Дәріс № 11 Тақырыбы: Аллергиялық жағдайлар, ауыздың қайталамалы афталы қабынуы, көптүрлі жалқықты эритема (қызарма), этиологиясы мен патогенезі. Клиникалық белгілері, диагнозын нақтылау, сараптамалаы диагностикасы және емі Орындаған: проф. Мезгілбаева Д. М.
Дәрістің оқылу мақсатын негіздеу • Жер жүзі тұрғындарының 50% астамы әртүрлі аллергиялық аурулардан зардап шегуде. Аллергиялық аурулар кезінде ауыз кілегейлі қабығы жиі жарақаттанады. Бұл аурулардың клиникалық белгілерін жақсы білген жағдайда, диагнозын дер кезінде нақтылап, емдеу шараларын тиімді жүргізуге болады. Осыған байланысты болашақ дәрігер-стоматологтар болашақ үшін өздеріне мақсат қоя білулері керек.
Дәрістің жоспары: • 1. Аллергия туралы ұғым; • 2. Аллергиялық жағдайдың даму сатылары және механизмі; • 3. Ауыздың қайталамалы афталы қабынуы, этиологиясы мен патогенезі. Клиникалық белгілері. Аурудың диагнозын нақтылау, сараптамалы диагностикасы, емі; • 4. Көптүрлі жалқықты эритема (қызарма), этиологиясы мен патогенезі. Клиникалық белгілері. Аурудың диагнозын нақтылау, сараптамалы диагностикасы, емі;
Аллергиялық аурулар • Қазіргі уақытта аллергиялық аурулар кең тарала бастады және олардың ағымы да күрделене түсті. ДДҰ-ның мәліметі бойынша жершары тұрғындарының 50% артығын аллергиялық аурулар кездеседі және үлкен әлеуметтік мәселеге айналып отыр. Аллергиялық аурулардың соншалықты жайылуының себебін ғалымдар қоршаған ортаның ластануымен, тұрмыста және өндіресте синтетикалық материалдарды (бояулар, лактар, кір жуатын ұнтақтар, косметикалық заттар) пайдаланудың өсуімен, әртүрлі аурулардың көбеюіне байланысты дәрідәрмектерді көп, ұзақ және белгілі жүйесіз пайдаланудың нәтижесімен байланыстырады. Дәрілерге жоғары сезімталдықтың дамуы қатарынан негізсіз көп дәрілерді қабылдау нәтижесінде де туындайды (полипрагмазия).
• Аллергиялық аурулардың дамуына әуе-райының қолайсыздығы (аса ыстық немесе суықтық, жоғары ылғалдылық), тұқымқуалаушылық, жалпы соматикалық аурулар, тамақтану ерекшелігі де белгілі үлес қосады. • Аллергия – грек сөзінен алынған термин (allos – иноебасқаша, ergon – действую-әсер етем) организмнің антигендік қасиеті бар заттарға аса жоғары сезімталдығы немесе өзгерген жауабы. • Аллергия терминін 1906 ж. австриялық балалар дәрігері К. Пирке енгізген. • Иммундық жүйенің антигенге жауабы қорғаныс қызметін атқарады және организмнен бөгде заттарды ешбір зиянсыз шығарып тастауға арналады. Ал аллергиялық реакция негізінде тіндерде жарақаттану үрдісі орын алады. әртүрлі ауырлықтағы аллергиялық реакциялар организм антигенмен қайта (екінші рет) жанасқан кезде дамиды және бұлантиген аллерген деп аталады.
Аллергендер екі үлкен топқа бөлінеді: 1) экзоаллергендер организмге сырттан түседі, 2) эндоаллергендер организмнің өзінде пайда болады. Экзоаллергендердің өзін екі топқа бөледі: инфекциялық (бактериялар, вирустар, қарапайымдар) және инфекциялық емес (дәрілер, химиялық заттар, шаң-тозаң, тұрмыстық заттар, эпидермалды құрылымдар, азық-түлік өнімдері). Экзоаллергендер организмге әртүрлі жолдармен (тыныс, асқорыту жолдары, тері және кілегей қабықтар арқылы) енеді. • Эндоаллергендер әртүрлі жарақаттаушы факторлардың әсерінен (бактериялар, вирустар және олардың уыттары, ыстық пен суық температура, иондаушы радиация) организмнің өзгеріске ұшыраған белоктарынан пайда болады. • •
• Толық антигендермен қатар қарапайым құрылымды заттар-гаптендер де аллергендік қасиетке ие болуы мүмкін. Олар аллергиялық реакцияны организмнің өзгерген белогының макромолекуласымен бірігу нәтижесінде туындатады және иммунологиялық реакция гаптенге қарсы дамиды. • Экзо және эндоаллергендердің алуан түрлілігіне байланысты организмде дамитын аллергиялық реакциялар да көп түрлі болады, бірақ олардың дамуының патогенетикалық механизмі ортақ болады. Аллергиялық реакциялардың дамуының үш кезеңін ажыратады: • 1. иммунологиялық кезең аллерген бірінші рет организмге енгеннен кейін дамиды және аллергенге қарсы антидене немесе сенсибилизацияланған лимфоциттер пайда болады (сенсибилизациялану кезеңі). Аллерген екінші рет организмге енген кезде ертеде құрылған андиденемен (реагиндер - Ig. G) немесе сенсибилизацияланған лимфоциттермен қосылып иммундық кешен құрады. Бұған дейін антиденелер қанда еркін айналып жүрген (базофильдер) немесе нысана клеткалардың (толықша клеткалар) бетіне бекиді.
• 2. Патохимиялық кезең – нысана клеткалар мен лимфоциттердің белсенділіктерінің артуы нәтижесінде дамиды. Базофилдер мен толықша клеткалар иммундық кешен әсерінен дегрануляциялануға ұшырайды және биологиялық активті заттар немесе аллергия медиаторларын (гистамин, серотонин, брадикинин, простогландиндер, кининдер және б. ) бөледі. Ал сенсибилизацияланған лимфоциттер лимфокиндер бөледі. • 3. Патофизиологиялық кезең – аллергиялық реакцияның клиникалық белгілерінің даму кезеңі. Бұл кезеңде биологиялық белсенді заттардың жарақаттаушы әсерінен организмде әртүрлі өзгерістер туындайды. Олар жазық еттердің жиырлуы, қан айналымының бұзылуы, қан сарысуының құрамының және ұю жылдамдығының өзгеруі, клеткалардың ыдырауға ұшырауы, ферменттер әсерінен тіндердің, соның ішінде ауыз тіндерінің жарақаттануы және б. өзгерістер.
• Даму механизімінің ерекшелігіне қарай аллергиялық реакциялар кезінде тіндердің аллергиялық жарақаттануының 4 типін ажыратады: • Реакцияның I типі атопиялық, анафилаксиялық, реагиндік немесе дереу дамыған аллергиялық реакция деп аталады және Jg. E және Jg. G кластарына жататын антиденелердің немесе реагиндердің құрылуы нәтижесінде дамиды. Реагиндер толықша клеткалар мен базофильді лейкоциттер беттеріне бекиді және жауапкер аллергендермен қосылған кезде гистамин, гепарин, серотонин, простагландиндер, лейкотриендер және б. медиаторлар бөлініп, аллергиялық реакцияның клиникалық белгілерін өрістетеді. Бұл типтегі аллергиялық реакциялар аллерген организмге енгеннен кейін дереу немесе 5 -20 минөттен кейін дамиды. Бұл типтегі реакцияларға анафилаксиялық естен тануды, Квинке домбығуын, есекжемді (крапивница), демікпе ауруының қозыуын, ауыздың вирустық және дәрілер әсерінен қабынуларын жатқызуға болады.
• Аллергиялық реакцияның II типі цитотоксикалық деп аталады. Бұл тип кезінде организмнің өз тіндерінің клеткаларына қарсы Jg. G және Jg. M кластағы антиденелер пайда болады және олар комплементтің белсенділігін арттырады. Бұл типтегі реакциялар кезінде антигендер рөлін организмнің клеткалары мен тіндерінің аутоантигендері және клеткалар жарғағына екіншілей бекіген аллергендер (химиялық заттар, дәрі дәрмектер) атқарады. Антиденелер организмнің өзгеріске ұшыраған (вирустар, әртүрлі микробтарды уыттары әсерінен) клеткаларымен қосылған кезде, белсенді комплемент фрагменті клетканы жарақаттайды, тіптен бұлдіріп те жібереді. Бүлінген клеткалар фагоцитозға ұшырайды және организмнен аластатылады. Бұл кезде биологиялық белсенді заттар, лизосомальды ферменттер шешуші рөл атқармайды. Бұл типтегі реакцияларға дәрілер әсерінен қан элементтерінің бұзылуын, ауыздың өліеттене – жараланып қабынуын, ошақты қызыл жегіні жатқызуға болады.
• Аллергиялық реакцияның III типі – тіндердің иммундық кешенмен жарақаттануы (Артюс типі немесе иммундыкешенді тип). Бұл типтегі аллергиялық реакция құрамында Jg. G және Jg. M класындағы антиденелер бар қанда айналып жүретін иммундық кешеннің құрылуы нәтижесінде дамиды. Бұл кластағы антиденелер антигенмен қосылған кезде преципитат құрады және иммундық кешеннің құрылыуы антигеннің немесе антидененің шамадан көп болуымен байланысты болады. Бұл кезде аллергендер рөлін бактериялар мен тағамдық заттар атқаруы мүмкін. Айналмалы иммундық кешендер (АИК) тіндердің базальды жарғағына шөгуі мүмкін, тромбоциттерді аллергиялап, шағын тромбылар құрылуына үлес қосуы мүмкін. Қанға көп мөлшерде аллерген түскен кезде иммундық кешен миокартд қылтамырларын, бүйректерді, буындарды жарақаттауы мүмкін. Бұл реакцияның патохимиялық кезеңінде комплементтің, лизосомалды ферменттердің (иммундық кешеннің фагоцитозға ұшырауы нәтижесінде бөлінетін) белсенділігі күшейеді. Кининдер қан тамырларының өткізгіштігін жоғарылатып, бронхылардың жазық еттерін жиырып (тырыстырп), лейкоциттердің хемотаксиске ұшырауын жылдамдатады. Гистамин мен серотониннің рөлі аса айқын болмайды.
• Бұл типті аллергиялық реакциялар аутоаллергиялық аурулардың (көптүрлі жалқықты эритема, ауыздың қайталама афталы қабынуы, жүйелі қызыл жегі, буынның ревматоидты қабынуы) патогенезінде белгілі орын алады. • Аллергиялық реакциялар кезінде жарақаттанудың IV типі немесе баяу дамыған аллергиялық реакцияның (баяу дамыған жоғары сезімталдық, клеткалық жоғары сезімталдық) дамуында сенсибилизацияланған Т-лимфоциттер антидене қызметін атқарады. Олардың жарғағында (мембранасында) арнайы антигенмен әрекетке түсетін рецепторлар бар. Клеткалар бетінде орныққан немесе еріген жағдайдағы антигенмен Т-лимфоциттер қосылған кезде лимфокиндер (клеткалық иммунитет медиаторы) бөлінеді. Қазіргі кезде лимфокиндердің 30 -дан аса түрлері анықталған. Лимфокиндер макрофагтар мен басқа лимфоциттерді антиген бар аймаққа шоғырландырып, қабыну үрдісін туындатады.
• • Медиаторлардың негізгі қызметтерінің бірі – лимфоцит сенсибилизацияланған антигенді (микроорганизмдер немесе бөгде клеткаларды) жоюға лифоциттерді тарту. Сенсибилизацияланған организмде баяу дамыған аллергиялық реакция организмге аллерген түскен соң 24 -48 сағаттан кейін дамиды және ол көптеген вирустық және бактериялық инфекциялардың (туберкулез, мерез, алапес), трансплантаттың ажырап кету реакциясының патогенезінде белгілі рөл атқарады. Қызылша, қорасан кезінде шығатын және қарапайым герпес вирусы туындататын бөртпелер де баяу дамыған аллергиялық реакцияның нәтижесі деуге болады. Мұның себебіцитотоксикалық Т-киллерлер вирус жұққан клеткаларды жоюға әрекет жасайды. Қорыта келгенде аллергиялық реакциялардың түрі антигендердің қасиетіне және организмнің реактивтілік жағдайына байланысты болады, ал аллергиялық аурулардың клиникалық белгілері мен ол кездегі патоморфологиялық өзгерістер тіндердің бірнеше типті аллергиялық жарақаттануы нәтижесінде дамуы мүмкін.
• Аллергиялық аурулардың арнайы диагностикасы • Аллергиялық аурулардың диагнозын нақтылау үшін аллергологиялық анамнезді мұқият жинап, арнайы сынамалар және зертханалық зерттеулер жүргізу керек. • Аллергологиялық анамнезді жинау арқылы тұрмыс жағдайында және өндірісте адам қатынаста болған, аллергиялық реакциялар тудыруы мүмкін заттарды анықтайды. Сонымен қатар адамның аллергиялық реакцияларға бейімділігі де (тұқымқуалаушылық арқылы немесе жүре дамыған), оның дамуына жағдай тудыратын экзогендік және эндогендік факторлар да (ауа райы, эндокриндік, жалпы соматикалық, психикалық аурулар) ескерілуі қажет. Анамнез жинаған кезде науқас адамның вакцина немесе қан сарысуын еккен кездегі, дәрілер қабылдаған кездегі организмінің әрекетімен, үй-тұрмыс және жұмыс жағдайымен танысқан тиімді.
• Кәсіби мамандығына байланысты қандай химиялық заттармен қатынаста болатынын да анықтау қажет. Мұқият жиналған анамнез аллергиялық реакцияның типін, қандай аллерген тудыруы мүмкіндігін анықтауға көмектеседі. Ауруды туындатқан нақтылы аллерген арнаулы аллергологиялық сынамалардың және зертханалық зерттеулердің нәтижесінде анықталады. • Аллергологиялық сынамаларды аурудың беті қайтқан соң 2 -3 аптадан кейін жүргізеді (бұл кезде организмнің аллергенге жоғары сезімталдығы төмендейді). Олар: терілік және арандатушы (провокационная) сынамалар. • Терілік сынамалар болжамды аллергенді теріге енгізіп, дамыған қабыну реакциясын бағалауға негізделген. Терілік сынамалардың бірнеше түрі бар: бастырмалық (аппликационная), скарификациялық (теріні жыру арқылы аллергенді сіңіру) терііштік.
• Терілік сынамаларды аллергиялық реакциялардың түріне, тексерілетін аллергеннің топтық ерекшелігіне байланысты таңдайды. • Аллергиялық реакциялардың диагнозын нақтылау үшін зертханалық әдістерді де падалануға болады. Олар: базофильді лейкоциттердің дегрануляциялануы (Шелли тесті), лейкоциттердің бласттранформациялануы, нейтрофилдердің зақымдану және лейкоцитолиздену реакциялары. Бұл әдістердің артықшылығы – in vitro жүргізілуі және анафилаксиялық реакциялардың даму мүмкіндігінің жоқтығы.
Анафилаксиялық естен тану • Стоматологияда жиірек кездесетін аллергиялық аурулардың клиникалық белгілері • Анафилаксиялық естен тану (анафилактический шок – choc anaphylacticus) – даму жылдамдығына және ауырлығына байланысты аллергиялық реакциялардың ең ауыр және өте шұғыл дамитын түрі. Анафилаксиялық естен тану жүйелі аллергиялық реакция ретінде кезкелген аллергенге (дәрілер, тағамдар, шыбын-шіркейдің шаққаны, косметикалық және парфюмерлік заттар) дамиды және дәрілерді адам денесіне инъекциялық әдіспен жіберген кезде (көбінесе көк етке және көк тамырға енгізгенде) жиі кездеседі. • Анафилаксиялық естен танудың патогенезінде тіндердің аллергиялық жарақаттануының I типі немесе реагиндік типі (Джелли және Кумбс жүйесі бойынша) белгілі орын алады.
• Стоматологиялық тәжрибеде көптеген дәрілер: анестетиктер, анальгетиктер, антибиотиктер, сульфаниламидтер, витаминдер, антисептиктер, пломбылық материалдар (түбір өзектерін толтыруға арналған эвгенол және формалин негізді қойыртпақтар), акрил пластмассалары қолданылады. Осылардың көпшілігінің (пластмассалар, новокаин, пенициллин) аллергендік қасиеттері жоғары, себебі олар органзим белогымен және басқа макромолекулалы құрылымдарымен тұрақты байланыс құрып, жоғары сенсибилизациялаушы қасиетке ие бола алады. • Анафилаксиялық естен тану организм аллергенмен қатынасқа түскеннен кейін 2 секунд-60 минөт арасында дамиды, кейде 4, тіпті 8 сағаттан кейін де дамуы мүмкін. • Клиникалық белгілерінің күрделілігіне және ауырлығына байланысты анафилаксиялық естен танудың үш дәрежесін (жеңіл, орта және ауыр) ажыратады.
• • Жеңіл дәрежесі кезінде шамалы қантамырлық жетіспеушілік белгілері байқалады: қан қысымының төмендеуі, жүректің жиі соғуы (тахикардия), сонымен қатар бас ауруы, барлық реакциялардың тежелуі, терінің қызаруы орын алып есекжем бөртпелерінің шығуы мүмкін. Аталған белгілер бірнеше минөттен бірнеше сағатқа дейін сақталып, организмге ешбір зиян келтірмей жойылып кетеді. Орта дәрежесі кезінде клиникалық белгілер кеңірек өріс жаяды: қан қысымы күрт төмендейді, әлсіздік, бас айналуы, тыныс алудың қиындауы, жөтел қысуы, көру және есту қабылетінің төмендеуі, суық тер басуы, жүрек соғысының жиілеуі, мазасыздану, өлу қорқынышы, кеудеде құрғақ сырыл пайда болуы, лоқсу, құсу, терінің қызаруы мен бозаруы сияқты белгілер орын алады. Науқас адам аяқ-қолы тырысып, есінен танады, теріге есекжем бөртпелері де шығуы мүмкін. Анафилаксиялық естен тану кезінде және оның барысында қанда лейкоцитоз, таяқшаядролы ауысу (25% дейін), анэозинофилия, лейкоциттердің базофильдік түйіршіктенуі, пламоцитоз дамиды. Біраз уақыт өткен соң (5 -7 тәулік) эозинофилдердің саны көбейеді (15 -19% дейін), перифериялық қан құрамы қалыпқа келеді.
• • Аурудың ауыр түрі 10 -15% құрайды және 0, 01% жағдайда өліммен аяқталуы мүмкін. Бұл кезде кенеттен қантамырлық коллапс дамып, науқас есіннен айырылады, тыныс алу ырғағы бұзылып, демалу қиындайды және жиілейді, бейжай күйге түсіп, еріксіз зәр шығарып, нәжіс бөледі. Тамыры қылдай болып, қан қысымын анықтау өте қиынға соғуы мүмкін, көз қарашықтары кеңейеді, жарыққа реакциясы әлсіздейді, кейде болмауы да мүмкін. Анафилаксиялық естен тану кезінде объективті белгілер де дамиды: тері түсі біресе қызарып, біресе бозарып көкшіл түстенеді, қабақтары, еріндер жиегі, ауыз кілегей қабығы домбығып кетеді. Жүрек-қан тамыр және дем жеіспеушілігі нәтижесінде науқас 5 -40 минөт арасында қайтыс болып кетуі мүмкін. Анафилаксиялық естен танудың ауыр түрінің барысында қан айналымының бұзылуы нәтижесінде тіндерде некроздану үрдісі орын алуы мүмкін. Мұндай өзгерістер көбіне мида, миокардта, ішектерде, бүйректе, өкпеде дамиды. Аурудың диагнозын анықтауда дәрігердің аса сақ болуы маңызды рөл атқарады, және аллергеннің әсеріне организмнің шұғыл жауабын анықтау қиынға соқпайды.
• Сараптамалы диагоностикасы. Анафилаксикалық естен тануды жүректің шұғыл жетіспеушілігінен, миокард инфарктінен, талма ауыруынан ажырата білу керек. • Емі. Анафилаксиялық естен тануды емдеуді оның алғашқы белгілері білінісімен бастау керек және ең алдымен аллергеннің организмге одан әрі енуін және оның сіңуін (егер ол енгізілген болса) тоқтату керек. Ол үшін инъекция жасалған жерден жоғарырақ бұрау (жгут) салу керек (дәрі көктамырға енгізілген жағдайда) немесе сол аймақты айналдыра адреналиннің 0, 1% ертіндісін 0, 3 -0, 5 мл мөлшерінде инемен енгізу керек және қажет болса 10 -15 минөттен кейін қайталау қажет. Науқасты басын шалқайта арқасына жатқызып, екі аяғын көтеріңкі орналастырады, тілін қозғалтпай бекітіп, тыныс жолдарын кілегейлі сұйықтан тазартады, алмалы протездерді алып тастайды. Мойынын, кеудесін ашып, белбеулерін босатады, таза ауаның келуін қамтамасыз етеді немесе оттегімен демалдырады. Дем алуы тоқтаған жағдайда «ауызба-ауыз» ( «рот в рот» ) тәсілімен қолдан дем алдырады немесе өкпені жасанды желдеткіш аппаратын қолданады.
• Артериялық қысымды көтеру үшін адреналиннің 0, 5 мл 0, 1% ертіндісін немесе мезатонның 0, 3 -1, 0 мл 1% ертіндісін бұлшық етке, немесе норадреналиннің 2 -4 мл 0, 2% ертіндісін (глюкозаның 5% ертіндісінің бір литріне немесе натрий хлоридінің изотониялық ертіндісіне қосылған) көктамырға (тамшылату әдісімен) енгізеді. Анафилаксиялық естен тануды емдеу үшін адреналиннің үлкен маңызы бар: біріншіден ол қантамырлық коллапсты жояды, екіншіден бронхылардың, тарылуын жазық еттердің жиырылуын тежейді. • Адреналинмен қатар көктамырға глюкокортикостероидты препраттарды: 100 -200 мг гидрокортизонды немесе 60 -120 преднизолонды, болмаса 8 -10 мг дексаментазонды 20 мл физиологиялық ертіндіге қосып көктамырға, антигистаминдік дәрілерді (димедролдың 1 -2 мл 1% ертіндісі, супрастиннің 2% ертіндісі, пипольфеннің 2, 5% ертіндісі) көктамырға немесе бұлшық етке енгізеді.
• • • Бронхылар тарылуын тежеу үшін эуфиллиннің 2, 4% ертіндісін натрий хлоридінің 10 мл изотониялық ертіндісіне, немесе глюкозаның 40% 10 мл ертіндісіне қосып көктамырға құяды. Науқастың тынышы кеткен (жүйкесі қозушылық) немесе аяқ-қолы құрысыптырысып қалған жағдайда нейролептиктер мен транквилизаторлар (тыныштандыратын дәрілер – седуксен, реланиум, триоксазин, тазепам, дроперидол және б. ) берген жөн. Егер анафилаксиялық естен тану пеницилиннен дамыған болса, көктамырға натрий хлоридінің 2 мл изотониялық ертіндісінде ерітілген пенициллиназаның 1. 000 ЕД енгізеді. Науқасқа жедел жәрдем көрсете отырып, «жедел дәрігерлік көмек» мәшинесін шақырып, арнайы ауруханаға жібереді. Аурудың алдын алу үшін стоматологиялық ауруларға дәрілер тағайындау алдында мұқият аллергологиялық анамнез жинау керек. Дәріні енгізер алдында осыдан бұрын осы дәріге туындас топтағы дәрілердің біріне аллергиялық реакция болған болмағанын анықтау қажет. Анамнезінде белгілі бір дәріге аллергиясы бар науқастарға жаңа дәрі енгізер алдында антигистаминдік дәрілер қабылдату қажет.
Ангионеврозды Квинке домбығы • Антигионеврозды Квинке домбығы (ангионевротический отек Квинке – oedema angioneuroticum Quinke) – шұғыл дамыған аллергиялық реакцияға жатады және терінің терең қабатының, немесе кілегей қабықтың жедел домбығуымен сипатталады. Домбық көбіне өз бетімен із-тозсыз жойылып кетеді, кейде жиі-жиі қайталанып тұрады. Ең алғаш ауруды сипаттап жазған неміс терапевті Квинке (1862), Квинке домбы реагиндік типпен дамитын аллергиялық реакцияға жатады. Алдын ала сенсибилизацияланан организмде дамыған аллергиялық реакция кезінде бөлінген биологиялық белсенді заттар (гистамин, серотонин, гепарин және кининдер, простагландиндер) ұсақ қан тамырларын кеңейтіп, өткізгіштігін жоғарылатуы әсерінен сыртқа шыққан сарысуы тіндерге сіңіп, домбығу пайда болады. Даму патогенезі бір типтес болғандықтан Квинке домбығуы есекжеммен (крапивница) қатар кездесе береді.
• Квинке домбығы әртүрлі тағамдардың, дәрілердің (антибиотиктер, сульфаниламидтер, салицилаттар, иод, бром және б. ), стоматологияда қолданылатын пломбылық және тіспротездік материалдардың, косметикалық заттардың, суықтың және шыбын-шіркей шағуы әсерінен дамуы мүмкін. Сонымен қатар аурудың патогенезінде тұқым қуалаушылық, вегетативті жүйке жүйесінің оңай қозғыштығы, организмде созылмалы инфекция көздерінің болуы сияқты факторлар жетекші орын алады. • Клиникалық көрінісі. Ангионеврозды домбық организм аллергенмен қатынасқа түскеннен кейін аз уақытта (5 -10 минөт өткен соң) дами бастайды және дененің кез-келген аймағында орналасады. Бет-жақ аймағында орналасқан кезде еріндер, мұрын аймағы, қабақ, тіл, кеңірдек және ауыз кілегей қабығы домбығып кетуі мүмкін.
• Домбық кезінде лоқсу, құсу, бас ауруы, домбыққан аймақтың қатты қышуы, ысып-күюі, дірілдеп-қалтырау сияқты ыңғайсыздық белгілері мазалауы мүмкін. Тілдің және ауыз кілегей қабығының домбығуы дәм сезудің төмендеуіне, сөйлеу және ас қабылдау қызметтерінің бұзылуына әкеп соғады. Тері мен кілегей қабық түсі аса өзгермейді, ал кейде қызарып немесе бозғылттануы мүмкін. • Жұмсақ таңдай, таңдай имектері, көмейдің кілегей қабығы домбыққан кезде тыныс алу қиындап, дауыс қарлығып, кейде дыбыс шықпай қалуы мүмкін. Дауыстың қарлығуы-көмей домбығуының ең ерте белгісі. Бұл кезде науқасты шұғыл аурухананың арнайы бөліміне жіберу немесе трахеостомиялау операциясын жасау керек. • Аллергиялық домбықтың өзіндік ерекшелігі – біржақты (ассиметриялы) орналасуы, бір шыққан жеріне қайталап шыға беруі және антигеннің әсері тоқтаған соң бірнеше сағаттан немесе 1 -2 күннен кейін өз бетімен толық жойылып кетуі.
• Қайталамалы домбық кезінде тіндердегі сарысу толық сорылмай қалуы да мүмкін. Домбық келесі жолы қайталанған кезде сарысу қалдығы тағы қалып қояды да, ұзақ уақыт және толассыз домбығуға ұшыраған коллаген және ет талшықтары фиброздануға ұшырап, жарақат аймағы қалыңдап, тығыздана бастайды. Осының нәтижесінде белгілі-бір аймақтың немесе ағзаның көлемі ұлғаяды (мысалы, еріннің көлемінің ұлғаюы – макрохейлия, тілдің көлемінің ұлғаюы макроглоссия). бет-жақ аймағында қайталамалы домбық көбінесе созылмалы одонтогендік инфекция ошағы бар адамдарда кездеседі. • Квинке домбығы кезінде науқас адамның қанында аллергенге қарсы «Е» класына жататын иммуноглобулиндер және аздаған эозинофилия анықталады. • Квинке домбығсын (бет-жақ аймағында) Мелькерсон-Розенталь синдромы кезіндегі домбығудан, лимфангиомадан, жақ сүйектер қабығы (периост) қабынуы кезіндегі тіндердің коллатеральды домбыуынан, бет тілмесінен (рожистое воспаление лица) ажырата білу керек.
• Емі. Мүмкін болғанша аллергеннің организммен қатынасын жою керек. Домбық пайда бола салысымен антигистаминдік дәрілерді бұлшық етке салып, бірнеше күн (7 -10 күн) іштей тағайындау керек, қан тамырларының өткізгіштігін азайту үшін аскорутин және «С» витаминін тағайындайды (аскорутин 0, 05 гр күніне 3 рет, аскорбин қышқылын 0, 1 гр күніне 3 рет, 15 -20 күн шамасында). Натрий тиосульфатының 30% ертіндісін (10 мл) күніне бір рет көктамырға енгізсе жақсы нәтиже береді. • Көмей домбыққан кезде 25 -30 мг преднизолон гемисукцинатын бұлшық етке жібереді. Егер артериялық қысым төмендеген жағдай болса, тері астына адреналиннің 0, 5 мл 0, 1% ертіндісін жібереді. • Алдын алу. Квинке домбығы қайталанбауы үшін аллергия туындатқан аллергенді мүмкіндігінше аластау қажет және организмдегі созылмалы инфекция ошағын жою шараларын қолға алу керек.
Дәрілер әсерінен туындайтын аллергия • • • Соңғы мәліметтерге сүйенсек, дәрілер әсерінен дамитын аллергиялық реакциялар 6 -25% құрайды. Ауыз кілегей қабығының дәрілерден аллергиялық жарақаттануы жиі орын алады, себебі, ол дәрілермен жиі қатынасқа түседі. Дәріден туындаған аллергиялық реакцияның патогенезінде тіндердің аллергиялық жарақаттануының кез-келген типі, кейде аралас типтерде орын алады. Мұның өзі көп жағдайға: организмнің тұлғалық реактивтілігіне, дәрілік аллергеннің ерекшелігіне, оны енгізу жолына, адам бойындағы созылмалы ауруларға байланысты. Сондықтан аллергиялық реакцияларды шартты түрде ғана шұғыл және баяу дамыған деп бөлуге болады. Дегенмен, көп жағдайда дәрілік аллергендерден баяу дамитын аллергиялық реакциялар туындайды және клиникалық көріністері де әртүрлі болады; тері мен кілегей қабықтың шектеле жарақаттануымен қатар, біраз ағзалар мен жүйелер (асқазан-ішек жолы, тыныс алу ағзалары, зәр бөлу ағзалары) қатар зардап шегуі мүмкін. Ауыз ішінде де дәрілерден туындаған аллергиялық реакциялардың түрлері де әрқилы болады.
• Аллергиялық жарақат ошағының орналасу аймағына байланысты ауыздың, тілдің, еріннің, таңдайдың дәріден аллергиялық қабынуларын ажыратады. Қабыну үрдісінің ауырлығына байланысты катаральды және катаральды-геморрагиялы, буллезді, өліеттеніпжаралана қабынуды ажыратады. • Ауыздың дәріден катаральды және катаральды-геморрагиялық қабынуы (катаральный медикаментозный стоматит – stomatitis cataralis medicamentosa, катарально-геморрагический медикаментозный стоматит – stomatitis haemorragica-cataralis medicamentosa). Патологиялық үрдіс ауыз кілегей қабығының үлкен немесе шағын аймағын (тілді, ерінді, таңдайды) жарақаттауы мүмкін. • Алғашқы кезде ауыз кілегей қабығының әртүрлі аймағында аздаған ысып-күю және қышу сыяқты сезімдер пайда болып, кейінірек құрғау, әртүрлі тағам қабылдағанда ашып ауыру сияқты белгілер қосылады.
• • • Ауыз ішін қарап тексергенде шағын немесе аумақты ошақта қатты қызару, домбығу (тілдің бүйір беттеріне, екі ұртқа тістердің ізі түседі) байқалады. Кейде нүктесі (петехиялар), шағын көлемді (пурпралар) немесе біраз көлемді қан құйылу ошақтарын (экхимоздар) байқауға болады. Тілдің үсті қатты қызарып, жіп тәрізді бүртіктері атрофияға ұшырауы мүмкін. Қызыл иек бүртіктеріде атрофияға ұшырауы мүмкін. Қызыл иек бүртіктері де қызарып ісінеді, оңай қанағыш келеді. Катаральды қабыну дәрі қабылдай бастағаннан кейін 2 -4 күн өткен соң немесе одан да кешірек уақытта дамуы мүмкін. Кілегей қабықтың катаральды қабынуының ағымы жеңіл болады, науқастың жалпы жағдайы өзгермейді. Кейде теріге де бөртпелер шығып, дене қызуы аздап көтерілуі мүмкін. Ауыздың дәріден катаральды қабынуын жедел атрофиялаушы кандидоздан, В 6, В 12 витаминдер тапшылығынан, «С» витамині жетіспеушілігінен, әртүрлі инфекциялық аурулар кезіндегі өзгерістерден ажырата білу керек. Ауру анамнезінде дәрі қабылдағаны анықталса, диагнозын нақтылау қиынға соқпады.
• Емі. Аллергия туындатқан дәріні қабылдауды тоқтатады немесе басқа қауіпсіз дәрілермен алмастырады, антигистаминдік дәрілер мен кальций препараттарын, С және Р витаминдерін тағайындайды, ауызын тамақ ішер алдында анестетиктер ертіндісімен (тримекаин мен пиромекаиннің 1 -2% ертінділері), булау, ас қабылдаған соң антисептиктер ертінділерімен (фурациллин, этакридин лактат, калий пермаганаты) шайқау, ащы және қатты тағамдар қабылдамау туралы кеңес береді. • Ауыздың дәріден буллезді қабынуы (буллезный медикаментозный стоматит – stomatitis medicamentosa bullosa). Ауру басталар алдында ауыздың белгілі бір аймағы ысып-күйіп, ашып мазалайды. Бірнеше сағаттан немесе тәуліктен кейін қызарып домбыққан кілегей қабық бетінде бір немесе бірнеше эпителий астында орналасқан көпіршік немесе күлбірек бөрткендер пайда болып, кешікпей жарылып, эрозия ошағына айналады. Олар әртүрлі аймақта орналасады (көбіне тілдің үсті, қатты таңдай, еріндер кілегей қабықтарында), кейде ауыз ішін толық жарақаттауы да мүмкін. Жақын орналасқан эрозиялар бірбірімен қосылып, үлкен эрозиялы ошаққа айналады және беті өліеттіфибринді қақпен жабылады. Қызыл иек бүртіктері де қабынып, қанап, мазалай бастайды.
• Эрозия ошақтары пайда болғаннан кейін ауыру сезімі күшейіп, ауыздан сілекей бөлінуі көбейіп немесе құрғап ас қабылдау және сөйлеу қиынға түседі. Науқастың жалпы жағдайы аурудың ауырлығына байланысты әртүрлі деңгейде өзгереді, бойын әлсіздік билеп, дене қызуы көтеріледі (37°С - 38°С дейін). Аймақтық лимфа түіндері ұлғайып, ауыруы мүмкін. Ауыз күтемі нашар болған жағдайда екіншілік инфекция әсерінен асқынулар орын алады. Қанда да өзгерістер болуы мүмкін: шамалы лейкоцитоз, кейде эозинофилия, эритроциттердің шөгу жылдамдығы жоғарылап, кейде лейкопения мен лимфоцитоз қатар дамуы мүмкін. • Ауруды көптүрлі жалқықты эритемадан (қызармадан), буллезді, эрозиялы-жаралы қызыл жалпақ теміреткіден, күлбіреуікшеден, эрозияланған мерез папулаларынан ажырата білу керек. Ауру анамнезін дұрыс жинаған жағдайда, диагнозын нақтылау қиынға соқпайды.
• Емдеу шаралары науқастың жалпы жағдайына жарақат ошақтарының аумағына байланысты жүргізіледі. Аллергия туындатқан дәріні қабылдауды тоқтатып, антигистаминдік дәрілер, аскорутин, «С» витаминін тағайындайды. Науқастың жағдайы ауыр болған жағдайда натрий тиосульфатының 30% 5 -10 мл ертіндісін көк тамырға, антигистаминдік дәрілерді, преднизалонды (15 -30 мг) бұлшық етке егеді (аурудың жағдайы жақсарғанға дейін). • Жергілікті емді уақытша жансыздандырудан бастайды. Жергілікті қолданылған анестетиктерге дамуы мүмкін парааллергиялық реакциялардан сақтану үшін антигистаминдік дәрілердің ертіндісінен (димедрол немесе супрастиннің бір ампуласын 5 -10 мл дистилденген су қосады) бастырма қояды немесе ауызды булау үшін пайдаланады. Ферменттерді (ируксол, трипсин, химотрипсин) қолдана отырып, жарақат ошағын өліетті тіндерден мүмкіндігінше тазартып, кортикостероидты жақпалардан бастырма қояды. Екі-үш күннен кейін кортикостероидты жақпаларды қолдануды тоқтатып, кератопластиктерден бастырма қоя бастайды (күніне 2 -3 рет).
• Ауыздың дәріден өліеттеніп – жаралана қабынуы (лекарственный язвеннонекротический стоматит – stomatitis medicamentosa ulsero-necroticans). Бұл сырқат ауыздың аллергиялық қабынуының ең ауыр түрі және көп жағдайда жүйелі түрде дамып, теріні және басқа аймақтағы кілегей қабықты және ішкі ағзаларды да жарақаттайды. Ауру кенеттен дамиды, науқастың жалпы жағдайы өзгеріп, дене қызуы көтеріледі, бойын дымкәстік билеп, басы ауырады, сілекей көп бөлініп, шұбырып, түкірілмейді, ауызынан ұнамсыз иіс шығады және қатты ауыру сезімі мазалап, ас қабылдауы қиындайды.
• Ауыз ішін қарап тексергенде, жарақат ошағында кілегей қабық қатты қызарып, ісінгені және ақшыл-сұр немесе сарғыш-сұр түсті өліеттенген ошақ (бір немесе бірнешеу) анықталады. Өліеттенген тін оңайлықпен алына қоймайды, 2 -3 күннен кейін ыдырауға ұшыраған кезде терең, қанағыш келетін шикі ет түсті жаралар беті ашылады. Аймақтық лимфа түйіндері ұлғайып, ауыра бастайды. Күтімі нашар ауыз жағдайында екіншілік инфекция әсерінен асқынып, жарақат ошағының аумағы үлкейіп және жаралар тереңдеуі де мүмкін. Кейде патологиялық үрдіс кілегей қабық асты тіндеріне де (сүйек және ет) жайылуы мүмкін. Аурудың өзіне тән ерекшелік белгілері болмағандықтан диагнозын нақтылау үшін анамнезін мұқият жинаған жөн. • Сараптамалы диагностикасы. Ауыздың дәріден өліеттеніп – жаралана қабынуын ауыздың фузоспирохетоз әсерінен өліеттеніп-жаралана қабынуынан (Венсан стоматиті), қан аурулары (лейкоз, агранулоцитоз) кезіндегі өліеттеніп-жаралана жарақаттануынан, трофикалық жаралардан (қантамыр – жүрек аурулары, сусамыр кезіндегі) ажырата білу керек.
• • • Емі. Аллергиялық реакция туындатқан дәріні енгізуді немесе қабылдауды тоқтатып, антигистаминдік дәрілерді тағайындайды. Науқастың жағдайы ауыр болған жағдайда 40 -60 мг преднизолонды көктамырға немесе бұлшық етке құяды (тәулігіне бір рет жағдайы жақсарғанға дейін). Организмнің уыттану белгілері анықталған болса, көктамырға натрий тиосульфатының 5 -10 мл 30% ертіндісін құяды (емдеу курсы 10 инъекция). Аурухана жағдайында көктамырға гемодез, полиглюкин, физиологиялық ертінді, глюкозаның 40% ертіндісін аскорбин қышқылымен бірге құйған да тиімді болады. Сенсибилизациялаушы әсер ететін тағамдарды (кофе, жұмыртқа, шоколад) қабылдауға тыйым салынады. Жергілікті емдеу шаралары: ауыру сезімін уақытша басып, жарақат ошақтарын антисептиктер, ферменттер ертінділерімен өңдеп, глюкокортикоидты жақпалармен, кератопластиктермен және дәнекер тіннің белсенділігін жоғарылататын препараттарды (актовегин, солкосериа, пилак жақпалары, алой линименті «Пропоцеум» ) жарақат ошағына жағып сіңіреді немесе бастарына қояды.
• Уытты эпидермальды некролиздену, Лайелл синдромы (эпидермальный токсический некролиз – epidermalis toxica necrolysis, синдром Лайелла). • Бұл ауру уытты-аллергиялық реакциялардың ең ауыр түріне жатады. Аурудың белгілерін алғаш 1956 жылы, одан кейін 1967 жылы Лайелл сипаттап жазған. Бұл – анафилаксиялық естен танудан кейін кездесетін ең ауыр аллергиялық реакция, тері және кілегей қабықтың эпителий қабатының некролизденуімен сипатталады. Кейбір мамандар оны «күйген тері синдромы» деп сипаттаған, дәрілерден және басқа аллергендерден дамитын аллергиялық реакциялардың 0, 3% құрайды және 30 -50% жағдайда өліммен аяқталады. Лайелл ауруы көбінесе дәрілер (сульфаниламидтер, антибиотиктер, салицилаттар, барбитураттар, безгекке қарсы дәрілер, В 6 витаминін) қабылдағаннан кейін дамиды. • Сирек жағдайларда бүлінген тағамдардың уытты-аллергиялық әсерінен немесе стафилококтық инфекциядан (көбіне балаларда) дамиды.
• Клиникалық көрінісі. Ауру шұғыл дамиды, дене қызуы кенеттен 3940°С көтеріледі. Бірнеше сағаттың ішінде бет, бөксе, аяқ-қол терілерінде және ауыз кілегей қабығында үлкен аумақты қамтыған, кейбіреулері бірігіп кеткен ісініңкі және аздап ауыратын эритемалы дақтар пайда болады. Кешікпей қызарған ошақтар аймағында көлемі әртүрлі (кішігірім жұмыртқа көлемінен адам алақанының аумағындай) қабығы өте жұқа, болбыр (дряблый) күлбірек бөрткендер шыға бастайды және аз уақыт өтпей-ақ жарылып эрозияларға айналады. Эрозиялар жиегінде күлбірек бөрткендер қабығынан қалған эпителий үзіктері сақталады. Кейде күлбірек бөрткендер түсі өзгермеген тері мен кілегей қабық беттеріне де шығуы мүмкін. Никольский симптомы эрозия төңіректерінде және көрер көзгермеген аймақтарда да оң болады. Аурудың даму шыңы кезіндегі клиникалық көрінісі терінің II-III дәрежелі күйігіне ұқсас келеді. Кейде эпителий қабаты үлкен аймақта тұтас сыдырылып түсуі де мүмкін. Бұл белгіні «шұлықты шешу белгісі» ( «симптом снятия чулка» ) деп те атауға болады. Цитологиялық зерттеу кезінде акантолизденген клеткалар анықталмайды.
• Аурудың даму патогенезінде тері мен кілегей қабықтың өскін қабаттарында (базальды және мальпигиев қабаттарында) домбығу, клеткааралық байланыстардың бұзылып, эпителий ішінде немесе эпителий астында күлбірек бөрткендердің пайда болуы, жабынды эпителийдің жоғарғы қабаттарының өліеттенуі сияқты өзгерістер орын алады. • Сараптамалы диагностикасы. Ауруды көптүрлі жалқықты эритемадан (қызармадан) (Стивенс-Джонсон синдромынан), күлбіреуікшеден және күйіктен ажырата білу керек. • Емі. Науқасты емдеуді аурухана жағдайында арнаулы мамандар жүргізеді. Кортикостероидты, антигистаминдік дәрілер, уытсыздандырушы препараттар (натрий тиосульфатының 30%, кальций хлоридінің 10% ертінділері), гемодез, С, Р витаминдері тағайындалады. • Жергілікті емі ауыру сезімін азайту, антисептикалық өңдеу, өліеттенген тіндерді тазалау, жаралы аймақтардың жазылуын жылдамдату ауыз күтімін дұрыс сақтау сияқты шараларды қамтиды. Ауру тағамдық заттар әсерінен дамыған жағдайда сүттен және көкөністерден дайындалған ем-дәм тағайындаған тиімді.
• Ауыздың жанаспалы аллергиялық қабынуы • (контактный аллергический стоматит-stomatitis contactilis allergicа) • Ауыздың жанаспалы аллергиялық қабынуы – баяу типті аллергиялық реакцияға жатады. Ауыз іші тіндерінде аллергиялық қабынуды туындататын көптеген себептерді атауға болады. Олар: металқұрамды пломбылар (көбінесе күміс амальгамасынан қойылған), тіс протездерінің құрамына кіретін металдар (кобальтпен, хроммен, палладиймен үйлестірілген никель), алмалы-салмалы протездер дайындайтын акрилді пластмассалардың құрамына кіретін заттар (мономер, бояулар, гидрохинон, үштік аминдер). Жанаспалы аллергия еріндер жиегінде косметикалық заттардан (ерінге жағатын далаптардан, майлардан), ауыз ішінде тіс тазалайтын ұнтақтар мен қойыртпақтардан, эликсирлерден дамуы мүмкін.
• Клиникалық көрінісі. Жанаспалы аллергиялық реакция көбінесе 5 -7 күннен кейін, кейбір кездерде аллергенмен алғашқы қатынастан кейін бірнеше айдан соң да дамиды. Аллергенмен жанасқан аймақта кілегей қабық қатты қызарып, ісінеді, ұсақ қан құйылу ошақтары (геморрагиялар) да байқалуы мүмкін. Кейде қызарған ошақтарда ұсақ көпіршік немесе күлбірек бөрткендер пайда болып, кейіннен жарылып, эрозиялы аймаққа айналады. Науқас адам ауыз ішінің белгілі бір аймағында ысып-қызу, күю, ашу, құрғау сияқты сезімдер мазалайтынына, ал эрозияланған ошақтар пайда болған кезде қатты ашып ауыратынына шағымданады. • Диагнозын нақтылау. Ауыздың жанаспалы аллергиялық қабынуын анықтау үшін жарақат ошағының белгілі бір сенсибилизациялаушы фактормен байланысына, клиникалық көрінісінің ерекшелігіне үлкен мән береді. Сонымен қатар элиминациялау тестінің, тері сынамаларының, зертханалық зерттеулердің де маңыздылығын ұмытпау керек.
• Емі. Аллергиялық реакция туындатқан аллергенді организмнен аластату керек және болашақта әсер ету мүмкіндігін болдырмауға тырысу керек. Ол үшін металқұрамды пломбылардың орнына басқа материалдардан қойып, жаңа протездер (аллергендік қасиеті аз материалдардан) дайындау қажет. Десенсибилизациялаушы дәрілер тағайындап, жергілікиі емді жарақат ошағындағы патологиялық үрдістің ауырлығына байланысты жүргізеді (ол шаралар ертеректе айтылған).
Көптүрлі жалқықты қызарма • Көптүрлі жалқықты эритема немесе көптүрлі жалқықты қызарма (многоформная экссудативная эритема – erythema exudativum multiforme) – тері мен кілегей қабықтың шұғыл қабынуы нәтижесінде әртүрлі бөрткендердің (эритемалардың, көпіршік және күлбірек бөрткендердің, түйіншектердің) шығуымен сипатталатын ауру. Ағымы белгілі бір циклмен дамып және ауық-ауық қайталанып тұрады (көбінесе көктем-күз айларында). Ауру еңбекке қабілетті жастар (20 -40 жас), арасында, оның ішінде ер адамдарда кездеседі. • Клиникалық белгілерін көптеген авторлар сипаттаған, бірақ толық сипаттап жазған F. Hebra (1954 ж. ). • Этиологиясы мен патогенезі әлі толық анықталмаған және осы уақытқа дейін көптеген талас пікірлер, көзқарастар туындатуда. Анықталған этиологиялық факторларына сүйену негізінде аурудың екі түрін ажыратады (Машкиллейсон А. Л. , 1965; Абрамова Е. И. , және б. , 1975). Бірінші түрін нағыз немесе идиопатиялық эритема немесе инфекциялы-аллергиялық, екінші түрін токсико-аллергиялық көптүрлі жалқықты эритема деп атайды.
• Инфекциялы-аллергиялық түрін аутоаллергиялық аурулар қатарына жатқызуға болады, өйткені оның туында организмде орын тепкенстрептококты және стафилококты инфекция ошақтарының, қарапайым герпес, Коксаки вирустарының белсенділігінің жоғарылауының үлкен маңызы бар. Попова Л. В. , (1975) зерттеулеріне сүйенсек, осы аурумен ауырған адамдардың 72% стрептококк, стафилококк және ішек таяқшаларының антигендеріне сенсибилизациялану анықталған. Ал көптүрлі жалқықты қызарманың(КЖҚ) герпестік инфекциядан кейін немесе онымен ауру кезінде дамуы, герпестік вирусқа қарсы сенсибилизацияланудың аурудың патогенезінде атқаратын рөлін көрсетеді. Мұның дәлелі ретінде КазҰМУ -дың терапиялық стоматология кафедрасында КЖҚ-мен емделген науқастардың 25%-да ауру қайталамалы герпестік инфекциядан кейін, 10%-да герпестік инфекциямен қатар кездескенін келтіруге болады.
• Аурудың патогенезі де толық зерттелмеген, бірақ онда иммундық механизмдердің қатысы барлығына күмән келтіруге болмайды. Себебі, осы аурумен сырқат адамдар терісінің қантамырларында иммуноглобулиндер мен комплемент жүйесі компоненттерінің қоры, ал қанында иммундық кешендер анықталған. Мұның өзі аурудың III типті иммундық жарақаттану (Джелли және Кумбс жүйесі бойынша) нәтижесінде дамитынын көрсетеді. Сонымен қатар аурудың жыл мезгілімен байланысы, кейбір науқастардың аллергологиялық анамнезінің күрделенбеуі, кейде аурудың емдеусіз-ақ бетінің қайтуы, оның негізінде иммундық механизмдерден басқалай себептер барлығын көрсетеді. • Клиникалық көрінісі. Аурудың инфекциялы-аллергиялық түрі көбінесе көктем-күз айларында кенеттен жедел басталады. Науқас адамның басы ауырып, бойын әлсіздік, салғырттық билеп, буындары сырқырап, бұлшық еттері сыздап, сүйектері шаншып, дене қызуы көтеріліп (38 -39°С дейін), мазасы кетеді. Бір-екі тәуліктен кейін тері бетінде және ауыз кілегей қабығында бөрткендер пайда болады (ауыз кілегей қабығы 50 -85% жағдайда жарақаттанады).
• Ауыз кілегей қабығында алдымен қатты қызарып ісінген немесе эритемалы ошақтар пайда болады, біраз уақыттан кейін эпителий астында орын алған күлбірек немесе көпіршік бөрткендер пайда болып, көп ұзамай жарылып, аумақты эрозия ошақтарына айналады ( сурет-1). Алғашқы кезде эрозиялы ошақтар беті сұр түсті өліетті қақпен жабылады және оны алу оңайға түспейді, қатты ауыру сезімін, қанағыштық туындатады. Өліетті қақтан ажырағаннан кейін ашыққызыл түсті эрозия беті ашылып, төңірегінде эпителий үзіктері сақталуы мүмкін (Никольский симптомы теріс болады). Эрозиялы ошақ баяу жазылған жағдайда беті қайтадан сары түсті фибринді қақпен жабылады. Ауыз кілегей қабығы жарақаттанған кезде қатты ауру сезімі пайда болып, ас қабылдауға және сөйлеуге кедергі келтіреді. Науқас адам ашығып, жағдайы одан әрі нашарлайды. Ауыз күтімінің төмендігі, тісжегімен бұзылған көптеген тістердің болуы, фузоспирохетоздық микробтардың тікелей әсері аурудың асқынуын туындатады.
1 -сурет. Көптүрлі жалқықты қызарма. Төменгі ызарма еріннің кілегейлі қабығы мен тілдің үстіңгі бетіндегі жарыллған күлбіреуік және көпіршік бөрткендер
• Эрозиялы ошақтар сарғыш-сұр түсті өліетті қақпен жабылады, тістер бетінде, тілдің үстінде қалың және қою жабысқақ қақтар пайда болып, сілекей көп бөлініп, ауыздан жағымсыз иіс шығады. Аймақтық лимфа түйіндері ұлғайып, ауырғыш бола бастайды. • Көптүрлі жалқықты эритема кезінде екі ұрттың, тілдің, жұмсақ таңдайдың ауыз түбінің және еріндердің кілегей қабығы жиі жарақаттанады. Кейде осы аталған аймақтар қатар тұтаса жарақаттанады. Бұл кезде ауыз кілегей қабығы жайыла қызарып, қатты домбығып, ісінеді. Жалқықтану үрдісі жайыла дамығандықтан, сулы қуысты бөрткендер пайда болмай-ақ эпителий қабаты өліеттенуге ұшырайды. Бұл кезде ауыз кілегей қабығы тұтас ақшылсұрланады және химиялық заттардан болған күйікке ұқсас келеді. Мұндай жағдайда қызарған ошақтарды байқау қиынға түседі, олар өліеттенген эпителий қабаты бар аймақтардың жиегінде немесе әлі өліеттенбеген аймақтарда сақталады. Ескере кететін жағдай, бұл кезде қызыл иек аймағы сирек жарақаттанады, тек ауыз күтімі нашарлауы нәтижесінде екіншілік инфекция әсерінен онда катаральды қабыну дамуы мүмкін.
• Еріндер кілегей қабығы мен еріндер жиегі жарақаттанады (2 -сурет). Бұл кезде екі ерін де қатты домбығып, еріндер жиегідегі эрозиялар қалың сарысулы, қанды-сарысулы қабықшалармен жабылып, ауызды ашу қиындайды, ауызды ашқан кезде олардың астындағы эрозиялар қанай бастайды. Ауыздағы бөртпелер 10 -12 тәулік сақталады және осы кезде ауық-ауық қайта шығып отыруы да мүмкін. Сурет-2. Көптүрлі жалқықты эритема. Еріндердің кілегейлі қабығынадығы эрозиялар
• Тері бетіне шығатын бөртпелер көптүрлі болады. Олар дақты, папулалы, дақтыпапулалы, көпіршікті, күлбіректі, көпіршікті-күлбіректі болуы мүмкін. Алғашқы кезде бөртпелер шыққанға дейін және шыққаннан кейін де қышу, қызу, күю сияқты сезімдер мазалауы мүмкін. Бөртпелер аз санды болуы мүмкін, кейде көптеп шығып, топтаса, қолдың, білектің, иықтың сыртқы беттерінде, аяқтың, тізенің, санның алдыңғы беттерінде симметриялы түрде орналасады. Сирек жағдайда алақан, бет, құлақ және мойын терілеріне де шығуы мүмкін. Дақтыпапулалы бөртпелер кезінде алғашында диаметрі 0, 5 -1, 0 см. көтеріңкі орналасқан (табаны инфильтраттану нәтижесінде), көкшілдеу-қызыл түсті шекарасы онша тегіс емес, домалақ пішінді дақты элементтер пайда болады (3 -сурет). 3 -сурет. Көптүрлі жалқықты қызарма. Бет терісі мен еріннің қызыл жиегіндегі эрозиялы ошақтар беттері қанды қабықшалармен жабылған
• Біраз уақыттан кейін орталық бөлігі аздап төмендейді және көкшіл немесе сары түстенеді, ал жиегі ашық-қызыл түсті биіктеу қоршауға (бордюр) ұқсап қалады. Кейде орталық бөлігінде шағын көлемді сарысулы, қанды-сарысулы жалқыққа толы көпіршік бөрткен пайда болып, сұйықтың құрғауы нәтижесінде қабықшаға айналады (кокарда симптомы). Кейде дақтардың орталық бөлігінде нүктелі некроздану ошақтары да пайда болуы мүмкін, әрбір бөрткен 7 -8 күн сақталады. Кері дамыған кезде дақтар біртіндеп күңгірттеніп, сарғыш немесе қоңыр түске ие болады, төңірегіндегі қоршау тегістеледі, беттері түлеп түсіп, орында пигменттелген қоңыр түсті ошақтар пайда болады. Сирек жағдайда беткей атрофиялану үрдісі байқалуы мүмкін. Бірнеше рет қайталап шығудың салдарынан бөртпелердің тері бетінде сақталуы 2 -5 аптаға созылуы мүмкін. • Көптүрлі жалқықты эритеманың өршуі кезінде қанда организмдегі жедел қабыну үрдісіне тән өзгерістер байқалады.
• Көптүрлі жалқықты эритеманың инфекциялы-аллергиялық түрінде тиімді емдеу және алдын алу шаралары жүргізілмесе ауру ұзақ уақыт жиі-жиі қайталанып тұрады. Ауру көбінесе көктем-күз айларында (жылына 1 -2 рет), кейде жаз айларында да өршіп тұрады. Оның жиі қайталануы организмнің резистенттігін төмендететін факторлармен (суыққа шалдығу, әртүрлі жұқпалы аурулар, бойдағы созылмалы аурулардың өршуі) тығыз байланысты және өршусіз кезеңдерде тері мен кілегей қабықта ешқандай өзгерістер анықталмайды. • Көптүрлі жалқықты эритеманың токсико-аллергиялық немесе симптоматикалық түрін дәрілерге сенсибилизацияланумен байланыстырады. Аурудың бұл түрі инфекциялы-аллергиялық түріне ұқсас келеді, бірақ бөрткендер көбірек және жайыла шығады. , жыл мезгіліне байланысты қайталанбайды. Аурудың ағымы жедел, кенеттен дене қызуы көтеріліп (38 -39°С), денені қалтырау, әлсіздік пайда болады. Кешікпей ауыз ішінде ұрт, көмей және жұтқыншақ аймақтарында ауырып мазалайтын бөрткендер пайда болып, қызыл иек пен еріндер қатты ісініп, еріндер жиегінде оңай қанайтын тіліктер пайда болып, қанды қабықшалармен жабылады, ауызды ашып сөйлеу, ас қабылдау қиындайды. Сілекей көп бөлініп, ауыздан жағымсыз иіс шығады.
• Тері бетінде шыққан бөрткендер аурудың инфекциялы-аллергиялық түріндегідей, кейде желшешек кезіндегі алғашқы бөрткендерге ұқсас немесе петехиялар мен пурпуралар түрінде де кездесуі мүмкін. Сирек жағдайда экземаға ұқсас бөрткендер түрінде де кездеседі. Бес-алты күннен кейін қабықшалар пайда болып, екінші-үшінші аптада түседі. Дене қызуы алғашқы апта аяғында төмендей бастайды. • Стивенс-Джонсон синдромы – көптүрлі жалқықты қызарманың ең ауыр түрі. Алғаш рет аурудың белгілерін 1922 ж. америкалық педиатрлар A. M. Stevens және F. C. Johnson сипаттап жазған. Кейінірек бұл ауру «жедел дамыған кілегейлі қабық-тері-көз синдромы» ( «острый слизисто-кожно-глазной синдром» ), «қатерлі жалқықты қызарма» (ззлокачественная экссудативная эритема) деген атаулармен сипатталған. • Ауру дене қызуының шұғыл (38 -40°С) көтеріліуімен, буындардың сыздап, тамақтың қатты жұтқызбай ауруымен және сілекейдің көп бөлінуімен басталады. Бірнеше күннен кейін дене қызуы төмендеп, 24 апта субфебрильді күйінде сақталады.
4 -сурет. Стивенс-Джонсон синдромы
• • • Науқастың осындай ауыр жағдайында кеуде, иық, тізе және алақан терісінде домалақ немесе сопақ пішінді қою-қызыл түсті, ортасында пурпуралы қан құйылу ошағы бар дақты бөрпелер пайда болады. Соңынан папулалар, везикулалар, күлбірек бөрткендер қоса шыға. Олардың орнында бір-үш жетіден кейін қабықшалар пайда болып, бір аптадан кейін түсе бастайды және орында пигменттелген дақтар қалады. Осы кезде дене қызуы да қалыпқа келе бастайды (4 -сурет ). Науқастардың үштен бір бөлігінің ауыз, жұтқыншақ, көмей және кеңірдек кілегей қабығы жарақаттанады. Қатты қызарып, домбыққан кілегей қабық бетіне күлбіреуік және көпіршік бөрткендер шығып, аз уақыттан кейін жарылып, үлкен көлемді, қанағыш эрозия ошақтарына айналады. Ауыз ішіндегі эрозия беттері ақшыл-сұр түсті өліетті қақпен немесе ақшыл-сары түсті фибринді қақпен, ал еріндер жиегіндегі эрозиялар қанды-сарысулы қабықшалармен жабылады. Бұл кезде кез-келген тағамды қабылдау және сөйлеу қиынға соғады, аймақтық лимфа түйіндері ұлғайып, ауыратын болады. Осымен қатар басқа ағзалардың да (көздің, мұрынның, жыныс мүшелерінің) кілегей қабығы жарақаттанып, әртүрлі қабыну үрдістері (катаральды, буллезді, эрозиялы) дамиды. Науқастардың қанында лейкоцитоз (10. 109 -16. 109), таяқшаядролы ауытқу, кейде эозинофилия (12% дейін), лимфопения, анемия анықталады. Аурудың өте ауыр түрлері өліммен аяқталуы да мүмкін.
• • Аурудың сараптамалы диагностикасы. Көптүрлі жалқықты эритеманың екі түрін бір-бірінен, акантолиздеуші және акантолиздемеуші күлбіреуікшеден, ауыздың жедел герпестік қабынуынан, екіншілік мерезден ажырата білу керек. Емі. Аурудың жедел дамуы кезеңінде науқас организмінің уыттануын азайтатын, десенсибилизациялайтын, жалпы жағдайын жақсартатын, ауыздағы жарақат ошағының жазылуын тездететін симптоматикалық ем жүргізеді. Аурудың жеңіл дәрежесі кезінде жалпылай емдеу үшін натрий салицилатын (0, 5 -1, 0 г тәулігіне 4 рет), антигистаминдік дәрілерден супрастин немесе фенкарол (0, 025 г тәулігіне 3 рет), тавегил (0, 001 г 2 рет) және басқаларын, В тобындағы витаминдер жиынтығын, аскорутин, аскорбин қышқылын тағайындайды. Аурудың бетін этакридин лактаты (0, 05 г тәулігіне 3 рет, 10 -20 күндей) мен левамизол (тәулігіне 150 г, бір аптада екі күн қатарынан, 5 күндік үзіліспен 2 ай қабылдайды) оңай қайтарады. Аурудың орта дәрежесінде жоғарыда аталған дәрілермен қатар көктамырға натрий тиосульфатының 30% ертіндісін 10 мл күніне бір рет, (барлығы 8 -10 инъекция), гемодез 200 мл күніне бір рет құйған тиімді.
• • • Ауыр дәрежесі кезінде (инфекциялы-аллергиялық түрінде) кең спектрлі антибиотиктер, преднизолон (күніне 20 -30 мг) тағайындайды және 5 -7 күннен кейін 2 -3 күнде бір 5 мг-ға азайтып отырады. Сонымен қатар антигистаминдік дәрілер, натрий тиосульфатының 30% ертіндісін, гемодез, витаминдер, саңырауқұлақтарға қарсы дәрілер тағайындайды. Стивенс-Джонсон синдромы кезінде науқасты аурухана жағдайында емдеу қажет. Преднизолонның үлкен мөлшерін (60 -80 мг) уытсыздандырушы дәрілермен бірге (реополиглюкин, гемодез, физиологиялық ерітінді, глюкозаның 5% ертіндісі) көк тамырға қалыптасқан жүйемен құяды. Жарақат ошағын тітіркендірмейтін, сұйық, жоғары қуатты емдәм тағайындайды. Ауру қайталанбаған кезеңде (ремиссия кезең) организмдегі созылмалы инфекция көзін, оның ішінде одонтогендік ошақты жойып, иммундық жүйенің қызметін қалпына келтіру шараларын (иммунологтың қатысуымен) жүргізеді, организмнің қорғаныс қасиетін көтеріп, гипосенсибилизациялау мәселелерін (гистаглобинмен, гамма-глобулинмен, бактериялық аллергендермен, стафилококтық анатоксинмен) қарастырады. Гистаглобинді тері астына 1 -2 мл аптасына 2 -3 рет құяды, емдеу курсы 8 -10 инъекциядан тұрады. Қылшаға және стафилококқа қарсы гамма-глобулинді де үш күнде бір рет 2 мл тері астына жібереді, емдеу курсы 5 -7 инъекциядан тұрады. Міндетті түрде ауыз ішін сауықтырады.
• • Токсико-аллергиялық түрінде себепті дәрі-аллергенді анықтап және оны қабылдауды тоқтатып емді жоғарыда көрсетілгендей жарақаттың ауырлығына байланысты жүргізеді. Егерде ауру құрамында сульфгидрильді топ бар дәрілерден дамыған болса, натрий тиосульфатын емдік дәрілер қатарынан шығарып тастайды. Жергілікті емі ауыру сезімін азайтып, қабыну үрдісін тежеуге, жаралы ошақтардың жазылуын тездетуге бағытталады және бірізділікпен жүргізіледі. Жарақат ошақтарын ауырусыздандыру үшін жергілікті анестетиктерді бастырма ретінде немесе ауызды булау үшін (тримекаиннің 2 -3%, лидокаиннің 2%, пиромекаиннің 2% ертінділері, 5% пиромекаин жақпасы) пайдаланады. Үй жағдайында ауырсыздандыру үшін ас қабылдар алдында және тістерін тазалар алдында төменде көрсетілген құрамды қоспамен (тримекаин 4, 0, уротропин 8, 0 және дистилденген су 200 мл) ауызды булаған тиімді. Жергілікті жансыздандыру үшін аэрозольді препараттарды (Xylostesin-spray, Lidocain-spray, Anaesthesin-spray) қолданған да тиімді. Ауыз ішін, жарақат ошақтарын сутегінің асқын тотығының 0, 25%-0, 5% ертіндісімен, хлоргексидиннің 0, 06% ертіндісімен, хлораминнің 0, 25% ертіндісімен, 0, 02% фурациллин және этакридин лактат ертінділерімен шприцтің көмегімен жуып, мақта анжылармен сүртеді.
• Өліеттенген тіндерді ферменттермен (трипсин, химотрипсин, лизоамидаза) бастырма қойып ыдыратып, жуып-шайып, сүрту арқылы алып тастайды. • Эрозиялы ошақтардың жазылуын тездететін дәрілерден бастырма қояр алдында жарақат ошақтарын аэрозольді кортикостероидты препараттармен (оксикорт аэрозоль, фторокорт аэрозоль, оксициклозоль аэрозоль және б. ) өңдеп алу керек. Олар жалқықтану, қабыну үрдістерін тежеп, қан тамырларының өткізгіштігін азайтады. Эрозияның жазылуын жылдамдататын дәрілер ретінде кератопластиктер (каротолин, итмұрын және шырғанақ, зәйтүн майлары, 0, 02% тезан линименті, А және Е витаминдерінің майлы ертінділері) қолданылады. • Ауыз кілегей қабығын күніне кемінде бір рет, ал аурухана жағдайында 2 -3 рет өңдеген жақсы нәтиже береді.
• Тері бетіндегі жалқықты бөрткендер кортикостероидты және мырышты жақпалармен өңделу керек, ал құрғақ бөрткендер өңдеуді қажет етпейді. Дақты бөрткендер аймағында қатты қышу, ысып-күю сияқты сезімдер мазаласа, олардың бетін 2% салицил спиртімен, Кастеллани сұйығымен өңдейді. Көздің кілегей қабығы жарақаттанған жағдайда 0, 5% гидрокортизон немесе преднизолон жақпасын, 0, 1% дексаметазон ертіндісін пайдаланады. • Физиотерапиялық емдеу әдістерін де қолдануға болады. Оларды аурудың даму кезеңін, науқастың жалпы жағдайын ескере отырып, дәрігер-физиотерапевт тағайындайды. Жергілікті иммунитетті көтеру үшін поливалентті антигенді жиынтық Имудон тағайындайды (соруға арналған түймедақ түріндегі препаратты күніне 8 рет 10 -20 тәулік бойы қабылдайды). • Аурудың барысын болжау. Көптүрлі жалқықты қызарма ауруының ақыры қатерсіз, ал Стивенс-Джонсон синдромы барысында қатерлі кездер болып қалуы мүмкін.
Ауыздың қайталанба афталы қабынуы • Ауыз кілегей қабығында афталы бөрткендер көптеген аурулар кезінде байқалады. Грек тілінен аударғанда афта- «язвочка» , кішкентай жара деген ұғымды білдіреді. Негізінде афта деп диаметрі 0, 5 -0, 7 см домалақ немесе сопақ пішінді эрозия ошағын айтады. Көпшілік жағдайда афтаның төңірегінде оны сақинаға ұқсап қоршаған жіңішке қызыл қабыну жолағы, ал бетінде ақшыл немесе ақшыл-сары түсті өліетті-фибринді қақ орналасады. Жазылу уақыты ұзаққа созылған афта әртүрлі жергілікті және жалпылай әсерлерден тереңдеп жараға айналуы мүмкін. Афта тыртықтанбай жазылады, ал жаралы ошақ тыртықтанып жазылады. • Афтаға ұқсас эрозиялы бөрткендер вирустық және жұқпалы аурулар, дәріден дамыған аллергия, әртүрлі жарақаттану, иммунитет тапшылығы кездерінде байқалады. Көпіршікті бөрткендермен қатар, афталар ауыздың жедел және қайталамалы герпестік қабынулары, белдеме теміреткі, герпестік баспа (ангина), аусыл сияқты вирустық аурулар кезінде орын алады.
• Ауыздың қайталанба афталы қабынуы (рецидивирующий афтозный стоматит – stomatitis aphtosa recidiva) – ауыздың кілегей қабығының ауық-ауық қабынуға ұшырап, афталардың және жаралы бөрткендердің шығуымен сипатталатын ауру. • Ауыздың афталы қабынуы – ауыз кілегей қабығы ауруларының ішінде кеңірек тараған ауру және әртүрлі авторлардың ұйғаруынша таралымы 10 -40% құрайды. Соңғы жылдары бұл көрсеткіштің өсе бастағаны және аурудың ауыр түрлерінің жиілегені байқалады. Ауру ересек адамдар арасында жиірек кездеседі. Алғаш аурудың белгілерін 1888 ж Микулич және Кюммель сипаттап жазған. Этиологиясы мен патогенезі толық дәлелденбеген. • Аурудың патологиялық факторлары қатарына вирустарды, стафилококтардың L-формаларын, аллергиялық және инфекциялыаллергиялық, нейродистрофикалық, конституциональдық факторларды жатқызады. Оның патогенезінде иммундық реактивтіліктің төмендеуі, спецификалық емес қорғаныстың бұзылуы орын алады. Көпшілік жағдайда қан сарысуының комплементтарлық және бактериальдық белсендігінің азаюы, Т- және В-лимфоциттер балансының (теңдігінің) бұзылуы, клеткалық иммунитет тапшылығы, нейтрофильдердің фагоцитарлық және қорыту қызметтерінің төмендеуі байқалады.
• Қайталамалы афталы қабынумен ауырған адамдарда бактериалдық және тін антигендеріне баяу дамыған жоғары сезімталдық анықталған. Оның ішінде стрептококқа, стафилококқа, протейге, ішек таяқшасына, кілегей қабық антигендеріне жоғары сезімталдық қалыптасқаны дәлелденген. Мұның өзі аутоантигендердің көптеп қорлануына және аурудың қайталануын туындататын иммунды-патологиялық реакциялардың дамуына жағдай туғызады. Мұндай өзгерістердің дамуы организмде созылмалы инфекция көздерінің (созылмалы тонзиллит, Гаймор қуысының, көмейдің, асқазан-ішек жолының, периодонттың және пародонттың қабынулары) болуымен тығыз байланысты. • Ауыздағы жергілікті иммунитеттің өзгеруі сілекейде лизоцим концентрациясының, секреторлық Jg. A-ның мөлшерінің азаюымен, антиденелердің (көбінесе саңырауқұлаққа қарсы) функционалдық белсенділігінің төмендеуімен сипатталады.
• Ауыздың қайталама афталы қабынуының патогенезінде «айқас» иммундық реакцияның маңызы бар және ол төмендегі қағидамен әсер етеді. Кілегей қабық бетінде және ішекте ұқсас бактериялар бар. Кілегей қабық жабынды эпителий клеткаларының антигендік құрылысы кейбір ішек бактериаларының антигендік құрылысына ұқсас келеді. Сондықтан, кейбір жайсыз жағдайлар әсер еткенде ішек бактериаларына қарсы құрылған антиденелер қателесіп, эпителий клеткаларына шабуыл жасайды. Осының нәтижесінде кілегей қабықта цитотоксикалық типті аутоаллергиялық жарақаттану дамиды, шағын аймақта эпителий клеткалары өліеттеніп, афта пайда болады. Мұның дәлелі ретінде ауыздың қайталама афталы қабынуы бар ауруларда асқазан, тоқ ішек және аш ішек, өт қабынулары, асқазан мен ұлтабар жаралары жиі кездесетінін (50 -78% дейін) келтіруге болады.
• Клиникалық көрінісі. Афта шығар алдында кілегей қабық бетінде шағын қызарған қабыну дағы немесе қансызданған бозғылт ошақ пайда болады, ауырып немесе ысып-күйіп мазалауы мүмкін, бір-екі тәуліктен кейін немесе бірнеше сағаттан кейін орта бөлігінде эпителий қабаты некрозданып, эрозия ошағы пайда болып, афтаға тән белгілер дамиды. (сурет-5). Афта төңірегіндегі қызару және домбығу белгілері, табанындағы инфильтраттың қалыңдығы әрбір науқаста бірдей емес. Организмнің реактивтілігі жоғары жағдайда афтаның астында қалыңдау инфильтрат пайда болып, афтаға біраз көтеріңкі деңгей береді. Афтаның беті 2 -4 күннен кейін қақтан тазарып, тағы 2 -3 күннен кейін толық жазылады. Орнында бірнеше күнге дейін іркіле қызарған ошақ сақталады. • Аурудың бастапқы кезеңінде бірлі-екілі ғана афта шығады, кейде одан да көп шығуы мүмкін. Афталар көбінесе еріндер, екі ұрт, тіл кілегей қабықтарында орналасады, таңдайға, қызыл иекке сирек шығады. Дұрыс емделмеген жағдайда ауру ұзақ жылға созылады, жиі-жиі қайталанып тұрады және шыққан афталар саны да көбейеді.
Сурет-5. Ауыздың қайталанба афталы қабынуы Жоғарғы еріннің кілегейлі қабығындағы афталар.
• Аурудың қайта қозуына қозғау салушы факторларға кілегей қабықтың әртүрлі жарақаттарын, жүйке күйзелістерін, дененің суыққа шалдығуын, асқазан-ішек жолы ауруларының өршуін, әйелдерде етеккір келуін жатқызуға болады. Ауызға афталар шыққан кездегі дене қызуының көтерілуі, бойды әлсіздік билеуі, аймақтық лимфа түйіндерінің ұлғаюы әр науқастың жеке тұлғалық ерекшелігіне, иммундық жүйесінің жағдайына байланысты болады. • Аурудың ауырлық деңгейіне байланысты үш түрін ажыратуға болады: жеңіл, орташа және ауыр. • Жеңіл түрінде аурудың қайта қозуы сирек, афталар жылына бір-екі рет шығады да, саны да аз (1 -2) және емдеу шарасынсыз-ақ өз бетімен жазылады. Ауруды емдеуге мән бермесе 1 -3 жылда орташа түріне ауысады және жылына бірнеше рет қайта қозып отырады, афталар саны да көбейіңкіреп (3 -5), жазылу уақыты ұзарады (7 -9 күнге созылады). • Ауыр түрінде дене қызуы көтеріліп, әлсіздік пайда болады, ауыз іші қатты ауырады, ауру жылына оншақты рет қайта қозады, кейде афталар толассыз пайда болады және көптеп (7 -9) шығады, жазылу уақыты 3 -4 аптаға созылуы мүмкін.
• Клиникалық көрінісіне байланысты аурудың екі түрін ажыратуға болады: ауыздың қайталанба афталы қабынуы (фибринді түрі), терең тыртықтанатын (деформациялаушы) қайталанба афталар. • Ауыздың қайталанба афталы қабынуы кезінде (фибринді түрінде) ауыз кілегей қабығына шыққан афталардың көлемі үлкен емес (диаметрі 5 -7 мм) және аса тереңдемейді, эпителий қабатында ғана орналасады. Афталар қатты ауыру сезімін туындатады. Тіл, ерін кілегей қабығында орнасқан кезде сөйлеу, ауызды ашып, ас қабылдау қиындайды. Афталардың саны көп емес (1 -3), жазылу уақыты 7 -14 күн, екі-үш айда бір рет кейде оданда жиі қайта шығып тұрады және жазылған кезде орнында тыртық және басқа белгілер қалдырмайды. • Афта аймағын гистологиялық зерттеу кезінде кілегей қабықта терең фибринді-өліеттене қабыну анықталады. Дәнекер тін қабатында қан тамырлары кеңейген, төңіректерінде инфильтрат орын алған. Тікенекті қабатта сұйық жиналған (спонгиоздану) және шағын қуыстар пайда болған. Кейінірек эпителий қабаты өліеттеніп, эрозия ошағы пайда болған және эрозиялы ақау бетінде тығыз фибринді қақ шөккен.
• • • Сараптамалы диагностикасы. Сырт көрінісін салыстырған кезде афта төмендегідей бөрткендермен ұқсастығы бар: зақымдану эрозиясы; герпестік эрозия; берішті шанкр (біріншілік сифилома) екіншілік мерез папулалары (беттерінде ақшыл-сұр түсті өліетті қақ пайда болған кезде). Терең тыртықтанатын қайталанба афталар (рецидивирующие глубокие рубцующиеся афты) немесе ауыздың қайталанба афталы қабынуының ауыр түрі (Сеттон афталары) – ағымы өте ауыр, ауыз ішіне шыққан жаралар ұзақ жазылмай мазалайтын ауру. Ауру бірде кілегей қабықтың терең қабатында қатты ауыратын тығыз түйінге ұқсас құрылым пайда болып, эпителий қабатының өліеттенуі нәтижесінде беті өліетті-фибринді қақпен жабылған эрозияға айналып, кешікпей түйіннің ыдырауына байланысты терең (кратерге -шұңқырға) ұқсас жараға айналудан басталады. Жараның төңірегі қызарған ошақпен қоршалады (сурет-6). Енді бір жағдайда патологиялық үрдіс афта шығуынан басталады, 6 -7 күннен кейін астында қалың инфильтрат (клеткалар шоғыры) пайда болып, афта терең жараға айналады. Осындай әрбір жара жазылған кезде орнында жұмсақ лейкоплакия ошағына ұқсас тыртық пайда болады.
Сурет- 6. Сеттон афтасы
Сирек жағдайда деформциялаушы афталар да орын алуы мүмкін. Бұл кезде де жараның пайда болу механизмі жоғарыда келтірілгендей, сонымен қатар дәнекер тіндегі бұзылыстар терең және жараға төңірегіне қарай жайыла ауыса жылжымалылық тән (ползучая язва). • Мұндай жаралар жазылған кезде қалың және тығыз, ауыз кілегей қабығын (тілдің, жұмсақ таңдайдың, тілшіктің таңдай имектерінің, еріннің) деформациялаушы тыртықтар пайда болады. Егер мұндай жаралар екі езу аймағында орналасса, ауыз тарылып (микростома), ашылуы қиындайды. Мұндай жағдайда әншілер мен педагогтар қатты зардап шегеді. Жара саны біреу немесе екі-үшеу, ал кейде көбірек болуы мүмкін. Жаралардың жазылуы ұзақ болғандықтан (1 -2 ай, кейде бірнеше ай), бірі жазылып бітпей, келесі жаралар пайда болып, жаралар санын көбейтеді. Жараларға қатты ауру сезімі тән, ұзақ жазылмаған кезде екіншілік инфекциямен асқынады, аймақтық лимфа түйіндері ұлғайып, ауырғыш болады. Жаралы бөрткендер көбінесе тілдің бүйір беттерінде, еріндер мен екі ұрттың кілегей қабықтарында орналасады. •
• • Жыл бойына терең қайталанба афталар 5 -6 рет немесе ай сайын шығып мазалайды және жыл мезгіліне тәуелді болмайды. Науқастың жалпы жағдайы зардап шегеді: ұйқысы қашып, асқа тәбеті шаппайды, ашуланшақ және уәйімшіл болады, невроз белгілері дамиды. Аурудың ұзақтығына байланысты оны ағымы да ауырлай береді (тиімді ем жүргізілмеген жағдайда). Гистологиялық зерттеу кезінде терең афталар аймағында базалды жарғақ пен эпителий толық бұзылғаны, нағыз кілегей қабық және кілегей қабық асты қабаттарында қабыну және коллаген талшықтарының ыдырау үрдістері анықталады. Қабыну ошағындағы ұсақ сілекей бездері төңірегінде қалың инфильтрат орналасқандықтан Сеттон (Sutton, 1937) бұл ауруды ауыздың қайталанбалы некроздаушы периадениті (рецидивирующий некротический периаденит Сеттона) деп атаған. Сондықтан арнаулы әдебиетте ауру Сетттон афталары деген атпен де таныс. Дегенмен, А. Л. Машкиллейсон терең тыртықтанатын афталар кезінде ұсақ сілекей бездері төңірегінде қабыну үрдістерінің жиі кездесе-бермейтінін анықтаған. Аурудың бұл түрі көбінесе емдеу шаралары тиімді жүргізілмеген, сондықтан ауруы ұзақ жылға созылған науқастарда, экологиясы нашар аймақтар тұрғындары арасында кездеседі және бір адамда аурудың екі түрі де байқалауы мүмкін.
• ҚазҰМУ-дың терапиялық стоматология кафедрасында аталмыш аурумен емделген науқастардың ішінен екі адамды ерекше атауға болады. Оның бірі, Науырызбаев, 30 жаста, Қызылорда облысының Арал қаласының тұрғыны. Ауырғанына 10 жылдай болған, әскери қызметін өтеп жүргенде басталған және ауруының салдарынан демобилизацияға іліккен. Аурухана және емхана жағдайында әртүрлі емдеу курстарын қабылдаған, аз уақытқа ғана аурудың беті қайтып, жиі қайталанып тұрған. Қарап тексергенде, науқас жігіт әбден жүдеп-жадаған, арықтаған, терісі тер беттенген, аурудан жазылу мүмкіндігіне әбден сенімін жоғалтқан. Аузының кілегей қабығында сау аймақ табу қиын деп айтуға болады. Екі ұртында, ерінде, тілінің оң жақ бүйір бетінде, сол жақ бадамша безде, жұтқыншағының артқы қабырғасында көлемдері 2 см 3 см болатындай әртүрлі пішінді (домалақ, белгілі бір пішінсіз) кейбіреулерінің жиегі теп-тегіс, кейбіреулерінің жиектері су шайып жырылған жарқабаққа ұқсас терең жаралар анықталды. Төңірегіндегі тіндер қатты ісініп қызарған. Кейбір аймақтарда жазылған жаралардың орнында тыртық қалған, алдыңғы таңдай имегі мен тілшігі деформацияланған. Соңғы шыққан жаралардың біразына (жұтқыншақтың артқы қабырғасына, жоғарғы еріннің сол жақ бөлігіне) 6 -8 ай, ал қалғандарына 2 -3 ай болған. Жақ және иек асты лимфа түйіндері ұлғайған, сипап байқаса ауырады.
• Қан құрамын тексерткенде, анемия белгілері, лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз және эозинофилия анықталды, эритроциттердің шөгу жылдамдығы жоғарылаған (35 мм/сағ). Кафедраның ауру емдейтін стационары болмағандықтан, науқас Қазақстан темір жолы ауруханасының асқазан-ішек жолы ауруларын емдейтін бөліміне орналастырылды және толық клиникалық, зертханалық тексеру жүргізілді. Осының нәтижесінде асқазанның, тоқ ішектің созылмалы қабынулары анықталып, арнаулы ем жүргізілді (ол кезде аурухана әлі жекешелендірілмеген болатын). Онда мен оқытып жүрген стоматолгия факультетінің 406 қазақ тобының студенті Жарқын медбрат болып істейтін (қазір хирургиялық стоматология кафедрасының ассистенті), барлық тағайындалған емдеу шараларын өзі мұқият жүргізді. Емдеу шаралары өте тиімді болды, жиырма күн ішінде барлық жаралары жазылып, ауылына қайтты. Одан кейінде бірлі-жарым шыққан жаралар кезінде келіп, 3 рет емдеу курсын қабылдады. Ең соңғы емдеу курсынан кейін 5 жыл өткен соң, әдейі еліп, рахметін айтып, жалпы жағдайымен таныстырып кетті. Соңғы бес жылда ешқандай афталар қайта шығып мазаламаған, көңіл күйі жақсарған, денесі толыққан, үйленіп, екі балалы болған. Жезқазған қаласының аэропортында әуедиспетчері қызметін атқарып жүр екен.
• Екінші рет аурудың өте ауыр түрі М. , 46 жастағы Семей облысының тұрғынында анықталып, кешенді емдеу шаралары жүргізілді. Науқастың осы аурумен ауырғанына 12 жыл болған. қазіргі кезде жағдайы жақсы, 4 рет емдеу курсын алды, үш айда бір рет тексеруден өтіп, кеңес алып, қажет болған жағдайда профилактикалық ем қабылдап кетеді. Науқастың деформациялаушы жаралары жазылғаннан кейінгі бейнесі. Қазіргі кезде Семей облысынан арнайлы Алматы қаласының төңірегіндегі бір ауылға қоныс аударды, мектепте «өндірістік тәжрибе» сабақтарын жүргізетін мұғалім болып істейді.
• Аурудың сараптамалы диагностикасы. Ауыздың тыртықтанатын қайталанба афталарын зақымдану эрозиялары мен жараларынан, қайталанба герпес кезіндегі жаралардан, Бехчет ауруынан, ауыздың өліеттеніп-жаралана қабынуынан (Венсан стоматиті, ақ қан аурулары кезіндегі), мерез, туберкулез, обыр жараларынан ажырата білу керек. • Бехчет ауруы кезінде афталы бөрткендер ауыздың, көздің, жыныс ағзаларының кілегей қабықтарына қатар шығады. • Ауыздың өліеттеніп – жаралана қабынуы кезінде жара бетінен алынған қырмада фузобактериялар мен спирохеталар көптеп анықталады, ақ қанауруы нәтижесінде дамыған өліеттену үрдісі болса, қанда ауруға тән өзгерістер анықталады. • Обыр жарасының өзіне тән белгілері бар: жараның жиектері, табаны қатты шеміршек консистенциялы, алғашқы кезде көп ауырмайды, цитологиялық зерттеу кезінде атипиялық клеткалар анықталады.
• Емі. Ауыздың қайталама афтолы қабынуы бар науқастың жағдайы өте ауыр болмаса, емдеу шараларын клиникалық, иммунологиялық зерттеулермен қатар жүргізу керек. Бұл зерттеулер науқас организміндегі иммунологиялық өзгерістерді, жеке ағзалардың созылмалы ауруларын, созылмалы инфекция көзін анықтауға мүмкіндік береді. Солардың ішінде тісжегінің асқынуларын, пародонт ауруларын анықтап, тиімді емдеудің үлкен маңызы бар. • Кешенді емдеу аурудың клиникалық белгілеріне, науқастың анықталған ауруларына, зерттеулер нәтижелеріне жасына негізделе отырып жүргізіледі және оның құрамында дәрілермен, арнаулы емдәммен емдеу, иммундық жүйе қызметін реттеу, физиотерапиялық шаралар қарастырылады. • Ауырдың жеңіл және орта түрлерінде емдеу емхана жағдайында, ал ауыр түрінде аурухана жағдайында жүргізіледі.
• Жергілікті емдеу шаралары афталы бөрткендер аймағындағы ауыру сезімін басып, ауыз микрофлорасының әсерін тежеуге, жарақат ошақтарының тез жазылуына, ас қабылдау мүмкіндігіне, ұйқының дұрысталуына жағдай туғызуға бағытталады. • Жергілікті емді афталарды ауырусыздандырудан бастайды және бастырмалы жансыздандыру үшін пиромекаин мен тримекаиннің 12% ертінділерін, «Ливиан» , «Пантенол» , «Гипозоль» , «Олазоль» аэрозольдық дәрілерді, 5% пиромекаин жақпасын пайдаланады. Жақсы ауырусыздандырушы және қабынуға қарсы әсерді димедрол немесе супрастиннің 1 мл 1 -2% ертінділерін 10 мл дистилденген сумен араластырып ауызды булау арқылы алуға болады. Осындай ауырсыздандыру шараларын бөрткендерді өңдеу, ас қабылдау және ұйықтау алдында жүргізген жөн. Ауырсыздандырғаннан кейін, ауыз ішін, жарақат ошақтарын антисептиктер ертінділерімен өңдеп, кілегей қабық бетін, қызыл иекті, тістерді жұмсақ қақтан тазартады. Афталар бетіндегі өліетті-фибринді қақты ферменттердің көмегімен (трипсин, химотрипсин, коллагеназа) ерітіп, алып тастайды (1 мг ферментті 1 мл физиологиялық ертіндіге ерітеді). Осыдан кейін афталар бетіне кератопластиктерден немесе терең жаралардың тез жазылуын қамтамасыз ететін дәрілерден бастырма қояды.
• Ол үшін 10% метилурацил «Пропоцеум» 3% апилак, 5% актовегин, солкосерил жақпаларын, Шостоковский бальзамын, пиромектал (құрамында пиромекаин және метилурацил бар), алой линиментін, «Камистад» гелін, «Стомафитті» , А, В, С, майларын пайдалануға болады. Жақпаларды күніне 2 -3 рет 15 -20 минөтке қоюға болады және афта төңірегіндегі тіндерге сылап-сипап сіңіруге болады. • Жергілікті иммунитетті көтеру үшін галаскорбин, лизоцим ертінділерін, прополистің майлы сүзбесін бастырма ретіндепайдаланады, иммудон түймедағын күніне 6 -8 рет, апилак түймедағын тіл астына салып 3 рет сорады. Емдеу курсы 10 -20 күн. • Егер ұсақ афталар төңірегінде қатты домбығу, қызару үрдісі ұзақ сақталып, олардың жазылуы тежелген болса, ал терең афталардың жиектері мен асты күшті инфильтраттанған болса, 3 -4 күндей жарақат ошағына кортикостероидтар ертінділерін немесе жақпаларын сіңіруге болады (2 -3 рет, 10 -15 минөттей). Олардың тереңірек сіңуі үшін ультрадыбыспен сіңіру әдісін қолдануға да болады.
• Ауыз күтімін афталар жазылғанша дұрыс сақтау керек және бұл кезде тістерді тіс қойыртпақтарымен дәке немесе мақта анжылардың көмегімен тазалайды, соңында ауызды антисептиктер ертінділерімен шаяды. Тістерді тазалау үшін құрамында емдік шөптер экстракты бар ( «Азулена» , «Ромашка» , «Пародонтол» , «Пародонтакс» ), хлорофилі бар ( «Лесная» , «Новинка» , «Экстра» , «Кедровый бальзам» ) қойыртпақтары пайдаланылады. Физиотерапиялық әдістерден лазер сәулесімен, ультракүлгін сәулемен емдеу, фонофорездеу әдістері қолданылады. • Терең тыртықтанатын афталардың төңірегін айналдыра глюкокортикоидтар ертіндісін инъекциялық тәсілмен егуге де болады. Преднизолон ертіндісін алғашында 0, 5 мл, бір-екі инъекциядан кейін 1 мл, 2 -3 күнде бір рет егуге болады, емдеу курсы 3 -5 инъекциядан тұрады. Қан қысымы өте жоғары көтерілетін науқастар болса, алдымен қан қысымын қалыпқа келтіріп немесе мүмкіндігінше төмендетіп барып енгізу керек (преднизолон қан қысымын жоғарылатып жібереді). Қатты ауырмау үшін, преднизолонды егу алдында жарақат ошағын жақсы ауырусыздандырып алған дұрыс болады.
• Жалпылай емдеу шаралары витаминдер жиынтығын, иммундық жүйенің қызметін ретке келтіруші, организмнің уыттануын тоқтататын, реактивтілігін жоғарылататын, клеткалық метаболизмді дұрыс қалыптастыратын, дәрілерді тағайындауды, созылмалы инфекция ощақтарын жоюды қарастырады. • Витаминдер жиынтығынан іштей қабылдау үшін құрамында минералды қоспалары барларын (Поливит, Джунгли, Кальцийвитрум, Юникап, Кальцийлаксс, аскорутин және аскорбин қышқылын 0, 3 г күніне 3 рет, екі аптадан кейін 0, 2 г күніне 3 рет бір ай шамасында) тағайындау керек. Асқазанның гипо- және анацидті қабынуы анықталған болса, В 12 витаминін (500 мкг күніне бір рет бұлшық етке құяды, барлығы 10 инъекция), фолий қышқылын (0, 001 г күніне 3 рет, бір ай шамасында), темір құрамды дәрілерді де ұмытпау керек. Иммунитетті реттеп, организмнің табиғи қорғаныс қасиеттерін жақсарту үшін, көрсетілімдеріне байланысты, гистаглобулинмен, лизоциммен, продигиозанмен, левомизолмен, диуцифонмен, кемантанмен, полиоксидонимен, Т-активинмен, герпестік поливакцинамен, интерферондармен емдеу курсын жүргізеді.
• • • 1. Гистаглобулинді екі күнде бір рет 1, 0 -2, 0 мл білек терісінің астына құяды, емдеу курсы – 10 инъекция. 2. Лизоцим – белок табиғатты фермент, спецификалық емес иммунитеті жоғарылатушы. Оның дистилденген суда немесе физиологиялық ертіндіде ерітілген 100 мг-ын күніне 2 рет бұлшық етке құяды, емдеу курсы – 20 инъекция. Қазіргі кезде оның түймедақ түріндегі шығарылымы бар «Прадент» деп аталады. Құрамы: оны күніне 2 -3 рет 10 -20 күндей қабылдауға болады. 3. Продигиозон – полисахаридты кешен, қабынуды және уыттануды тоқтатып, қайта құрылу үрдістерін жеделдетеді. Препаратты бұлшық етке 5 күнде бір рет егеді, аз мөлшерінен 0, 3 мл (15 мкг) бастап, біртіндеп көтереді: 0, 5 (25 мкг), 0, 7 мл (35 мкг) және 1, 0 (50 мкг). Организм реакция берген кезде (дене қызуы 37, 5°С көтерілсе) мөлшерін көтеруді тоқтатады. Емдеу курсы 10 -15 инъекциядан тұрады. 4. Пирогеналды 2 -3 күнде бір рет бұлшық етке құяды. Алғашқы мөлшері 25 МПД (шағын пирогендік мөлшер-микропирогенная доза), әрбір егу кезінде біртіндеп 25 МПД-ге өсіре отырып, организм реакция берген мөлшерге тоқталады, емдеу курсы 15 инъекциядан тұрады. 5. Левамизол (декарис) инфекцияға қарсы иммунитетті жоғарылатады, 150 мг аптасына 2 рет (көбіне түнге қарай) 2 -3 ай іштей қабылдау керек және ауық қан құрамын тексертіп тұруды қажет етеді.
• 6. Диуцифон клеткалық иммунитетті қалыптастырады, 0, 1 г күніне 2 рет 6 күн қатарынан қабылдайды. Арасында бір күн үзіліс жасап, 2 -3 емдеу курсын жүргізеді. • 7. Кемантан вирусқа қарсы әсері бар, иммунитетті, психиканы тұрақтандырады; оны 0, 2 г күніне 3 рет 14 күн қабылдайды. • 8. Т-активин клеткалық иммунитетті ретке келтіреді; түнге қарай 1 мл тері астына 5 -7 күн қатарынан енгізеді. • 9. Полиоксидоний киллер-клеткалардың, фагоциттердің белсенділігін жоғарылатады, антиденелер құрылуын, цитокиндер бөлінуін жеделдетеді, оны 6 мг-нан екі күнде бір рет қатарынан 5 рет, одан кейін жетісіне 2 реттен бұлшық етке егеді. Емдеу курсы 10 инъекциядан тұрады. • 10. Ликопид иммунитетті реттейді, цитокиндер құрылуына әсер етеді, лимфоциттердің белсенділігін жоғарылатады, 0, 001 грамын күніне 2 рет 10 күн қатарынан іштей қабылдайды. • Иммундық жүйенің қызметін жақсарту үшін интерферондар (циклоферон, неовир, акциловир, интерферон индукторы), иммунал қолданылады. Иммуналдың бір түймедағын күніне 2 рет 15 -20 күндей қабылдау қажет.
• • • Жоғарыда аталған препараттардың біреуімен емдеу курсын 6 -12 айда бір қайталап отырады (барлығы 3 -4 курс). Аурудың өршу кезеңінде өте ауыр иммундық ауытқулар байқалса, иммунитетті реттеуші препараттарды тағайындамайды. Бұл кезде организмнің жалпы жағдайын көтеруге, бұзылған белоктық тепе-теңдікті қалпына келтіруге, организмнің уыттануын азайтуға бағытталған емдеу шараларын жүргізеді. Организмді жақсы уытсыздандырушы және гипосенсибилизациялаушы дәрілердің қатарына натрий тиосульфаты мен кальций глюконатын жатқызуға болады. Натрий тиосульфатының 30% ертіндісін 10 мл, кальций глюконатының 10% мл ертіндісін күніне бір рет көктамырға жібереді (барлығы 10 инъекция) немесе іштей қабылдайды (натрий тиосульфатының 10%, кальций глюканатының 10% ертінділерін 1 -2 ас қасықтан күніне 3 рет). Сонымен қатар орталық жүйке жүйесін тыныштандыратын дәрілермен: шүйгіншөп сығындысы, «Новопассит» , «Персен» , кіші транквилизаторлар (седуксен, тазепам, мазепам, триоксазин), емдеу курсын жүргізген де тиімді болады. Бұл мақсатта новокаин ертіндісінде (0, 25% ертіндісін бір ас қасықтан күніне 3 рет тамақтан кейін қабылдайды немесе 5 мл 0, 5% ертіндісіне В 1 витаминін (5% ертіндісі 1 мл) қосып, көктамырға құяды, барлығы 10 -15 инъекция) қолдануға болады.
• Қатты мазалайтын терең тыртықтанатын афталар кезінде және жүргізілген емдеу шаралары жақсы нәтиже бермеген жағдайда, преднизолонмен емдеу курсын жүргізуге болады. Оны күніне 20 -30 мг 10 -14 тәулік іштей қабылдайды немесе бұлшық етке егеді және әрбір үш күннен кейін 5 мг-ға азайта келе, 2, 5 мг 15 -20 күндей қабылдап, емдеу курсын аяқтайды. • Ауыздың қайталанба афталы қабынуы кезінде толыққанды тағамдарды қабылдап, ащы, тұзды, қышқыл тағамдар жеуді, ішімдік ішуді, темекі тартуды тоқтату керек. ғғғ
Скачать презентацию Дәріс 11 Тақырыбы Аллергиялық жағдайлар ауыздың қайталамалы
D_1241_ris_11_Allergialy_1179_zha_1171_daylar.ppt