛИНИЯ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ – курс 10 -14 дней - 3 вариант – при атрофии СОЖ и ахлоргидрии Амоксициллин (500 мг х 4 р/д или 1000 мг х 2 р/д) + Микмирор (НИФУРАТЕЛ) (400 мг х 2 р/д) + Висмута трикалия дицитрат (120 мг х 4 р/д или 240 мг х 2 р/д)

Стандарты лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний 4 -е соглашение Х съезда Стандарты лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний 4 -е соглашение Х съезда НОГР. Москва, 05. 03. 2010 ПЕРВАЯ ЛИНИЯ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ – курс 10 -14 дней 4 вариант – только пожилым больным А. ИПП (стандартная дозировка) + Амоксициллин (500 мг х 4 р/д или 1000 мг х 2 р/д) + Висмута трикалия дицитрат (120 мг х 4 р/д или 240 мг х 2 р/д); Б. Висмута трикалия дицитрат (120 мг х 4 р/д или 240 мг х 2 р/д), при наличии болевого синдрома – короткие курсы ИПП

Стандарты лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний 4 -е соглашение Х съезда Стандарты лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний 4 -е соглашение Х съезда НОГР. Москва, 05. 03. 2010 ПЕРВАЯ ЛИНИЯ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ – курс 14 дней - 5 вариант – при наличии поливалентной - аллергии к антибиотикам или отказе больного от антихеликобактерной терапии – ИПП в стандартной дозировке + 30% водный раствор прополиса (100 мл х 2 р/д натощак)

Стандарты лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний 4 -е соглашение Х съезда Стандарты лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний 4 -е соглашение Х съезда НОГР. Москва, 05. 03. 2010 При отсутствии эффекта от терапии препаратами I линии ВТОРАЯ ЛИНИЯ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ (курс 10 -14 дней) - 1 вариант – классическая квадротерапия - ИПП (стандартная дозировка) + Висмута трикалия дицитрат (120 мг х 4 р/д) + Метронидазол (500 мг х 3 р/д) + Тетрациклин (500 мг х 4 р/д) - 2 вариант – ИПП (стандартная дозировка) + Амоксициллин (500 мг х 4 р/д или 1000 мг х 2 р/д) + Микмирор (НИФУРАТЕЛ) (400 мг х 2 р/д) + Висмута трикалия дицитрат (120 мг х 4 р/д или 240 мг х 2 р/д)

Стандарты лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний 4 -е соглашение Х съезда Стандарты лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний 4 -е соглашение Х съезда НОГР. Москва, 05. 03. 2010 При отсутствии эффекта от терапии препаратами I линии ВТОРАЯ ЛИНИЯ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ (курс 14 дней) - 3 вариант – ИПП (стандартная дозировка) + Амоксициллин (500 мг х 4 р/д или 1000 мг х 2 р/д) + рифаксимин (400 мг х 2 р/д) + Висмута трикалия дицитрат (120 мг х 4 р/д)

Стандарты лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний 4 -е соглашение Х съезда Стандарты лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний 4 -е соглашение Х съезда НОГР. Москва, 05. 03. 2010 ТРЕТЬЯ ЛИНИЯ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ При отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения препаратами второй линии рекомендуется только после определения чувствительности Helicobacter pylori к антибиотикам

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ СИНДРОМА ДИСПЕПСИИ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ СИНДРОМА ДИСПЕПСИИ

• - СИНДРОМ НЕЯЗВЕННОЙ ДИСПЕПСИИ ЛЕЧЕНИЕ Язвенноподобный вариант – антациды и антисекреторные средства • - СИНДРОМ НЕЯЗВЕННОЙ ДИСПЕПСИИ ЛЕЧЕНИЕ Язвенноподобный вариант – антациды и антисекреторные средства - Дискинетический вариант – прокинетики на 2 -4 недели - Неспецифический – антациды по требованию, антидепрессанты

ПРИНЦИПЫ лечения ГДЯ и НПВП-индуцированной гастропатии • Подавление активности КПФ - ингибиторы • • ПРИНЦИПЫ лечения ГДЯ и НПВП-индуцированной гастропатии • Подавление активности КПФ - ингибиторы • • • протоновой помпы Повышение цитопротективных свойств слизи – хелатные соединения – трикалия висмута дицитрат (Де-Нол и др. ), сукральфат (вентер и др. ) Стимуляция процессов регенераторных свойств слизи – аналоги ПГ Антихеликобактерная Эрадикационная терапия – Маастрихтские соглашения, Российские консенсусы

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ • Антибиотики • Метронидазол, Тинидазол • Антисекреторные препараты – Ингибиторы • • ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ • Антибиотики • Метронидазол, Тинидазол • Антисекреторные препараты – Ингибиторы • • • протонового насоса Цитопротекторы - хелатные соединения: висмутсодержащие препараты (Де-Нол) + Синтетические аналоги ПГ Е 1 (мизопростол, энпростил, сайтотек) Комбинированные препараты аналоги ПГ + НПВП (артротек)

ЛЕЧЕНИЕ НПВП-индуцированной гастропатии • Использование селективных НПВП – ингибиторов ЦОГ-2 • Длительность не менее ЛЕЧЕНИЕ НПВП-индуцированной гастропатии • Использование селективных НПВП – ингибиторов ЦОГ-2 • Длительность не менее 4 – 8 -12 недель • Антисекреторные препараты - предпочтение ингибиторам протонового насоса • Эрадикация Н. Pylori • Заместительная терапия с применением синтетических ПГ • Комбинированные препараты НПВП + ПГ

• • ЛЕЧЕНИЕ НПВП-ГАСТРОПАТИИ На 4 -8 недель ингибиторы протонового насоса: омепразол 20 • • ЛЕЧЕНИЕ НПВП-ГАСТРОПАТИИ На 4 -8 недель ингибиторы протонового насоса: омепразол 20 мг/сут лансопразол 30 мг/сут рабепразол 20 мг/сут Синтетические аналоги ПГ – мизопростол 200 мкг х 4 раза/сутки • Замена НПВП на селективные и специфические ингибиторы ЦОГ-II, не влияющие на синтез ЦОГ-I: - нимесулид (найз, нимулид) - целекоксиб - рофекоксиб - мовалис • Цитопротекторы (Де-Нол)

ЛЕЧЕНИЕ НПВП-ассоциированной диспепсии • НПВП + ИПП • прием НПВП после еды, лежа ЛЕЧЕНИЕ НПВП-ассоциированной диспепсии • НПВП + ИПП • прием НПВП после еды, лежа

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА

ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ ПРИКАЗ от 2 июня 2010 г. N 415 н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ ПРИКАЗ от 2 июня 2010 г. N 415 н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Зарегистрировано в Минюсте РФ 7 июля 2010 г. N 17739 http: //www. referent. ru/1/159169

осуществляют наблюдение и лечение пациентов • Врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры • участковые, врачи общей практики осуществляют наблюдение и лечение пациентов • Врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры • участковые, врачи общей практики (семейные врачи): с хроническим гастритом; c синдромом функциональной диспепсии Врачи-онкологи: с раком желудка, двенадцатиперстной кишки (БДС)

ВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ • Стандарт медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией (Утвержден приказом ВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ • Стандарт медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией (Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 248 от 22. 11. 2004 ) http: //www. medicalib. ru/standards

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ХГ • Элиминировать Hp-инфекцию путем назначения схем эрадикационной терапии • Нивелировать антихеликобактерной ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ХГ • Элиминировать Hp-инфекцию путем назначения схем эрадикационной терапии • Нивелировать антихеликобактерной агрессивность факторов агрессии для СОЖ эндогенных • Повысить цитопротективные свойства слизи

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ХГ • «Оборвать» фазу обострения – перевести заболевание в • • • ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ХГ • «Оборвать» фазу обострения – перевести заболевание в • • • стадию компенсации. Минимизировать выраженность воспалительных изменений в СОЖ. Перевести заболевание в стадию компенсации. «Приостановить» прогрессирование процессов атрофии и секреторной недостаточности. Нормализовать нарушенные моторную и эвакуаторную функции желудка. Провести коррекцию нарушенных функций организма. Элиминировать Hp-инфекцию путем назначения схем эрадикационной антихеликобактерной терапии.

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ • • • Антибактериальные препараты Метронидазол, тинидазол Блокаторы протоновой помпы Блокаторы Н ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ • • • Антибактериальные препараты Метронидазол, тинидазол Блокаторы протоновой помпы Блокаторы Н 2 -гистаминорецепторов Прокинетики М 1 -холиноблокаторы Цитопротекторы - хелатные соединения: висмутсодержащие препараты (де-нол, бисмофальк), антипептические средства (сукральфат, вентер) Заместительная терапия (при пониженной кислотности) Антациды

Стандарты лечения хронического химического гастрита (рефлюкс-гастрита типа С) 4 -е соглашение Х съезда НОГР. Стандарты лечения хронического химического гастрита (рефлюкс-гастрита типа С) 4 -е соглашение Х съезда НОГР. Москва, 05. 03. 2010 Причиной гастрита С является заброс (рефлюкс) дуоденального содержимого в желудок. При дуоденогастральном рефлюксе повреждающее воздействия на слизистую оболочку желудка оказывают желчные кислоты и лизолецитин. Повреждающие свойства желчных кислот зависят от р. Н желудка: при р. Н < 4 наибольшее воздействие на слизистую оболочку желудка оказывают тауриновые конъюгаты, а при р. Н > 4 — неконъюгированные желчные кислоты, обладают значительно большим повреждающим действием.

Стандарты лечения хронического химического гастрита (рефлюкс-гастрита типа С) 4 -е соглашение Х съезда НОГР. Стандарты лечения хронического химического гастрита (рефлюкс-гастрита типа С) 4 -е соглашение Х съезда НОГР. Москва, 05. 03. 2010 • висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза или 240 мг 2 • • • раза в день); сукральфат (500 -1000 мг 4 раза в день) наиболее эффективно связывает конъюгированные желчные кислоты при р. Н=2, при повышении р. Н этот эффект снижается, поэтому нецелесообразно его одновременное назначение с антисекреторными препаратами; препараты урсодезоксихолевой кислоты (250 мг 1 раз в день в течение от 2 -3 -х недель до 6 месяцев); для нормализации моторной функции — прокинетики (метоклопрамид, домперидон, итоприда гидрохлорид) и регуляторы моторики (тримедат, мебеверин).

Механизмы действия цитопротекторов Препараты Механизм действия Де-Нол Сукральфат Повышение синтеза слизи и бикарбонатов + Механизмы действия цитопротекторов Препараты Механизм действия Де-Нол Сукральфат Повышение синтеза слизи и бикарбонатов + Повышение синтеза простагландинов + + Снижение содержания провоспалительных цитокинов + + Блокада активности пепсина + Мизопростол Пентоксифиллин Антиоксидантный эффект + + (ТНФ- ) +

Механизмы действия цитопротекторов Препараты Механизм действия Де-Нол Сукральфат Мизопростол Пентоксифиллин + Связывание желчных кислот Механизмы действия цитопротекторов Препараты Механизм действия Де-Нол Сукральфат Мизопростол Пентоксифиллин + Связывание желчных кислот Связывание с белками в зонах воспаления и некроза + Улучшение микроциркуляции в СО + Повышение содержания эпидермального фактора роста + Ингибирование NOсинтетазы и адгезии бактерий + + +

Оптимальный подход к выбору цитопротекторов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта Заболевания ЖКТ Препараты Де. Нол Оптимальный подход к выбору цитопротекторов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта Заболевания ЖКТ Препараты Де. Нол Сукральфат Мизопростол Пентоксифиллин Язвенная болезнь желудка и ДПК Нр+ + + Хронический гастрит Нр+ + + Гастропатии, обусловленные приемом: - НПВП - Алкоголя - Цитостатиков + + + +

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ ПРИКАЗ от 2 июня 2010 г. N 415 н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ ПРИКАЗ от 2 июня 2010 г. N 415 н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Зарегистрировано в Минюсте РФ 7 июля 2010 г. N 17739 http: //www. referent. ru/1/159169

осуществляют наблюдение и лечение пациентов • Врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры • участковые, врачи общей практики осуществляют наблюдение и лечение пациентов • Врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры • участковые, врачи общей практики (семейные врачи): с неосложненным течением язвенной болезни и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки; Врачи-гастроэнтерологи: с резистентной к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; в первые 12 месяцев после хирургического и интервенционного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

ВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ • Стандарт медицинской помощи больным язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (Утвержден ВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ • Стандарт медицинской помощи больным язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 241 от 22. 11. 2004 ) http: //www. medicalib. ru/standards

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯБ • Подавление активности КПФ - диета, ингибиторы • • протоновой помпы, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯБ • Подавление активности КПФ - диета, ингибиторы • • протоновой помпы, блокаторы Н 2 гистаминорецепторов, М-холинолитики, антациды Нормализация нарушенной моторики – прокинетики, М-холинолитики Повышение цитопротективных свойств слизи – хелатные соединения – де-нол, вентер, обволакивающие и пленкообразующие Стимуляция процессов регенераторных свойств слизи – аналоги ПГ, вит U, метилурацил и др. Эрадикация Нр – Маахстикриктские соглашения I, II, III

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 1. КОНСЕРВАТИВНОЕ 2. неосложненной ЯБ) ХИРУРГИЧЕСКОЕ (экстренное, плановое) (при ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 1. КОНСЕРВАТИВНОЕ 2. неосложненной ЯБ) ХИРУРГИЧЕСКОЕ (экстренное, плановое) (при

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ • • Антибактериальные препараты Метронидазол, тинидазол Блокаторы протоновой помпы Блокаторы Н 2 ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ • • Антибактериальные препараты Метронидазол, тинидазол Блокаторы протоновой помпы Блокаторы Н 2 -гистаминорецепторов Прокинетики М 1 -холиноблокаторы Цитопротекторы - хелатные соединения: висмутсодержащие препараты (де-нол, бисмофальк), антипептические средства (сукральфат, вентер) Антациды

ЭРАДИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ • Пенициллины • Цефалоспорины • Макролиды • Гентамицин • Тетрациклины • Производные ЭРАДИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ • Пенициллины • Цефалоспорины • Макролиды • Гентамицин • Тетрациклины • Производные хинолонового ряда • Нитрофураны • Рифампицин • Метронидазол

АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ • ИНГИБИТОРЫ ПРОТОНОВОЙ ПОМПЫ • Н 2 -БЛОКАТОРЫ ГИСТАМИНОРЕЦЕПТОРОВ • АНТАЦИДЫ АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ • ИНГИБИТОРЫ ПРОТОНОВОЙ ПОМПЫ • Н 2 -БЛОКАТОРЫ ГИСТАМИНОРЕЦЕПТОРОВ • АНТАЦИДЫ

ИНГИБИТОРЫ ПРОТОНОВОЙ ПОМПЫ • I поколение – омепразол, лосек, омез, зероцид и др. (доза ИНГИБИТОРЫ ПРОТОНОВОЙ ПОМПЫ • I поколение – омепразол, лосек, омез, зероцид и др. (доза 20 -40 мг). • II поколение – лансопразол, ланзап (доза 30 -60 мг). • III поколение – пантопразол, конрлок (доза 40 мг). • IV поколение – раберпазол, париет (доза 10 -20 мг). • V поколение – эзомепразол, нексиум (доза 10 -20 мг).

Н 2 -блокаторы гистаминорецепторов • I поколение – циметидин, тагамет, беломет, гистодил • • Н 2 -блокаторы гистаминорецепторов • I поколение – циметидин, тагамет, беломет, гистодил • • (суточная доза до 100 мг). II поколение – ранисан, ранитидин, зантак, ранитаб и др. (суточная доза 300 мг). III поколение – фомотидин, гастросидин, ульфамид, гастротидин, квамател (суточная доза 40 -80 мг). IV поколение – низатидин (суточная доза 15 -30 мг). V поколение – нейтронорм, роксатидин (суточная доза 350 и 700 мг).

ХЕЛАТНЫЕ И КОМПЛЕКСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ • ПЛЕНКООБРАЗУЮЩИЕ – Сукральфат, Алсукрал, Вентер, Кеал, Сукрабест, Сукральфат-Ратиофарм, Сукральфат-суспензия, ХЕЛАТНЫЕ И КОМПЛЕКСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ • ПЛЕНКООБРАЗУЮЩИЕ – Сукральфат, Алсукрал, Вентер, Кеал, Сукрабест, Сукральфат-Ратиофарм, Сукральфат-суспензия, Сукрас, Сукрат • ХЕЛАНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ ВИСМУТА – Ветриксол, Бисмофальк, Де -Нол, Пилоцид, Трибимол, Тримо

МЕСТНЫЕ МЕТОДЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ЯЗВУ • НИЗКОЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ЛАЗЕР • НАНЕСЕНИЕ НА ЯЗВУ ПЛЕНКООБРАЗУЮЩИХ ВЕЩЕСТВ МЕСТНЫЕ МЕТОДЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ЯЗВУ • НИЗКОЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ЛАЗЕР • НАНЕСЕНИЕ НА ЯЗВУ ПЛЕНКООБРАЗУЮЩИХ ВЕЩЕСТВ (лифузоль, гастрозоль, статизоль)

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ • АБСОЛЮТНЫЕ: - ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ - ПРОФУЗНОЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ - КРОВОТЕЧЕНИЕ ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ • АБСОЛЮТНЫЕ: - ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ - ПРОФУЗНОЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ - КРОВОТЕЧЕНИЕ ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ СТЕНОЗ

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ • ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ: - НЕСКОЛЬКО ЭПИЗОДОВ ЖКТ- КРОВОТЕЧЕНИЙ ОТСУТСТВИЕ ЗАЖИВЛЕНИЯ В ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ • ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ: - НЕСКОЛЬКО ЭПИЗОДОВ ЖКТ- КРОВОТЕЧЕНИЙ ОТСУТСТВИЕ ЗАЖИВЛЕНИЯ В ТЕЧЕНИЕ 4 -х и БОЛЕЕ МЕСЯЦЕВ МАЛИГНИЗАЦИЯ

ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ ПРИКАЗ от 2 июня 2010 г. N 415 н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ ПРИКАЗ от 2 июня 2010 г. N 415 н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Зарегистрировано в Минюсте РФ 7 июля 2010 г. N 17739 http: //www. referent. ru/1/159169

осуществляют наблюдение и лечение пациентов • Врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры • участковые, врачи общей практики осуществляют наблюдение и лечение пациентов • Врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры • участковые, врачи общей практики (семейные врачи): с дискинезиями желчного пузыря и желчевыводящих путей; Врачи-гастроэнтерологи амбулаторнополиклинического звена: желчнокаменная болезнь (камни желчного пузыря с острым холециститом, камни желчного пузыря с другим холециститом, камни желчного протока с холециститом, камни желчного протока без холангита или холецистита)

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ БИЛИАРНОГО ТРАКТА ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ БИЛИАРНОГО ТРАКТА

ВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ • Стандарт медицинской помощи больным желчнокаменной болезнью и холециститом (Утвержденные приказом ВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ • Стандарт медицинской помощи больным желчнокаменной болезнью и холециститом (Утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 261 от 22. 11. 2004 и № 262 от 23. 11. 2004 ) http: //www. medicalib. ru/standards

Стандарты высокотехнологичной помощи больным с: • атрезией желчных протоков (Утвержден приказом • • Министерства Стандарты высокотехнологичной помощи больным с: • атрезией желчных протоков (Утвержден приказом • • Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 240 от 04. 2006) (хирургическая); доброкачественным новообразованием внутрипеченочных, внепеченочных желчных протоков (Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 313 от 24. 04. 2006) (стационарная, хирургическая); http: //www. medicalib. ru/standards

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ • Дисфункциональных расстройств ЖВП - Диетотерапия - Воздействие на моторную функцию ЖКТ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ • Дисфункциональных расстройств ЖВП - Диетотерапия - Воздействие на моторную функцию ЖКТ - (предпочтение мебеварин – дюспаталин и одестон – гимекромон) Холеретики Холекитнетики • Хронического холецистита/холангита: Воздействие на этиологию (антибиотики) Нивелирование дисфункциональных расстройств Восстановление нормального желчеотделения

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЖКБ - А. КОНСЕРВАТИВНОЕ (при неосложненной ЖКБ) На стадии II – наблюдение, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЖКБ - А. КОНСЕРВАТИВНОЕ (при неосложненной ЖКБ) На стадии II – наблюдение, соблюдение диетических рекомендаций; На стадии III – вне обострения, как на стадии II, но решение вопроса о терапевтическом литолитиазе или о плановой холецистэктомии; в стадию обострения – в первую очередь лечение хронического калькулезного холецистита Б. ХИРУРГИЧЕСКОЕ (экстренное, плановое) – на стадиях III – плановая холецистэктомия, IV – экстренная холецистэктомия

ФАРМАКОТЕРАПИЯ • СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТОНУС ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРЫ: – антихолинэргические вещества – блокаторы мускариновых ФАРМАКОТЕРАПИЯ • СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТОНУС ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРЫ: – антихолинэргические вещества – блокаторы мускариновых рецепторов (красавка, метацин, платифиллин, бускопан) - периферические М-холинолитики (пирензепин), - миотропные спазмолитики, - метилксантины, - Блокаторы Са каналов – селективные дицител (пинавериум хлорид), спазмомен (пинавериум бромид), - миотропные холеспазмолитики (датискан, танафлон, одестон - гимекромон) • ХОЛЕКИНЕТИКИ – холецистокинин, магнезия, многоатомные спирты (сорбит и т. д. ), растительные – оливковое масла. • ХОЛЕРЕТИКИ: - содержащие желчь и желчные кислоты; - синтетические аналоги; - желчегонные средства растительного происхождения.

ЭМАБТ хронического холецистита/холангита • Терапия первого ряда (на 7 -10 дней): - ЦС III ЭМАБТ хронического холецистита/холангита • Терапия первого ряда (на 7 -10 дней): - ЦС III поколения – цефоперазон, цефтриаксон. • Альтернативные схемы (на 7 -10 дней): - а) фторхинолоны + метронидазол - б) ЦС III поколения + клиндамицин (линкомицин) - в) АМО/КК + АГ (нелмицин, амикацин, гентамицин, - тобрамицин) г) ТИК/КК (тикарциллина клавуланат) или ПИП/ТАЗ (пиперациллина тазобактам) д) имипенем или меропенем

Холеретики (желчегонные средства) • препараты, включающие в свой состав желчь, • • желчные кислоты Холеретики (желчегонные средства) • препараты, включающие в свой состав желчь, • • желчные кислоты (их используют с целью заместительной терапии при билиарной недостаточности) синтетические холеретики, обладающие холеспазмолитическим, противовоспалительным и бактериостатическим эффектами желчегонные средства растительного происхождения со сложным составом и различным спектром действия

Холеретики, содержащие желчь (1 -ая группа) • Усиливают образование желчи в печени (холеретический • Холеретики, содержащие желчь (1 -ая группа) • Усиливают образование желчи в печени (холеретический • • • эффект) Препараты - Лиобил, холагол, аллохол, холензим Улучшают ее отток из желчных путей Улучшают процессы пищеварения в кишечнике Стимулируют кишечную перистальтику; Способствуют ликвидации запоров Восстанавливают биохимическую структуру и коллоидную стабильность желчи Предупреждают литогенез Противопоказания к назначению данной группы - сочетание хронического холецистита с поражениями печени и ее функциональной недостаточностью Препараты (кроме холензима) назначаются после еды!!!

Синтетические Холеретики (2 -ая группа) • Обладают холеспазмолитическим, противовоспалительным, • • • бактериостатическим и Синтетические Холеретики (2 -ая группа) • Обладают холеспазмолитическим, противовоспалительным, • • • бактериостатическим и бактерицидным эффектами. Представлены: оксафенамидом, циквалоном, никодином, холонертоном, зиксорином. Оксафенамид и холонетрон обладают холеспазмолитическим действием, показаны при гипертонусе сфинктера Одди и желчевыводящих путей (т. е. в сочетании холецистита с дискинезией желчевыводящих путей). Циквалон – обладает противовоспалительным эффектом, никодин - бактериостатическим и бактериоцидным, показан при активном воспалительном процессе. Зиксорин ингибирует синтез и секрецию холестерина и одновременно стимулирует синтез и секрецию желчных кислот, а также индуцирует оксидазную систему увеличивая концентрацию цитохрома Р-450 в микросомах печени. Показан при высоких цифрах холестерина и при сочетании холецистита с патологией печени. Препараты назначаются до еды!!!

Холеретики растительного происхождения (3 -я группа) • Обладают более Холеретики растительного происхождения (3 -я группа) • Обладают более "мягким" действием, отсутствием токсических • эффектов и противопоказаний к их назначению Представлены препаратами - бессмертник фламин, экстракт кукурузных рылец, пеквокрин, плоды шиповника (холосас, холагол), отвары (мяты перечной, березовых почек, расторопши), берберина биосульфат растительные масла - олиметин, холагол, розанол (с розовым маслом), уролесан • Обладают еще и противовоспалительным и • • • холеспазмолитическим эффектами, умеренным бактериостатическим свойством Улучшают коллоидную стабильность желчи, улучшают опорожнение желчного пузыря, нормализуют функцию сфинктера Одди, а при совместном применении с витамином В 6 способствуют уменьшению всасывания холестерина в кишечнике, т. о. приводя к снижению концентрации последнего в желчи Рекомендуются при сильных болях (желчной колике), дисхолии и отхождении мелких желчных камней с целью профилактики камнеобразования Препараты назначаются до еды!!!

Холекинетики • Блокаторы периферических М-холинорецепторов (периферические М-холинолитики) Противопоказания к назначению периферичских Мхолинолитиков: глаукома, аденома Холекинетики • Блокаторы периферических М-холинорецепторов (периферические М-холинолитики) Противопоказания к назначению периферичских Мхолинолитиков: глаукома, аденома простаты, индивидуальная непереносимость. • NB! М-холинолитики и миотропные спазмолитики эффективны при гипертонических и гиперкинетических типах дискинезии желчевыводящих путей, гипертонусе сфинктерального аппарата • NB! При гипотонических и гипокинетических типах дискинезии холинолитики и холеспазмолитики противопоказаны

Медикаментозное растворение желчных камней • • • Препараты желчных кислот - дезоксихолевая и урсодезоксихолевая, Медикаментозное растворение желчных камней • • • Препараты желчных кислот - дезоксихолевая и урсодезоксихолевая, тормозящие биосинтез холестерина в печени, увеличивают объем секретируемой желчи, повышают в ней концентрацию желчных кислот, холестерина и одновременно повышают холатохолестериновый коэффициент, тем самым снижая литогенность желчи. Растворяться могут только холестериновые камни, d < 2 см. в функционирующем желчном пузыре. Противопоказания к их назначению служат: - острый и активный гепатит, цирроз печени; - частые приступы желчной колики; - хронический панкреатит; - выраженные признаки холестаза; - хронический энтерит с синдромом мальабсорбции; - почечная недостаточность; - беременность; - заболевания почек, сопровождающиеся нарушением их фу-нкции; - воспалительные заболевания желчного протока; - язвенная болезнь Литиаз холестериновых желчных камней путем проведения чрезкожной холецистотомии с введением в полость ЖП

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ КИШЕЧНИКА ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ КИШЕЧНИКА

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА и ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА и ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

Благодарю за внимание! Благодарю за внимание!