Customer and cash is king Organisation och

”Customer and cash is king: ” Organisation och styrning av framtidens hälso- och sjukvård Mats Brommels Medical Management Centrum 10 juni 2014

Framtiden formas nu. . . § Av megatrender: teknologi och samhällle § I ett nytt landskap: hälsoindustin § Där megatrenderna korsar: det personinriktade § I det personinriktade hälsosystemet är det kunden som bestämmer § Och hen väljer värde (med viss hjälp – men inte av den osynliga handen) § För finansiären återstår att rycka i trådarna

Megatrender § Medicinsk-teknisk utveckling Molekylärbiologi – personalised medicine Träffsäker biokemisk och biologisk diagnostik Anatomisk och funktionell avbildning Multimodal monitorering Robotik Nanoteknologi Artificiell intelligence och beslutsstöd Utvecklad prehospital akutsjukvård Vård och behandling i hemmet

Megatrender § Informationsteknologin Informatik, digitala teknologier och internet § Konsekvenser ”Personalised medicine” ”Prosument-patienter” ”Internet-medicin” nya tjänstedistributionskanaler

Megatrender § Samhällsförändringarna Konsumerism och postmodernism § § § Välinfomerade patienter och anhöriga maktförskjutning Empowerment patienten bestämmer Patientorganisering påtryckningsgrupper Ökad segregering mellan befolkningsgrupper Betoning av valfrihet ökar marknadiseringen Marknadisering och globalisering § § Gemensam Europamarknad för välfärdstjänster Offentlig-privat samverkan Investorernas intresse Multinationella företag och små entreprenörer

Megatrender § Globalisering Off-shoring och franchising Medicinsk turism § § Drivkrafter: kostnader och väntetider Exportmarknad för Singapore, Thailand och Indien ”Medicinska mäklare” Behov av konsumentskydd

Det nya landskapet: Hälsobranschen (Noren & Crawford 2003) Med teknologi Vård Hälsa ITC Utrustning Material Fo. U, apparatur Kärnkompetens: Läkemedel Hälso- och vårdtjänster Distribution Produktionsstyrning Service Utbildning, rådgivning, ombudsman Riskkapital Försäkring Finans Fastigheter Personal

Där megatrenderna korsar: Personinriktning § ”Personalised medicine” § ”Personalised health system”

Personinriktad medicin § ”Det är mycket viktigare att känna personen som har en sjukdom än sjukdomen som en person har” (Hippokrates)

Personinriktat hälso- och sjukvårdssystem (Snowdon et al 2014) § Drivkrafter Digital teknologier och internet – möjliggörarna Personinriktad medicin Kostnadsutmaningen Konsumerism § Hälsosysteminnovation som leder till genomgripande förändringar globalt § Personinriktade hälsosystem levererar värde för de befolkningsgrupper de betjänar

Personifierad hälsa och individuellt välbefinnande § § Vilja till egenvård och friskvård – att ta kontroll Vilja att engagera sig och samverka med andra Vilja att hantera sin hälsoinformation Vilja att samarbeta med vårdproducenter, inte vara en passiv mottagare § Hälsoappar 97 000 mobil health appar (2012) 44 milj. nedladdningar, ökande till 142 milj. 2016 Intäkter $1, 3 mrd (2012), ökande till $ 26 mrd 2017 Teman: uppföljning och monitorering, personalig träning, beslutsstöd, egenvård

Ett systemskifte § Professionell dominans § Professionell behovsbedömning § Evidensbaserad best practice (standardiserade protokoll) § Behandlingsresultat § Professionell expert § Medborgarval § Kundens efterfrågan § Åtgärdsbaserad ersättning § Värdebaserad finansiering § Skräddarsydda tjänster och samvård § Hälsa och välbefinnande § Professionell tolk och coach

Not patient but im-patient in 2013

Sara Riggare, 2013 14

Sara Riggare

Sara Riggare

Sara Riggare 17

Stort internationellt intresse för vårdepisodersättningssystem, men få exempel fram till nu § 1984 (Texas Heart Institute) fast ersättning för hjärtkirurgi Halvering av kostnaden med bibehållna resultat § 1987 -1989 (Michigan) fast ersättning och två års komplikationsgaranti för ortopedi 40% kostnadsminskning för beställaren och en 40% intäktsökning för vårdgivaren § 1996 -1997 (Medicare) Kranskärlsoperationer Minskad kostnad med $ 43. 3 miljoner (11. 5%) Minskad riskjusterad dödlighet § 2006 - Proven. Care inom Geisinger Health System Kortare vårdtid, större sannolikhet att skrivas ut till hemmet och mindre sannolikhet att återinskrivas

Stort internationellt intresse för vårdepisodersättningssystem, men få exempel fram till nu § 2010 Diabetesvård i Holland Förbättrade koordinering och organiserad samt att bättre samarbete mellan involverade vårdgivare och bättre följsamhet till riktlinjer § 2010 Förändrad lagstiftning I USA Medicare inför vårdepisodersättningssystem från 2013

Exempel: Vårdval höft- och knäproteskirurgi § Infördes i Stockholm 2009 (ASA 1 -2) § Vårdepisodersättning § Fast pris per behandling, 56 300 SEK Pre-op visit; medicinsk service; kirurgi; rehabilitation; uppföljningsbesök § Vårdgivargaranti Komplikationer inom 2 år 5 år vid djup infektion inom 2 år

Utfall - Sammanfattning § -16% komplikationsrisk 2009/2010 vs. 2007/2008 § -25% komplikationsrisk 2010 vs. 2007/2008 § -24% revisionsrisk (protesbyte) 2009/2010 vs. 2007/2008 (p<0. 05) Estimaten är justerade förändringar i ålder, samsjuklighet och socioekonomiska variabler. Jämförelse med nationell data för att utesluta generella tidstrender. Viktigt med långtidsuppföljning (5 -10 år) 2013 -05 -21

Minskade op-kostnader på beställarnivå 2008 ->2011 § Genomsnittskostnad – 17% Volym +16% Totalkostnad -4%

Resultat – vårdval höft och knäprotesoperationer § Mycket tyder på Bättre resursutnyttjande Fokus på hälsoutfall och att undvika komplikationer Bättre koordinering av vårdkedjan 98% nöjda patienter Inga väntetider 17% lägre operationskostnader för SLL § Stora skillnader mellan vårdgivare “Man inte sticka under stol med att den här garantin pressar fram en medvetenhet. Man känner att det kostar att ha komplikationer. Så att det, det måste jag säga, det ökar kvaliteten. ” - Vårdgivare i intervju “Vi har också ökat produktiviteten på operationssalen med trettiotre till femtio procent. ” - Vårdgivare i intervju

Exempel: Vårdval Ryggkirurgi • Utvecklad i samarbete mellan HSF, IVBAR och Svensk Ryggkirurgisk Förening Paketpris och komplikationsgaranti Individ och utfallsjusterad ersättning Planerad implementering: april 2013 3 000 kr 2 000 kr 1 000 kr m ra d Fö rsä In fö gen rä nd rin g N fö ågo rb t ät tra d M fö yck rb et ät tra d He lt bo rta Global Assessment: Hur är din smärta nu jämfört med innan operation? -1000 kr

Utfallsersättning baserad på GA d ra m rsä Fö 0 kr 1 000 kr PP PU 1 In fö gen rä nd rin g d 2 000 kr 3 000 kr § N fö ågo rb t ät tra M fö yck rb et ät tra d He lt bo rta Global Assessment: Hur är din smärta nu jämfört med innan operation? -1000 kr PU 2 Utfallsbaserad ersättning baserad på två komponenter Faktisk nivå på GA (genomsnittligt värde 10% av Bas+Garantiersättning) Differensen mellan predikterad nivå och faktisk nivå (summerar till 0 över året om samma pat -mix och samma utfall som tidigare år) Utfallsersättning Pelle 1 kr Pelle 2 = = GA-poängersättning 3 000 kr + + Individjustering 1 000 kr = 4 000 = 1 000 + -1 000 kr = 0 kr kr

Teoretiska incitament - effekter av olika ersättningssystem Fast ersättning Rörlig ersättning Vårdepisod, periodbaserad Vårdepisod, ingreppsbaserad Per case/DRG (Sve) Per dag Fee-forservice Anslag Kapitering Ökad aktivitet --- + ++ ++ +++ Kostnadskontroll +++ ++ ++ + --- Primärprevention + +++ --- --- --- Sekundärprevention + +++ +++ + Koordinering vårdkedja --- ++ +++ + --- Förbättrade hälsoutfall --- + +++ + Effektivitet/ värde --- + +++ + ---

Styrning? § § Rätt fråga? Tredje vägen – rätt denhär gången? Ansvar: ”the buck stops – (w)here”? Den smala (vindlande) vägen?

Styrning – i teorin § Principal-agentteori – ”(corporate) governance” Utförande Uppdrag Uppföljning Belöning § Byråkrati: direktiv § Marknad: incentiv

Styrning – i teorin § Principal-agentteori – ”(corporate) governance” Utförande Uppdrag Tydlighet § Byråkrati: direktiv § Marknad: incentiv Resultat Uppföljning Belöning Kausalmekanism

Styrning – realiteten § Principal-agentteori – ”(corporate) governance” Utförande Uppdrag Resultat Uppföljning Belöning Tydlighet Kausalmekanism Osäkerhet och komplexitet § Byråkrati: direktiv § Marknad: incentiv

Sjukvården är ”ett svårskött pastorat” – kanske ostyrbar

Ansvarsutkrävande är nödvändigt och legitimt § Hälsa och sjukvård som en samhällelig nyttighet (”social good”) § Behov av samhällelig (kollektiv) finansiering § Profession: fokus på enskild patient, insatser enligt vetenskap och beprövad erfarenhet § Management: fokus på population, system och på anskaffande och fördelning av resurser § ”Grodan och skorpionen” § Legitimitet genom demokratiskt beslutsfattande

Nätverk som styrform

Effektiva nätverk -1 (Miles & Snow 1992) § Stabilitet främjar effektiviteten § Men nätverk är till sin natur instabila ”Wheeling and dealing” Risk för informationsasymmetri och moral hazard Svårt att överföra legitimitet Förändringar sker gradvis

Effektiva nätverk - 2 § § § Ingen idealisk nätverksform eller ”best practice” Samverkan främjas av social kontroll i from av professionell socialisering, kollektiva sanktioner och behov att upprätthålla sitt rykte (”agency pull theory”) Koordinering kan utövas genom krav eller rekommendationer från finansiären (”institutional push theory”)

Överkurs 1

Politisk och kommersiell marknad (Efter Hernes 1978, Berg och Jonsson 1991) Legitimitet Politisk rationalitet Politisk marknad Teknisk rationalitet Institutionell rationalitet Ekonomisk rationalitet Kommersiell marknad Effektivitet

Nätverksstyrning § ”Centralitetsprincipen” Säkra en central position som ger faktisk kontroll och påverkansmöjlighet § Avropa nätverksmedlemmarnas resurser § Ha avgörande inflytande på mål och funktioner Kontroll över informations-, kunskaps- och incitamentsstrukturen

”Make as well as buy” § Nätverksnoden bör kontrollera ett tillräckligt brett segment av värdekedjan för att skydda värdet av den egna insatsen § Fokus på kritisk eller dyr verksamhetsform (Miles & Snow 1992)

Slutknorr § … because I say so.

Överkurs 2

Komplexa adaptiva system (Plsek & Greenhalgh 2001) § En samling individer med frihet att agera på sätt som inte alltid är helt förutsägbara, och vars verksamheter påverkar varandra så att en aktörs aktiviteter kan förändra kontexten för andra aktörer § Exampel: immunsystemet, termitkoloni, finansiella marknader, i stort alla samlingar av människor…. 43

”Komplexitetsbaserad” sjukvårdsledning § Identifiera och respektera relationerna mellan aktörer (förstå att spänningar och konflikter uppstår) § Tillåt självorganisering (förstå att statushierarkier och samverkansrelationer uppstår, och att interaktioner, processer och strukturer utvecklas) 44

”Komplexitetsbaserad” sjukvårdsledning § Bejaka att ”systemutvecklingen” över tid är genuint omöjlig att prediktera; försök identifiera och förstå systemgränser; medverka till utvecklingen av ett adaptivt men robust system § Uppmärksamma ”främmande attraktorer” § Fokusera mer på att bygga relationer och mindre på att definiera roller 45

”Komplexitetsbaserad” sjukvårdsledning (Anderson & Mc. Daniel 2000) § Var öppen för flera handlingslinjer, tillåt att strategier växer fram (”emergent strategies”; rygga inte tillbaka för komplicerade lösningar; håll dörrarna öppna för många alternativ (”agile strategies”) § Meningsskapande är viktigare än beslutsfattande § ”En profession kan ses som ett ramverk av värderingar, roller, spelregler, procedurer och auktoriteter som stimulerar människor att reflektera och skapa mening” 46

”Komplexitetsbaserad” sjukvårdsledning § Uppmuntra improvisering, vilket kräver expertis; (det motverkar förändringsmotstånd som uppstår som en följd av professionell intressebevakning (som bäst främjas av status quo) § Utveckla ”man tager vad man haver”-skicklighet (”acting at bricolage”) - en professionell är en god ”bricoleur” 47

Nuvarande mentala modellen: Den professionella byråkratin § § § ”Command control” Prediktion och planering Kostnadsfokus Ekonomiskt ansvar och incitament ”New public management” 48

Motverkande krafter § Professionalism: expertis och värderingar § Professionella organisationer Kreeras av en vidare social kontext (förtroende, uppskattning och formell status genom legitimeringsförfarandet) Strategi för osäkerhetsreduktion (vad kan göras utifrån professionell expertis och vad skall göras baserat på professionella värderingar) 49

Professionalismen som ”tredje logik” (Freidson 2005) § Princip för organisering och kontroll § Gäller verksamhet ”som är så specialiserad att den inte kan utföras av andra än dem som har rätt utbildning och erfarenhet – och som inte kan standardiseras, rationaliseras eller produktifieras” § Professionen tillskansar sig monopol på kunskapsproduktionen och ges monopol på verksamhetsutövning av samhället Specialkunskapen värdesätts högt av samhället Yrkesutövningen får legitimitet genom att den baseras på professionella värden (etik) § Professionell autonomi (och självorganisering)

Ägarstyrning § Politikerna: ”befolkningsföreträdarrollen” Behov och prioriteringar Verksamhetens inriktning § Struktur och kapacitet § ”Shareholder value” ? finansiellt, human- och socialt kapital

”Corporate governance” § § Ägarstyrning (Att maximera) värdet för aktieägarna är huvudsyftet Principer, regelverk, kriterier och former för (chefs)ersättningar Transparens och klart definierade ansvarsförhållanden

”Corporate governance applies badly to health systems” § Aktieägarvärde Alla gruppers legitima intressen § Vinstmaximering Samhällelig uppgift § Producera välfärd(snytta) (Eeckloo et al 2004, Tuohy 2003)

Nätverkssjukvård § Integrerade vårdsystem § Sammanhållna vårdkedjor § Patientcentrerad vård

Nätverksstruktur (Goodwin et al 2004) § Hierarkiska nätverk Nätverksnod av myndighetskaraktär som reglerar genom gemensam produktion, inspektion och auktorisering Fungerar bäst för att koordinera och kontrollera väldefinierade uppgifter med komplex arbetsfördelning

Nätverksstruktur § Individualistiska nätverk En organisation samlar samarbetsparter i ett ”löst och flexibelt” nätverk Kontrakt och underleverantörsrelationer Hög anpassningsförmåga till förändringar; utnyttjar innovationer och flexibla arbetssätt

Nätverksstruktur § Enklaver Flat inre struktur utan centralt beslutscentrum Bygger på gemensamt engagemang (kring en uppgift) Bäst på att förmedla information och idéer bland professionella

Nätverksstyrning - utmaningar § Hierarkiska Bestämma gemensamma mål, standarder och kvalitetssystem – risk för överreglering § Individuella Svårt att upprätthålla gemensam reglering och principer för inspektion § Enklaver Självstyrande - risk för att verksamheten ”kapas” av en professionell elit

Nätverksstyrning § § Tydliga mål och regler för medlemskap Inkluderande organisationsprincip, möjliggöra (del)ägarskap Undvika stora nätverk och tröghet Skapa samhörighet: ”boundary spanner” (”positiv gränsbevakare”) § IT § Undvika överreglering

Nätverksstyrning § Engagera professionerna att ta ledarskapsuppgifter § Faciliterande och konsensusbyggande (enklaver) § Intresseinriktad styrning (hierarkiska och individualistiska nätverk) § Undvika ”nätverkskapning” § Upprätthålla ”nätverksvärdet”