ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ (Diabetes mellitus) • Цукровий діабет - це хронічне прогресуюче автоімунне захворювання, яке обумовлене абсолютною або відносною недостатністю інсуліну. Він проявляєтся порушенням вcix видів обміну речовин.
• У дітей i підлітків переважно зустрічається інсулінозалежний цукровий діабет (тип 1), зумовлений абсолютним дефіцитом інсуліну.
Поширеність. • Цукровий діабет найбільш часте ендокринно-обмінне захворювання серед дітей i підлітків, яке впливає на їх фізичний i психоемоційний розвиток. Дослідження, які проведені в Європі в 1989 -1998 роках, показали, що цукровий діабет I типу зростає з кожним роком.
• Зокрема, збільшилося число захворівших в віці до 5 років. За даними досліджень EURODIAB (EUROpe and DIABetes), середньорічний приріст захворюваності склав 4, 8 % в віці до 4 років, 3, 7 % - від 5 до 9 років та 2, 1 % - від 10 до 14 років.
• Поширеність цукрового діабету серед дитячого населения України в віці до 14 років в 2001 р. складає 0, 59 на 1000 дітей. За даними Всесвітнього реєстру, частота цукрового діабету серед дітей i підлітків становить 8 -10 % від загальної кількості хворих. В Україні розроблена комплексна програма „Цукровий діабет", яка схвалена президентом України у травні 1999 року.
Етіологія. • Провідною причиною розвитку інсулінозалежного цукрового діабету (І3 ЦЦ) є абсолютна недостатність інсуліну внаслідок деструкції β-клітин острівців Лангерганса підшлункової залози.
Патогенез. І3 ЦЦ вважається генетично детермінованим захворюванням. Цей діабет тісно пов’язаний з генами гістосумісності, які знаходяться на короткому плечі 6 -ї хромосоми. У хворих на І3 ЦД збільшуються HLA-антигени, особливо DRW 3, DRW 4, HLA-B 8, HLA-BI 5, CW 3. Успадкування HLA DR 3 або –DR 4 - антигенів збільшують ризик захворювання в 2 -3 рази, при успадкуванні обох генів ризик І3 ЦД эростає в 7 -10 раз.
• Система HLA є генетично детермінованою, яка визначає чутливість β-кл 1 тин до вірусних антигенів. Автоімунна реакція проти ушкоджених клітин посилює деструктивні процеси в інсулярному апараті. • Клінічні ознаки захворювання з'являються при ушкодженні 80 -90 % β-клітин. Тяжкість та тривалість клінічних проявів залежить від ступеня інсулінопенії.
Патогенез розвитку захворювання складний (схема). • Провокуючі фактори зовнішнього середовища: стреси, інтоксикації, зловживання вуглеводами, жирами; aнтивipycнi інфекції: паротит, краснуха, Коксаки B 4, грип. цитомегалія, вітряна вicпa. гепатит.
І3 ЦД розвивається тривало, на протязі років. Діабетологи також розрізняють наступині стадії в його розвитку I стадія — генетична схильність (визначаються антигени системи HLA); II стадія вплив провокуючих факторів на організм дитини (розвивається активний автоімунний інсуліт); III стадія - хронічний автоімунний інсуліт;
IV стадія - деструкція частини β-клітин, зниження I фази секреції інсуліну {латентний діабет, порушення толерантності до вуглеводів), клініка відсутня; V стадія - явний цукровий діабет, клініка розвивається при руйнуванні 80 -90 % β-клітин; VI стадія -повна деструкція β-кл 1 тин, абсолютна недостатність інсуліну.
Класифікація цукрового діабету та інших порушень толерантності до глюкози (ВООЗ, 1985) • А. Клінічні класи • Цукровий діабет: інсулінзалежний тип - тип I інсуліннезалежний тип - тип II • а) у ociб з нормальною масою тіла; • б) у ociб з ожирінням.
Інші типи, включаючи цукровий діабет, який супроводжує окремі стани i синдроми: 1) захворювання підшлункової залози; 2) хвороби гормональної етіології; 3) стани, викликані лікарськими препаратами або хімічними речовинами; 4) зміни рецепторів інсуліну; 5) окремі генетичні синдроми; 6) змішані стани.
Порушення толерантності до глюкози: • а) у ociб з нормальною масою тіла; • б) у ociб з ожирінням; • в) пов'язані з іншими станами i синдромами; • г) цукровий діабет вагітних.
• Б. Достовірні класи ризику {особи з нормальною толерантністю до i глюкози, але зі значним збільшенням ризику розвитку діабету). • Передуючі порушення толерантності до глюкози. • Потенційні порушення толерантності до глюкози.
Клінічна класифікація цукрового діабету (Большова О. В. ) • 1. Предіабет. • 2. Латентний діабет. • 3. Явний діабет:
• а) легкий - глікемія натще до 7, 8 ммоль/л, кетоацидоз відсутній, дотримання дієти сприяє нормалізації глікемії; • б) середньої тяжкості: глікемія натще до 14, 0 ммоль/л, для усунення кетоацидозу та глюкозурії необхідно притримуватися дієти та застосовувати препарати, що знижують рівень цукру в крові, або інсулін;
• в) тяжкий: глікемія натще вище ніж 14, 0 ммоль/л, часто кетоацидоз, діабетичні ускладнення; суворе дотримання дієти, обов'язкова інсулінотерапія; • г) прекома; • д) гіперкетонемічна (діабетична) кома; • е) гіперосмолярна кома.
• Розрізняють також фази компенсації, субкомпенсації, декомпенсації та ускладнення (ранні i пізні).
Клініка. • І3 ЦД у дітей характеризуєтся швидким наростанням симптомів хвороби та прогресуючим погіршенням стану. Вісімдесят відсотків хворих звертаються до лiкаря через 2 -3 тижні після появи симптомів хвороби.
• У дітей раннього віку цей період може скорочуватися до декількох годин або днів. Чим молодша дитина, тим тяжче перебігає хвороба. Провідними скаргами при І3 ЦД є: почащений сечопуск i збільшення виділення сечі (поліурія), нетримання сечі, ніктурія, спрага, втрата маси тіла на фоні поліграфії, в'ялість, швидка втомлюваність
• Діти випивають за добу до 3 -6 літрів рідини, відповідно поліурія може сягати 3 -5 л за добу. Втрата маси за короткий час може бути від 5 до 10 кг. Значна поліурія приводить до зневоднення організму, що клінічно проявляється сухістю шкіри та слизових оболонок, свербінням, на долонях, підошвах, гомілках виникає лущення.
• З'являється рум’янець на щоках (діабетичний рубеоз). У дітей першими проявами хвороби можуть бути рецидивуючі гноячки на шкірі, у дівчаток - грибкові ураження промежини, вульвіти, вульвовагініти. У дітей молодшого віку з'являється денне нетримання сечі, у дітей першого року життя „накрохмалені" пелюшки після їх висихання. Типові опрілості в ділянці промежини, сідниць, внутрішній поверхні стегон.
• При пізньому зверненні за медичною допомогою або при несвоєчасній постановці діагнозу у дітей розвивається кетоацидоз (різке погіршення стану. анорексія, нудота, блювання, болі в животі, в ділянці серця, загальна слабкість, м'язова гіпотонія, запах ацетону з рота), в подальшому розвивається діабетична кома.
Ускладнення • діляться на специфічні (пов'язані з цукровим діабетом i неспецифічні (обумовлені зниженням опірності організму). • До першої групи відносять діабетичні ангіопатії, які найчастіше приводять до інвалідності та смертності хворих на цукровий діабет. Розвиток ангіопатій залежить від тривалості захворювання, поганого контролю захворювання, лабільності перебігу.
• Найпоширеніші це ангіопатії судин нижніх кінцівок, діабетична ретинопатія, нефропатія та інші. Рідше зустрічається синдром Моріака (затримка статевого розвитку, зросту, гепатомегалія, надмірне відкладання жиру на грудях, животі, стегнах, обличчі) та синдром Нобекура (жирова інфільтрація печінки, відставання в зрості та статевому розвитку, зниження маси тіла).
• При дефіциті інсуліну може розвинутися гіперглікемічна кома, а при надмірних дозах інсуліну, різкому падінні глікемії виникає гіпоглікемічна кома {табл. ). • До неспецифічних ускладнень відносять гноячкові інфекції шкіри, вульвіт, вульвовагініт, стоматит, кандидоз та інші. • Ранніми ускладненнями вважаються кетоз, кетоацидоз, діабетична кома, жирова інфільтрація печінки. Пізні ускладнення пов'язані з розвитком мікроангіопатій.
Параклінічні методи діагностики: • 1. Загальний аналіз крові, гематокрит. • 2. Визначення гліколізованого гемоглобіну (в норм! 4 -6 % від загального гемоглобіну). • 3. Загальний аналіз сечі. • 4. Глюкоза крові натще. • 5. Визначення глюкози в добовій сечі. • 6. Глікемічний профіль на протязі доби, ацетон, кетонові тіла.
• 7. Глюкозуричний профіль на протязі доби. • 8. Кетонові тіла в сечі. • 9. Біохімічний аналіз крові: глюкоза, холестерин, β-ліпопротеїди, калій, натрій, лужний резерв, кетонові тіла, сечовина,
Критерії діагнастики маніфестного цукрового диабету. • Діагноз цукрового діабету підтверджується наявністю: • - І3 ЦД у сімейному анамнезі; • - клінічна картина: полідипсія, поліурія, поліфагія, втрата маси тіла; • - глікемії понад 11, 1 ммоль/л; • - глюкозурії;
• • підвищенням відносної щільності сечі; - гіперкетонемії, кетонурії; - зниженням р. Н сироватки крові; - підвищенням вмісту гліколізованого гемоглобіну (понад 7 %); • - С-пептид в крові знижений або відсутній.
Kpитepiї дігностики латентного цукрового диабету: • - підвищення рівня глюкози в капілярній крові натще понад 6, 7 ммоль/л; • - підвищення глікемії капілярної крові понад 11, 1 ммоль/л при проведенні стандартного глюкозотолерантного тесту більше ніж в одній із проб.
Kpитepiї діагностики порушення толерантності до глюкози: • - рівень глюкози в крові натще нижче 6, 7 ммоль/л; • - рівень глікемії через 2 години після проведення ГТТ зростає (7, 7 - 11, 1 ммоль/л).
Лікування. • Основною метою лікування діабету є ліквідація симптомів хвороби, забезпечення повноцінного фізичного та психічного розвитку хворого, попередження відставання в фізичному i розумовому розвитку дитини. • Лікування І3 ЦД у дітей складається з трьох провідних напрямків: інсулінотерапії, дієтичного харчування i адекватного фізичного навантаження. Успішність лікування залежить від психологічної адаптації до хвороби, відповідного навчання пацієнтів та їx батьків, ретельного домашнього самоконтролю за станом хворої дитини.
Терапія цукрового діабету підрозділяєтъся на три етапи: • період кетоацидозу, • проміжний i • лікування в період компенсації. Перші два етапи лікування проводяться в профільному стаціонарі (ендокринологічне відділення міської, обласної лiкарні або ендокринологічного диспансеру). куди дитину направляє лікар при підозрі на цукровий діабет або при розвитку кетоацидозу у діабетика.
При кетоацидозі сімейний лікар надає допомогу хворому, при покращенні стану транспортує в стаціонар: • Терміново дослідити рівень цукру в крові, калію, вичначити р. Н крові, виміряти артеріальний тиск. • Довенно струминно ввести інсулін у дозі 0, 1 ОД на 1 кг маси тіла в 150 мл фізіологічного розчину, • Довенно ввести фізіологічний розчин з розрахунку 10 -20 мл/кг маси на протязі 60 хв,
• - Очистити шлунок, використовуючи 5 % розчин натрію гідрокарбонату, в кінці залишити в шлунку 100 мл розчину. • - Поставити клізму з теплим 5 % розчином натрію гідрокарбонату (біля 300 мл). • - Зробити катетеризаію сечового міхура. • - При підвищеній осмолярності крові вводить 0, 45 % розчину натрію хлориду. • - Викликати на консультацію ендокринолога.
• Під контролем сімейного лікаря хвора на діабет дитина лікується на третьому етапі - період компенсації хвороби. За час перебування в стаціонарі хворий та батьки одержують інформацію про природу захворювання, методи лікування та контролю за хворобою. Після виписки з лікарні продовжується навчання батьків i дитини - деталі догляду, тактика батьків при зміні апетиту i фізичних навантажень, удосконалюються навички при введенні інсуліну, контроль за рівнем глюкози в крові та сечі. Робота з батьками залежить від віку та рівня розвитку дитини. З віком хворий сам вчиться самостійно дотримуватися плану лiкування.
Інсулінотерапія. • В Україні зареєстровано близько сотні препаратів інсуліну. Під час його застосування можуть виникати наступні ускладнення: інсулінорезистентність, ліподистрофія, алергічні реакції. Застосування високоочищених препаратів інсуліну людини значно зменшує вказані ускладення. В таблиці наведені окремі людські (біосинтетичні) інсуліни з різною тривалістю дії.
Назва препарату Початок дії, год. 1. Препарати інсуліну короткої дії: Актрапід НМ Акртапід НМ (пенфіл) Новорапід Хоморан (пенфіл) Хумулін R Макси Дія мум припиня дії, год. ється, год. 0, 5 1 -3 6 -8 0, 5 1 -3 1 -3 3 -5 6 -8
Назва препарату ІІ. Препарати інсуліну середньої дії: Інсуман-Базаль НМ Інсулотард Монотард НМ Протафан НМ Хумінсілін Вазал (НПХ) Хумінсілін Н(Ізофан) Хумінсілін Л Хімулін N (NPH) Початок Макси Дія придії, год. мум дії, пиняєть год ся, год 0, 5 -1, 5 1 -1, 5 2 -2, 5 1 -1, 5 8 -10 4 -12 7 -15 4 -12 20 -22 16 -24 18 -20 1 -1, 5 1, 0 2 -2, 5 1, 0 2 -10 2 -8 4 -16 2 -8 18 -20 24 18 -20
Назва препарату Початок дії, год. ІІІ. Препарати інсуліну тривалої дії: Ультратард НМ Хумулін У 3 -4 3 Макси Дія мум припиня дії, год. ється, год. 8 -24 24 -28 3, 5 -18 24 -28
Назва препарату ІV. Препарати інсуліну короткої дії: Хумулін М 1 (10/90) Хумулін М 2 (20/80) Хумулін М 3 (30/70) Хумулін М 4 (40/60) В дужках вказано співвідношення інсулінів короткої і середньої дії Початок Макси Дія дії, год. мум припиня дії, год. ється, год. 0, 5 1, 5 -9 1, 5 -8, 5 1 -8 16 -18 14 -16 14 -15
• Доза інсуліну, кратність введення підбирають кожному хворому ще в стаціонарі. Добова доза інсуліну залежить не тільки від тяжкості перебігу цукрового діабету, а також і від віку (таб. )
Добова потреба в інсуліні дітей, хворих на цукровий діабет, залежно від віку (Щербак О. В. ) Вік дитини До 1 року 1 -3 роки Понад 3 роки Інсулін, ОД/кг на добу 0, 1 -0, 125 0, 15 -0, 17 0, 2 -0, 5
• При підборі дози інсуліну на початку хвороби застосовують препарати короткої дії. Останні вводяться також і при кетоацидозі. Довенно вводиться лише інсулін короткої дії. • При ІЗЦД призначають препарати інсуліну пролонгованої та короткої дії. Препарати тривалої дії вводяться один раз на добу о 7 -8 годині ранку (базальний фон), а перед основними прийомами їжі за 30 -40 хв. (2 -3 рази) – інсулін короткої дії. В даний час надається перевага дворазовому веденню інсуліну (перед сніданком і вечерею), 2/3 дози призначається зранку, 1/3 – ввечері.
• В процесі лікування необхідно досягати максимальної компенсації обміну речовин, яка передбачає досягнення нормоглікемії, глюкозурії, нормальних показників гліколізованого гемоглобіну, ліпідів, білків, мінералів. У дітей грудного та передшкільного віку допускається глюкозурія до 1 %, глікемія в межах 8 -10 ммоль/л. Рівень цукру в сечі визначається щоденно в порції сечі, яка збирається з 6. 30 до 7. 00 годин. Дозу інсуліну підбирають залежно від показників глікемічного профілю.
• На амбулаторному етапі лікування більшість дітей одержують дві ін’єкції інсуліну щодня. Перша ін’єкція робиться перед сніданком, друга перед вечерею (1/41/3 від ранкової), за 30 хв до їди. • Діти повинні бути забезпеченні інсуліном різної тривалості дії; інсуліновими шприцами, шприцамиручками, ланцетами, стерильними тампонами, приладами для визначення рівня глюкози в крові (глюкометром) або індикаторними смужками для визначення глюкози в крові (екзатек, декстростикс), кетонових тіл в сечі ( «Кетостікс» та інші), глюкозірії (глюкостикс, лобстикс).
• Місце введення інсуліну необхідно міняти щодня. При багаторазовому введенні в одне місце розвивається ліподистрофія (ліпоатрофічна або гіпертрофічна форми). Може виникати ліпоатрофія – локальнее зникнення жиру. Інсулін вводять на розгинальній поверхні рук, передній поверхні стегон, передній черевній стінці, в сідниці. Дитина старше 12 років повинна робити ін’єкції інсуліну сама під контролем батьків.
• Доза інсуліну може змінюватися в різні періоди хвороби, по мірі росту, статевого дозрівання, при фізичному навантаженні, в різну пору року. Тому схему інсулінотерапії періодично переглядають (сімейний лікар, ендокринолог району, міста). Дозу інсуліну можна постійно зменшувати або збільшувати на 10 % в залежності від рівня глюкози в крові і сечі. До кожної ін’єкції в шприц набирають як пролонгований, так і простий інсулін швидкої дії в пропорціях 2: 1 або 3: 1.
• ІЗЦД вважається компенсованим у дітей і підлітків коли рівень глюкози плазми натще складає 5 -7 ммоль/л; на протязі дня підвищується до 9 ммоль/л; з чотирьох порцій сечі в трьох вміст глюкози не повинен перевищувати 1 %; відсутня кетонурія; рівень ліпідів в плазмі в межах норми. • Кожен хворий на діабет або батьки повинні вести щоденник, де необхідно реєструвати введення інсуліну (тип, кількість); аналіз крові – рівень глюкози і час; непередбачені обставини – погане самопочуття, порушення режиму, інші дані. Цей щоденник необхідно пред’являти сімейному лікарю, ендокринологу.
Дієтотерапія або контроль за харчуванням. • Харчування повинно забезпечувати оптимальний ріст i розвиток дитини. Режим харчування заложить від віку, статі, маси тіла, фізичної активності дитини, • В раціоні хворого повинно бути 50 % вуглеводів, 30 % жирів, 20 % білків. При цьому 70 % вуглеводів повинні складати складні вуглеводи, з яких глюкоза звільняється поступово, повільно (наприклад, крохмаль). Необхідно включати в їжу продукти, які містять підвищену кількість клітковини - рослинні волокна. Останні містяться в хлібі з борошна грубого помолу, висівках, фруктах, бобових культурах.
• Жировий компонент їжі повинен складатися з поліненасичених i насичених жирів в співвідношенні 1, 2: 1, 0. Це досягається зменшенням жирів тваринного походження та підвищенням поліненасичених рослинних жирів. 3 м'яса перевагу надають нежирним сортам: гов’ядині, телятині, курятині, індичці, рибі. На протязі дня їжа розподіляється наступним чином: за енергетичною цінністю 15 % на сніданок, 20 % - на другий сніданок, 35 % на обід, 10 % на полудник i 20 % на вечерю. Необхідно дати можливість дитині вибрати дієту за своїм смаком за допомогою лікаря. В окремих випадках, як виняток, дитині можна дозволити з’їсти тістечко, цукерку при умові обмеження інших вуглеводів.
• На даний час рекомендують „змінну дієту". Всі продукти поділяються на шість груп залежно від кількості калорій, вуглеводів, жирів та білків. Зокрема, взаємозамінні молочні продукти, фрукти, овочі, продукти з хліба або крохмалю, м'ясні або білкові продукти, жири, а також нейтральні продукти. Наприклад, 1 скибка хліба (25 г) = 1 взаємозамінному продукту з хліба (3/4 чашки сухих кукурудзяних пластівців). Обмін йде в межах певної групи. Необхідно контролювати кількість калорій і вуглеводів під час кожного прийому їжі. Сім'я повинна мати перелік взаємозамінних продуктів. Продукти, які входять в перелік „замінних" мають однакову кількість вуглеводів, жирів i білків. Кожен день в меню включаються продукти з ycix основних груп.
Фізичне навантаження: • фізична активність знижає рівень глюкози в крові шляхом збільшення числа рецепторів до інсуліну. Підвищення енергозатрат компенсується допоміжним прийомом їжі перед фізичним навантаженням, під час нього. Через кожні 30 хв інтенсивного фізичного навантаження рекомендується прийом 15 г вуглеводів. Якщо діти займаються спортом, то дозу інсуліну перед фізичним навантаженням зменшують на 10 -30 % від звичайної. Надмірне навантаження може привести до розвитку кетоацидозу при невідрегульованому лікувані. Може спостерігатися гіпоглікемічна реакція під час фізичних вправ або через декілька годин. Для попередження небажаних реакцій необхідно внести зміни в режим інсулінотерапії i харчування.
В 2004 році МОЗ України був виданий наказ № 85 (16. 02. 04 р. ) „Про створення реєстру дітей, хворих на цукровий діабет”. Для впровадження комп’ютерного реєстру дітей України, хворих на цукровий діабет, затверджені: 1) „Реєстраційна карта дитини, яка хвора на цукровий діабет”. Для провадження комп’ютерного реєстру дітей України, хворих на цукровий діабет, затверджені: 1) „Реєстраційна карта дитини, яка хвора на цукровий діабет” (додаток _); 2) Інструкція щодо заповнення облікової статистичної форми №__/0 „Реєстраційна карта дитини, яка хвора на цукровий діабет” • Реєстраційна карта заповнюється лікувально-профілактичним закладом, у якому спостерігається хвора дитина. •
• В інструкції додаються пояснення щодо заповнення реєстраційної карти дитини, наводяться діагностичні критерії ускладнень цукрового діабету: ретинопатії, ангіопатії ніг, нефропатії, невропатії, синдрому діабетичної стопи, стадій діабетичної стопи (за Вагнером), хайропатії, синдромів Моріжка і Нобекура. Форма вперше заповнюється дитячим лікарем ендокринологом на надсилається у триденний термін з моменту виявлення хворої дитини до МОЗ України. Надалі надсилаються зміни щодо ускладнень перебігу хвороби два рази на рік (до 30 червня та до 30 грудня). Дані п. п. 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 17 реєстраційної карти оновлюється один раз на рік до 30 грудня поточного року. Запис про відправлення реєстраційної карти до МОЗ України робиться у формі 112/0 „Історії розвитку дитини”.
Профілактика. • Первинна профілактика цукрового діабету: природне вигодовування на першому році життя; раціональне збалансоване харчування в наступні роки; загартовування, активний спосіб життя, профілактика ожиріння, В першу чергу це стосується дітей з обтяженим сімейним анамнезом за розвитком ендокринної патології, зокрема цукрового діабету. Діти з групи ризику повинні 1 раз в рік оглядатися ендокриногом.
• Вторинна профілактика: динамічне спостереження за хворими на цукровий діабет, контроль за їх режимом, харчуванням та лікуванням з метою своєчасного виявлення ознак декомпенсації захворювання, попередження розвитку ускладнень. Ефективність вторинної профілактики буде залежати від розуміння батьків i дитини особливостей пepeбiгy цукрового діабету; вміння контролювати рівень глікемії та глюкозурії, вводити інсулін; знати особливості харчування, фізичного навантаження.
Диспансеризація та peaбілітація. • • Спостереження спеціалістами Обстеження Реабілітація Критерії ефективності диспансерного спостереження • Вакцинація • Зняття з диспансерного нагляду
Скачать презентацию ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ Diabetes mellitus Цукровий діабет —
лекця 6 цукровий дабет.ppt