Цитомегаловирусная инфекция у недоношенного ребенка ФГБУ СЗФМИЦ им

Цитомегаловирусная инфекция у недоношенного ребенка ФГБУ «СЗФМИЦ им акад В. А. Алмазова» Королева А. К. к. м. н. Петрова Н. А. Трескина Н. А.

Пациент Ш • Дата рождения 17. 06. 2016 • Возраст матери: 33 года. Соматические заболевания: АИТ. Субклинический гипотиреоз. Хронический цистит, ремиссия. Варикозная болезнь. Миома матки. Данных об обследовании матери на ЦМВ инфекцию нет. • Гистология плаценты: субкомпенсированная хроническая недостаточность плаценты, очаговый веллузит, очаговый базальный децудуит.

Беременность • Бременность 2, прибавка 25 кг, частые ОРВИ • роды 1 на 31 4/7 недели Преэклампсия тяжелой степени. НППК III степени. Поперечное положение плода. СЗРП.

Ранний неонатальный период • При рождении масса тела: 1360 г. Длина – 40 см окр головы 29 см, окр груди 24 с. ж. • шкала Апгар: 6/7 б • Состояние при рождении и в ОАРИТН: тяжелое, за счет ДН: СДР 1 типа (подтвержден рентгенологически) • Введен Куросурф 200 мг/кг, ИВЛ 8 часов→ CPAP до 7 с. ж. →на самостоятельном дыхании • Гемодинамика стабильная без инотропной поддержки. • ЭП грудным молоком с 3 часов жизни в трофическом объеме

Лабораторно • Группа крови матери: A II резус: (+) Группа крови ребёнка: A II резус: (+) • Клинический анализ крови 2 с. ж. без патологических изменений: Hb 2 с. ж. 178 Er Tr Leuc п/я с/я Абс Э нейт баз мон лим 4, 5 184 18 50 9720 3 1 12 43 1 • Максимальный уровень билирубина на 4 с. ж. – 140 мкмоль/л, за счет НБ. Получал фототерапию.

Инструментальные методы • Rg органов грудной клетки: без инфильтративных и очаговых теней, легкие расправлены, пневматизация их равномерно снижена легочный рисунок усилен за счет интерстициального компонента ("матовое стекло"), просматривается "воздушная бронхограмма". • НСГ признаки незрелости • ЭХОКГ ООО мин L-R • УЗИ ОБП Незрелость паренхимы почек. Двусторонняя пиелоэктазия

На 14 с. ж. перевод в ОПННД • ДИАГНОЗ основной: Недоношенность, 31 4/7. ПКВ 33 4/7 нед. ОНМТ сопутствующий: СДР 1 типа в анамнезе. ДН 0 Неонатальная желтуха, связанная с преждевременным родоразрешением, в анамнезе • Малый размер плода для гестационного возраста

ОПННД • В ПИТ до 18 с. ж, далее на посту совместного пребывания. • Кислороднезависим, гемодинамически стабилен весь период наблюдения. • ЭП грудным молоком, полный объем с 15 с. ж. , без зонда с 32 с. ж. (ПКВ 34 нед) • Неврологически при поступлении умеренный синдром угнетения ЦНС, к моменту выписки соответствует ПКВ.

Обследования • НСГ (35 с. ж. ) Эхопризнаки смещения срединных структур не выявлены. Признаки гипорезорбции ликвора выражены минимально. Эхопризнаки вентрикулодилятации симметричной, легкой. Эхопризнаки постгипоксических изменений на фоне морфофункциональной незрелости. • УЗИ органов брюшной полости (35 с. ж. ): Патологических образований в проекции органов брюшной полости не выявлено

ПЦР к ЦМВ (качественно) • моча 17 с. ж. — отрицательно • слюна 18 с. ж. – отрицательно • Диагноз врожденной ЦМВИ исключен Н. П. Шабалов «Неонатология» 2015 Pediatrics; 2013; 131; e 1937

Терапия • Антибактериальная терапия (ампициллин, гентамицин) до 5 с. ж. • Парентеральное питание до 15 с. ж. • Fe 3+ 2 мг/кг с 18 с. ж. • D-3 800 МЕ с 18 с. ж.

Выписан на 37 сутки, ПКВ 36 нед, на грудном вскармливании При рождении При поступении в ОПННД 1 мес При выписке 37 дней Масса 1360 1524 (+164) Длина 40 40 46 (+6) 47 (+1) О гол 29 30(+1) 32(+2) 32 О. груди 24 26 (+2) 29(+3) 30(+1) 1949(+425) 2120(+596)

Амбулаторно • В возрасте 2 мес, ПКВ 38 недель : • Колики • Нарастание анемии (Hb - 82 г/л), нейтропения (средней степени абс- 603 кл) Hb 60 с. ж. Er Tr Leuc п/я с/я Абс нейт Э баз мон лим ф 82 3, 2 285 6, 7 0 9 603 4 0 14 73 • Трактуется, как поздняя анемия недоношенных, к лечению добавлены витамины группы В, вит Е, продолжены фолиевая кислота и мальтофер в лечебной дозе.

Возраст 2 мес. 2 нед , ПКВ 40 нед • Нарастание анемии (Hb до 77 г/л), нейтропении ( абс нейтр 545 кл ). Hb 74 с. ж. Er Tr Leuc п/я с/я Абс нейт Э баз мон лим ф 77 2, 6 271 6, 5 0 9 585 4 0, 5 15, 5 71 • Клинически – здоров. • Назначен курс эритропоэтина • Рекомендовано дообследование, виферон

Результаты обследования на ЦМВИ ПЦР мочи (ребенок) 23. 08 положительно ++. ПЦР крови (ребенок) 31. 08 положительно ++. Кровь ЦМВ (ребенок) 31. 08 Ig G 132, 4 Ед/л Ig M отрицательный (лаборатория Helix) • ПЦР грудного молока к ЦМВ положительно + Заключение: ЦМВИ приобретенная. Продолжен курс виферона, пастеризация грудного молока,

Avery’s Diseases of the Newborn Для детей с ОНМТ и ЭНМТ возможны пастеризация или замораживание грудного молока серопозитивных матерей (замораживание не в 100% элиминирует ЦМВ) Yasuda A. et al. , J Pediatr 111(6 pt 1), 2003 Jim et al. , J Pediatr 23(9): 848 -851, 2004

Возраст 3 мес 2 нед ПКВ 44 нед Клинически при осмотре здоров • Невролог: с-м мышечной дистонии. • Консультация инфекциониста НИИДИ: врожденная ЦМВИ с поражением ЦНС? Hb 104 с. ж. Er Tr Leu c п/я с/я абс нейт Э баз мон лим ф 95 3, 6 306 7, 2 0 5, 8 417 4, 2 0, 3 10, 5 79, 2

Hb Er Tr Leuc п/я с/я Абс нейт э баз мон лимф 60 с. ж. 82 - 285 6, 7 0 9 603 4 0 14 73 74 с. ж. 77 2, 6 271 6, 5 0 9 585 4, 4 0, 5 15, 5 71 84 с. ж. 89 3, 3 380 7, 8 1 15, 5 1287 3, 9 0 7, 8 71, 8 104 с. ж. 95 3, 6 306 7, 2 0 5, 8 417 4, 2 0, 3 10, 5 79, 2 120 с. ж. 121 5, 31 251 6, 9 0 10 690 2 0 8 80

Результаты обследования в динамике • ПЦР крови (ребенок) 17. 10 отрицательно • ПЦР крови (мать) 17. 10 отрицательно Кровь ЦМВ (ребенок) 17. 10 Ig G 74. 60 Ед/л, Ig M 0, 44 отрицательный Кровь ЦМВ (мать) 17. 10 Ig G 250 Ед/л, Ig M отрицательный ПЦР мочи (ребенок) 17. 10 1, 00*10^8 (положительно)

Диагноз • ОСНОВНОЙ: В 25. 8 Цитомегаловирусная инфекция, приобретенная. Нейтропения средней степени тяжести. • Анемия смешанного генеза, средней степени. • Р 91. 8 Синдром мышечной дистонии в структуре ППЦНС смешанного генеза. • К 42. 9 Пупочная грыжа. • P 07. 3 Недоношенность, срок гестации 31 4/7 недель. ОНМТ.

CDC – Centers for Disease Control and Prevention • «Врожденная ЦМВИ диагностируется при обнаружении ЦМВ в моче, слюне, крови или других тканях в течение 2 -3 недель после рождения (культура вируса или ПЦР). Врожденная ЦМВИ не может быть диагностирована при исследовании образцов, взятых позднее 2 -3 недель после рождения, так как позднее этих сроков невозможно различить врожденное или приобретенное заражение» . • То же - Avery’s Diseases of the Newborn • То же - КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ [ПРОЕКТ] ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВРОЖДЕННОЙ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (РАСПМ)

Противовирусная терапия при ЦМВИ ? • Ганцикловир, валганцикловир – off lable. • Исследования только у детей с неврологическими симптомами. • Снижалась частота потери слуха и ЗПР в 6 и 12 месяцев. • Нежелательные эффекты: нейтропения, тромбоцитопения • Показания для специфической противовирусной терапии: тяжелое жизнеугрожающее состояние при подтвержденной ЦМВИ • Kimberlin et al. , J Pediatr 143: 17, 2003 • J Clin Virol. Dec 2009; 46(Suppl 4): S 22–S 26.

Специфический иммуноглобулин. • Неоцитотект • Показания для введения • активный период клинически манифестной формы ЦМВИ; • • профилактика и лечение цитомегаловирусной инфекции у детей с первичными и вторичными иммунодефицитами; профилактика и лечение цитомегаловирусной инфекции у серонегативных детей-реципиентов после трансплантации костного мозга или внутренних органов.

ЦМВИ • Виферон 150 000: возможно назначение • Входит в стандарт СМП • Солдатова И. Г и соавт. «Педиатрия» . Журнал имени Г. Н. Сперанского. 2011. Том 90, № 5. – Стр. 67 -76. • Солдатова И. Г. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва 2011 • Гетия Е. Г. И соавт. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2010. - № 1, стр. 23 -28. • Н. П. Шабалов «Неонатология» 2015 • «НЕОНАТОЛОГИЯ: Национальное руководство»

Комментарии эксперта профессора Васильева В. В. 1. У ребенка есть ЦМВИ. Она врожденная или приобретенная? Согласно критериям, указанным в документах, приведенных в докладе – безусловно, приобретенная. 2. «Виферон» или «Неоцитотект» ? А может, ганцикловир? В данном случае препаратом выбора в терапии являлся «Неоцитотект» , потому что при его применении хотя бы известно ЧТО именно и В КАКОМ КОЛИЧЕСТВЕ попадает в сосудистое русло (чего про иммуномодуляторы, вводимые НЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНО сказать невозможно). Присутствие препарата в «стандартах» не означает его исключительное использование, в терапии конкретных больных ( «Иванова» , «Петрова» и т. д. ) следует руководствоваться имеющимися клиническими рекомендациями, размещенными на сайте ФЭМБ Минздрава (если документа там нет, любое его печатное издание – листы испорченной бумаги). В их отсутствии целесообразно пользоваться актуальными руководствами, здравым смыслом, собственными знаниями и мнением специалистов. Ганцикловир в данном случае не показан.