COMO TRATAR A SAOS NO PACIENTE COM DPOC

COMO TRATAR A SAOS NO PACIENTE COM DPOC ? II CURSO NACIONAL DE SONO MARÍLIA MONTENEGRO CABRAL Professora da Universidade de Pernambuco Médica da Clínica de Sono do Recife São Paulo, 24 de março de 2012

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) A DPOC acomete 14 a 16 milhões de americanos e 7 milhões de brasileiros. Prevalência DPOC em São Paulo (Estudo Platino) v v 15% da população adulta; 87% não sabiam ter a doença. Quarta causa principal de morte no mundo Menezes AMB. Thorax, 1994 Pauwels R. AJRCCM, 2001 Nascimento AO. Braz J Med Biol Res, 2007 MM Cabral

Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) n Definição (polissonografia): n Prevalência (idade: 60 IAH 5 / hora de sono + sintoma clínico. n anos): 24 – 75% Prevalência (idade: 30 -60 n Prevalência em São anos): Paulo (idade: 20 a 80 2% mulheres e 4% homens. Ancoli-Israel S. Sleep, 1991 | 1993 anos): 33%. Bixler EO. AJRCCM, 1998 Tukik S. Sleep Med 2010 Young T. NEJM, 1993 Cabral MM

DPOC + SAOS: “OVERLAP SYNDROME” HIPERCAPNIA HIPERTENSÃO PULMONAR MORTALIDADE Flenley DC. Clin Chest Med, 1985 Cabral MM

Monitorização respiratória: DPOC + SAOS Cinta Abdominal Cinta Torácica Cânula Pressão APNÉIA OBSTRUTIVA Sp. O 2 87% 65% Pulso 70% 100% Cabral MM

Prevalência da SAOS entre portadores da DPOC § Dados variáveis de prevalência (9, 5 a 81%) § Fatores envolvidos: § Seleção dos pacientes; § Definição da SAOS; § Metodologia empregada para diagnóstico dos eventos respiratórios durante o sono; § Definição da DPOC. Cabral MM

DPOC e SAOS 26 portadores da DPOC recrutados do Laboratório de Sono: 81% SAOS (IAH > 30/h) v Guilleminaut C. Am Rev Resp Dis, 1980 265 portadores da SAOS (IAH > 20/h): 11% DPOC v Chauoat A. AJRCCM, 1995 Cabral MM

DPOC e SAOS v 46 portadores de bronquite crônica e 6 controles: 5, 4% SAOS (bronquite) e 2, 3% SAOS Larsson LG. Respiration, (grupo controle); 2001 v 1138 portadores de doença obstrutiva de via aérea e 4816 controles: 22% SAOS (doença obstrutiva) e 29% SAOS (grupo controle). SAOS: IAH > 10 /h Sanders MH. AJRCCM, 2003 Cabral MM

Estudo prospectivo transversal – População DPOC Estadio Gold III e IV Variáveis População N=50 Sexo (M/F), n 40 / 10 Idade, anos 64 + 9 IMC, kg/m 2 24 + 5 Tabagismo, maços/ano 48 + 22 Circunf. Pescoço, cm 39 + 5 Sonolência, ESE 8+5 Pa. O 2, mm. Hg 64 + 9 VEF 1 / CVF, relação 0, 4 + 0, 1 VEF 1, % previsto 43 + 15 Cabral MM, Tese doutorado Cabral MM

Fenótipos da DPOC Cabral MM

População de DPOC estadio III e IV GOLD Total Variável Fenótipo Enfisema Fenótipo Exacerbador (n=50) (n=18) (n=17) VEF 1, % 43 + 15 45 + 15 43 + 10 CPT, % 123 + 18 120 + 20 123 + 18 DLco, % 58 + 26 28 + 12 73 + 21 Pa. O 2, mm. Hg 64 + 9 63 + 10 65 + 10 Pa. CO 2, mm. Hg 40 + 6 39 + 5 41 + 9 Sa. O 2, mm. Hg 91 + 4 90 + 5 91 + 5 Ht, g/dl 15 + 2 14 + 2 15 + 2 Ht, % 45 + 5 43 + 6 46 + 5 Cabral MM, Tese doutorado Cabral MM

Resultados (n=50) Polissonografia n=14 (28%) SAOS= IAH > 15 eventos/hora Cabral MM, Tese doutorado Cabral MM

Resultados: Polissonografia % SAOS 60 * 50 * p < 0, 05 40 Fenótipo enfisema 30 Fenótipo exacerbador 20 10 0 Fenótipo enfisema Fenótipo exacerbador Cabral MM, Tese doutorado, 2005 MM Cabral

RESULTADOS Análise Univariada Presença SAOS (IAH > 15) Variável Categoria OR IC (95%) p Ronco Circunf. pescoço presença 13, 00 1, 54 - 110, 09 0, 002 grande 8, 25 1, 69 - 40, 32 0, 007 IMC (kg/m 2) > 28 6, 00 1, 36 - 26, 45 0, 018 Fenótipo Exacerbador presença 4, 00 1, 09 - 16, 67 0, 034 Fenótipo Enfisema presença 0, 38 0, 09 - 1, 61 0, 169 Cabral MM, Tese doutorado Cabral MM

Interações patofisiológicas entre DPOC, sono e SAOS Efeitos direto no sono: - redução da qualidade de sono; - dessaturação. Fatores favoráveis à SAOS: - desvio de líquido para a faringe na posição supina; - exposição ao cigarro; - corticosteróide. DPOC SAOS Fatores protetores da SAOS: - baixo IMC; - diminuição do sono REM; - teofilina. Cabral MM

Mecanismos da Inflamação sistêmica da DPOC e SAOS Cabral MM

Objetivos do tratamento da SAOS n Prevenir apneia, hipóxia e fragmentação do sono. n Reduzir sonolência diurna. n Melhorar função cognitiva e qualidade de vida. n Reduzir risco de morbimortalidade cardiovascular e cérebrovascular. Cabral MM

Polissonografia: SPLIT-NIGHT Hipnograma CPAP------------- Apneias/Hipopneias Sp. O 2 100 % IAH: 62, 5 3: 00 60% Cabral MM

Benefícios do tratamento da “Overlap Syndrome” com CPAP n Melhora da troca gasosa. n Reduz hipertensão pulmonar n Reduz exacerbação grave da DPOC. n Reduz mortalidade. De Miguel J. Sleep Breath, 2002 Mansfield D. Respirology, Cabral MM

Estudo Prospectivo DPOC e SAOS Características Apenas DPOC (n=210) Overlap não tratados (n=213) Overlap CPAP (n=228) p 57 + 8 58 + 7 57 + 8 NS 90 93 94 NS 28 + 3 30 + 5 31 + 7 < 0, 001 Uso antihipertensivo (%) 29 40 44 < 0, 002 Exacerbação DPOC (%) 8 15 15 0, 04 56 + 17 57 + 16 56 + 16 NS 43 46 45 NS Sp. O 2 repouso (%) 94 + 3 93 + 4 93 + 3 < 0, 001 Escala Epworth 6+3 Age(anos) Sexo masculino (%) IMC (Kg/m 2) VEF 1 (% previsto) Estadio II GOLD (%) 12 + 4 < 0, 001 Celli BR , Am J Respir Crit Care Med, 2010 Cabral MM

Estudo Prospectivo DPOC e SAOS: Causas de morte Causas de Morte Apenas DPOC (n=210) Overlap não tratados (n=213) Overlap tratados CPAP (n=228) p Cancer (%) 7, 6 9, 4 8, 8 0, 43 Cardíaca/vascular/ cerebrovascular (%) 5, 7 14, 6 7, 5 0, 004 Pulmonar (%) 5, 2 11, 7 8, 3 0, 06 Outra (%) 5, 7 6, 5 7, 0 < 0, 85 Todas as causas (%) 24, 2 42, 2 31, 6 < 0, 001 Follow-up: 9, 4 anos Celli BR , Am J Respir Crit Care Med, 2010 Cabral MM

Curva de Kaplan Meier de sobrevida entre os grupos: DPOC apenas, “overlap syndrome” com e sem CPAP Celli BR , Am J Respir Crit Care Med, Cabral MM

Curva de Kaplan Meier de sobrevida livre de exacerbações entre os grupos: DPOC apenas, “overlap syndrome” com e sem CPAP Celli BR , Am J Respir Crit Care Med, 2010 Cabral MM

“Overlap Syndrome”: Grupos tratado e não tratado com CPAP Overlap Syndrome Tratados com CPAP (n=61) Não Tratados (n=34) p Age(anos) 62 + 8 66 + 8 NS Sexo feminino (n/%) 32 / 52 19 / 56 NS IMC (Kg/m 2) 35 + 8 32 + 5 NS VEF 1 (% previsto) 43 + 12 38 + 11 NS 28 53 0, 02 Pa. O 2 (mm. Hg) 54 + 6 54 + 4 NS Pa. CO 2 (mm. Hg) 45 + 6 47 + 6 NS 85 90 NS N=95 / 15, 7% da população > 2 Internação último ano T Sp. O 2 < 90% (% TTS) Machado MCL , Eur Respir J, 2010 Cabral MM

Curva de Kaplan Meier para sobrevida entre os portadores da “overlap syndrome” com e sem tratamento com CPAP % sobrevida CPAP NÃO CPAP Duração da oxigenoterapia (meses) Machado MCL , Eur Respir J, Cabral MM

Conclusões 4 A prevalência da DPOC e da SAOS é alta. 4 É comum a associação das duas doenças em um mesmo paciente. 4 Portadores da “Overlap Syndrome” possuem um pior prognóstico: maiores hipoxemia, hipercapnia, arritmias cardícas, hipertensão pulmonar e cor pulmonale e maior mortalidade. Cabral MM

Conclusões 4 O CPAP é o tratamento de eleição da SAOS moderada a grave com benefícios clínicos bem documentados. 4 O tratamento da “Overlap Syndrome” com CPAP reduz exacerbação da DPOC e mortalidade. 4 Precisamos fazer busca ativa de sintomas e sinais clínicos de risco da SAOS na população de DPOC. Cabral MM