CT в диагностике заболеваний позвоночника Лекция 2

CT в диагностике заболеваний позвоночника

Лекция 2

Эпидемиология • Абсолютное большинство людей после 40 лет хотя бы однажды испытывали боли в поясничной области. • В 1 -2% развиваются синдромы поражения спинальных корешков. В большинстве случаев болеют лица наиболее трудоспособного возраста. Выраженные клинические проявления остеохондроза проявляются в возрасте 25 -55 лет. На 100 работающих - 32 -161 день нетрудоспособности и 523 случая в год. • • • 60 -80% взрослого населения страдали поясничными болями, обусловленными ДДП поясничного отдела позвоночника, стоимость медицинского обслуживания этих пациентов в США около 50$ миллионов и могла быть более 100$.

Тактика лечения • Консервативное (главное не затянуть) • Хирургическое (главное не поспешить) - стабилизирующая операция - ляминэктомия - микрохирургия - транскутанная дискэктомия

Прооперированные пациенты

Прооперировано в период обострения сроком от… • 2 дней до 3 мес. 45, 6% пациентов • 3 до 6 мес. - 21, 4% • 6 мес. до 1 года - 25% • более 1 года - 8% • 33% пациентов испытывали постоянную боль более полугода • 54% - более 3 мес.

Эффективность • Эффективность хирургического лечения 95% • рецидивы боли - 5 -10% – по нашим данным около 100% и 0, 03%

Позвоночник делимое целое. Roger Caporossi

Позвоночник - делимое целое.

Позвоночник - делимое целое. Пара тел позвонков, соединенная диском, суставами, связками представляет собой функциональную единицу позвоночного столба и называется «позвоночным двигательным сегментом»

Строение и функция диска. Студенистое ядро, расположенное между компактными пластинками позвонков окружено плотными фиброзными волокнами – фиброзной капсулой. Мягкоэластическая консистенция пульпозного ядра и практически нерастяжимая фиброзная капсула, являющаяся подобием муфты амортизатора, обеспечивают с одной стороны прочное соединение тел позвонков, с другой – их достаточную подвижность. При сгибании позвоночника максимальная нагрузка на фиброзную капсулу приходится на ее задние отделы, при этом ядро диска смещается назад и растягивает ее задние отделы. Сгибание – самое частое движение во всех поясничных сегментах, таким образом, риск травматизации задних отделов диска максимален.

Строение и функция диска.

Суть процесса старения диска • дегидратация и разрушение «пульпозного ядра» • необратимый фиброз, кальциноз или • формирование грыжи диска

Разрушение диска 1. Нарушение функции

Разрушение диска 1. Потеря жидкости 2. Уменьшение высоты 3. Деформация 4. Секвестрация 5. Дегенерация кости

Классификация МКБ-9; 10 722 Заболевания межпозвонковых дисков 722. 2 Смещение межпозвонкового диска, в неуточненном месте, без миелопатии Дискогенные синдромы Грыжи пульпозного ядра Межпозвонкового диска: экструзия пролапс протрузия разрыв Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M 00 -M 99) M 42 Остеохондроз позвоночника M 47 Спондилез Включено: артроз или остеоартрит позвоночника, дегенерация фасетных суставов M 50 Поражение межпозвонковых дисков шейного отдела Включено: поражение межпозвонковых дисков шейного отдела с болевым синдромом поражение межпозвонковых дисков шейно-грудного отдела M 51 поражение межпозвонковых дисков других отделов Включено: поражение межпозвонковых дисков грудного и пояснично-крестцового отделов

Классификация остеохондроза По Александру Ильичу Осна (1971 год) : I стадия - внутридисковое перемещение ядра больше чем в норме. что приводит к растяжению или сжатию фиброзного кольца. II стадия - трещины фиброзного кольца и нестабильность пораженного сегмента. III стадия - полный разрыв диска с выпадением грыжи, воспалительным процессом с возможным сдавливанием нервов и сосудов. IV стадия - дистрофическое поражение прочих составляющих межпозвонкового диска с присоединением спондилеза, спондилоартроза и других компенсаторных изменений. *** I, III могут сопровождаться компонентами IV

Протрузия - Грыжа Внутри фиброзной капсулы: протрузия • Эластическая протрузия • Секвестрированная протрузия За пределами фиброзной капсулы: экструзия (грыжа) • Несеквестрированная экструзия подсвязочная транслигаментарная интрадуральная • Секвестрированная экструзия подсвязочная транслигаментарная интрадуральная

Протрузия - Грыжа Норма Эластическая Секвестрированная протрузия Секвестрированная экструзия Подсвязочная экструзия Экструзия Интрадуральная экструзия

Локализация грыж Передняя медиальная Фораминальная Передняя парамедиальная Задняя латеральная Латеральная (условно) Экстрафораминальная Задняя парамедиальная Задняя медиальная

Локализация грыж Экстрафораминальная

Локализация грыж Фораминальная

Локализация грыж Задняя латеральная

Локализация грыж Парамедиальная

Медиальная Локализация грыж

Форма канала

Где компрессия? Philip R. Weinstein, George Ehni, Charles B. Wilson LUMBAR SPONDILOSIS: Diagnosis, Management and Surgical Treatment YEAR BOOK MEDICAL PUBLISHERS INC. Chicago, London 1977 p. 31

Где компрессия? Триумфов Александр Викторович Топическая диагностика заболеваний нервной системы Пятое издание «Медицина» 1964 г. Стр. 61

Где компрессия? Триумфов Александр Викторович Топическая диагностика заболеваний нервной системы Пятое издание «Медицина» 1964 г. Стр. 236

Локализация и размеры определяют клинический синдром Компрессия «корешка» Компрессия сосуда (достоверно не видна) Компрессия спинного мозга

Локализация и размеры определяют клинический синдром Компрессия «корешка» Размеры не имеют решающего значения

Локализация и размеры определяют «корешка» клинический синдром Компрессия имеют Размеры не решающего значения

Локализация и размеры определяют Компрессия «корешка» клинический синдром Размеры не имеют решающего значения

Локализация и размеры определяют клинический синдром Компрессия спинного мозга

Локализация и размеры определяют характер хирургической агрессии

Локализация и размеры определяют характер хирургической агрессии Положение кальцината на мультипланарных и 3 D-реконструкциях совпадают

Локализация и размеры определяют характер хирургической агрессии Ошибки «планирования»

Возможные исходы грыж 1 постепенный лизис выпавшего фрагмента, происходящий в сроки от 1 года до 5 лет; 2 кальцификация выпавшего фрагмента и фиброзной капсулы в области дефекта; 3 относительная стабилизация грыжи без динамики ее размеров и формы; 4 увеличение размеров «грыжи» за счет перемещения фрагментов пульпозного ядра в область дефекта фиброзной капсулы – «продолженное секвестрирование» ; 5 хирургическое вмешательство и удаление; 6 рецидив

Возможные исходы грыж 1999 год 2004 год

Возможные исходы грыж 15. 02. 1997 13. 10. 1997

Возможные исходы грыж 25 июля 2005 г. 23 января 2006 г.

Инструментальная диагностика • Рентгенологическое исследование (рентгенография, миелография, функциональная рентгенография) • CT • MRT

Симптомы Гипермобильность Изменение естественных изгибов позвоночника Уменьшение межтелевого промежутка Изменение структуры диска и фиброзной капсулы Изменение структуры субхондральной пластинки и губчатого вещества тела позвонка Изменение размеров диска Деформации диска

Гипермобильность

Изменение естественных изгибов позвоночника

Изменение естественных изгибов позвоночника Учитывать !!!!

Изменение размеров диска

Изменение высоты диска Сопровождается увеличением аксиальных размеров

Деформация диска

Изменение структуры диска и фиброзной капсулы Газ в диске

Изменение структуры диска и фиброзной капсулы Кальцификация пульпозного ядра Кальцификация грыжи диска Кальцификация фиброзной капсулы

Изменение структуры диска и фиброзной капсулы Потеря жидкости тканью диска

Изменение структуры субхондральной пластинки 1999 2004

Исследование в послеоперационном периоде Признаки хирургического вмешательства Рубец

Исследование в послеоперационном периоде Признаки хирургического вмешательства Отсутствие или фиброз паравертебральной клетчатки по ходу хирургического доступа

Исследование в послеоперационном периоде Признаки хирургического вмешательства Дефект дуги

Исследование в послеоперационном периоде Признаки хирургического вмешательства Дефект желтой связки

Исследование в послеоперационном периоде Признаки хирургического вмешательства Уменьшение или отсутствие клетчатки «Спайки»

Исследование в послеоперационном периоде Признаки хирургического вмешательства Следы от кюретки Кюретка «Естественная» деформация лимбуса

Исследование в послеоперационном периоде Признаки хирургического вмешательства

Исследование в послеоперационном периоде Контроль Ранний рецидив сутки 2 недели

Исследование в послеоперационном периоде Контроль Ранний рецидив Сутки после операции

Исследование в послеоперационном периоде Контроль Поздний рецидив

Исследование в послеоперационном периоде Контроль Поздний рецидив?

Исследование в послеоперационном периоде Контроль Состояние стабилизирующих конструкций

Исследование в послеоперационном периоде Контроль Состояние стабилизирующих конструкций DIAM компании Medtronic

Диагностическая ценность Оценка диагностической ценности CT и MRT по критериям: прямые признаки дегенерации МД (изменение структуры диска) косвенные признаки дегенерации МД (изменение структуры кости и межтелевого промежутка) прямые признаки ГМД размеры грыжи диска и ее границы положение корешка по отношению к ГМД симптомы “выпадения” и обнаружение дефекта фиброзного кольца и задней продольной связки выявление спаечного процесса в позвоночном канале скелетотопия ГМД артефакты продолжительность исследования стоимость исследования

Диагностическая ценность - изменение интенсивности сигнала как в T 1, так и в T 2 выявляются при MRT очень рано, CT - признаки дегенерации диска практически не выявляются.

Диагностическая ценность - изменение структуры и формы компактной пластинки выявляются при CT во всех случаях, когда при MRT были выявлены прямые признаки дегенерации диска, они выявлялись и в тех случаях, когда прямые MRT-признаки еще отсутствовали. При использовании аппаратуры со средней и высокой напряженностью поля отмечается изменение интенсивности сигнала от подкорковых отделов губчатого вещества, выявляемое так же часто, как и косвенные признаки при CT.

Диагностическая ценность во всех случаях ГМД уверенно выявляются как при CT, так и при MRT вне зависимости от класса аппарата, при CT - как фрагмент патологической ткани отличной по плотности от нормальных тканей, составляющих содержимое позвоночного канала; при MRT - как патологическая ткань, обладающая сигналом отличным по интенсивности.

Диагностическая ценность Размеры ГМД точно измеряются как при CT, так и при MRT. При «шаговой» CT погрешность возникает при измерении вертикального размера и определяется толщиной среза. При использовании простого спирального сканирования ошибка не превышает 1 -2 мм. и не имеет клинического значения, при MSCT погрешноть не больше 0, 5 -0, 625 мм. При MRT все размеры определяются точно, сагиттальный - при использовании сагиттальных проекций. Как при MRT, так и при CT в сегментах, расположенных краниальнее L 5 -S 1 при субъективной оценке соотношения размеров ГМД и позвоночного канала возникают пространственные искажения, обусловленные формой тел позвонков.

Диагностическая ценность Границы ГМД уверенно определяются как при CT, так и при MRT и не отличаются во всех исследованиях, однако на аксиальных срезах, полученных на MR томографах с низкой напряженностью поля их четкость значительно хуже, чем при CT. Этот недостаток может быть устранен ценой значительного увеличения времени сбора данных при исследовании.

Диагностическая ценность Расположение корешка почти всегда можно проследить как при CT, так и при MRT выше и ниже уровня компрессии. При CT дифференцируется только дуральная воронка, при MRT со средней и высокой напряженностью поля в большинстве случаев раздельно визуализируется дуральная воронка, чувствительный и двигательный корешок. При CT такая дифференцировка возможна только при интратекальном введении контрастного препарата. На уровне компрессии воронка корешка четко не дифференцируется ни при CT, ни при MRT.

Диагностическая ценность Признаки “выпадения” ГМД: при CT возможна только оценка косвенных симптомов выпадения - форма фрагмента патологической ткани и его значительная дислокация краниальнее или каудальнее диска. При MRT с использованием поля высокой и средней напряженности на сагиттальных срезах почти всегда возможно обнаружение дефекта фиброзного кольца и задней продольной связки, на аксиальных срезах дефект определяется значительно труднее.

Диагностическая ценность Спаечный процесс достоверно не определяется ни при CT, ни при MRT, возможна только косвенная оценка; иногда возможно получить дополнительную информацию при CT миело- или эпидурографии.

Диагностическая ценность Скелетотопия возможна при обоих видах исследований, однако при CT значительно четче дифференцируется костная структура и границы кортикальной пластинки, кальцинаты в связочном аппарате позвоночника, что имеет значение при хирургическом вмешательстве. Планирование хирургического доступа значительно проще при использовании 2 D мультипланарных реконструкций и 3 D реконструкций в CT исследованиях.

Диагностическая ценность Артефакты при CT возникают при избыточном весе пациента, что проявляется понижением качества изображения из-за ухудшения соотношения сигнал-шум и появлением “зернистости” изображения. Это обстоятельство затрудняет дифференцировку мелких структур и ухудшает визуализацию на границе раздела малоконтрастных сред. При использовании MRT с высокой напряженностью поля возникают артефакты, вызванные высокой интенсивностью сигнала от эпидуральной жировой клетчатки и затрудняющие визуализацию границ дурального мешка, воронок корешков, границ ГМД. Артефакты в значительной мере устраняются применении пакета программ “жироподавления”.

Диагностическая ценность Продолжительность исследования (чистое время сканирования) при «шаговой» CT в 3 -4 раза меньше, чем при MRT, а при MSCT исчисляется секундами.

Диагностическая ценность Стоимость CT исследования в 1. 5 -2 раза ниже, чем MRT.

Диагностическая ценность Таким образом: в диагностике и планировании хирургического вмешательства при ГМД на поясничном уровне в настоящее время CT и MRT имеют конкурирующее значение и дополняют друга. MRT дает возможность получить более детальное отображение мягких тканей позвоночного канала, связочного аппарата позвоночника, в значительной степени проигрывает в наглядности при планировании хирургического подхода. Детализация мягкотканных структур пока не дает реальных преимуществ перед CT т. к. не находит практического применения. Вместе с тем, доступность (скорость, цена) CT в настоящее время делает метод более предпочтительным.