д. м. н. Новикова С. В. Акушерский фантом Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Занятие 2 Узкий таз öАнатомически узкий таз öКлассификации öНаружные размеры öБиомеханизмы родов ö Клинически узкий таз ö Классификация ö Диагностика ö Ведение родов
Поперечносуженный таз (поперечный размер входа менее 12, 5 -12 см) Простой плоский таз (уменьшены все прямые размеры) Общеравномерносуженный таз Плоскорахитический (уменьшен прямой размер входа) Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости Нормальный таз
Анатомически узкий таз ö Классификация по этиологическому признаку ö Классификация по форме (анатомические особенности) и степени сужения
Распознавание узкого таза ö Анамнез; ö Объективное исследование: рост, строение скелета, крестцовый ромб, головка плода высоко над входом, наружное тазоизмерение, индекс Соловьева. ö Течение беременности: остроконечный или отвислый живот, неправильные положения плода, асинклитическое вставление головки, разгибательные предлежания, преждевременное излитие околоплодных вод. ö Течение родов: либо нормальное, либо клиническое несоответствие.
Анатомически узкий таз А. Часто встречающиеся формы узкого таза: 1. Поперечносуженный 2. Плоский а. Простой плоский б. Плоскорахитический в. Таз с уменьшением широкой части полости 3. Общеравномерносуженный
Анатомически узкий таз А. Редко встречающиеся формы узкого таза: 1. Кососмещенный и кососуженный 2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов таза со смещением 3. Другие формы узкого таза
Анатомически узкий таз По степени сужения узкого таза (учитывается размер истинной конъюгаты): 1 степень: 9 cм < Cv < 11 cм 2 степень: 7, 5 cм < Cv < 9 cм 3 степень: 6, 5 cм < Cv < 7, 5 cм 4 степень: Cv < 6, 5 cм 3 и 4 степени сужения на практике, как правило, не встречаются
Анатомически узкий таз ö Классификация, учитывающая особенности строения таза: - гинекоидный (женский тип) - андроидный (мужской тип) - антропоидный (присущий приматам) - платипеллоидный (плоский) + 14 вариантов смешанных форм
Размеры нормального таза D. Spinarum 25 -28 см ( +3 см) D. Cristarum 28 -29 см D. Trochanterica 30 -31 см C. Externa 20 см ( -7 см) (-8 -9 cм) C. Diagonalis 12, 5 -13 см ( -1, 5 см) C. Vera 11 см
Плоскости таза Название Размеры плоскости прямой поперечн косой Вход 11 13 12 Шир. ч-ть 12, 5 --------- Узк. ч-ть 11, 5 (11) 10, 5 -------- Выход 9 (11) 11 --------
Размеры плода Б. косой – от подбородка до наиболее отдаленного пункта затылка – 13, 5 (40) см М. косой – от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка – 9, 5 (32) см Ср. косой – от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы – 9, 5 - 10, 5 (33) см Прямой – от переносицы до затылочного бугра – 12 (34) см Отвесный (вертикальный) – от подъязычной кости до верхушки темени - 9, 5 (32 -33) см БПР – между теменными буграми – 9, 25 см МПР – между наиболее отдаленными точками венечных швов – 8 см Поперечный размер плечиков – 12 (35) см Поперечный размер ягодиц – 9 -9, 5 (27 -28) см
Поперечносуженный узкий таз 1. Уменьшение поперечного диаметра входа и межостного диаметра на 0, 6 – 1, 0 см и более; 2. Относительное увеличение прямого размера входа и узкой части; 3. Отсутствие изменений битуберозного диаметра; 4. Уплощение крестцовой кривизны (более, чем в 1/3 случаев)
Поперечносуженный узкий таз 1. 2. 3. Вход в таз имеет круглую или продольноовальную форму; Этот таз по строению напоминает мужской тип. Рентгенологически выделяют 3 формы: С увеличением прямого размера входа; С укорочением прямого диаметра широкой части полости; С уменьшением межостного диаметра.
Поперечносуженный узкий таз и его анатомические особенности 1. Малая развернутость крыльев подвздошной кости; 2. Узкая лонная дуга; 3. Сближение седалищных остей при влагалищном исследовании.
Размеры поперечносуженного таза D. Spinarum 24 -25 см D. Cristarum 25 -26 см D. Trochanterica 28 -29 см C. Externa 20 см C. Diagonalis 12, 5 C. Vera 11 см
Размеры выхода нормального таза Прямой размер выхода: нижний край симфиза – верхушка копчика. В норме 11 см (от полученного отнимаем 2 см на толщину костей и мягких тканей) Поперечный размер измеряется сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями: между внутренних поверхностей седалищных бугров, в норме 9, 5 см. Следует прибавить 1, 0 – 1, 5 см на толщину тканей. (менее 9 см при поперечносуженном тазе; Поперечный размер крестцового ромба – менее 10 см)
Основные детали механизма родов при поперечносуженном тазе ö При отсутствии выраженного уменьшения поперечных размеров, средних размерах головки плода механизм родов не отличается от нормального биомеханизма. ö При увеличении истинной конъюгаты – высокое прямое стояние стреловидного шва; если задний вид – кесарево сечение. ö Если прямой размер входа не увеличен – асинклитическое вславление головки: она вставляется передней теменной костью, стреловидный шов смещается кзади. ö При уменьшении прямого размера широкой части полости – вставление и продвижение головки в поперечном размере малого таза. Внутренний поворот затылком кпереди совершается при переходе из широкой части в узкую, разгибание – в выходе. Иногда – косое асинклитическое вставление. Роды в заднем виде – клинически узкий таз.
Размеры общеравномерносуженного таза D. Spinarum 24 см D. Cristarum 26 см D. Trochanterica 28 см C. Externa 18 см C. Diagonalis 11 см C. Vera 9 см
Основные детали механизма родов при общеравномерносуженном тазе ö Сгибание головки во входе в малый таз; ö Максимальное сгибание при переходе из широкой части в узкую; ö Долихоцефалическая конфигурация головки; ö Внутренний поворот; ö Разгибание головки.
Плоские тазы ö Простой плоский таз öПлоскорахитический таз öТаз с уменьшением прямого размера широкой части полости
Простой плоский таз (Девентеровский таз) ö Уменьшение всех прямых размеров; ö Кривизна крестца средняя; ö Лонная дуга широкая; ö Поперечный диаметр входа увеличен; ö У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное. Крайних степеней сужения при этой форме таза не бывает.
Размеры простого плоского таза D. Spinarum 24 -26 см D. Cristarum 27 -29 см D. Trochanterica 30 см C. Externa 18 см C. Diagonalis 11 см C. Vera 9 см
Основные детали механизма родов при простом плоскои тазе ö Длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа малого таза; ö Разгибание головки во входе в малый таз (устанавливается МПР); ö Боковое склонение головки или асинклитическое вставление (головка вставляется по частям); ö Резкая конфигурация головки; ö Внутренний поворот; ö Разгибание головки.
Плоскорахитический таз ö ö ö ö ö Уменьшение прямого размера входа ; Увеличение всех других прямых размеров таза: Крестец плоский, иногда определяется ложный мыс; Лонная дуга широкая; Уменьшение вертикального размера крестцового ромба и изменение его формы; Имеются признаки перенесенного в детстве рахита; Крылья подвздошных костей развернуты; Уменьшена наружная конъюгата; Достигается при pv мыс; Форма плоскости входа – карточное сердце.
Размеры плоскорахитического таза D. Spinarum 26 см D. Cristarum 26 -27 см D. Trochanterica 31 см C. Externa 17 - 17, 5 см C. Diagonalis 10 см C. Vera 8 см
Основные детали механизма родов при плоскорахитическом тазе ö Длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа малого таза; ö Разгибание головки во входе в малый таз (устанавливается МПР); ö Боковое склонение головки или асинклитическое вставление; ö «Штурмовые роды» ; ö Внутренний поворот; ö Разгибание головки.
Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости ö Уплощение крестца, вплоть до отсутствия кривизны; ö Увеличение длины крестца; ö Уменьшение прямого размера широкой части полости (менее 12, 5 см); ö Отсутствие разницы между прямыми размерами входа, широкой и узкой части; ö Другие размеры обычно нормальные или увеличенные; ö Данные наружного тазоизмерения не отличаются от нормального таза;
Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости ö 1 степень сужения – 12, 4 – 11, 5 см; ö 2 степень сужения – менее 11, 5 см. Некоторые авторы рассматривают эту форму таза как стертую форму плоскорахитического таза. Лонно-крестцовый размер: расстояние от середины симфиза до места сочленения между 2 и 3 крестцовыми позвонками. Для анатомически нормального таза – 21, 8 см. Величина 20, 5 см свидетельствует о наличии узкого таза. Менее 19, 3 см – выраженное сужение широкой части полости.
Размеры таза с уменьшением прямого размера широкой части полости D. Spinarum 26 см D. Cristarum 29 см D. Trochanterica 30 см C. Externa 20 см C. Diagonalis 12, 5 см C. Vera 11 см
Основные детали механизма родов ö При уменьшении прямого размера широкой части полости – вставление и продвижение головки в поперечном размере малого таза. Внутренний поворот затылком кпереди совершается при переходе из широкой части в узкую, разгибание – в выходе. ö Иногда – косое асинклитическое вставление. ö Роды в заднем виде – клинически узкий таз.
Клинически узкий таз ö Встречается в 0, 5 – 1, 7% случаев по отношению ко всем родам. ö Признаки: особенности механизма вставления головки, степень выраженности ее конфигурации, наличие признака Вастена (Цангемейстера), симптомы прижатия мочевого пузыря, отсутствие поступательного движения головки, особенно при полном раскрытии шейки матки и энергичной родовой деятельности, угроза разрыва матки.
Классификация клинически узкого таза по Р. И. Калгановой ö 1 степень (относительное несоответствие) : особенности механизма вставления головки и родов свойственны имеющейся форме сужения таза; конфигурация головки хорошая. ö 2 степень (значительное несоответствие): особенности механизма вставления головки и родов свойственны данной форме сужения таза; конфигурация головки резко выражена; длительное стояние головки в одной плоскости; симптомы прижатия мочевого пузыря; наличие признака Вастена «вровень» .
Классификация клинически узкого таза по Р. И. Калгановой ö 3 степень (абсолютное несоответствие) : особенности механизма вставления головки и родов присущи имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки несвойственный для данной формы анатомического сужения; конфигурация головки выраженная или отсутствие конфигурабельной способности головки, особенно переношенного плода; наличие положительного признака Вастена; выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря; преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг; отсутствие поступательных движений головки при полном открытии маточного зева и энергичной родовой деятельности; симптомы угрожающего разрыва матки.
Клинически узкий таз ö Функциональная оценка таза основана на выжидательном ведении родов. Допустимая длительность ожидания: при полном раскрытии шейки матки у первородящей – 2 часа, у повторнородящей – 1 час. ö При абсолютном несоответствии выжидание противопоказано!!!!!
