CОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ЭТИОПАТОГЕНЕЗ КЛИНИКУ ДИАГНОСТИКУ И ТЕРАПИЮ

CОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКУ, ДИАГНОСТИКУ И ТЕРАПИЮ СИНДРОМА ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНИИ У ДЕТЕЙ доцент кафедры детских болезней БГМУ, к. м. н. Сакаева Г. Д.

Синдром вегетативной дистонии • симптомокомплекс многообразных клинических проявлений, определяемый нарушением вегетативной регуляции сердца, сосудов, внутренних органов, желез внутренней секреции и связанный с первичными или вторичными отклонениями в структуре и функции центральной и периферической нервной системы

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА (АВТОНОМНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА) • КОМПЛЕКС ЦЕНТРАЛЬНЫХ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ КЛЕТОЧНЫХ СТРУКТУР, РЕГУЛИРУЮЩИЙ АДЕКВАТНОЙ НЕОБХОДИМЫЙ РЕАКЦИИ ВСЕХ ДЛЯ СИСТЕМ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ОРГАНИЗМА

СТРУКТУРА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ • СЕГМЕНТАРНЫЙ ОТДЕЛ • НАДСЕГМЕНТАРНЫЙ ОТДЕЛ

Сегментарный отдел ВНС • Мезэнцефалический (парасимпатический) • Бульбарный (парасимпатический) • Тораколюмбальный (симпатический) • Сакральный (парасимпатический)

Надсегментарный отдел ВНС • Лимбикоретикулярный комплекс (ретикулярная формация ствола мозга, гипоталамус, миндалина, гиппокамп, перегородка)

• Высший вегетативный центр – филогенетически древнее образование – гипоталамус, который поддерживает на оптимальном уровне обмен веществ (белковый, углеводный, жировой, водный и минеральный) и энергии; регулирует температурный баланс, деятельность всех внутренних органов, желез внутренней секреции, обеспечивает смену сна и бодрствования

• гипоталамус находится под регулирующим влиянием коры головного мозга • корковые влияния на сердечнососудистую систему осуществляются через гипоталамус

Схема строения вегетативной нервной системы

• Деятельность симпатического и парасимпатического отделов ВНС организована синергически (усиление функционирования одного отдела ведет к компенсаторному напряжению в аппаратах другого отдела)

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ СВД • НАСЛЕДСТВЕННО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ; • НЕБЛАГОПРИЯТНОЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ; ТЕЧЕНИЕ • ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ; • ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ (РОСТ ОБЪЕМА И СЛОЖНОСТИ ИНФОРМАЦИИ, НЕБЛАГОПРИЯТНАЯ ОБСТАНОВКА ДОМА);

• ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ (тип А поведения или «коронарный» , тип В поведения); • ГОРМОНАЛЬНЫЙ ДИСБАЛАНС В ОРГАНИЗМЕ (пре- и пубертатный период, врожденные и приобретенные заболевания желез внутренней секреции);

Провоцирующие факторы • ГИПОДИНАМИЯ; • ЧРЕЗМЕРНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ; • ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОД ОБЩИМ ОБЕЗБОЛИВАНИЕМ; • НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ МЕТЕОРОЛОГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ;

Патогенез СВД Ведущее звено – нарушение интегративной активности мозга с развитием дезинтегративной деятельности. Дезинтеграция: внутрисистемная - нарушение физиологических взаимоотношений между симпатическим и парасимпатическими отделами; - межсистемная - нарушение физиологических взаимоотношений между психическими, соматическими и двигательными системами; - межполушарная - нарушение взаимоотношений между правым и левым полушарием;

Схема патогенеза СВД Основное заболевание ↓ Напряженное функционирование вегетативных аппаратов ↓ Дисфункция нервных структур преимущественного коркового или подкоркового уровня ↓ Изменение секреции нейрогормонов и нейропептидов надсегментарного отдела ↓ Нарушение продукции эндорфинов и других нейромодуляторов ↓ Формирование патологических разрядов в ЦНС при вегетативных пароксизмах (вегетативная эпилепсия)

Классификация синдрома вегетативной дистонии: Первичность СВД: - первичный; - вторичный; Ведущий этиологический фактор: - резидуально-органическое поражение ЦНС; - невротическое состояние; - пубертатный период; - посттравматический период; - конституциональная вегетативная дисфункция; - хронический декомпенсированный тонзиллит;

Вариант по исходному вегетативному тонусу: - ваготонический; - симпатикотонический; - смешанный; - эйтония (ваготонические признаки - не более четырех, симпатикотонические - не более двух);

Ведущая органная локализация: - артериальная гипертензия; - артериальная гипотензия; - функциональная кардиопатия; - дискинезия желчевыводящих путей; - дыхательный невроз;

Течение: - перманентное; - пароксизмальное (расшифровка пароксизмов выносится в диагноз); - латентное;

КЛИНИКА СИНДРОМА ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНИИ • Для детей с ваготонией характерны: - переменчивый цвет кожи, мраморность кожных покровов, потливость, склонность к угревой сыпи, красный, стойкий дермографизм; склонность к полноте, лимфоаденопатиям, дисбаланс жирового, углеводного и минерального обменов; «термоневрозы» (гипертермия возникает преимущественно на фоне эмоциональных и психических перегрузок, чаще в утренние часы);

Для детей с ваготонией характерны: - приступы одышки по ночам ( «псевдоастма» ), невротический «спазматический вагусный кашель» , чувство «нехватки воздуха» ; - головные боли, чаще обусловленные сосудистыми и ликвородинамическими нарушениями, очаговыми цефалгиями (мигрень и мигренеподобные состояния);

Для детей с ваготонией характерны: - кардиалгии колющего, ноющего характера, с иррадиацией под лопатку, в левую руку; могут усиливаться при перемене погоды, на фоне эмоциональных и умственных нагрузок; - симптомокомплекс «вагусного» сердца, характеризующийся расширением левой границы сердца, приглушенностью I тона, наличием III тона в горизонтальном положении, систолическим шумом, брадиаритмией;

Для детей с ваготонией характерны: - артериальная гипотензия (ниже 10 процентиля); - пре- и синкопальные состояния (чаще в душных помещениях, на фоне статических нагрузок); - нарушения со стороны ЖКТ (дискинезия желчевыводящих путей, боли в животе спастического характера и др. );

Для детей с ваготонией характерны - вегетативные кризы по вагоинсулярному типу, сопровождающиеся приступами удушья, обильной потливостью, гипотермией, болями в животе, мигренеподобной головной болью, брадкардией, падением АД;

• Для детей с симпатикотонией характерны: - сухая кожа, белый или розовый дермографизм; - нормальная или пониженная масса тела; - кардиалгии, сердцебиения, перебои в работе сердца на фоне или после физических нагрузок; - при аускультации – функциональный систолический шум, внутрисисттолические щелчки, тахикардия;

Для детей с симпатикотонией характерны: - артериальная гипертензия лабильного характера (периодические подъемы АД выше 90 -95 процентиля);

Для детей с симпатикотонией характерны: - утомляемость, психоэмоциональная лабильность; - вегетативные кризы по симпатикоадреналовому типу, сопровождающиеся головной болью, ознобами, повышением АД, тахикардией, повышением температуры тела, чувством тревоги и страха;

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ СВД • Клинико-анамнестический метод; • Лабораторные методы исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови);

Инструментальные методы исследования: • электрокардиография: (при ваготонии - синусовая аритмия, атриовентрикулярная блокада I-II степени, экстрасистолия, миграция водителя ритма, синдром ранней реполяризации желудочков; при симпатикотонии - укорочение интервала PQ, изменения конечной части желудочкового комплекса, аритмии, пароксизмальная тахикардия).

Инструментальные исследования: • кардиоинтервалография, • суточное мониторирование АД, ЧСС; • велоэргометрия, • реоэнцефалография, • УЗДГ (УДС) сосудов (брахиоцефальных, почек), • эхокардиография, • рентгенография клетки органов грудной

Оценка функционального состояния вегетативной нервной системы • Исследование исходного вегетативного тонуса (ИВТ) - по таблице А. Н. Вейна, адаптированной к детскому возрасту; • Исследование вегетативной реактивностифармакологические методы (введение раствора атропина, адреналина и др. ), физические (холодовая, тепловая пробы), воздействие на рефлекторные зоны (давление); • Исследование вегетативного обеспечения деятельности - по показателям сердечнососудистой системы (АД, ЧСС) при выполнении умственных, физических нагрузок, клиноортостатической пробы;

• С целью исключения вторичного генеза артериальной гипертензии проводятся дополнительные исследования (анализы мочи по Нечипоренко, Зимницкому, проба Реберга, анализы крови на гормоны, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ренография, допплерография сосудов почек, рентгенография черепа, аортография, КТ, МРТ ) • Консультации: офтальмолога, эндокринолога, невропатолога, нефролога

Принципы коррекции синдрома вегетативной дистонии у детей • Необходимо учитывать этиопатогенез СВД индивидуально у каждого ребенка • Лечение должно быть комплексным и включать различные виды воздействия на организм • Лечение необходимо проводить длительно (2 -3 курса в год) • Патогенетическую терапию следует проводить с учетом типа СВД • Психотерапевтические мероприятия необходимо проводить не только с ребенком, но и с его родителями

Немедикаментозные мероприятия • Коррекция диеты, режима труда и отдыха • Дозированные физические нагрузки (плавание, лыжи, катание на велосипеде, ходьба), ЛФК

Сбалансированное питание

- При симпатикотонии (артериальной гипертензии) - желательно избегать гиперкалорийных продуктов, ограничивать употребление соли, крепкого чая, кофе, экстрактивных веществ); - При ваготонии - ограничиваются продукты, усиливающие секрецию пищеварительных желез и вызывающие метеоризм (острые блюда, лук, чеснок, маринады, бобовые, ржаной хлеб).

• Рациональная психокоррекция (в сочетании музыкотерапией, ароматерапией)

Медикаментозная терапия • Седативные препараты растительного происхождения (настойки корня валерианы, пустырника – 1 кап на год жизни , персен) - курсами по 2 -4 недели - при симпатикотонии; • Стимулирующие средства растительного происхождения (настойки плодов лимонника, корня женьшеня, заманихи, родиолы розовой) - 1 кап на год жизни - курсами по 2 -4 недели - при ваготонии

Медикаментозная терапия • Транквилизаторы (диазепам, элениум, атаракс, грандаксин) - курсами по 2 -4 недель; • Нейролептики (френолон, сонапакас) показаны при острой и хронической тревоге, длительном беспокойстве, наличии тиков, страхов; • Психомоторные стимуляторы (кофеин, сиднокарб, дуплекс) - курсами по 2 -4 недели;

Нейрометаболическая терапия • Ноотропы и ноотропоподобные препараты (ноотропил, пирацетам, аминалон, фенибут, пантогам, энцефабол, глицин, церебролизин, кортексин) - в возрастных дозах, курсами по 1 -2 месяца, чередуя; • Актовегин - 1 -2 мл в/м - 10 -15 инъекций на курс;

Механизмы действия ноотропов • Улучшение энергетического состояния нейронов (усиление синтеза АТФ, антигипоксический и антиоксидантный эффекты); • Активация пластических процессов в ЦНС за счет усиления синтеза РНК и белков; • Усиление процессов синаптической передачи в ЦНС; • Улучшение утилизации глюкозы; • Стабилизация мембран клеток.

Нейрометаболическая терапия • Вазотропные препараты (кавинтон, циннаризин, трентал, оксибрал) - в возрастных дозах (внутривено, капельно, таблетированно) - курсами по 1 -2 месяца; • Препараты рассасывающего действия (лидаза) - детям, перенесшим внутричерепную травму;

Медикаментозная терапия • Метаболическая терапия (рибофлавина мононуклеотид, карнитина хлорид, кудесан, элькар, магнерот, милдронат, ццитофлвин, неотон) - курсами по 1 -2 месяца, чередуя; • при симпатикотонии - панангин, витамин В 1, • при ваготонии - препраты кальция, витамин В 6, курсами по 2 -4 недели;

Медикаментозная терапия • Дегидратационная терапия рекомендуется детям с СВД и синдромом внутричерепной гипертензии: - диакарб таб. 0, 250 - в возрастной дозе 1 раз в день по схеме : 3 дня прием препарата, 1 день - перерыв; или 1 таб. утром через день, в сочетании с препаратами калия; - мочегонные травы (плоды и лист брусники, клюквы, толокнянка, хвощ полевой) - курсами по 2 -4 недели;

Физиотерапевтическое лечение • Дарсонвализация волосистой части головы; • Электрофорез лекарственных веществ по Вермелю (при ваготонии - 0, 5% раствора Са. Сl 2, при симпатикотонии - 0, 5% раствора эуфиллина, 1% раствора папаверина) - до 10 процедур на курс; • Массаж шейного и поясничного отделов, воротниковой зоны; • Циркулярный душ, контрастные ванны • Акупунктура (магнитопунктура, аурикулопунктура и др. ) - 10 -12 сеансов на курс;

Спасибо за внимание!