Czego się boimy Picasso panicznie bał się

Czego się boimy? • Picasso panicznie bał się ścinania włosów i fryzjera Pascal i Prus cierpieli na agorafobię. Matejko - fobia ciemności. Hans Christian Andersen - pożarów. Michael Jackson - zarazki, Eddie Murphie brud.

Kategorie diagnostyczne wg ICD-10 F 40 Zaburzenia lękowe w postaci fobii F 40. 0 Agorafobia. 00 Bez napadów paniki. 01 Z napadami paniki F 40. 1 Fobie społeczne F 40. 2 Specyficzne (izolowane) postacie fobii F 40. 8 Inne zaburzenia lękowe w postaci fobii F 40. 9 Zaburzenia lękowe w postaci fobii BNO F 41 Inne zaburzenia lękowe F 41. 0 Zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny) [epizodyczny lęk napadowy] F 41. 1 Zaburzenia lękowe uogólnione F 41. 2 Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane F 41. 3 Inne mieszane zaburzenia lękowe F 41. 8 Inne określone zaburzenia lękowe F 41. 9 Zaburzenia lękowe, nie określone F 42 Zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne (nerwica natręctw) F 42. 0 Zaburzenie z przewagą myśli czy ruminacji natrętnych F 42. 1 Zaburzenia z przewagą czynności natrętnych F 42. 2 Myśli i czynności natrętne mieszane F 42. 8 Inne zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne F 42. 9 Zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne nieokreślone

Kategorie diagnostyczne wg ICD-10 F 43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne F 43. 0 Ostra reakcaja na stres F 43. 1 Zaburzenie stresowe pourazowe F 43. 2 Zaburzenia adaptacyjne. 20 Krótka reakcja depresyjna. 21 Reakcja depresyjna przedłużona. 22 Reakcja mieszana depresyjno – lękowa. 23 Głównie z zaburzeniami innych emocji. 24 Głównie z zaburzeniami zachowania. 25 Z mieszanymi zaburzeniami zachowania i emocji. 28 Z innymi określonymi objawami dominującymi F 45. 0 Zaburzenia somatyczne (z somatyzacją) F 45. 1 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, niezróżnicowane F 45. 2 Zaburzenie hipochondryczne F 45. 3 Zaburzenia autonomiczne występujące pod postacią somatyczną. 30 Serce i układ krążenia. 31 Górny odcinek przewodu pokarmowego. 32 Dolny odcinek przewodu pokarmowego. 33 Układ oddechowy. 34 Układ moczowo-płciowy. 38 Inny narząd lub układ F 45. 4 Uporczywe bóle psychogenne F 45. 8 Inne zaburzenia występujące pod postacią somatyczną F 45. 9 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, nie określone F 48. 0 Neurastenia F 48. 1 Zespół depersonalizacji - derealizacji F 48. 8 Inne określone zaburzenia nerwicowe F 48. 9 Zaburzenia nerwicowe, nie określone

Zachorowalność na zesp. lękowe Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 1995; 52: 1048. Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 1994; 51: 8.

Kryteria diagnostyczne lęku napadowego v W okresie trwania zaburzenia wystąpił co najmniej jeden napad paniki (intensywnego lęku lub uczucia dyskomfortu, wyraźnie ograniczonego w czasie), który był v nieoczekiwany, tj. nie występował bezpośrednio przed ekspozycją na sytuację, która niemal zawsze wywoływała lęk, lub w jej czasie, oraz v nie był spowodowany przez sytuację, w której osoba chora skupiała na sobie uwagę innych.

Kryteria diagnostyczne lęku napadowego Ø Co najmniej cztery z wymienionych niżej objawów wystąpiły w czasie co najmniej jednego z napadów: v przyspieszenie oddychania lub uczucie duszności v zawroty głowy, uczucie zachwiania równowagi lub omdlenie v kołatanie serca lub częstoskurcz v drżenie lub drgania ciała v obfite pocenie v dławienie v nudności lub niecharakterystyczne dolegliwości w jamie brzusznej v depersonalizacja lub derealizacja v odczucia drętwienia lub mrowienia (parestezje) v „uderzenia gorąca” lub dreszcze v ból lub niecharakterystyczne dolegliwości w klatce piersiowej v strach przed śmiercią v strach przed „zwariowaniem” lub utratą kontroli nad swym działaniem

Napad paniki - obraz kliniczny Ø składnik emocjonalny obezwładniające uczucie zagrożenia, przerażenia, depersonalizacja Ø składnik somatyczny reakcja alarmowa: przyspieszenie akcji serca, wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego krwi, uczucie duszności i inne objawy wzbudzenia układu wegetatywnego Ø składnik poznawczy „stanie się coś strasznego”, przeżycie nagłej śmierci, „szaleństwa”, „ataku choroby psychicznej”, utraty kontroli Ø składnik behawioralny unikanie lub wycofanie, pobudzenie psychoruchowe, krzyk, ucieczka

Kryteria diagnostyczne zespołu lęku napadowego z agorafobią Spełnione są kryteria zespołu lęku napadowego Ø Agorafobia: Obawa przed przebywaniem w miejscach lub sytuacjach, z których wydostanie się może być trudne (lub krępujące) lub w których w razie wystąpienia paniki odpowiednia pomoc może nie dotrzeć. Dotyczy to też przypadków, w których uporczywe zachowanie o cechach unikania pojawiło się po raz pierwszy w czasie napadu paniki, nawet jeśli osoba chora nie wiąże takiego zachowania z obawą przed wystąpieniem napadu. W konsekwencji takiej obawy osoba chora ogranicza podróżowanie lub korzysta z towarzystwa, kiedy znajduje się poza domem, albo też z udręką znosi sytuacje lękotwórcze pomimo przeżywania silnego lęku. Najczęstszymi sytuacjami, w których ujawnia się agorafobia, są przebywanie poza domem, w tłumie, na moście, podróże autobusem, pociągiem lub samochodem.

Lęk napadowy Występuje: v w zespole lęku napadowego (panic disorder) Może wystąpić: v w zespołach somatycznych panikopodobnych (panic-like disorders) v w ostrej niealergicznej reakcji na penicylinę prokainową (zespół Hoigne) v przy stosowaniu miejscowych analgetyków (lignokaina, prokaina, kokaina) v w innych zaburzeniach lękowych (fobie, zespół obsesyjnokompulsywny, zespół lęku uogólnionego) v w zespole wypadania płatka zastawki dwudzielnej v w padaczce v w guzach mózgu v w depresji v w schizofrenii

Stany panikopodobne (panic like disorders) nadczynność tarczycy hipoglikemia pheochromocytoma zespoły odstawienia intoksykacje: kofeiną, amfetaminą, yohimbiną, mleczanem sodu, tetrapeptydem cholecystokininy, inhalacje CO 2 v nadczynność przytarczyc v choroba niedokrwienna serca v astma i inne spastyczne stany oskrzeli v v v depresja v schizofrenia v zaburzenia somatyzacyjne

Rozpowszechnienie napadów paniki v W ogólnej populacji 0. 6 - 2. 4 % v Wśród kobiet 1. 6 - 2. 9 % v Wśród mężczyzn 0. 4 - 1. 7 % v Leczonych kardiologicznie v (Shean, 1982) v pacjenci z zespołem wypadania płatka zastawki dwudzielnej v 10 -14 % 20 - 50 % (Chan i wsp. , 1984; Grunhaus i wsp. , 1982)

Specyficzne dla zaburzenia czynniki biologiczne • GAD – Niski poziom GABA --> niska inhibicyjna aktywność neuronów --> podwyższona aktywność neuronów układzie rąbkowym – Wysokie pobudzenie > warunkowanie – Anksjolityki podwyższają poziom GABA > obniżają lęk 13

Specyficzne dla zaburzenia czynniki biologiczne • Zespół lęku panicznego – Nadmierna czułość ośrodka kontroli oddychania w pniu mózgu • Niski poziom tlenu (wysoki CO 2) --> fałszywy alarm o duszeniu się --> panika 14

Specyficzne dla zaburzenia czynniki biologiczne • OCD – Dysregulacja serotoninowa • LPD (SSRIs) skuteczne w 50% OCD – MBD – Nadaktywność kory orbitofrontalnej 15

• Czynniki uwrażliwiajace Stres Podwzgórze przysadka mózgowa Układ limbiczny Locus ceruleus Płaty czołowe Most Ciało migdałowate - Zapamiętaj!

Poznawczy model ataku lęku panicznego (D. M. Clark 1986) v Interpretowania własnych doznań somatycznych w sposób katastroficzny (pojawiają się wyznaczniki fizjologiczne lęku- duszności, zawroty głowy, przyspieszenie akcji serca) v Odczuwanie stanów lękowych jest wynikiem nabytych (wyuczonych) deformacji poznawczych, głównie procesów myślowych v Spostrzeganie i interpretowanie świata i własnych doznań w kategoriach zagrożenie aktywuje „program lękowy”

Inni • A. Adler (siła – słabość) • Utrata obiektu miłości • K. Horney (brak miłości ze strony rodziców, tworzenie fałszywego ja, lęk przed odsłonięciem) • A. Beck – błędne myślenie

Zaburzenia lękowe uogólnione • Charakteryzują się nadmiernymi obawami dotyczącymi rzeczywistych sytuacji, wydarzeń, konfliktów

I. Zespół leku uogólnionego. F. 41. 1. Pacjent martwił się lub obawiał o co najmniej dwie sprawy w ostatnich 6 miesiącach. . . Nie potrafił kontrolować swoich zmartwień lub przeszkadzały mu w tym co robił. . . W tym czasie odczuwał (poza napadami lęku). . . Niepokój, uczucie „bycia na krawędzi”. . . Napięcie wewnętrzne. . . Zmęczenie, osłabienie, wyczerpanie. . . Kłopoty w koncentracji lub zapominanie. . . Drażliwość. . . Zaburzenia snu. . . 22

Częstość GAD

Fobia • Lęk może być wywoływany przez osoby, zwierzęta, przedmioty bądź sytuacje, które wydają się być niebezpieczne • osoba z fobią unika w/w czynników lękorodnych • w momencie ich spotkania często reaguje napadami lęku

Najczęstsze postaci fobii • AGORAFOBIA - lęk przed otwartą przestrzenią, przed wyjściem z domu, przed obecnością w miejscach publicznych • FOBIA SPOŁECZNA

Częstsze fobie neurotyczne: achluofobia ciemności akrofobia f. wysokości agorafobia !!! f. otwartej przestrzeni autofobia f. samotności klaustrofobia !! f. zamkniętej przestrzeni demofobia f. tłumu erytrofobia ! f. zaczerwienienia się mysofobia f. zarazków i brudu 26

Fobia socjalna • Fobia socjalna jest trzecim, pod względem częstości występowania, po depresji i uzależnieniu od alkoholu, zaburzeniem psychicznym w populacji ogólnej (Kessler i in, 1994). • Wczesny początek, zwykle ok. . 12 -14 r. z. powoduje , że zaburzenie jest traktowane jako odrębna jednostka nozologiczna (Schneier i in. 1992). • Do lat 80 -ch fobia socjalna nie była w ogóle uwzględniana w systemach diagnostycznych. • Było to odbiciem braku zauważania ludzi z tym problemem, którzy zwykle unikają kontaktów z terapeutami. • Lęk w FS nie ustępuje w czasie stresującej aktywności.

Kryteria kwalifikacyjne fobii społecznej wg ICD - 10 (1) Ø Istotna obawa przed oglądem przez inne osoby i/lub kompromitującym zachowaniem, upokorzeniem i/lub unikanie sytuacji, gdzie można zwrócić na siebie uwagę. Ø Lęk występuje wyłącznie lub niemal wyłącznie w sytuacjach ekspozycji społecznej lub pojawia się w czasie wyobrażania takich sytuacji. Ø Oprócz lęku występuje co najmniej jeden z następujących objawów: zaczerwienienie się, drżenie, nudności i obawa przed wymiotami, potrzeba natychmiastowego oddania moczu/stolca.

Kryteria kwalifikacyjne fobii społecznej wg ICD - 10 (2) Ø Pacjent traktuje objawy jako nienaturalne i wyolbrzymione. Ø Dominujące jest unikanie sytuacji społecznych prowokujących objawy lękowe. Ø Objawy psychologiczne, behawioralne lub autonomiczne są pierwotnym przejawem lęku, a nie wtórnym w stosunku do myśli natrętnych lub urojeń

NAJCZĘSTSZE W FS SYTUACJE PRECYPITUJĄCE LĘK CPRZEDSTAWIANIE SIĘ CSPOTKANIA Z PRZEŁOŻONYM CTELEFONOWANIE DO KOGOŚ CGOSZCZENIE KOGOŚ CBYCIE OBSERWOWANYM PRZY JAKIEJŚ CZYNNOŚCI CJEDZENIE W TOWARZYSTWIE CPISANIE BĘDĄC OBSERWOWANYM CPRZEMAWIANIE PUBLICZNE CSpotkanie z osobą płci przeciwnej C w celu romantycznym Club Cseksualnym 30

Czynniki psychospołeczne v Negatywne doświadczenia społeczne jako warunkowanie awersyjne - połowa pacjentów z fobią społeczną podaje konkretne wydarzenie, które zapoczątkowało chorobę, zwłaszcza izolowaną postać fobii społecznej (Ost 1985). v Środowisko rodzinne - restrykcyjni, kontrolujący, karzący rodzice(Messer i Beidel 1994, Arrindel i wsp. 1989, Krohne 1992) v Środowisko rówieśnicze - odrzucające i lekceważące (La Greca 1988, Gilmartin 1987) v w okresie wczesnodziecięcym - intensyfikacja naturalnego lęku przed obcymi, nadmierne zahamowanie w kontaktach pozarodzinnych (10 -15% amerykańskich dzieci, cecha dziedziczna) (Kagan 1989)

Czynniki ryzyka (1) Ø Płeć W populacji ogólnej: Płeć żeńska: kobiety chorują 1, 5 -2 x częściej. W badaniach klinicznych: zbliżona u kobiet i mężczyzn (większa zgłaszalność mężczyzn)

Czynniki ryzyka (2) Ø Inne socjodemograficzne czynniki ryzyka niższy poziom wykształcenia nie bedące w związku małżeńskim niższy status społeczny W badaniu populacyjnym w USA - osoby, które nigdy nie zawarły związku małżeńskiego, studenci, osoby mieszkające z rodzicami, osoby które zarówno nie pracowały, nie uczyły się, jak i nie prowadziły gospodarstw domowych (Magee i wsp. 1996)

PODTYPY KLINICZNE 1. Fobia społeczna uogólniona - dotyczy kontaktów społecznych każdego typu, wykazano, że w tej postaci fobii: v wcześniejszy początek zachorowania (Mannuza i wsp. 1995) v częściej samotne życie (Mannuza i wsp. 1995) v częściej towarzyszące depresje atypowe, uzależnienie od narkotyków i alkoholu (Mannuza i wsp. 1995) v częściej zaburzenie psychiczne u rodziców (Wittchen i wsp 1999) 2. Fobia społeczna izolowana - dotyczy jednej lub kilku sytuacji społecznych np. : v pisania lub jedzenia w towarzystwie innych osób (poza rodziną) v korzystania z publicznych toalet v występu publicznego, egzaminu lub randki

H. zaburzenie obsesyjnokompulsyjne OCD. F. 42. W okresie ostatniego miesiąca zajmowały pacjenta powracające myśli, impulsy lub wyobrażenia, które były niechciane, niesmaczne, niewłaściwe, przeszkadzające, czy stresujące. . . Utrzymywały się pomimo prób porzucenia ich lub zignorowania. . . Były to własne myśli, nie były one narzucone z zewnątrz. . . Pacjent w ciągu ostatniego miesiąca wykonywał czynności przed, którymi nie mógł się powstrzymać. . . Pacjent rozpoznaje swoje natręctwa jako nadmierne i nieuzasadnione. . . Natręctwa przeszkadzają w podstawowych rolach życiowych, lub zajmują dziennie więcej niż 1 godzinę. . . 35

OCD • • 2. 5% w populacji ogólnej K=M Początek w dzieciństwie lub adolescencji Stwierdzono, że obsesje o tematyce związanej z brudem, zarazkami są najczęstsze w Izraelu i Wielkiej Brytanii, najrzadsze w Indiach, natomiast obsesje o treściach agresywnych są najczęstsze w Wielkiej Brytanii, najrzadsze w Japonii, obsesje seksualne występują najczęściej u Brytyjczyków, religijne najczęściej w Izraelu, a najrzadziej w Wielkiej Brytanii, obsesje o treściach somatycznych stwierdzono najczęściej w Indiach, najrzadziej w Izraelu.

OCD • Czynniki genetyczne • -bliźnięta jednojajowe (53 -87%) • -polimorfizm genów receptorów układu dopaminergicznego, serotoninergicznego • Dziedziczenie ma charakter poligeniczny

Zaburzenie neuropsychiatryczne • Wzmożony metabolizm płatów czołowych, jądrze ogoniastym, zakręcie obręczy • Mniejsza objętość jadra ogoniastego • Zaburzenia połączeń neuronalnych korowopodkorowych • Zaburzenia poznawcze: zaburzenia uwagi, pamięci świeżej, zaburzenia lateralizacji

PANDAS • Występowanie objawów OCD u dzieci po infekcji paciorkowcowej, często współistnieją też tiki • Zaburzenia przebiegają w okresowymi zaostrzeniami

LECZENIE ZABURZEŃ LĘKOWYCH 1. 2. 3. 4. Leki przeciwdepresyjne Leki przeciwlękowe Psychoterapia Małe dawki neuroleptyku

Leczenie zaburzeń lękowych v Główne założenia: – farmakoterapia – jako oddziaływanie na transmisję neuroprzekaźników odpowiedzialnych za powstawanie zaburzeń lękowych – odpowiednio dobrane do charakteru i podłoża zaburzeń oddziaływanie psychoterapeutyczne uwzględniające rolę czynników behawioralnych, poznawczych i psychodynamicznych v Algorytmy farmakoterapeutyczne zależą od: § rodzaju zaburzeń lękowych § koincydencji z innymi zaburzeniami § psychicznymi i somatycznymi § Leczenie powinno trwać 1 rok od remisji objawów W przypadku nawrotu objawów ponowne włączenie odpowiedniego leczenia. ( Lippincott Williams& Wilkins, 2000 )

Leczenie zespołów lękowych - farmakoterapia v W poszczególnych typach zaburzeń preferowane są odpowiednie leki, głównie z grupy leków przeciwdepresyjnych i anksjolityków niebenzodiazepinowych. v Pomocniczo stosowane są neuroleptyki i „stabilizatory nastroju”. v Należy unikać benzodiazepin ograniczając ich stosowanie ściśle do wskazań, przestrzegając ograniczeń czasowych – ryzyko uzależnienia z wszystkimi jego konsekwencjami !!!

Leki przeciwdepresyjne v Trójcykliczne (grupa zróżnicowana pod względem profilu działań niepożądanych): amitryptylina, imipramina, doksepina, dezypramina, klomipramina v SSRI: fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina, citalopram v Inne: moklobemid, mianseryna, maprotylina, wenlafaksyna, mirtazapina, milnacipram

FDA – Approved Indications for SSRIs and Atypical Antidepressants Anxiety Disorders Depressive Disordes Dysthymic Antidepressant a Panic Social Anxiety MDD Disorder PMDD Disorder PTSD OCD GAD Fluoxetine … … … Sertraline … … … … … … … … … … … Paroxetine Citalopram Venlafaxine Nefazodone Mirtazapine Bupropion Hirschfeld R. M. A. , M. D. 2001

Zespół lęku napadowego v Leki stosowane do przerwania napadów paniki: § alprazolam ( rekomendowana dawka 5 -6 mg/dobę ) skuteczność do 70% (Burrows, 1993) § klonazepam (rekomendowana dawka 2 mg/dobę)skuteczność kliniczna przez 2 i więcej lat, bez konieczności zwiększania dawki (Rosenbaum, 1997) § lub inne - estazolam, lorazepam, medazepam, temazepam § dobra tolerancja – u niektórych chorych nadmierna sedacja, zaburzenia koordynacji, zaburzenia pamięci przy dłuższym stosowaniu, możliwość wystąpienia objawów uzależnienia – konieczność indywidualnego doboru dawki u pacjentów z chorobą nowotworową; efekt i działania uboczne zależne od stosowanej dawki * alternatywą dla BDA może być stosowanie hydroksyzyny

Zespół lęku napadowego v Leki przeciwdepresyjne cd. § SNRI ( inhibitory przekaźnictwa noradrenergicznego i serotoninergicznego) » wenlafaksyna (Wittchen, 2001) v Leki przeciwdrgawkowe – stosowane w przypadkach organicznego uszkodzenia OUN (płat skroniowy, struktury hipokampa) – karbamazepina (Mc Namara, 1992) – pochodne kwasu walproinowego (Keck, 1993) v Inne leki: beta-blokery (propranolol, metoprolol), „słabe” neuroleptyki (chlorprotiksen, tiorydazyna, sulpiryd)) v. Aktualnie leki z grupy SSRI stanowią najbardziej zalecaną metodę postępowania farmakoterapeutycznego.

Leczenie zespołu lęku uogólnionego v. Benzodiazepiny § nie mają specyficznej rejestracji dla GAD § tylko w krótkoterminowym łagodzeniu lęku § błędem jest długotrwałe stosowanie w GAD (uzależnienie!) § nieskuteczne w leczeniu depresji § stosowane BDA słabo, średnio i długo działające: chlordiazepoksyd (Elenium), temazepam (Signopam), klorazepat (Tranxene), diazepam (Relanium), medazepam (Rudotel), klonazepam

Leczenie zespołu lęku uogólnionego v. TLPD § nie mają specyficznej rejestracji dla GAD § istnieją dowody na ich skuteczność w leczeniu lęku § działania uboczne ograniczają możliwość szerokiego stosowania

Leczenie zespołu lęku uogólnionego v Paroksetyna § Pierwszy i jedyny lek SSRI zarejestrowany dla GAD § Skuteczny i dobrze tolerowany zarówno krótko-, jak i długoterminowo § Skuteczny w długoterminowej prewencji nawrotów v Inne leki § beta-blokery (efekt już w I tygodniu leczenia, konieczność kojarzenia z BDA lub lekami przeciwdepresyjnymi) § słabe neuroleptyki (chlorprotiksen, sulpiryd, tiorydazyna)

Leczenie zespołu lęku uogólnionego v. Wenlafaksyna § zarejestrowana dla leczenia GAD § sugestie, że długoterminowo nie poprawia odsetka remisji § ryzyko zwyżek ciśnienia tętniczego

Leczenie OCD • SSRI 1 lub 2 różne • Dodanie neuroleptyku w przypadku tików (najlepiej haloperidol, risperidon) • Potencjalizacja leczenia- doddanie neuroleptyku atypowego • Przy nieprawidłowym zapisie EEG można rozważyć dodanie węglanu wapnia • Zabiegi neurochirurgiczne – selektywne przecięcie dróg torebki wewnętrznej, lub szlaków obręczy

Leczenie zespołów lękowych - psychoterapia v Różnego rodzaju oddziaływania psychoterapeutyczne: poprawa wglądu, wentylowanie emocji, elementy treningu asertywności, ćwiczenia oddechowe, nauka relaksacji v Realizacja zależy od możliwości czasowych i preferencji lekarza v Dbałość o relację lekarz-pacjent, świadomość własnych (lekarza) odczuć związanych z konkretnym pacjentem

Leczenie zespołu lęku uogólnionego v Psychoterapia – behawioralno-poznawcza (CBT) – jedyna o klinicznie potwierdzonej skuteczności w GAD; w przypadku ok. 50% pacjentów istotna odpowiedź na techniki relaksacyjne i strukturalizowane rozwiązywanie problemów – jednak brak danych nt. skuteczności łączenia CBT z lekami, poza tym CBT nie jest powszechnie dostępna – tym niemniej psychoterapia na pewno ma istotną, komplementarną rolę w leczeniu GAD

Zespół lęku napadowego v. Psychoterapia § metody behawioralne (systematyczna desensytyzacja, techniki zanurzania, ekspozycja na działanie bodźca lękowego § metody poznawczo-behawioralne (treningi instruowania siebie, rozwiązywania problemów, terapia racjonalno-emocyjna, terapia poznawcza Becka)

Dlaczego cierpimy? ? ? • Cierpimy przez • Nieprzystosowawcze mechanizmy poznawcze • Cierpimy przez uczucia, których unikamy • Z powodu nierozwiązanych konfliktów i relacji przeniesieniowych • Cierpimy z powodu nieprzystosowawczych zachowań

Unikamy rzeczywistości poprzez mechanizmy obronne • „Niezgoda na rzeczywistość” • Sposoby na stawianie oporu rzeczywistości i wywoływanym przez nią uczuciom

Przymierze terapeutyczne • • Pacjentka opisuje wewnętrzny problem Pacjentka deklaruje chęć uczestnictwa w terapii Pacjentka podaje konkretny przykład problemu Pacjentka i terapeuta zgadzają się na czym polega wewnętrzny konflikt pacjentki • Pacjentka chce zwrócić się przeciwko swoim mechanizmom obronnym • Pacjentka chce się zmierzyć z tym czego się obawia • Pacjentka chce doświadczyć swoich uczuć jak najgłębiej

Historia pacjentki • Ewa lat 32, w 7 m ciąży, mężatka, W wywiadzie jedno poronienie w 2 m ciąży 2 lata temu • Ewa i mąż silnie związani z rodzinami pochodzenia • „Mąż z córką spędza większość czasu w domu swoich rodziców, tam znajduje się jego biuro (prywatna firma) • Teściowa zarzuca jej, że nie zadbała o ciążę , która zakończyła się poronieniem: nie chodziłaś zbyt często do lekarza, może gdybyś…. • Mąż nie reaguje na przekraczanie granic przez jego matkę „udaje, że tego nie widzi, udaje, że nie słyszy” • „ co zrobi mój mąż jest ok , co ja - niedobre” • Teściowa decyduje o wszystkim, gdzie jedziemy, co kupujemy, gdzie spędzamy wolny czas

Co czuje ? • Złość • Lek • Smutek

Makabryczne Myśli • • Każdy z nas miewa makabryczne myśli A jeśli powiem coś złego o Bogu? A jeśli wyleję wrzątek na dziecko? A jeśli wetknę przyjacielowi wykałaczkę w oko

Osoby z OCD • Osoby z ocd chcą wszystko zrobić tak jak trzeba, są przesadnie sztywne, często przestrzegają normy w sposób przesadny • Mają obawy co do własnych myśli, reagują na nie lekiem • Uważają, że z powodu myśli mogą stracić kontrolę i coś zrobić innym • Ich uporczywe myśli są niezgodne z ich charakterem • Nie ma żadnych dowodów naukowych aby osoby z ocd zrealizowały swoje makabryczne myśli

Natrętne myśli • U osoby, która jest dobrą matką pojawiają się myśli makabryczne w stosunku do dziecka • U osoby odpowiedzialnej, że jest nieodpowiedzialna, ze może spowodować wypadek, że może zrobić coś szalonego, strasznego. • Natrętne myśli zawsze pokazują pacjenta w taki sposób, że zachowuje się on inaczej niż można się po nim spodziewać, niż zwykle się zachowuje

Osoby z ocd reagują nienormalnie na zasadniczo normalny proces myślowy • Różnica polega na tym, że osoby zdrowe są w stanie szybko odrzucić tego typu myśli • Osoby z ocd natomiast często je powtarzają. U tych osób pojawia się też poczucie winy i dyskomfortu spowodowane natrętnymi myślami o charakterze makabrycznym

• Źródłem kłopotów jest nieprawidłowa reakcja i strategie jakich chory używa do opanowania tych myśli, a które wzmacniają tylko błędne koło obaw, strachu i przerażenia tym co może się zdarzyć

Sekwencja makabrycznych myśli • Myślę o czymś złym, to na pewno oznacza, ze jestem zły • Nie myślałbym o takich rzeczach gdybym nie był naprawdę zły • Im więcej pojawi się złych myśli tym to bardziej potwierdza, ze jestem zły • Jeśli tak często myślę o zrobieniu złych rzeczy, to musi istnieć duże prawdopodobieństwo, że to zrobię • Jeśli nie zrobię wszystkiego, co się da, żeby nie wydarzyło się nieszczęście, to tak jakbym specjalnie zrobił coś złego • Skoro prawdopodobnie zrobię coś złego muszę się dobrze pilnować • Muszę być całkowicie pewny, że innym nie stanie się krzywda z powodu moich złych postępków

Strategie pacjenta radzenia sobie z myślami obsesyjnymi • Czujność, • Ukryte rytuały, • Poszukiwanie pewności i testowanie

Czujność • Umysł przyjmuje stan ciągłego czuwania • Bezskutecznie próbuje tłumić myśli • Im bardziej się stara tym one bardziej atakują Pod żadnym pozorem przez kolejnych pięć minut nie myśl o różowych słoniach

Arkusz roboczy-natrętne myśli Natrętna myśl Poziom SUDS (0 Zdarzenie wywołujące -100) pojawienie się myśli Strategia neutralizująca

Wolność od makabrycznych myśli • Zapis myśli • Uwierz, że myśli niczego o Tobie nie mówią • Akceptacja istnienia natrętnych myśli

Ekspozycja Celem uzyskanie – HABITUACJI • Pisanie w nieskończoność makabrycznych myli • Weź kartkę papieru-podziel na 2 kolumny (prawa szeroka, lewa wąska) • W prawej wpisuj natrętną myśl (SUDS 40 -60) w lewej SUD po każdym 10 zapisaniu myśli • Skończ gdy SUD spadnie do połowy • Potem kolejne z wyższym SUD • Powstrzymuj się od unikania lęku, rozpraszania się i rytuałów