ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ лекція для курсантів ПАЦ професор БОБИРЬОВА

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ лекція для курсантів ПАЦ професор БОБИРЬОВА Л. Є.

Цукровий діабет – § стан хронічної гіперглікемії внаслідок абсолютного або відносного дефіциту інсуліну, який супроводжується змінами інших видів обміну речовин та ураженням інших органів та систем § 1989 рік – Сент-Вінсентська декларація § 1999 рік – Указ Президента України “Про Комплексну програму Цукровий діабет”

Стоимость лечения больных диабетом в США (1998 год) и в Украине § § § Инсулин – 1, 5 млрд $ Пероральные средства - 8 млрд $ Лечение осложнений диабета - 70 млрд $ Средства самоконтроля - 1 млрд $ Социальные выплаты - 40 млрд $ Сахарный диабет на Украине занимает 10% от национального дохода МОЗ Украины. § В 2004 году 132 млн гривен было выделено бюджетом на инсулинотерапию.

Етіологічна класифікація порушень глікемії (ВООЗ, 1999) І. Цукровий діабет типу 1 1. Автоімунний 2. Ідіопатичний ІІ. Цукровий діабет типу 2 ІІІ. Інші специфічні типи діабету 1. Генетичні дефекти В-клітин 2. Генетичні дефекти інсуліну 3. Хвороби екзокринної частини ПЗ 4. Ендокринопатії 5. Ятрогенний діабет 6. Інфекції 7. Незвичайні форми імунно-опосередкованого діабету 8. Інші генетичні синдроми поєднані з діабетом ІV. Гестаційний цукровий діабет

Клінічна класифікація ЦД Балаболкін А. Цукровий діабет. Клінічні форми § Тип 1 § Тип 2 § Інші види, вторинний ЦД § Діабет вагітних Ступінь тяжкості: § легка § середня § тяжка Стан компенсації: § компенсований § субкомпенсований § декомпенсований

Клінічна класифікація ЦД Балаболкін Ускладнення лікування § Гіпоглікемія § Алергія на інсулін ті інші Гострі ускладнення ЦД § Кетоацидотична кома § Гіперосмолярна кома § Лактатацидотична кома Хронічні ускладнення ЦД Ангіопатії (нефропатія, ретинопатія, інші) Нейропатії Ураження інших органів та систем Гепатопатія та інші Б. Порушена толерантність до глюкози В. Предіабет і групи статистичного ризику

Поширеність цукрового діабету (на 100000 населення) по роках по Полтавській області та по Україні в цілому

Летальність при цукровому діабеті (%) по роках по Полтавській області та по Україні в цілому

ПРОЦЕНТНЕ СПІВВІДНОШЕННЯ ТИПІВ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ (за даними реєстру хворих на ЦД по Полтавській області)

Методи діагностики порушень вуглеводного обміну § Визначення глікемії натще, через 2 години після їжі, протягом доби § визначення глюкозурії (добової) § тест толерантності до глюкози (ТТГ) § визначення глікозильованого гемоглобіну (Hb. A 1 c) § визначення імунореактивнеого інсуліну (ІРІ) § визначення С-пептиду

Критерії стандартного тесту толерантності до глюкози (ВООЗ)

Глікозильований гемоглобін § Представляє собою глікований протеїн (білок, до якого неферментативним шляхом приєдналася глюкоза). § В нормі до 6 -6, 5% § Враховуючи, що тривалість життя еритроцитів складає 120 днів, глікозильований гемоглобін є показником компенсації діабету протягом 6 -8 тижнів

Ступінь тяжкості ЦД § Легка - компенсація ЦД досягається дієтою та фізичними навантаженнями (буває лише при ЦД типу 2), ускладнення відсутні § Середня - компенсація ЦД досягається пероральними засобами (ЦД типу 2) або інсуліном у добовій дозі до 40 Од, початкові судинні ускладнення § Тяжка - компенсація досягається інсуліном у добовій дозі понад 40 Од, наявні ускладнення ЦД з функціональними порушеннями

Стан компенсації ЦД Стан компенсації Показники Компенсація Суб- Де- 3, 3 -6, 1 6, 2 -8, 0 >8, 0 (9, 0) <7, 8 -10, 0 (11, 0) >10, 0 (11, 0) Hb. A 1 c <6, 5 -7, 5 >7, 5 Холестерин заг. <5, 2 -6, 5 >6, 5 Тригліцериди <1, 7 -2, 2 >2, 2 Глікемія натще після їжі

КІЛЬКІСТЬ ХВОРИХ НА ЦД І ТИПУ ТА ВТОРИННОІНСУЛІНОЗАЛЕЖНИЙ ЦД З РІЗНИМИ ВИДАМИ УСКЛАДНЕНЬ (реєстр хворих на ЦД по Полтавській області)

ХАРАКТЕРИСТИКА СТАДІЙ ДІАБЕТИЧНОЇ РЕТИНОПАТІЇ Ознаки І ІІ ІІІ Мікроаневризми + + + Крововиливи + + + Набряк сітківок + + + М’які ексудати + + + Тверді ексудати + + + Венозні аномалії (звиті, петлі, зміни калібру) Нові судини + Крововиливи в скловидне тіло + Фіброз скловидного тіла + Відшарування сітківки +

Стадії розвитку діабетичної нефропатії (за C. E. Mogensen, 1983, 1999) Стадія ДН Клініко-лабораторна характеристика Строки розвитку І – гіперфункція нирок Прискорення ШКФ (> 140 мл/хв) Збільшення ниркового кровотоку Гіпертрофія нирок Нормоальбумінурія (до 30 мг/д) В дебюті ЦД ІІ – стадія початкових структурних змін тканини нирок Потовщення базальних мембран капілярів клубочків Розширення мезангіуму Зберігається висока ШКФ Нормоальбумінурія Через 2 -5 років від початку ЦД ІІІ – початкова нефропатія Мікроальбумінурія (від 30 до 300 мг/д) ШКФ висока або нормальна Нестійке підвищення АТ Через 5 -15 років від початку ЦД ІV – виразна нефропатія Протеїнурія (понад 300 мг/д) ШКФ нормальна або помірно знижена (50 -70 мл/хв) АГ Через 10 -20 років від початку ЦД V – уремія Зниження ШКФ (менше 50 мл/хв, а в потім менше 10 мл/хв) АГ Симптоми інтоксикації (ХНН) Через 20 років від початку ЦД, або через 5 -7 років від початку протеїнурії

Синдром диабетической стопы - является сложным комплексом анатомо-функциональных изменений, который встречается в различной форме у 30 -80% больных сахарным диабетом. Ампутации нижних конечностей у данной группы пациентов производятся в 15 раз чаще, чем у остального населения. По данным ряда авторов от 50 до 70% от общего количества всех выполненных ампутаций нижних конечностей приходится на долю больных сахарным диабетом

Клинические формы синдрома диабетической стопы: § Нейропатическая форма, при которой имеет место поражение соматической и вегетативной нервной системы при интактности артериальных сегментов нижних конечностей. Нейропатия может приводить к следующим трем видам поражений стоп: нейропатической язве; остеоартропатии (с последующим развитием сустава Шарко); нейропатическим отекам. § Ишемическая форма развивается как следствие атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, что приводит к нарушению магистрального кровотока. При этом могут иметь место также и нейропатические изменения; § Смешанная форма.

Нейропатическая форма синдрома диабетической стопы Нейропатический дефект возникает на участках стопы, испытывающих наибольшее давление, особенно часто на плантарной поверхности и в межпальцевых промежутках. Длительно протекающая сенсомоторная нейропатия приводит к деформации стопы, что способствует перераспределению и чрезмерному увеличению давления на ее отдельные участки. В этих местах отмечается утолщение кожи, формирование гиперкератозов. Постоянное давление на эти участки приводит к воспалительному аутолизу подлежащих мягких тканей, формированию язвенного дефекта. При этом пациент может не замечать происходящих изменений из-за сниженной болевой чувствительности

Стадии нейропатической язвы Гиперкератоз Начальные проявления нейропатической язвы

Стадии нейропатической язвы

Костные изменения остеолизом, проявляются гиперостозом. остеопорозом, Деструктивные изменения, как правило, прогрессируют и приводят к деформации стопы. Часто наблюдаются спонтанные переломы костей стопы. Вследствие нарушений вегетативной нервной системы, образования артериовенозных шунтов и нарушения гидродинамического давления в микроциркуляторном русле приводит к развитию нейропатических отеков. Глубокая инфицированная рана, остеомиелит

Ишемическая форма синдрома диабетической стопы Ишемическая форма характеризуется болевой симптоматикой, как правило болями в покое. Внешне кожные покровы стоп – бледные или цианотичные, всегда холодные. Язвенные дефекты возникают по типу акральных некрозов (кончики пальцев, краевая поверхность пяток)

Некроз и гангрена (субтотальный и тотальный)

стопы. Осмотр и пальпация стоп и голеней § цвет конечностей: красный – при нейропатических отеках или артропатии Шарко; бледный, цианотичный – при ишемии; розовый в сочетании с болевой симптоматикой и отсутствием пульсации – тяжелая ишемия. § деформации: молоткообразные, крючкообразные пальцы стоп, hallux valgus, hallux varus, выступающие головки метатарзальных костей стопы, артропатия Шарко. § отеки: двусторонние - нейропатические; односторонние – артропатия Шарко. § состояние ногтей: атрофичные при нейропатии и ишемии. § гиперкератозы: особенно выражены на участках стопы, испытывающих избыточное давление при нейропатии; § язвенные поражения: при нейропатических формах – на подошве, при ишемических – формируются в виде акральных некрозов § пульсация: пульсация на тыльной и заднеберцовой артериях стопы снижена или отсутствует на обеих конечностях при ишемической форме и нормальная при нейропатической форме. § состояние кожи: сухая истонченная кожа при нейропатии.

Неврологическое обследование Исследование вибрационной чувствительности, которое проводится с использованием биотензиометра или градуированного камертона. Исследование тактильной и температурной чувствительности определение рефлекса ахиллова сухожилия

Оценка состояния артериального кровотока § Для оценки состояния артериального кровотока производится измерение лодыжечно-плечевого индекса (соотношение показателей систолического давления в артериях нижних конечностей к величине систолического давления в плечевой артерии, норма - 1, 0 и выше) с использованием доплеровского аппарата. § Ангиография артерий нижних конечностей позволяет оценить уровень стеноза или тромбоза, а также его протяженность

Допплеродиагностика

Оценка состояния артериального кровотока § Для оценки состояния артериального кровотока производится измерение лодыжечно-плечевого индекса (соотношение показателей систолического давления в артериях нижних конечностей к величине систолического давления в плечевой артерии, норма - 1, 0 и выше) с использованием доплеровского аппарата. § Ангиография артерий нижних конечностей позволяет оценить уровень стеноза или тромбоза, а также его протяженность

СХЕМА НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ В ПОЛТАВСЬКІЙ ОБЛАСТІ УМСА, ФАКУЛЬТЕТ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ Спеціалізація, ТУ, ПАЦ з питань клінічної ендокринології НАВЧАЛЬНОКОНСУЛЬТАТИВНИЙ ДІАБЕТОЛОГІЧНИЙ ЦЕНТР УМСА (1998) КАБІНЕТ ДІАБЕТИЧНОЇ СТУПНІ РАЙОННІ ЕНДОКРИНОЛОГИ (спеціалізовані ліжка в ЦРЛ) ОБЛАСНИЙ ЕНДОКРИНОЛОГ (ендокринологічне відділення ПОКЛ) ШКОЛА ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ ТА БІБЛІОТЕКА ДЛЯ ХВОРИХ ПОЛТАВСЬКЕ КАЗЕННЕ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧНЕ ПІДПРИЄМСТВО РЕЄСТР ЗАХВОРЮВАНОСТІ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ РЕАБІЛІТАЦІЙНЕ ВІДДІЛЕННЯ (2000) (сан. “Березовий гай”) ЗАЛА ДЛЯ МЕХАНОТЕРАПІЇ З ХВОРИМИ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

СПІВВІДНОШЕННЯ ВИДІВ ІНСУЛІНУ ЗА ВИРОБНИКАМИ (за даними реєстру хворих на ЦД по Полтавській області)

СПІВВІДНОШЕННЯ СВИНЯЧИХ ТА ЛЮДСЬКИХ ІНСУЛІНІВ (за даними реєстру хворих на ЦД по Полтавській області) (ЗАТ “Індар”, ЗАТ “Фармак”)

ТОВ “Кларисса” з 2003 року : СИСТЕМИ САМОКОНТРОЛЮ Виробник Ціна, грн Тест-смужки (50 шт. ) Ціна, грн Глюкофот-ІІ (ПВП “Норма”) 299 гемоглан 25 Престиж (Medi. Sense, USA) 340 Medi. Sense Sensor Electrodes 120 Акку-Чек (Roche Diagnostics, Німеччина) 385 Акку-Чек Актив 132, 15 А також різноманітні цукрозамінювачі та дієтичні продукти харчування для хворих на цукровий діабет

СПІВВІДНОШЕННЯ КЛІНІЧНИХ ФОРМ СИНДРОМУ “ДІАБЕТИЧНА СТУПНЯ” (за даними кабінету “Діабетичної ступні”) Забезпеченість корекційними устілками складає 14, 2%

Структура подиатрической команды Врач-диабетолог Диетолог Офтальмолог Подиатрист Медсестра кабинета диабетической стопы Сосудистый хирург Ортопед Хирург - ортопед Рентгенолог Нефролог Гематолог Микробиолог

Правильный подбор и ношение специальной обуви, стелек